portofolio gawatdarurat
TRANSCRIPT
PORTOFOLIOKASUS KEGAWATDARURATAN
Suspek Illeus Paralitik dengan Syok kardiogenik
Diajukan kepada Yth.
dr. Gunawan Santosa
Disusun oleh : dr. Endah Warroza Putri
2011. 011. 04. 15. UNSOED
Pendamping : dr. Gunawan Santosa
NIP. 19670620 200212 1 003
RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATAPURBALINGGA
2012
1
PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN
Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : 2011. 011. 04. 15. UNSOED dr. Endah Warroza Putri
No. ID dan Nama Wahana : RSUD DR.R. Goeteng Taroenadibrata
Topik : Suspek Illeus paralitik dengan syok kardiogenik
Tanggal (kasus) : 18 maret 2012
Pendamping : dr. Gunawan Santosa
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Ti Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Laki-laki 72 thn, tidak bisa BAB dan buang angin 2 hari, mual (+), muntah (-), nyeri
seluruh lapang perut, keringat dingin
Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen kegawatdaruratan
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
DATA PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pengalusan- Mrebet
No. RM : 483309
Tanggal Masuk : 18 Maret 2012
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
2
Keluhan Utama : Tidak bisa BAB dan buang angin 2 hari
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB dan buang angin selama 2 hari
mual(+), muntah(-), nyeri perut (+), keringat dingin
2. Riwayat pengobatan:
Pasien belum minum obat dan belum periksa ke tenaga kesehatan.
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal
4. Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal
5. Riwayat pekerjaan:
Pedagang
6. Kondisi lingkungan social dan fisik:
Lingkungan social baik, status ekonomi cukup dan lingkungan rumah baik.
7. Riwayat Imunisasi: -
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis dan differential diagnosis suspek illeus paralitik dengan syok
kardiogenik melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
2. Pemeriksaan penunjang apa aja yang diperlukan pada kasus suspek illeus paralitik
dengan syok kardiogenik
3. Manajemen awal kegawatdaruratan (resusitasi) dan lanjutan pada suspek illeus
paralitik dengan syok kardiogenik
4. Edukasi mengenai kemungkinan penyebab, gejala yang muncul, pengobatan yang
diperlukan dan komplikasi yang dapat terjadi pada suspek illeus paralitik dengan
syok kardiogenik
5. Prognosis suspek illeus paralitik dengan syok kardiogenik
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif
Keluhan Utama : tidak bisa BAB dan flatus
3
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB dan buang angin selama 2 hari
mual(+), muntah(-), nyeri perut (+), keringat dingin.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal
Anamnesis Sistem:
• Demam (-)
• Sistem Cerebrospinal : kejang (-)
• Sistem Cardiovaskular : keringat dingin (+), nyeri dada (-)
• Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
• Sistem Gastrointestinal : BAB (-), mual (+), muntah (-)
• Sistem Genitourinari : BAK (+)
• Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)
• Sistem Integumen : sianosis (-), UKK (-)
2. Obyektif
Keadaan Umum: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 50/ palpasi
Nadi : sulit teraba
Pernapasan : 35 kali/menit
Suhu : 35, 1C
Pemeriksaan fisik:
Kepala : sianosis sentral (-), konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Leher : JVP
Thorax
4
Cor : S1-2 murni, reguler, murmur (-)
Pulmo : simetris kanan = kiri, retraksi (+) minimal, sonor +/+,
vesikuler +/+ menurun, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : DP//DD, distensi, peristaltik (-) , metalic sound (-) timpani, nyeri tekan
(+).
Ekstremitas : Akral dingin, sianosis (-), nadi lemah, perfusi jaringan baik, CRT<2
detik, edema tungkai (-).
Pemeriksaan penunjang:
EKG: normal
Lab: (18 maret 2012)
Darah Rutin : Hb : 13.4 g/dL 13.2 – 17.3
AL : 17.2 .103/L 3.8 – 10.6
Hct : 40 % 40.0 – 52.0
AE : 4.5 .106/L 4.4 – 5.9
AT : 241 .103/L 150.0 – 440.0
Kimia Darah : GDS : 124 mg/dl <200
Chol : 212mg/dl <200
TG : 80 mg/dl <150
Ureum : 42.5mg/dl 8 - 21
Cre : 2.2mg/dl 0.3-1.3
As. Urat : 5,5 mg/dl 2.6 – 6.0
HbsAg ; (-)
3. Assessment (penalaran klinis):
Keluhan tidak bisa BAB dan tidak bisa flatus adalah salah satu tanda dari illeus.
Untuk memastikan apakah illeus paralitik ataupun obstruktif adalah dari
pemeriksaan fisik. Pada illeus obstruktif, pemeriksaan fisik di temukan metalic
sound, darm contour dan darm stefung. pada illeus paralitik tidak di temukan
metalic sound. Tensi yang rendah dapat di sebabkan sudah terdapat syok akibat
dehidrasi.
4. Plan:
Diagnosis :
Suspek illeus paralitik dengan syok kardiogenik
5
Pengobatan :
- Oksigenasi O2 4 lpm
- IVFD RL loading maksimal 4 flabot- stop ganti Nacl
- Pasang DC
- Pasang NGT
- Ink. Ceftriaxon 2x 1gr iv
- Inj. Ranitidine 2x1 ampul iv
- Inj. Ketorolac 2x1 ampul iv
- Dopamin 5mikro dalam dekstrose (shyringpump)
Pendidikan :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, factor
resiko, gejala dan pengobatan.
Konsultasi :
Dijelaskan secara rasional akan pentingnya konsultasi dengan dokter spesialis
penyakit dalam sebagai upaya agar penyakit dapat ditangani dengan tepat.
Rujukan :
Direncanakan apabila dengan terapi kegawatdaruratan dan terapi konservatif
penyakit tidak membaik, maka pasien akan dirujuk ke spesialis anestesi dan dirawat
di ICU.
Kontrol :
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Mengobservasi tanda
vital
1 jam loading dan
pemasangan NGT dan
DC
Tanda vital tidak membaik
Mengobservasi tanda
vital
Setelah 2 jam
pemberian dopamin
Tanda vital membaik
6
Laboratorium Setelah 3 hari
perawatan dan
pemberian antibiotik
Parameter laboratorium
membaik
Kepatuhan makan obat
dan pemantauan efek
samping
3 hari setelah keluar RS Segera diketahui efek samping
obat &/ kesalahan cara minum
obat
Edukasi dan nasehat Setiap kunjungan Kepatuhan makan obat dan
pemahaman akan penyakitnya
meningkat
Purbalingga, 5 april 2012
Mengetahui.
(dr. Gunawan Santosa)
7