ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN KETOASIDOSISUNTUK MEMENUHI TUGAS: KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

DOSEN PEMBIMBING : Drs. H. Maman Rusmana, M.Pd

DISUSUN OLEH:AHMAD NURUDIN

AHMAD RAMDAN

AJENG MEYLINA

ALBERT GIN GIN ABDULAH

ANNA DWI PAWESTRI

ANNISA FEBRINA

CHRISTI NATALIA

DIANA RATNASARI

DITA ANGGRAENI

KELAS: 3 B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

2014

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas

berkat dan karunia-Nya, sehingga kami diberikan kekuatan dan kemampuan untuk

menyelesaikan makalah ini dengan waktu yang telah ditentukan yang berjudul

“Asuhan keperawatan pada pasien dengan ketoasidosis”.Adapun maksud dari

pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah

KEGAWATDARURATAN.

Dalam penulisan makalah ini, kami banyak mendapat bantuan berupa

bimbingan dan dukungan baik moril maupun materiil yang sangat berarti bagi kami.

Uacapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Tim Pengajar KEGAWATDARURATAN yang telah memberikan ilmu

kepada kami.

2. Orangtua yang telah memberikan motivasi, perhatian serta doanya sehingga

kami dapat menyelesaikan makalah ini.

3. Rekan-rekan seperjuangan yang telah membantu dalam penyelesaian makalah

ini.

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak terdapat

kekurangan baik isi maupun sistematikanya, maka dari itu kami mengharapkan kritik

dan saran dari pembaca yang sifatnya membangun.

Akhirnya kami berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis

khususnya dan para pembaca pada umumnya.Amin.

Tangerang, Maret 2014

Penyusun

BAB I

TINJAUAN TEORITISA. Definisi

Keto Asidosis Diabetik adalah keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I ,

disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat

kekurangan atau defisiensi insulin, di karakteristikan dengan hiperglikemia,

asidosis, dan keton akibat kurangnya insulin ( Stillwell, 1992).

Keto Asidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan

metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis terutama

disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative.KAD dan hipoglikemia

merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan

membutuhkan pengelolaan gawat darurat.Akibat diuresia osmotik, KAD

biasanya mengalami dehidrasi berat dan dapat sampai menyebabkan syok.

B. Etiologi

Dalam 50% kejadian KAD, kekurangan insulin, peningkatan konsumsi atau

produksi glukosa, atau infeksi adalah faktor pencetus. Stressor-stressor utama

lain yang dapat mencetuskan diabetic ketoasidosis adalah pembedahan, trauma,

terapi dengan steroid dan emosional.

C. Patofisiologi

Gejala dan tanda yang timbul pada KAD disebabkan terjadinya

hiperglikemia dan ketogenesis. Defisiensi insulin merupakan penyebab utama

terjadinya hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah dari pemecahan

protein dan glikogen atau lipolisis atau pemecahan lemak. Hiperglikemia

menyebabkan diuresis osmotik dengan hipovolemia kemudian akan berlanjut

terjadinya dehidrasi dan renjatan atau syok. Glukoneogenesis menambah

terjadinya hiperglikemik.

Lipolisis yang terjadi akan meningkatkan pengangkutan kadar asam lemak

bebas ke hati sehingga terjadi ketoasidosis, yang kemudian berakibat timbulnya

asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh terjadi pernafasan kussmaul.

D. Tanda Dan Gejala

a) Poliuria

b) Polidipsi

c) Penglihatan kabur

d) Lemah

e) Sakit kepala

f) Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau >

pada saat berdiri)

g) Anoreksia, Mual, Muntah

h) Nyeri abdomen

i) Hiperventilasi

j) Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)

k) Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)

l) Terdapat keton di urin

m) Nafas berbau aseton

n) Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotic

o) Kulit kering

p) Keringat

q) Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolic

E. Pemeriksaan Diagnostik

a) Kadar glukosa darah: > 300 mg /dl tetapi tidak > 800 mg/dl

b) Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum.

c) Analisis gas darah, BUN dan kreatinin.

d) Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis), HbA1c,

urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi).

e) Foto polos dada.

f) Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria)

g) Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

h) Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.

Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]

i) Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang

mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

j) Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH < 7,3 dan penurunan pada HCO3

250 mg/dl

F. Penatalaksanaan

Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan

ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.

Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU

I. Fase I/Gawat :

a) Rehidrasi

1. Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam

pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-

6L/24jam)

2. Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)

3. Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi

4. Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi batang otak

(24 – 48 jam).

5. Bila Gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%

6. Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam)

7. Monitor keseimbangan cairan

b) Insulin

1. Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc)

2. Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonic

3. Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya tiap 4

jam sekali

4. Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD <  15 mEq/L

³250mg%, Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3

c) Infus K (tidak boleh bolus)

Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L

Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L

Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L

Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam

d) Infus Bicarbonat

Bila pH 7,1, tidak diberikan

e) Antibiotik dosis tinggi

Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi

II. Fase II/Maintenance:

a) Cairan maintenance

Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian

Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4IU

b) Kalium

Perenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.

c) Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak

nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.

d) Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

G. Komplikasi

Faktor-faktor yang mempengaruhi angka kematian akibat KAD adalah:

a. Terlambat didiagnosis karena biasanya penyandang DM dibawa setelah

koma.

b. Pasien belum tahu bahwa ia menyandang DM.

c. Sering ditemukan bersama-sama dengan komplikasi lain yang berat,

seperti: renjatan (syok), stroke, dll.

d. Kurangnya fasilitas laboratorium yang menunjang suksesnya

penatalaksanaan KAD

Komplikasi yang dapat terjadi akibat KAD yaitu:

a. Edema paru

b. Hipertrigliserida

c. Infark miokard akut

d. Hipoglikemia

e. Hipokalsemia

f. Hiperkloremia

g. Edema otak

h. Hipokalemia

BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN1. Pengkajian

Anamnesis :

a) Riwayat DM

b) Poliuria, Polidipsi

c) Berhenti menyuntik insulin

d) Demam dan infeksi

e) Nyeri perut, mual, mutah

f) Penglihatan kabur

g) Lemah dan sakit kepala

2. Pemeriksan Fisik :

a) Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)

b) Hipotensi, Syok

c) Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)

d) Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)

e) Kesadaran bisa CM, letargi atau koma

f) Dehidrasi

3. Pengkajian gawat darurat :

a) Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau

benda asing yang menghalangi jalan nafas

Dengan/tanpa sputum, purulen (tergantung pasien ada/ tidak ada infeksi

atau tidak)

b) Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan

otot bantu pernafasan

(bunyi nafas kusmaul (cepat dan dalam disertai jeda), nafas berbau

aseton, hiperventilasi)

c) Circulation : kaji nadi, capillary refill

(hipotensi ortestatik, takikardi, nadi lemah, akral dingin, pucat, kulit

kering, sakit kepala)

d) Disability : status neurologis, tingkat kesadaran

(kesadaran mungkin menurun/koma (GCS berat: 3-8, GCS sedang: 9-12,

GCS ringan: 13-15), nyeri abdomen, pusing/pening, kacau mental.

penglihatan kabur.

e) Exposure : bisa jadi edema paru, hipertrigliserida, infark miokard akut,

hipoglikemi, hipokalsemi, edema otak, hiperkloremi, hipokalemia,

kejang.

4. Pengkajian head to toe

a) Data subyektif :

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit sekarang

Status metabolik

Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau

penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan

faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain

yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat

anti hiperglikemik oral.

b) Data Obyektif :

1) Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot,

tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau

aktifitas, letargi /disorientasi, koma

2) Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi,

kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki,

penyembuhan yang lama, takikardia.

Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi

yang menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena

jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata

cekung.

3) Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah

finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda : Ansietas, peka rangsang

4) Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa

nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK

baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.

Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat

berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi

hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi),

abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan

menurun, hiperaktif (diare)

5) Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak

mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat,

penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu,

haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek,

kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid

(peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan

gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6) Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas,

kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma

(tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau

mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas

kejang (tahap lanjut dari DKA).

7) Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat

berhati-hati

8) Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa

sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)

Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen,

frekuensi pernapasan meningkat

9) Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi,

menurunnya kekuatan umum/rentang gerak,

parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan

(jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).

10) Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)Masalah impoten

pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11) Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke,

hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat

sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital

(dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau

tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana

pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam

pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan

terhadap glukosa darah.

5. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

a) Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan

berlebihan (diuresis osmotic) akibat hiperglikemia

b) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan

kemampuan bernapas

c) Resiko tinggi gangguan persepsi sensori berhubungan dengan

ketidakseimbangan gangguan kimia tubuh: ketidakseimbangan

elektrolit, glukosa atau insulin

6. Rencana Keperawatan

a) Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan

berlebihan (diuresis osmotic) akibat hiperglikemia

Tujuan :

Kriteria Hasil :

TTV dalam batas normal

Pulse perifer dapat teraba

Turgor kulit dan capillary refill baik

Keseimbangan urin output

Kadar elektrolit normal

GDS normal

INTERVENSI RASIONAL

1) Observasi pemasukan dan

pengeluaran cairan setiap jam

2) Observasi kepatenan atau

kelancaran infus

3) Monitor TTV dan tingkat

kesadaran tiap 15 menit, bila stabil

lanjutkan untuk setiap jam

4) Observasi turgor kulit, selaput

mukosa, akral, pengisian kapiler

1. Untuk mengetahui pemasukan dan

cairan pada pasien sudah normal

atau tidak

2. Untuk mengetahui apakah cairan

infus masuk atau tidak

3. Untuk mengetahui perkembangan

pasien

4. Untuk melihat perkembangan

asupan nutrisi klien sudah

terpenuhi atau tidak

5) Monitor hasil pemeriksaan

laboratorium :

Hematokrit

BUN/Kreatinin

Osmolaritas darah

Natrium

Kalium

6) Monitor pemeriksaan EKG

7) Monitor CVP (bila digunakan)

8) Kolaborasi dengan tim kesehatan

lain dalam :

Pemberian cairan parenteral

Pemberian therapi insulin

Pemasangan kateter urine

Pemasangan CVP jika

memungkinkan

5. Untuk mengetahui tindakan

lanjutan kepada pasien

6. Untuk mengetahui adanya

gangguan-gangguan elektrolit

7. Untuk Memberikan cairan dalam

jumlah banyak dalam waktu yang

singkat, dan Untuk memberikan

total parenteral nutrition (TPN) ;

makanan kalori tinggi secara

intravena

8. Untuk mengetahui tindakan

lanjutan kepada pasien

b) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan

kemampuan bernapas

Tujuan:

Kriteria Hasil :

Pola nafas pasien kembali teratur.

Respirasi rate pasien kembali normal.

Pasien mudah untuk bernafas

.

INTERVENSI RASIONAL

1) Berikan posisi fowler atau semi

fowler (sesuai dengan keadaan

klien)

2) Kaji pola nafas seperti adanya

pernafasan kusmaul/pernafasan

yang berbau keton

3) Kaji frekuensi dan kualitas

pernafasan, penggunaan otot

bantu nafas, dan adanya

periode apneu dan munculnya

sianosis

4) Penghisapan untuk

pembuangan lendir.

5) Monitor hasil pemeriksaan

AGD

1. Posisi fowler maupun semi fowler

merupakan posisi terbaik untuk

ekspansi paru

2. Paru-paru mengeluarkan asam karbonat

melalui pernafasan yang menghasilkan

kompensasi alkalosis respiratoris

terhadap keadaan ketoasidosis.

Pernafasan berbau aseton.

3. Koreksi hiperglikemi dan asidosis akan

menyebabkan pola dan frekuensi

pernafasan. Tetapi peningkatan kerja

pernafasan; pernafasan dangkal,

pernafasan cepat, dan munculnya

sianosis mungkin merupakan indikasi

dari kelelahan pernafasan dan atau

mungkin pasien itu kehilangan

kemampuannya untuk melakukan

kompensasi pada asidosis.

4. Membebaskan jalan nafas yang

terhalangi secret

5. AGD Normal: pH: 7,35 – 7,45; PO2: 80

– 100; PCO2: 30 – 40; HCO3: 22-26;

6) Kolaborasi dengan Tim

kesehatan lain dalam:

Pemeriksaan AGD,

Pemberian Oksigen,

Pemberian koreksi biknat

(jika terjadi asidosis

metabolic)

BE: -2 sampai +2

6. Untuk mengetahui tindakan lanjutan

kepada pasien

C. Resiko tinggi gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan

gangguan kimia tubuh: ketidakseimbangan elektrolit, glukosa atau insulin

Tujuan: - Mempertahankan tingkat mental biasanya

- Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori

INTERVENSI RASIONAL

1) Pantau tanda-tanda vital dan

status mental

2) Panggil pasien dengan nama,

orientasi kembali sesuai

dengan kebutuhannya,

misalnya terhadap tempat,

orang dan waktu berikan

penjelasan yang singkat

dengan perlahan dan jelas.

3) Jadwalkan rencana

keperawatan agar tidak

1. Sebagai dasar membandingkan temuan

abnormal, seperti suhu yang meningkat

dapat mempengaruhi fungsi mental.

2. Menurunkan kebingungan dan

membantu untuk mempertahankan

kontak dengan realita.

3. Meningkatkan tidur,menurunkan rasa

mengganggu waktu istirahat

pasien.

4) Pelihara aktivitas rutin pasien

sekonsiten, dorong untuk

melakukan kegiatan sehari-

hari sesuai kemapuannya.

5) Lindungi pasien dari cidera

(gunakan pengikat) ketika

tingkat kesadaran pasien

terganggu. Berikan bantalan

lunak dalam pagar tempat

tidur dan berikan jalan nafas

buatan yang lunak jika pasien

kemungkinan mengalami

kejang.

6) Selidiki adanya keluhan

parestesia, nyeri atau

kehilangan sensori pada paha

atau kaki. Lihat adanya ulkus

daerah kemerahan, tempat-

tempat tertekan, kehilangan

denyut nadi perifer

7) Berikan tempat tidur.

Pelihara kaki atau tangan,

hidari terpajan terhadap air

letih dan dapat memperbaiki daya pikir.

4. Membantu memelihara pasien tetap

berhubungan dengan realitas dan

memertahankan orientasi pada

lingkungannya.

5. Pasien mengalami disorientasi

merupakan awal kemungkinan timbulnya

cidera terutama malam hari dan perlu

pencegahan sesuai indikasi. Munculnya

kejang perlu diantisivasi untuk mencegah

trauma fisik, aspirasi dan sebagainya.

6. Neuro patiperifer dapat mengakibatkan

rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan

sensasi sentuhan yang mempunyai resiko

tinggi terhadap kerusakan kiri dan

ggangguan keseimbangan. Catatan :

mononeuropatik mempengaruhi saraf

tunggal (paling sering pada daerah

pemoralis dan otak) yang menyebabkan

nyeri tiba-tiba dan kehilangan fungsi

motorik dan sensorik sepanjang jarak

saraf yang terkena tersebut.

7. Meningkatkan rasa nyaman dan

menurunkan kemungkinan kerusakan

panas atau dingin atau

penggunaan bantalan atau

pemanas

8) Bantu pasien dalam ambulasi

atau perubahan posisi.

Kolaborasi

9) Berikan pengobatan sesuai

dengan obat yang ditentukan

untuk mengatasi DKA sesuai

indikasi

10) Pantau nilai laboratorium

seperti glukosa darah,

osmolaritas darah, HB atau

HT ,ureum kreatinin

11) Bantu dengan memblok saraf

setempat, mempertahankan

unit TENS

kulit karena panas. Catatan : munculnya

dingin yang tiba-tiba pada tangan atau

kaki dapat mencerminkan adanya

hipoglikemia, yang perlu dilakukan

pemeriksaan terhadap kadar gula darah.

8. Meningkatkan keamanan pasien terutama

ketika rasa keseimbangan dipengaruhi.

9. Gangguan dalam proses pikir atau

pontensial terhadap aktivitas kejang

biasanya hilang bila keadaaan

hiperosmolaritas teratasi

10. Ketidakseimbangan nilai laboratorium

dapat menurunkan fungsi mental.

Catatan : jika cairan diganti dengan cepat

kelebihan cairan dapat masuk kesel otak

dan menyebabkan gangguan tingkat

kesadaran

11. Dapat memberikan rasa nyaman yang

berhubungan dengan neuropatik.

Daftar Pustaka

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4, jilid III. (2006). Jakarta: FKUI

Buku Asuhan Keperawatan Gawat Darurat,Ns. Paula Krisanty, dkk. Jakarta :Trans

Info Media,2009.

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,

Jakarta

Corwin, Elizaeth J. (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC

Hall, Jasse B., Schmitt, Gregors A.( 2007). Critical Care: Just The Facts. USA: Mc

Graw-Hill Companies inc

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medical Bedah; Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan. USA: Mosby

Morton, patricia Gonce dkk. (2005). Critical Care Nursing A Holistik Approach.8th

ed. USA: Lippincot

Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama, Jakarta,

Trans Info Media, 2009.