PORTOFOLIO

HYPEROSMOLAR HYPERGLIKEMIC STATE

Diajukan Kepada :

dr. Yanu Kintoro Sudibya

dr. Endang Purwanti

Disusun oleh :

dr. Lukluk Purbaningrum

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

Pada hari ini tanggal 12 Juli 2014 telah dipresentasikan portofolio oleh :

Nama peserta : dr. Lukluk Purbaningrum

Dengan judul/ topic : Hyperosmolar Hyperglikemic Stage

Nama Pendamping : dr. Yanu dan dr. Endang Purwanti

Nama Wahana : RSUD Murangan Sleman

No. Nama Peserta Presentasi No Tanda tangan

1 dr. Lukluk Purbaningrum 1

2 dr. Hilma nadhifa 2

3 dr. Andy Hafidz 3

4 dr. Indah Kusumaningrum 4

5 dr. Debby Nurima D 5

6 dr. Arifatul Unsiyanah 6

7 dr. Dika Riskiardi 7

8 dr. Bidayati 8

9 dr. Fitria Puspita 9

10 dr. puspita Prihatini 10

11 dr. Rizky Ahmad 11

12 dr. Cindy Qullubui 12

Nama Peserta : dr. Lukluk Purbaningrum

Nama Wahana : RSUD Murangan Sleman

Topik : Hyperosmolar Hyperglikemic Stage

Tanggal (kasus) : 21 Juni 2014

Nama Pasien : Tn. G

No. RM : 075830

Tanggal Presentasi : 12 Juli2014

Nama Pendamping : dr. Yanu Kintoro Sudibya dan dr. Endang Purwanti

Tempat Presentasi : RSUD Murangan

Obyektif Presentasi :

- Keilmuan, diagnostic dan manajemen, dewasa

- Deskripsi : Laki-laki, 61 tahun, lemas dan pandangan kabur, diabetes mellitus dengan Hyperosmolar Hyperglikemic Stage, hypokalemia dan diare cair akut

- Tujuan : memberikan penatalaksanaan untuk Hyperosmolar Hyperglikemic Stage

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

Data Pasien :

- Nama : Tn. G

- Nomor Registrasi : 075830

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI

1. Diagnosis/ Gambaran klinis

Hyperosmolar Hyperglikemic Stage dengan hypokalemia dan diare cair akut, keadaan umum lemah serta pandangan kabur

2. Riwayat pengobatan

Metformin dan glimepiride tapi tidak rutin kontrol dan minum obat, pernah menstop obat untuk beberapa bulan, dan tidak menerapkan diit Diabetes mellitus. Pernah opname di RS tapi pulang atas permintaan sendiri

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit

Pasien menderita diabetes sudah sekitar 5 tahun, pasien mengeluh lemas serta pandangan kabur sejak 1 minggu yang lalu, selama 3 hari yang lalu pasien tidak mau makan, pasien juga mengalami diare cair akut dengan dehidrasi sedang tanpa didapatkan lendir darah. Pasien sudah ke RS sarjito tapi pulang atas permintaan sendiri.

4. Riwayat Keluarga

Kakak pasien juga menderita diabetes mellitus dan sekarang sudah meninggal karena komplikasi

5. Riwayat pekerjaan

wiraswasta

6. Lain – lain

DAFTAR PUSTAKA

1. Soewando, pradana. 2007. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik non Ketotik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV hal 1878 – 1880. Jakarta. FKUI

2. Gotera, wira; Gde, Dewa. 2012. Pentalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD). Journal

HASIL PEMBELAJARAN

1. Subyektif

Pasien mengeluh lemas dan pandangan kabur yang dicurigai karena gangguan glukosa darah baik hiperglikemi maupun hipoglikemi dengan riwayat diabetes mellitus yang tak terkontrol. Pasien juga mengeluh buang air besar cair tanpa lendir darah selama 1 minggu yang lalu. Nyeri perut dan sulit makan selama tiga hari ini. Empat hari yang lalu periksa di RS Sardjito dengan GDS 508 yang kemudian setelah diterapi menjadi 188, kemudian pasien pulang APS.

Gejala yang muncul Ada/ tidak

Lemah dan/ anorexia +

Pandangan kabur +

Nyeri perut +

Mual dan muntah -

Poliuri dan polidipsi +

Somnolen -

2. Objektif

Berdasarkan hasil pemeriksaan jasmani, dan laboratorium diagnosis utama adalah Hyperosmolar Hyperglikemic Stage. Diagnosis sekunder Diabetes Mellitus tipe 2 non obes, hypokalemia, diare cair akut, gagal ginjal akut, hipoalbumin, malnutrisi underweight. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

- Gejala klinis :

Lemas dan pandangan kabur dengan TD 88/60, nadi 88x/ menit masih kuat angkat, RR 20x/ menit, turgor berkurang, kurus

Tanda yang muncul Ada/ tidak

Hipotensi +

Takikardi -

Dehidrasi +

Hipotermi -

Letargi atau coma -

Nafas kusmaul -

Fruity Odor -

- Laboratorium :

No Hasil laboratorium Nilai Nilai Normal

1 Gula Darah sewaktu 654 <100 mg/dl

2 Natrium (Na) 130 136 – 145 mmol/L

3 Kalium (K) 2.8 3,5 – 4,5 mmol/L

4 Klorida (Cl) 96 98 – 107 mmol/L

5 Ureum 83 10 – 50 mg/dl

6 Creatinine 2,42 0,5 – 0,9 mg/dl

7 Albumin 2,7 3, 5 – 5,2 g/dl

8 Feses lengkap Bakteri + -

No Jenis pemeriksaan

Hasil

1 Koreksi Na dengan GDS 654

= Na (mEq/L atau mmol/L) + 165 x (Glukosa darah (mg/dl) - 100 100= 130 + 165 x (654-100) 100= 139,14

2 Osmolaritas serum efektif

= [2 x Na (mEq/L atau mmol/L)] + Glukosa darah (mg/dl) + BUN 18 2,8= (2 x 130) + 654 + 83 18 2,8= 343,9

3 Kriteria HHS 1. GDS > 6002. Osmolaritas > 320 mOsm/ kg air (normal 290 ± 5)3. Tidak ada asidosis

4 BMI 14, 5

5 Ro Thorax Bronchitis

3. Assessment

Rasa lemas dan haus adalah manifestasi klinis dari dehidrasi selular. Hiperglikemia mengakibatkan timbulnya diuresis osmotik , dan mengakibatkan menurunnya cairan tubuh total. Dalam ruang vascular, dimana gluconeogenesis dan masukan makanan terus menambah glukosa, kehilangan cairan akan semakin banyak mengakibatkan hiperglikemia dan hilangnya volume sirkulasi. Hiperglikemia dan peningkatan konsentrasi protein plasma yang mengikuti hilangnya cairan intravascular serta hilangnya air yang lebih banyak disbanding natrium menyebabkan keadaan hyperosmolar. Keadaan hyperosmolar ini memicu sekresi hormone antidiuretic. Keadaan ini akan memicu timbulnya rasa haus seperti yang terjadi pada pasien dengan hasil perhitungan osmolaritas serum sudah memenuhi syarat HHS yaitu > 320 mOsm/kg air yaitu 343,9 mOsm/kg air. Nilai normal osmolaritass serum yaitu 285 -295 mOsm/kg air. Keadaan ini disebut hyperosmolar hyperglycemic stage dimana jika terjadi perubahan status mental sampai koma bisa dirawat di ruang rawat intensif (ICU).

Adanya keadaaan hiperglikemia dan hyperosmolar ini jika kehilangan cairan tidak dikompensasi dengan masukan cairan maka akan timbul dehidrasi dan hipovolemia. Hypovolemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya akan mengakibatkan gangguan pada perfusi jaringan. Pada pasien ini sdh ditandai tekanan darah yang turun yaitu 88/60. Jika tidak ada penanganan maka pasien akan mengarah ke koma yang merupakan stadium terakhir dari proses hiperglikemik dimana telah timbul gangguan elektrolit berat dalam kaitannya dengan hipotensi. Maka dari pada itu rehidrasi sangat diperlukan disini.

Diare cair akut dengan dehidrasi sedang dan banyaknya elektrolit yang hilang merupakan salahh satu factor presipitat dari kondisi HHS. Rehidrasi adalah hal penting pada penanganan kasus ini.

Faktor presipitat :

Faktor presipitat Ada/ tidak

gastroenteritis +

Pneumonia -

UTI -

Sepsis -

Meningitis -

Infeksi yang lain -

Diabetic Ketoacidosis (DKA) Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)

Glukosa plasma >250 mg/dl Glukosa plasma >600 mg/dl

pH areteri <7.3 pH arteri >7.3

Bicarbonat <15 mE/L Bicarbonat >15 mEq/L

Moderate ketonuria atau ketonemia Minimal ketonuria dan ketonemia

Anion gap >12 mEq/L Osmolalita serum >320 mosm/L

Diabetic Ketoacidosis (DKA) Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)

Muda, diabetes tipe 1 Tua, diabetes tipe 2

Tidak didapatkan hiperosmolaritas Hiperosmolaritas

hipovolemik Hipovolemik

Kerusakan elektrolit kerusakanlektrolit

asidosis Asidosis

4. Plan

- Diagnosis

Diagnosis utama adalah Hyperosmolar Hyperglikemic Stage. Diagnosis sekunder Diabetes Mellitus tipe 2 non obes, hypokalemia, diare cair akut, gagal ginjal akut, hipoalbumin, malnutrisi underweight.

- Pengobatan

Prinsip penatalaksanaan pada hyperosmolar hyperglycemic stage yaitu :

1. Rehidrasi intravena agresif

2. Penggantian elektrolit

3. Pemberian insulin intravena

4. Diagnosis dan manajemenfaktor pencetus dan penyakit penyerta

5. Pencegahan

Pada kasus ini diberikan penatalaksanaan sebagai berikut

1. Inf RL 1000 ml loading dilanjutkan cek GDS ulang

2. Bila klinis baik, tidak sesak, tidak didapatkan RBB dilanjutkan loading RL 1000 ml

3. Cek GDS ulang kemudian drip insulin sesuai algoritma

4. Inf diganti RL 500ml + Kcl 1 flash dalam 30 tpm

5. Bila GDS sudah ≤ 250 inf diganti menjadi dua jalur D5% ½ NS dalam 20 tpm dan RL 500 ml ± Kcl 2 flash dalam 10 tpm

6. Evaluasi GDS

7. Penggunaan insulin sesuai algoritma dilanjutkan 3 x 6 unit disesuaikan dengan GDS

8. Diatab 2 tab per BAB cair dengan maksimal 6 tablet

9. KSR 1x1 tab KSR 2x1 tab KSR 3x1 tab

10. Inj ceftriaxone 1 amp/12 jam

11. Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

12. Inj Pantoprazol 1 amp/12 jam

13. Inj sotatic 1 amp/8jam

14. Tranfusi albumin

15. Raber saraf

- Pendidikan

Telah dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membatu proses penyembuhan dengan memberikan penjelasan terkait keteraturan minum obat dan control glukosa darah serta pengaturan pola makan dan pola hidup bagi penderita diabetes.

- Konsultasi

Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan ahli gizi sehingga diharapkan adanya integrasi antara pola makan dan terapi dari dokter, sehingga penderita selalu dalam kondisi stabil.

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kepatuhan minum 5 hari post opname, 2 Segera diketahui terkait

obat, pola makan dan pemantauan Glukosa darah

minggu sekali pada 2bulan pertama dan 1 bulan sekali pada bulan berikutnya

penyesuaian obat, keteraturan dalam minum obat dan pola makan. Dalam hal ini dikonsultasikan dengan ahli gizi

Laboratorium contoh kimia darah

1 bulan sekali pada 1bulan pertama selanjutnya 3 bulan sekalipada bulan berikutnya

Parameter laboratorium semuanya membaik termasuk fungsi ginjal

Ro Thorax 1 bulan lagi Terjadi proses perbaikan

Nasihat Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pola hidup serta tetap semangat dan tidak bosan untuk mengkonsumsi obat