No. ID dan Nama Peserta: dr. Hardi

No. ID dan Nama Wahana: Puskesmas Tiga Dolok Kecamatan Dolok Panribuan Simalungun

Topik: Pneumonia

Tanggal Kasus: 11 Desember 2013

Nama Pasien: Tn. Jiman SitorusNo. RM:

Tanggal Presentasi: Januari 2013Nama Pendamping: dr. Riona Kurnia Damanik

Tempat Presentasi: Puskesmas Tiga Dolok Kecamatan Dolok Panribuan Simalungun

Objektif Presentasi:

KeilmuanKeterampilanPenyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik ManajemenMasalah Istimewa

NeonatusBayi AnakRemajaDewasa LansiaBumil

Deskripsi: Laki-laki usia 82 tahun. Batuk dan sesak nafas terutama saat melakukan aktifitas.

Tujuan:Manajemen kasus pneumonia dan penanganannya.

Bahan Bahasan: Tinjauan PustakaRisetKasus Audit

Cara Membahas:Diskusi Presentasi dan DiskusiE-mailPos

Data Pasien:Nama: Tn. Jiman SitorusNomor Registrasi:

Nama Klinik: Puskesmas Tiga Dolok Kecamatan Dolok Panribuan SimalungunTelp: (-)Terdaftar sejak:6 Maret 2013

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Batuk, batuk kering, sesak nafas, nafas terasa pendek.

1. Riwayat Pengobatan: Sebelumnya os mengkonsumsi obat-obatan akibat batuk yang dialami sebelumnya dari Puskesmas Tiga Dolok tanggal 20 Juli 2013 berupa Dextrometorfan sebanyak 3x30 mg dan vitamin B6 1x1 tablet yang dikonsumsi selama 3 hari.

1. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien berobat ke Puskesmas dengan keluhan batuk. Hal ini dialami os sejak 1 bulan yang lalu dan memberat dalam 3 hari sebelum masuk puskesmas. Batuk mulanya tidak berdahak, lalu keluar dahak berwarna kuning. Saat ini, batuk tidak berdahak. Batuk berdarah (-). Sesak nafas dialami dalam 3 hari ini, sesak bertambah berat saat melakukan aktivitas fisik. Demam (-). Keringat malam (-). Penurunan berat badan (-). Riwayat demam (+). Riwayat batuk berdarah tidak dijumpai. Riwayat suara mengi saat sesak (-). Riwayat nyeri dada (-). Riwayat merokok (+), 4-6 batang perhari selama 30 tahun (IB=120-180), jenis rokok kretek. Pasien berhenti merokok selama 20 tahun. Riwayat menderita TBC (-). Riwayat menderita asma (-). Buang air kecil tidak dijumpai kelainan. Buang air besar tidak dijumpai kelainan.

1. Riwayat Keluarga: Orang tua laki-laki pasien meninggal karena penyakit jantung.

1. Riwayat Pekerjaan: Pasien merupakan petani

1. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik: Pasien tinggal bersama dengan adik perempuan.

1. Lain-lain: Status Presens:Sensorium : Compos MentisTekanan darah : 160/ 100 mmHgHeart rate : 84x/ menitFrekuensi nafas : 28x/ menit Pemeriksaan fisikKepala: mata : anemis (-), ikterik (-), rc +/+,pupil isokorT/H/M : dalam batas normalLeher: TVJ : R - 2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-)Toraks:Inspeksi: simetris fusiformisPalpasi : SF ka < ki, kesan kiri mengerasPerkusi: sonor pada lapangan paru atas, tengah, dan bawah sebelah kanan, beda pada lapangan paru atas, tengah, dan bawah sebelah kiri Auskultasi: SP: vesikular, ST: ronkhi kasar ada lapangan paru atas, tengah, dan bawah sebelah kiriAbdomen :Inspeksi: simetrisPalpasi : soepel, nyeri tekan (-), H/L : tidak terabaPerkusi: timpaniAuskultasi: peristaltik (+) normalEkstrimitas :superior : oedem (-)Inferior :oedem (-)

Daftar Pustaka:6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia, 2003 (diakses tanggal 28 Desember 2013)6. Rani, A.A., et al. Panduan Pelayanan Medik: Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 20096. Sitepu, A. Efektivitas Penyuluhan Kesehatan Menggunakan Metode Ceramah Disertai Pemutaran VCD dan Tanpa Pemutaran VCD dalam Meningkatkan Pengetahuan dan Sikap Ibu Tentang Penyakit Pneumonia pada Balita di Kecamatan Stabat Kabupaten Langkat, 2008 (diakses tanggal 28 Desember 2013)

Hasil Pembelajaran:1. Diagnosis pneumonia1. Komplikasi pneumonia 1. Penanganan awal dan tatalaksana pneumonia serta komplikasinya1. Edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit, kemungkinan komplikasinya serta pencegahan.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portfolio:1. SubjektifPasien datang dengan keluhan batuk. Batuk bisa diakibatkan gangguan pada organ tenggorokan maupun paru. Pada pasien ini, batuk dirasakan selama 1 bulan, mulanya batuk tidak berdahak lalu keluar dahak berwarna kuning dan timbul sesak nafas selama 3 hari. 1. ObjektifDari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien (160/100 mmHg) meninggi (hipertensi grade II menurut JNC VII), frekuensi pernapasan (28x/ menit) yang agak cepat dan frekuensi nadi (84x/menit) yang masih dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisik tidak dijumpai konjungtiva palpebra inferior pucat kesan anemis, pada pemeriksaan toraks secara inspeksi kesan toraks simetris fusiformis, pada palpasi stem fremitus kanan < kiri kesan kiri mengeras, pada perkusi dijumpai beda pada lapangan paru atas, tengah, dan bawah sebelah kiri,dan pada auskultasi dijumpai suara pernafasan vesikular dan suara tambahan ronkhi kasar pada lapangan paru atas, tengah, dan bawah sebelah kiri. Kepala, leher, jantung, abdomen, ekstremitas dalam batas normal. 1. Assessment Batuk dapat terjadi karena gangguan pada saluran pernafasan. Batuk merupakan salah satu dari mekanisme pembersihan di saluran napas penghantar. Mekanisme ini merupakan mekanisme pertahanan paru untuk mencegah mikroorganisme agar tidak masuk ke dalam paru. Apabila batuk terjadi, maka bisa oleh karena ada mikroorganisme yang berusaha masuk ke dalam paru atau terdapat gangguan pada glotis dimana glotis berfungsi sebagai refleks batuk yang berakibat saluran napas bagian bawah yang dalam keadaan normal steril menjadi mudah dimasuki oleh mikroorganisme maupun benda asing baik organik maupun anorganik masuk ke saluran pernapasan bawah. Dahak terbentuk oleh mukus yang membungkus mikroorganisme sebagai salah satu sistem pertahanan. Sesak nafas yang terjadi setelah batuk merupakan keadaan dimana telah terjadi peradangan di dalam paru-paru. Pada pasien ini, batuk dirasakan selama 1 bulan, dengan adanya dahak berwarna kuning, sesak nafas selama 3 hari, tidak ditemukan tanda-tanda TBC seperti batuk berdarah, keringat malam dan penurunan berat badan sehingga diagnosa TBC dapat disisihkan. Untuk pasien dengan penyakit paru, penting melakukan edukasi mengenai penyakit dan pengobatan yang maksimal untuk meningkatkan kualitas hidup, istirahat di tempat tidur, minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi, kompres bila panas tinggi serta menghindari faktor pencetus berupa rokok, polusi udara, dan nutrisi yang optimal. Selain edukasi, pasien juga diberikan penatalaksanaan farmakologis berupa antibiotik golongan penisilin, TMP-SMZ, dan makrolid untuk lini pertama, antipiretik, dan bila perlu mukolitik, ekspektoran dan antitusif sesuai gejala. Harus diketahui jelas oleh penderita bahwa obat-obatan berfungsi untuk mengurangi gejala, menyembuhkan penyakit, dan meningkatkan kualitas hidup penderita. Peran keluarga sangat diharapkan agar penderita teratur mengkonsumsi obat dan kontrol ke dokter.1. PlanDiagnosis: Suspek Pneumonia sinistra + Hipertensi stage II Pengobatan: Pasien dipulangkan dengan kotrimoksazol 480mg tablet 2x2 tab, dextrometorfan Hbr 15mg tablet 3x1 tablet, amlodipin 10mg 2x1/2 tablet dan vitamin B12 3x1 tab, pasien direncanakan kontrol per 3hari. Pada kontrol tgl 14 dan 17 Desember 2013 pasien sudah mengalami perbaikan, rencana lanjutkan terapi dengan dosis yang sama.Rujukan: pasien direncanakan dirujuk ke RSU Djasamen Saragih bagian pulmonologi jika tidak ada perbaikan.