Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta : dr. Laura Estelia

Nama Wahana : RS. Pertamina Jaya

Topik : Osteoarthritis Genu Dextra et

SinistraTanggal (kasus) : 2 September 2015

Nama Pasien : Ny. Z No. RM : 124965

Tanggal Presentasi : 9 September 2015Nama Pendamping : dr. Sri Rejeki, dr. Ade

Jamikawati, dr. Anindito, Sp.OT

Tempat Presentasi : RS. Pertamina Jaya

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien datang ke Poli Orthopedi dengan keluhan nyeri pada kedua sendi lutut

Tujuan : Mampu mengetahui tanda, gejala dan diagnosis osteoarthritis genu beserta

penatalaksanannya

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : Ny. Z Nomor Registrasi : 124965

Nama Tempat : Ruang ICU

Data utama untuk diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : OA genu sinistra derajat IV

Keluhan Utama : Nyeri pada kedua lutut sejak 2 tahun lalu

Keluhan tambahan : nyeri di rasakan semakin lama semakin memberat. Hal ini di rasakan

sejak 6 bulan lalu , dirasakan semakin nyeri terutama pada lutut kiri.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah minum obat penghilang rasa nyeri, namun belum

dirasakan adanya perbaikan. Selain itu, belum dilakukan pengobatan lain

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+) terkontrol dengan obat, selain itu disangkal

4. Riwayat Keluarga : Hipertensi, selain itu disangkal

5. Riwayat Pekerjaan dan Sosial : Pasien berumur 74 tahun , saat ini tinggal serumah dengan

anak . Pekerjaan sehari- hari terbatas pada ADL yang dibantu oleh seorang care giver dan

mengurus hal- hal kecil di rumah. Makan- minum normal meski kadang mengalami

penurunan nafsu makan. Pasien berobat dengan biaya sendiri.

6. Pemeriksaan Fisik

Tanda- tanda vital

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/ menit, reguler

Suhu : 36, 7 o celcius

Pernapasan : 16x/ menit

Status Generalis

Kepala : Normochepali. Deformitas -

Mata : Ca -/- , SI -/- , RCL?RCTL +/+ , Pupil isokor

THT : normoaurikula, lubang hidung tidak ada sumbatan, discharge (-/-)

faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-)

Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), trakea tidak ada deviasi

Jantung : S1>S2 murni, irama regular, murmur (-), gallop(-),jantung tidak

membesar.

Paru :simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal saat istirahat dan

pernafasan, suara dasar vesikuler (+/+), sonor (+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-), retraksi dinding dada (-), stem fremitus kanan = kiri

Abdomen : flat, Bising usus (+) Normal, timpani di keempat kuadran abdomen,

nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, edema tungkai (-)

Status Neurologis :

Status Lokalis :

dalam batas normal

Regio genu sinistra

Look : swelling (+), deformitas valrus (+) , tidak nampak sianosis,

warna kemerahan sama antara kanan dan kiri

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (-), CRT < 3s, pulsasi arteri

dorsalis pedis (+), sama kuat kanan dan kiri, pulsasi arteri tibialis

posterior (+) , sama kuat kanan dan kiri

Movement : Range of Movement terbatas

Daftar Pustaka :

1. Rasjad C.R 2007. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Penerbit Bintang Lamumpatue. Makasar.

2. Braunwald E, Fauci AS, et al. Degenerative Joint Disease. In : Harrison’s Manual of Medicine

15th ed. Boston : McGraw-Hill : 2002 ;748-49

Hasil Pembelajaran : Mampu menegakkan diagnosa osteoarthritis genu dan melakukan

penatalaksanaannya

Rangkuman Hasil Pembelejaran Portofolio :

1. Subjektif

- Pasien merasa nyeri lutut kiri post operasi

- Pasien juga merasa nyeri di lutut kanan,

- Pasien tidak pingsan, mual, muntah, pusing , ataupun sesak nafas.

2. Objektif

Tanda- tanda vital

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/ menit, reguler

Suhu : 36, 7 o celcius

Pernapasan : 16x/ menit

Status Generalis

Dalam batas normal

Status Lokalis

Regio Genu sinistra

- Look : swelling (+), deformitas valrus (+) tidak nampak sianosis, warna kemerahan

sama antara kanan dan kiri , terpasang drain pada luka post op.

- Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (-), CRT < 3s, pulsasi arteri dorsalis pedis

(+), sama kuat kanan dan kiri, pulsasi arteri tibialis posterior (+) , sama kuat kanan

dan kiri

- Movement : Range of Movement terbatas

Status Neurologis

Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang :

Radiologi : Osteoarthrosis genu et fabella bilateral , spondylosis lumbalis (18/08/15)

Laboratorium

(Darah rutin) (23/07/15)

Hemoglobin: 9,4 g/dL

Hematokrit: 27,8 %

Leukosit :8,47 103/uL

Trombosit : 157 103/uL

Ureum : 18 mg/dL

Creatinin : 1,0 mg/ dL

GDS: 144 mg/dL

(Hemostasis)

PT : 10,2

APTT : 33,5

(fungsi hati)

SGOT : 28 U/l

SGPT : 21 U/l

3. Assessment

Post Operasi Total Knee Replacement et causa Osteoarthritis genu Sinistra derajat 4

4. Plan

Non- medikamentosa

1. Pantau tanda- tanda vital dan keadaan umum pasien

2. Berikan posisi nyaman

Medikamentosa

1. IVFD RL 16 tpm

2. Inj Ceftriaxone 2x 1 gr

3. Inj Gentamycin 2 x 80 mg

4. Inj Ketorolac k/p

5. Inj Ranitidine k/p

6. Sedia darah PRC 2 kolf

Obat Rutin :

- Amlodipin 1 x 5mg

- Allovel 1x / minggu

- HiBone 1x1

- Oscal 1 x 1

Edukasi

1. Menerangkan pada keluarga & pasien tentang kondisi dan penyakit pasien

2. Menjelaskan pada keluarga & pasien tentang pengobatan yang diberikan dan

waktu yang diperlukan selama proses pemulihan pasien

3. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien

Konsultasi

Dilakukan konsultasi ke dokter spesialis bedah orthopedi untuk penanganan lebih lanjut.