dr. Annisa Setyanti

PORTOPOLIO KASUS KE I

SUBJEKTIF

Anamnesa dilakukan secara Autoanamnesa terhadap pasien pada hari Sabtu, 07 Maret

2015, pukul 21.05 WITA)

Pasien Tn. N, usia 56 tahun (NO RM: 11.30.17) datang ke IGD RSUD

H.A.A.N Tanah Bumbu pada tanggal 07 Maret 2015 pukul 21.03 WITA dengan

keluhan nyeri pinggang

Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sejak 1 bulan SMRS, nyeri terasa

dipinggang kanan menjalar ke pantat, paha, lutut hingga ujung kaki sebelah

kanan,tidak ada menyebar ke kiri, nyeri muncul hilang timbul, nyeri dirasa semakin

bertambah dan menganggu, nyeri seperti di tusuk-tusuk dan terasa seperti keram,

kesemutan (-), kaki terasa lemah (-), saat nyeri pasien mengaku bisa sampai teriak

kesakitan. Tidak ada gangguan BAB dan BAK, sudah dipijat dan diberi jamu2an

untuk mengurangi nyeri tetapi nyeri tidak berkurang

Pasien bekerja sebagai angkat-angkat padi, riw trauma (+) 1 tahun lalu

Riwayat penyakit dahulu : serupa (-) HT (+) tidak terkontrol DM (-)

Riwayat penyakit keluarga: serupa (-) HT (+) DM (?)

OBJEKTIF

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Denyut nadi : 98x/menit

Suhu : 36,5o C

Pernafasan : 22x/menit

Mata : konjungtiva anemis -/- ; sclera ikhterik -/- ; edem

palpebra -/-

Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba

membesar

Thorax : I: simetris, tidak ada scars; Per: sonor/sonor

Pal: FV. Simetris;

A: Sn. Vesikuler, rh -/- ,wh -/- Murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I: cembung, tidak ada scars; A: BU(+)

Per: timpani, nyeri ketok ginjal (-/-)

Pal: supel, H/L/M tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat edem

+ + - -

+ + - -

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kekuatan motorik : 5 5 Sensorik : + + 5 5 + +

Laseque kontralateral : +

Bragard : +

Sicard : +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab

Hematologi Hasil Nilai RujukanHaemoglobin 13 13,5 - 18 gr%Leukosit 11000 5000 - 11000 /mm3Eritrosit 3.98 4,5 - 6,2 juta/mm3Trombosit 287 150 – 440 ribu/mm3Hematokrit 39 40 – 48 %GDS 153 70 – 199 mg/dl

Rontgen thorakolumbal AP/lateral

ASSESMENT

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan foto rontgen thorakolumbal

pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis HNP + HT grade II, karena dari

anamnesis didapatkan pasien laki-laki usia 56 tahun dengan nyeri pinggang unilateral

yang menjalar hingga ujung kaki serta riwayat pekerjaan pasien tergolong pada

aktivitas yang berlebihan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

tekanan darah 160/110mmHg, kekuatan otot normal, laseque (+), laseque

kontralateral (+), bragard (+), sicard (+)

Dari pemeriksaan penunjang gambaran foto rontgen thorakolumbal AP/lateral

didapatkan penyempitan ruang intervertabralis pada L4-L5, tidak didapatkan kelainan

patologis lainnya seperti proses metastasis maupun fraktur kompresi.

Hernia nucleus pulposus (HNP) ialah keadaan dimana nucleus pulposus

keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui anulus

fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi dibagian lateral, dan ini yang banyak

terjadi disebut HNP lateral, dapat pula terjadi dibagian tengah disebut HNP sentral.

Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka

banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada faktor

penyebab lain. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan,

misalnya mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong barang

berat. Laki-laki lebih banyak mengalami HNP daripada wanita. Menurut Rybock,

nyeri pinggang yang diderita pasien usia kurang dari 60 tahun disebabkan oleh HNP

sedangkan yang berusia lebih tua, nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis

fraktur kompresi, fraktur patologis. 1,2

Gejala pertama yang timbul adalah rasa nyeri dipunggung bawah disertai

nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh

spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis

lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flaksid,

parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi di L5-S1 dan L4-L5. Pada

HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di tengah-tengah antara

kedua pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Ditempat-tempat tersebut

juga akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari ke-V kaki berkurang dan

reflex Achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan

didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral

dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan reflex patella

negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai radiks yang terkena menurun.1

Pada percobaan Lasegue atau test mengangkat tungkai yang lurus (straight leg

raising), yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan

dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tanda Lasegue positif). Percobaan lain

ialah Valsava dan Naffziger akan memberikan hasil positif 1

PLANNING

Konservatif

- Bed rest, penderita berbaring di tempat tidur pada posisi tertentu selama

beberapa hari, tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per, tempat tidur

harus dari papan yang lurus dan kemudian ditutupi dengan lembar busa tipis

- Modifikasi aktivitas, edukasi pasien Analgesik golongan OAINS

- Dapat dilakukan injeksi kortikostreroid epidural pada nyeri radikuler hebat di

lumbal

- Fisioterapi

Indikasi Bedah

- Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi konservatif

yang adekuat selama > 3 bulan

- Hasil EMG didapatkan kompresi radiks

- Defisit neurologis progresif

- Pembedahan yang biasa dilakukan adalah disektomi anterior servikal atau

laminektomi

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University

Press, 2009:272-273.

2. Rybock JD.Low Back Pain and Lumbar Disc Herniation In: Current Therapy

in Neurologic Disease, 4 th ed. Mosby-Year Book INC, 1993:76