Nama Peserta :Rinaldi Sani NST

Nama Wahana :RSU Tanjung Pura Lnagkat

Topik:Tuberkulosis paru

Tanggal (kasus):27 July 2015Presenter:dr. Rinaldi Sani NST

Tanggal presentasi:Pendamping:dr. Dalyana

Tempat presentasi:RSU Tanjung Pura Langkat

Objektif presentasi:

KeilmuanKeterampilanPenyegaranTinjauan Pustaka

DiagnostikManajemenMasalahIstimewa

NeonatusBayiAnakRemajaDewasaLansiaBumil

Deskripsi:Ny.saadah, 48 tahun, batuk berdahak lebih dari 2 bulan, TB paru aktif

Tujuan:Tatalaksana tuberkulosis

Bahan bahasan:Tinjauan PustakaRisetKasusAudit

Cara membahas:DiskusiPresentasi dan diskusiEmailPos

Data pasien:Nama: Ny.KNo. RM: -

Nama klinik: -Telp: -Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran klinis:Pasien datang dengan keluhan batu berdahak sudah 3 bulan yang makin lama makin memberat. Dahak berwarna putih-kuning-hijau, volume 5-8 sdm/kali batuk, tidak ada darah. Keluhan ini disertai dengan turunnya berat badan sekitar 8 kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga merasa lemah dan tidak nafsu makan. Saat malam hari, pasien mengaku sering berkeringat sampai baju pasien basah, terkadang pasien merasa dirinya dalam kondisi seperti meriang. Riwayat batuk darah (-), nyeri dada (-), nyeri punggung (-). BAK dan BAB dalam batas normal.

2. Riwayat pengobatan:Pasien sudah berobat jalan ke klinik dokter 2 kali tetapi belum ada perbaikan.

3. Riwayat kesehatan/penyakit:Riwayat DM tipe 2 (-), penyakit imunodefisiensi lain (-), hipertensi (-)

4. Riwayat keluarga:Riwayat keluarga menderita penyakit jantung, gula, maupun stroke tidak diketahui oleh pasien.

5. Riwayat pekerjaan:Penjual sayuran

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan):Lingkungan rumah dan pekerjaan pasien menurut pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama maupun TB paru.

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):Imunisasi BCG tidak jelas.

8. Lain-lain:

Daftar Pustaka1.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis, pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia, 2002: 1-29.2.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis, 2007: 1-168.3.Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006: 988-94.4.Kaufmann SHE. How can immunology contribute to the control of tuberculosis?. Nature Reviews Immunology [serial on the internet] 2001 [cited 2010 May 2];1(20-30):[about 3 p.]. Available from: http://www.nature.com/nri/journal/v1/n1/fig_tab/nri1001-020a_F1-3.html.5.Rook GAW, Pando HR. The pathogenesis of tuberculosis. Annu. Rev. Microbiol. 1996; 50: 25984.6.Kumar V, Abbas AK, Nelson F, Mitchell RN. Tuberculosis. In: Shepred PR, editor. Robbins Basic Pathology 8th Edition. Philadelphia: Saunders El Sevier; 2007: 516-7.7.Werdhani RA, Patofisiologi, diagnosis dan klasifikasi tuberkulosis.FKUI. Available from: http://staff.ui.ac.id/internal/0107050183/material/PATO_DIAG_KLAS.pdf.8.Mukty A dan Widjaja A.Tuberkulosis Paru. Dalam: Alsagaff H, penyunting. Dasar -Dasar Ilmu Penyakit Paru.Surabaya: Airlangga University Press; 2002: 73-109.9.Katzung B and Trevor A. Antimycobacterial drugs. In: Masters SB, editor. Katzung&Trevors Pharmacology Examination&Broad Review 8th Edition. McGraw Hill: Boston/Toronto; 2008: 390-7.10.Kant L. Indian Journal of Tuberculosis Available from: http://medind.nic.in/ibr/t03/i4/ibrt03i4p183.pdf.

Hasil Pembelajaran1. Diagnosis tuberkulosis2. Pemeriksaan penunjang dalam penegakkan diagnosis3. Tatalaksana emergensi yang tepat dan sesuai dengan diagnosis4. Edukasi DOTS dan efek samping obat

1. Subjektif: Pasien datang dengan keluhan batu berdahak sudah 3 bulan yang makin lama makin memberat. Dahak berwarna putih-kuning-hijau, volume 5-8 sdm/kali batuk, tidak ada darah. Keluhan ini disertai dengan turunnya berat badan sekitar >10 kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga merasa lemah dan tidak nafsu makan. Saat malam hari, pasien mengaku sering berkeringat sampai baju pasien basah, terkadang pasien merasa dirinya dalam kondisi seperti meriang. Riwayat batuk darah (-), nyeri dada (-), nyeri punggung (-). BAK dan BAB dalam batas normal. Dari anamnesis pasien, memenuhi semua kondisi untuk infeksi tuberkulosis atau infeksi jamur pada paru sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang.

2. Objektif:Hasil pemeriksaan fisik dan EKG sangat mendukung diagnosis sindroma koroner akut disertai dengan gangguan irama jantung. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan: Faktor risiko: pasien tinggal di daerah endemis tuberkulosis (Indonesia), usia produktif. Gejala klinis: batuk berdahak hijau >2 bulan, nafsu makan berkurang, keringat malam, demam, berat badan menurun >10 kg dalam 3 bulan terakhir. Pemeriksaan fisik: TD 120/70 mmHg, HR 72 x/I, RR 12 x/I, T 36,9C menunjukkan keadaan umum pasien masih baik. Pada pemeriksaan toraks, di dapatkan suara pernafasan disertai suara tambahan ronki basah di lapangan atas kedua paru. Pemeriksaan kepala, abdomen, dan ekstremitas dalam batas normal. Ronki basah menandakan adanya peradanga di paru, mayoritas yang dibsebabkan oleh infeksi, baik infeksi bakteri, virus, jamur. Namun, dari keluhan pasien, lebih terarah ke infeksi tuberkulosis sehingga dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto toraks dan BTA sputum sewaktu pagi sewaktu. Pemeriksaan foto toraks: tampak infiltrat di lapangan atas kedua paru. Kesan: TB paru aktif. Pemeriksaan BTA sputum: Sewaktu 1 (+++), Pagi (+++), Sewaktu (+++).

3. Assessment (penalaran klinis):Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium sp. Infeksi tuberkulosis dapat terjadi di paru-paru maupun di luar paru seperti vertebra, kulit, dan organ lainnya. Jumlah terbesar kasus TB, yaitu sekitar 33% terdapat di Asia Tenggara sekitar 182 per 100.000 penduduk. Di Indonesia sendiri, TB adalah pembunuh nomor satu diantara semua penyakit menular dan penyebab kematian ke-3. Setiap tahun terdapat 539.000 kasus baru TB dan 101.000 kematian akibat TB. Resiko penularan setiap tahun(Annual Risk of Tuberculosis Infection= ARTI) di Indonesia cukup tinggi dan bervariasi antara 1-3%. Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis(15-50 tahun) atau pada pasien imunodefisiensi.1,2Penegakkan diagnosis TB paru dapat ditegakkan dengan:21.Berdasar hasil pemeriksaan dahak(BTA)a.Tuberkulosis paru BTA(+) adalah sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif dan hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.-Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.b. Tuberkulosis paru BTA (-) bila hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif atau hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis positif.2.Berdasarkan tipe pasiena.Kasus baru: pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.b.Kasus kambuh(relaps): pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakansembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.c.Kasus defaulted atau drop out: pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.d.Kasus gagal: pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5(satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan.e.Kasus kronik/persisten: pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.Faktor risiko dan gejala pasien mengarahkan diagnosis ke tuberkulosis paru diperkuat dengan hasil BTA (+) pada tiga kali pemeriksaan dahak dan foto toraks yang menunjukkan adanya infiltrat di lapangan atas kedua paru. Infeksi bakteri yang menyerupai TB paru adalah aktinomikosis. Aktinomikosis biasanya ditemukan pada pasien pecandu alkohol dengan kesehata gigi buruk. Presentasi klinis biasanya khas dengan nafas pendek dan nyeri dada. Infeksi jamur pada paru-paru sering terjadi pada pasien imunosupresif. Aspergillolis dapat diketahui dari foto toraks karena gejala yang hampir sama dengan tuberkulosis. Selain itu hasil BTA negatif dan pasien tidak respon terhadap terapi antibiotik dan antituberkulosis.Penyebab terjadinya penyakit tuberkulosis adalah basil tuberkulosis yang termasuk dalam genus Mycobacterium, suatu anggota dari famili Mycobacteriaceae dan termasuk dalam ordo Actinomycetalis. Mycobacterium tuberculosis merupakan spesies tersering yang menginfeksi. Mycobacterium tuberculosis mempunyai panjang 1-4 mikron dan lebar 0,2-0,8 mikron7. Kuman tuberkulosis menular melalui droplet nuclei. Di luar tubuh manusia, kuman Mycobacterium tuberculosis hidup baik pada lingkungan yang lembab akan tetapi tidak tahan dan akan mati terhadap sinar matahari. Mycobacterium tuberculosis tumbuh subur dalam rentang 2540C, tetapi akan tumbuh secara optimal pada suhu 31-37C Manusia merupakan reservoir untuk penularan kuman Mycobacterium tuberculosis.3 Berikut adalah patogenesis infeksi tuberkulosis:4-6Penderita TB membatukkan Mycobacterium tuberculosisInsidensi bila dibatukkan dari penderita BTA (+) karena jumlah kuman dalam sputumnya lebih banyak

Dahak mengering dalam waktu 1-2 jam, tetapi kuman dapat menetap sampai 8 jam, bahkan berhari-hari pada lingkungan yang mendukung

Kuman Mycobacterium tuberculosis pada droplet nuclei terinhalasi

Port dentre

Saluran pernafasan(98%)Sisanya(10%)

Ukurannya sangat kecil(1-5 m)KerongkonganKulitLainnyasehingga kumandapat mencapai alveolusTonsilitis, servikal adenitisSklorofuloderma

Mekanisme imun di paru mulai bekerja membersihkan kuman Mycobacterium tuberculosis(mekanisme imun di saluran nafas penghantar, respiratory exchange airway, subglotik, respiratory gas exhange airway). Misal, IgA, gerakan silia, refleks batuk, dll.

Infeksi primer dimulai pada alveolus

Mekanisme imunologi non spesifik(neutrofil dan makrofag alveolus)

Sistem imun tubuh adekuatSistem imun tubuh inadekuatPenderitaPenderitaNormalImunokompromis

Kuman TB akan difagosit90% kuman TB bereplikasi10% infeksi aktif dan dihancurkandalam makrofag(infeksi laten)Granuloma

Sembuh spontanLama-lama terbentuk koloni(Fokus Primer GOHN)

Mycobacterium tuberculosis akan melakukan pertumbuhan logaritmiksampai terbentuk kompleks primer

Sementara itu, bakteri sudah mulai menyebarMasa inkubasi(2-12 minggu)Mayoritas 4-8 minggu

SecaraSecaraSecaralimfogenhematogenperkontinuitatumFokus primer di lobustengah/bawahkelenjar limfe parahilusOccultAcuteJumlah kumanFokus primer di apekshematogenichematogenicmencapai 103-104kelenjar limfe paratrakealspreadspread

Infamasi di saluran limfeKuman menyebarKuman menyebarTerbentuknya(limfangitis)sedikit demidalam jumlahkompleks primersedikit keyang banyakInflamasi di kelenjar limfeseluruh tubuhSistem imun selular(limfadenitis)teraktivasi

Duktus torasikusTerbentuk koloniTBDiseminataVena subclaviaDi apeks paruFokus SIMONVena cava superiorbersifat reaktivasiDitambah mediator TNF- dariAtrium kanansistem imun non spesifikVentrikel kananMakrofag teraktivasi

ParuMiliar TBSekresi radikal bebas nitrogen dan oksigenDiikuti aktivasi proses fagolisosomAtrium kiriKendala:

Ventrikel kiriAorta

Seluruh tubuh

TB Ekstrapulmonal

Mycobacterium tuberculosis menghambat TACO sehingga proses fagolisosom terhambat

Sistem imun seluler akan terus berusaha memfagosit bakteri, baik bakteri di intrasel, ekstrasel, maupun di lingkungan asam. Bila sistem imun seluler adekuat, bakteri akan terdestruksi atau infeksi menjadi laten. Bila sistem imun seluler sudah benar-benar inadekuat, proses patologis akibat nekrosis kaseasi akan menimbulkan komplikasi baik di paru maupun di seluruh tubuh.

Sel makrofag yang tidak dapat mencerna bakteri akan menjadi sel epiteloid dan membentuk granuloma. Setelah 23 minggu terbentuk nekrosis jaringan yang akan membentuk pengejuan. Ini disebabkan oleh karena kerja CD8+. Jika imun adekuat maka tejadi kalsifikasi dan fibrosis sehingga sukses mengontrol infeksi. Dalam keadaan ini basil akan dorman dan lesi sembuh. Namun apabila imun tidak adekuat maka terjadi fibrosis lalu liquefaction dan dinding fibrous kehilangan integritas strukturnya dan akan lepas membentuk necrotic semiliquid. Bagian yang terlepas akan dikeluarkan sebagai sputum dan jaringan yang tinggal akan membentuk kavitas. Jika bagian yang terlepas menyebar secara hematogen ke otak akan menyebabkan meningitis. Fibrosis yang terjadi pada parenkim paru dengan saluran nafas masih terbuka akan meningkatkan penghantaran dan getaran suara lalu meningkatkan fremitus suara dan suara nafas menjadi bronkovesikuler atau bronkial didapatkan bronkofoni atau suara bisik yang disebut whispered pectoriloque.7Demam terjadi akibat makrofag aktif mengeluarkan TNF dan IL-1 sehingga merangsang prostaglandin di hipotalamus. Hal ini akan meningkatkan set Point pada hipotalamus sehingga bermanifestasi menyebabkan suhu tubuh pasien meningkat (demam). Di samping itu, sitokin ini merangsang pembentukan leptin dan adiposit. Leptin yang dikeluarkan akan menekan neuron yang mensekresikan NPY (Neuropeptide Y) di otak, akibatnya NPY tidak terproduksi. Karena tidak ada NPY, maka oreksin (zat yang merangsang nafsu makan) yang seharusnya terproduksi oleh adanya rangsangan NPY juga tidak ada. Leptin juga akan meningkatkan produksi melanokortin oleh neuron POMC sehingga dengan terproduksinya melanokortin ini akan merangsang neuron paraventrikular. Kemudian neuron paraventrikular akan menghasilkan Corticotropin Releasing Hormone. Leptin akan menekan sekresi insulin sehingga kadar glukosa darah akan tinggi. Nafsu makan pasien akan berkurang, intake berkurang, sehingga berat badan menurun drastis.4Untuk mekanisme keringat malam, sampai sekarang masih belum jelas. Namun, diperkirakan bahwa tingginya metabolisme bakteri Mycobacterium tuberculosis pada malam hari sehingga metabolisme tubuh juga meningkat dan suhu tubuh akan meningkat. Dengan meningkatnya suhu tubuh, maka tubuh akan mengkompensasi peningkatan suhu tubuh ini dengan berkeringat. Ini dimaksudkan agar suhu tubuh kembali normal.5Adanya bakteri dan peradangan akan mengiritas bronkus sehingga merangsang reseptor batuk. Sinyal batuk dikirim ke medulla oblongata melalui nervus vagus dan sinyal eferen dikirim ke nervus recurrent laryngeal dan nervus spinal sehingga terjadi mekanisme batuk dengan inspirasi mendalam diikuti penutupan glotis, kontraksi otot abdominal dan interkosta interna, tekanan paru meningkat dan udara keluar secara eksplosif (batuk).8Untuk diagnosis tuberculosis dapat dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan mikrobiologi dan pemeriksaan lainnya. Pada anamnesis dan inspeksi dapat kita temukan berbagai jenis gejala. Gejala klinik penderita TB dapat kita bagi menjadi 3 yaitu gejala respiratorik, gejala sistemik, dan gejala tuberkulosis ekstra paru. Gejala respiratorik berupa batuk kronik, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada. Namun, gejala ini bervariasi bahkan dapat timbul asimptomatik. Seperti pada kasus akut TB, apabila belum ada keterlibatan bronkus maka tidak akan timbul batuk. Selain itu, dapat kita temukan juga anemia dengan melihat konjungtiva mata pasien. Gejala sistemik dapat berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia, dan berat badan menurun. Sedangkan gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat. Pada perkusi dapat kita temukan bunyi beda pada bagian yang terdapat infiltrat. Namun bila terdapat kavitas, maka perkusi akan memberikan suara hipersonor atau timpani. Pada auskultasi, akan ditemukan suara napas bronkial. Juga terdapat suara napas tambahan seperti ronki basah, kasar, dan nyaring. Namun, bila infiltrat diliputi penebalan pleura akan terdengar suara napas berupa vesikular lemah. Bila terdapat kavitas, maka terdengar suara amforik.1Pemeriksaan BTA sebanyak tiga kali (SPS) yaitu sewaktu, pagi, dan sewaktu. Pemeriksaan mikroskopik dapat menggunakan pewarnaan Ziehl-Nielsen. Pasien positif tuberkulosis bila pemeriksaan BTA minimal 2 kali positif dari 3 kali pemeriksaan.Bila 1 kali positif, lakukan pemeriksaan foto toraks. Sedangkan bila ditemukan 3 kali negatif dari 3 spesimen termasuk BTA negatif. Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO):1,2-Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif-Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan -Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)-Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)-Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam - macam bentuk(multiform). Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah, kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular, bayangan bercak milier(TB milier), efusi pleura unilateral(umumnya) atau bilateral(jarang).3Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, ditegakkan diagnosis ibu M menderita TB aktif dengan infiltrat pada apeks paru kanan. Insidensi TB pada apeks paru kanan memang mayoritas sebab pada apeks paru, perfusi udara lebih minimal dibanding lobus tengah maupun bawah. Di samping itu, ventilasi udara yang masuk lebih dominan. Va/Q pada apeks paru lebih besar, dan seperti yang diketahui bahwa kuman TB bersifat aerob obligat, menyukai daerah dengan oksigen yang banyak. Hal ini menyebabkan mayoritas infeksi TB pada apeks paru kanan.1,6Pasien ini termasuk TB paru kategori I sehingga diberikan terapi lini pertama 2RHZE/4RH. INH (5 mg/kgBB) bekerja dengan menginhibisi asam mikolat untuk membasmi bakteri ekstraseluler yang sedang tumbuh cepat dengan efek samping INH adalah hepatitis, neuropati periferal, SLE like Rash, ganguan mental, dan reaksi hipersensitifitas. Rifampisin (10 mg/kgBB) bekerja dengan menginhibisi DNA-dependent RNA polymerase sebagai bakterisid untuk bakteri intraseluler dengan efek samping INH adalah hepatitis, trobositopenia, ikterus, gangguan saluran cerna, reaksi demam dan warna jingga pada urin, air mata dan lensa kontak. Etambutol (15 mg/kgBB) merupakan OAT yang bersifat bakteriostatik dengan menginhibisi arabinosil transferase sehingga proses pembentukan dinding sel mikobakterium terhambat dan memiliki efek samping adalah neuritis optik retrobulber ( hilang sensai meah dan hijau), hipersensitifitas, dan hiperurisemia. Pyrazinamid (25 mg/kg BB) merupakan bakterisid dalam makrofag yang berada dalam lingkungan asam dan membasmi bakteri intraseluler dengan efek samping adalah hepatitis, demam karena obat, dan hiperuricemia karena menghambat ekskresi renal asam urat.1,9Prognosis dari TB akan baik apabila diagnosa dan pengobatan dilakukan secara cepat dan dini. Hampir semua pasien TB yg diobati dengan benar dapat sembuh. Kekambuhan terjadi pada 5% kasus yg diobati dengan pengobatan saat ini. Penyebab utama kegagalan terapi adalah ketidaktaatan pasien. Ketidaktaatan pasien ini menyebabkan muti drug resisten sehingga prognosis TB buruk. Prognosis yang buruk ini dapat berlanjut ke komplikasi berupa kor pulmonale dan batuk darah masif bila terdapat kaverna yang banyak.10

4. Plan:Diagnosis: diagnosis dianggap sudah tepat karena nyeri dada berkurang sedikit dengan pemberian terapi awal di IGD.Pengobatan: Pasien ini termasuk TB paru kategori I sehingga diberikan terapi lini pertama 2RHZE/4RH. Pengobatan tuberkulosis biasanya 6 bulan, yaitu meliputi 2 bulan fase sensitisasi dan 4 bulan fase maintenance. Setelah 2-3 minggu pengobatan, biasanya dahak penderita TB aktif ini sudah tidak infeksius. Fase sensitisasi merupakan fase di mana setelah selesai pengobatan diharapkan pemeriksaan BTA sputum telah menunjukkan hasil negatif. Fase sensitisasi biasanya diberikan 4 kombinasi obat untuk melakukan penyerangan besar-besaran terhadap kuman TB yang aktif. BTA yang telah negatif setelah fase sensitisasi bukan berarti TB sudah sembuh, sebab masih ada kuman TB yang laten, masih dorman dalam makrofag. Bila dalam 2 bulan belum terjadi konversi, pengobatan awal dilanjutkan 1 bulan lagi, dan setelahnya bila hasil BTA tetap positif, pengobatan dialihrkan ke pengobatan TB paru kategori II.Pendidikan: Hampir semua pasien TB yg diobati dengan benar dapat sembuh. Penyebab utama kegagalan terapi adalah ketidaktaatan pasien. Ketidaktaatan pasien ini menyebabkan muti drug resisten sehingga prognosis TB buruk. Pasien sering menghentikan pengobatan setelah fase sensitisasi karena dianggap telah sembuh. Oleh karena itu, penting diberikan edukasi bagi pasien dalam fase pengobatan.Konsultasi: perlu adanya konsultasi dengan dokter spesialis paru bila pasien sudah mengalami multidrug resistance atau menglamai efek samping obat dengan peningkatan enzim hati >5 kali atua gangguan ginjal.