Borang PortofolioNama Peserta : dr. Marham

Nama Wahana : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu

Topik : MALARIA

Tanggal (kasus) : 14 April 2015

Nama Pasien : Tn. R / 45 tahunNo. RM : 023630

Tanggal Presentasi : 09 juli 2015Nama Pendamping : dr. Rianty

Tempat Presentasi : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Tn. R, 45 tahun, demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan setiap hari disertai menggigil selama 10-15 menit, kemudian terasa panas dan berkeringat banyak. 1 hari SMRS pasien mulai mengeluh sakit kepala, nyeri otot dan sendi serta badan terasa lemas. Sesekali pasien merasa mual namun tidak disertai muntah. Nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun. BAB dan BAK (+) Lancar.

Tujuan : menatalaksana pasien berdasarkan simptomatik dan mencegah keluhan yang berulang.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien :Nama : Tn. R/ 45 tahunNomor Registrasi : 023630

Nama Klinik : Rumkit Tk IV Zainul ArifinTelp :Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Demam diertai menggigil, panas dan berkeringat. Sakit kepala, sendi dan otot.

Mual dan nyeri ulu hati.

Badan terasa lemas

Nafsu makan menurun

2. Riwayat Pengobatan : pasien belum melakukan pengobatan sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : ini merupakan keluhan yang pertama kali dirasakan pasien. Alergi obat (-).

4. Riwayat Keluarga : Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang saat ini mengalami keluhan serupa.

5. Riwayat Pekerjaan : pasien merupakan seorang wiraswasta

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) : Pasien tinggal bersama seorang istri dan dua orang anak. Keluhan serupa (-)

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

1. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign :

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Suhu : 38.6o C

Frek. Nadi : 88 x/menit

Frek. Napas : 20 x/ menit

Status Generalis

Kepala : Rambut Hitam, lurus, tidak rontok

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

reflek cahaya (+/+), pupil isokor

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

Telinga : Normotia, serumen (-/-)

Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-),

lidah kotor (-),stomatitis (-), tonsil hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar KGB (-)

Dada :

Inspeksi : Dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Fremitus ka=ki

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas Jantung d.b.n

Auskultasi : BJ I/II murni Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising Usus ( + ) Normal

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) epigastrik, Hepar/Lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Ektremitas : Akral hangat, CRT 37,5 C aksila)

2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat

3. Pembesaran limpa (splenomegali)

4. Pembesaran hati (hepatomegali)

5. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever ), kejang dan sangat lemah (prostration).C. Pemeriksaan Laboratorium

Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut.Pemeriksaan tetes darah

Tetesan preparat darah tebal : cara terbaik menemukan parasit malaria.

Tetesan preparat darah tipis : digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium.

Tes antigen : P-F test

Mendeteksi antigen dari P. falciparum ( Histidine Rich Protein II ).

Tes serologi

Mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal.

Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction )Sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitasmaupun spesifisitas nya tinggi.

Gambar 1. Alur penemuan penderita malariaPengobatan

Regimen Terapi Malaria

Sejak tahun 2004 obat pilihan utama untuk malaria falsifarum digunakan obat kombinasi derivat Artemisinin yang dikenal dengan Artemisinin Combination Theraphy (ACT) Regimen yang dipakai saat ini adalah Artesunat dan Amodiakuin serta injeksi Artemeter untuk malaria berat disamping injeksi Kina. Terapi antimalaria menggunakan kombinasi 2 atau lebih obat skizontosida darah yang memiliki cara kerja berbeda. Penggunaan obat kombinasi terbukti lebih efektif dan menurunkan risiko resistensi. Terapi dengan ACTs terdiri dari artemisinin dan derivatnya (artesunat, artemeter, dihidroartemisinin). Artemisinin dapat membunuh parasit dan memperbaiki gejala dengan cepat dengan menurunkan jumlah parasit 100 1000 kali lipat per siklus aseksual. Artemisinin dan derivatnya dieliminasi secara cepat, bila diberikan dalam kombinasi dengan obat lain yang juga memiliki eliminasi secara cepat (seperti tetrasiklin, klindamisin), diperlukan 7 hari pengobatan. Namun bila diberikan dalam kombinasi dengan antimalaria yang dieliminasi lambat, maka dapat diberikan dalam waktu yang lebih singkat, selama 3 hari. Artemisinin juga membunuh gametosit sehingga menurunkan risiko transmisi penyakit.Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan aminokuinolin, yaitu:

1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB

2. Artesunat Amodiakuin (ACT)Kemasan artesunat amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.

A. Pengobatan malaria tanpa komplikasi

1. Pengobatan malaria falsifarum dan vivax

Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah primakuin.

Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:

Lini pertama

Tabel 1. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat

badan dengan DHP dan Primakuin

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan

dengan DHP dan Primakuin

Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2 4 mg/kgBB

Piperakuin = 16 32 mg/kgBB

Primakuin = 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk1 hari )

Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)

Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat badan

dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan

Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Pengobatan malaria vivax yang relaps

Dugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan 0,75mg/kgBB. Pengobatan malaria pada penderita dengan Defisiensi G6PD segera dirujuk ke rumah sakit dan dikonsultasikan kepada dokter ahli

2. Pengobatan Malaria ovale

a. Lini Pertama untuk Malaria ovale

Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan untuk malaria vivaksb. Lini Kedua untuk Malaria ovale

Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivaks.

3. Pengobatan Malaria malariae

Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin

4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale

Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT. Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.

Tabel . Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. Ovale dengan DHP

Tabel . Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. Ovale dengan Artesunat + Amodiakuin

Artesunat = 4 mg/kgBB dan Amodiakuin basa = 10 mg/kgBB

5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. malariae

Infeksi campur antara P. falcifarum dengan P. malariae diberikan regimen ACT selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.Terapi lain.

Infeksi P. vivax atau P. ovale

Daerah sensitif klorokuin

Klorokuin basa 150 mg

Hari I

: 4 tablet + 2 tablet ( 6 jam kemudian )

Hari II dan III: 2 tablet atau

Hari I dan II: 4 tablet,

Hari III: 2 tablet

Terapi radikal : + primakuin 1x15 mg selama 14 hari

Pada pasien ini diberikan terapi :

IVFD RL 20 tetes/menit

Drip neurobion amp/kolf. Paracetamol infus 1 fls (ekstra igd ).

Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam IV Injeksi Cefotaxim 1 gram/12 jam IV Paracetamol tablet 3 x 500 mg

Kloroquin 4 - 4 2 . Edukasi :

Pencegahan terhadap gigitan nyamuk. Memakai losion anti serangga yang mengadung DEET atau diethiltoluamide

Memakai obat nyamuk bakar atau semprot secara teratur

Fogging dan pengasapan secara teratur.

Pemakaian kelambu. Penggunaan obat profilaksis malaria bila akan berpergian ke daerah endemis. Memberi penjelasan tentang kemungkinan relaps dari malaria yang dapat terjadi pada masa akan datang.DHP + Primakuin

Atau

ACT + Primakuin

Atau