portofolio
TRANSCRIPT
Borang PortofolioNo. ID dan Nama Peserta : dr. Ifni Nursam
No. ID dan Nama Wahana : RSUD MA Hanafiah
Topik : Anemia gravis ec Melena ec Susp Gastropati NSAIDS
Tanggal (kasus) : 19 Maret 2012
Nama Pasien : NY.A No. RM : 039254
Tanggal Presentasi : 5 Mei 2012 Pendamping Dr. Martining Saswati
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD MA Hanafiah
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi :
Seorang ibu rumah tangga, 57 tahun,merasa lemah,letih dan lesu,nafsu makan
menurun sejak 2 minggu yang lalu, nyeri ulu hati, dada terasa panas, BAB
berwarna hitam,mual ( + ), muntah ( + ), konjungtiva anemis,rectal toucher feses
(+ ) warna hitam.
□ Tujuan : Menegakkan diagnosis dan menatalaksana Anemia Gravis ec Melena ec
susp Gastropati NSAIDS
Bahan
Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara
Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Data
Pasien :Nama : Ny. A No. Registrasi : 039254
Nama Klinik : bangsal interne Telp : Terdaftar sejak : 19 Maret 2012
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Seorang ibu rumah tangga, 57 tahun, merasa lemah, letih, lesu sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit,BAB berwarna hitam sejak 2 minggu yang lalu, nyeri ulu hati, mual
(+),muntah (+), nafsu makan menurun, dada terasa panas, riwayat sakit nyeri sendi pada
kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu,riwayat makan obat penghilang nyeri dan jamu secara
tidak teratur sejak 3 tahun yang lalu, konjungtiva anemis, nyeri tekan epigastrium,
RT : anus tenang, spingter kuat, mukosa licin, ampula kosong, hand scoen feses ( + )
berwarna hitam
2. Riwayat Pengobatan :
meloxicam, na diklofenac,antasida, jamu
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Pasien menderita penyakit nyeri sendi pada kedua lutut dan gastritis, pasien sering
mengkonsumsi obat – obatan penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami pasien seorang pedagang, Pasien
memiliki 4 orang anak
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :
8. Lain-lain :
-
Daftar Pustaka :
1. BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM PAPDI
2. FARMAKOLOGI DAN TERAPI EDISI 5
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis dan tatalaksana Anemia Gravis ec Melena ec Susp Gastropati NSAIDS
2. Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan bagaimana cara pencegahannya
3. Komunikasi efektif antara dokter dan keluarga pasien
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Badan terasa lemah,letih dan lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, jumlah dan konsistensi biasa
Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu,terasa perih dan panas di ulu hati
Mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS
Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu,hilang timbul
Riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu dan selalu minum obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun ini
Riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu
2. Objektif :
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis cooperatif
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x / menit,reguler
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,5 C
STATUS INTERNUS :
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5 – 2 cmH2O
THT : tidak ada kelainan
Thoraks : Paru :
- Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
- palpasi : fremitus kiri = kanan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung :
- Inspeksi : iktus tidak terlihat
- Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
- Perkusi :
Batas atas :RIC II
Batas kiri :1 jari medial LMCS RIC V
Batas kanan:linea sternalis dextra
- Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : distensi ( - )
Palpasi : nyeri tekan epigastrium( + ), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi :BU (+) normal
Punggung : deformitas tidak ada
CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada
Ekstremitas : Refilling kapiler baik, sianosis (-)
Rectal Toucher : anus tenang, spingter kuat, mukosa licin, ampula kosong, hand scoen
feses ( + ) warna hitam
Laboratorium : Hb : 6 g/dl
Leukosit :7500/mm3
Trombosit :273.000 / mm3
Ht :17 g/dl
GDR : 177 mg/dl
EKG & rontgen : kesan dalam batas normal
3.Assesment ( Penalaran klinis )
Gas t ropa t i me rupakan ke l a inan pada mukosa l ambung dengan ka rak t e r i s t i k perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari NSAID ( Non steroidal anti inflammatory drugs) . Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi. Pada kasus ini selain gejala sindrom dispepsia didapatkan juga tanda – tanda perdarahan saluran cerna atas yang ditandai dengan BAB berwarna hitam. Perdarahan yang terus menerus menyebabkan anemia ditandai dengan konjungtiva yang anemis, rasa lemah, letih dan lesu pada pasien.
Penyebab perdarahan saluran cerna atas adalah konsumsi obat – obat penghilang nyeri yaitu golongan NSAID dalam jangka waktu lama. Obat – obatan NSAID dapat menghambat aktivitas siklooksigenase mukosa. Siklooksigenase merupakan enzim yang penting untuk pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat yang merupakan salah satu faktor defensif dari mukosa lambung. Selain menghambat prostaglandin, NSAID merusak mukosa secara topikal karena kandungan asam dalam obat-obatan tersebut bersifat korosif sehingga merusak epitel-epitel mukosa.NSAIDS juga menurunkan produksi sekresi bikarbonat dan mukus lambung.
4.Plan :
1. Diagnosis : - Anemia Gravis ec Melena ec Susp Gastopati NSAIDS
2. Pengobatan :
Non Medikamentosa
Istirahat
Diet : Prinsip diet pada pasien ini adalah memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung. Mencegah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan dan mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Cabai,ataupun makanan yang merangsang, makanan mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit pada beberapa pasien tukak dan dispepsia non tukak walaupun belum dapat dibuktikan keterkaitannya.
Medikamentosa
Antasida
Digunakan untuk menghilangkan keluhan sakit dengan menetralkan asam lambung secara lokal
Antagonis reseptor H2
Mekanisme kerjanya memblokir histamin pada reseptor H2 sel parietal sehingga sel parietal tidak terangsang untuk mengeluarkan asam lambung.inhibisi ini bersifat reversibel
PPI ( proton pump inhibitor )
Mekanisme kerja PPI adalah memblokir kerja enzim KH ATP – ase yang akan memecah KH ATP.pemecahan KH ATP akan menghasilkan energi yang akan digunakan untuk mengeluarkan asam dari kanalikuli sel parietal kedalam lumen lambung.
Pada kasus diatas perlu diberikan cairan kristaloid, obat anti perdarahan dan tranfusi PRC
3. Pendidikan
Penyakit yang diderita diakibatkan pemakaian obat dan jamu reumatik dalam jangka waktu lama dan tanpa konsultasi ke dokter Pada pasien dijelaskan bahaya mengkonsumsi obat-obatan reumatik dalam jangka waktu lama. Jamu anti reumatik yang beredar di pasaran juga tidak jelas kandungannya dan kebanyakan mengandung bahan kimia yang berbahaya.. Penting juga pengaturan diet pada pasien agar menghindari makanan yang bersifat asam ataupun yang dapat merangsang pengeluaran asam lambung berlebih.
4. Konsultasi
Pasien ini diharapkan dapat berkonsultasi kepada ahli penyakit dalam dan ahli gizi.
Dan dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan gastroduodenoskopi.
5. Kontrol . .
Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan
Kepatuhan makan obat Dua minggu sekali untuk bulan I dan sebulan sekali untuk selanjutnya
Agar asam lambung dapat terkontrol
Perbaikan kualitas hidup
Latihan jasmani
Diet yang sesuai
Setiap dua minggu sekali Pasien bisa menjalankan aktivitas sehari-hari dan beristirahat dengan sesak napas yang semakin jarang dirasakan
laboratorium sekali sebulan Untuk mengetahui kadar Hb
Pemantauan efek samping setiap kali kunjungan Segera diketahui bila terjadi efek samping pengobatan
Nasihat Setiap kali kunjungan kualitas hidup membaik, pasien memahami akan penyakitnya dan komplikasi yang mungkin timbul sehingga menjalani pengobatan dengan sebaik-baiknya
LAPORAN KASUS
(PORTOFOLIO)
Mengetahui
Pendamping
Dr. Martining Saswati
NAMA PESERTA : dr IFNI NURSAM
ID PESERTA : 1321100111125173
WAHANA : RSUD MA HANAFIAH SM, BATUSANGKAR
JENIS KASUS : KASUS MEDIK
JUDUL : ANEMIA GRAVIS ec MELENA ec GASTROPATI NSAID
TANGGAL PRESENTASI : 5 Mei 2012