**CARA MENYUSUN PROBLEM

**AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan penunjang Perawatan yang telah diberikan

**DAFTAR ABNORMALITAS Berisi semua abnormalitas yang ditemukan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan pe- nunjang dan masalah yang timbul akibat terapi yang didapatkan dari data dasar.

**ANALISIS:Menyusun daftar masalah ( final ? )Mengkritisi pengobatan yang diberikanMenyusun rencana awalAnalisis dilakukan terhadap daftar abnormalitas, dengan tujuan:Analisis berdasarkan teori tersebut akan meng-gabungkan dapatan pada daftar abnormalitasmenjadi lebih sederhana atau lebih mendekatidiagnosis

** DAFTAR MASALAH Daftar masalah merupakan hasil analisis daftar abnormalitas ditambah dengan informasi baru yang didapat selama evaluasi. Kalau informasi itu berupa diagnosis, ditulis pada kolom yang sama dengan masalah lama, di bawah nya dan diberi tanda panah,serta tanggal di dapatkan nya.

**DAFTAR MASALAH (lanjutan)Bersifat dinamik, masalah aktif dan inaktifDisusun setelah melakukan analisis (terhadap daftar abnormalitas) sehingga bentuknya ber- gantung pada ketajaman analisis pembuatnya.Masalah harus berdasar fakta, bukan kecurigaan atau sugestif.Beberapa ketentuan yang harus diperhatikandalam menulis daftar masalah:

**Tanggal yang dicantumkan adalah tanggal ketika masalah itu ditemukan pertama kali oleh pembuat daftar masalah.Semua masalah yang memerlukan pengelolaan tersendiri, harus dicantumkan sebagai masalah yang berdiri sendiri.Bila beberapa masalah ternyata kemudian terbukti merupakan satu masalah, sebaiknya dibuat masalah baru dengan nomor baru. Masalah-masalah sebelumnya ditutup dengan tanda panah yang menunjuk pada nomor masalah baru. Nomor-nomor masalah lama tidak dapat dipakai lagi

Beberapa ketentuan yang harus diperhatikandalam menulis daftar masalah (lanjutan):

**Contoh 1Data-dasar:Subyektif :Keluhan utama: badan panas dan sesak nafas.Riwayat Penyakit Sekarang:badan panas 3 hari disertai batuk-batuk dan sesak nafas.Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca dan tidak dipengaruhi per-ubahan posisi tidur. Batuk disertai dahak berwarna kuning ber-campur putih, tidak disertai darah.Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

Nama :Tn.AUmur : 23 tahunPekerjaan : mahasiswaAlamat : Jl.Anggrek II/5 Semarang.Masuk RS.: 23 Juli 2002 jam 06.30 WIB.

**Riwayat keluarga: keluarga penderita tidak ada yang sakit batuk lama.Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: sadar, sesak nafas.Tensi: 125/75 mmHg. Nadi 124 X/menit regulerRR.: 32 X/menit Suhu: 39.6 0C rektal Hidung : nafas cuping hidung (+)Leher : retraksi suprasternal (+) nn.ll.leher tidak membesar. JVP.:R-2 cm.Jantung : dbn.Obyektif :

**Paru :Inspeksi : simetris statis dan dinamisPalpasi : stem fremitus paru kanan depan tengah-bawah mengeras.Perkusi : paru kanan depan tengah-bawah redup.Auskultasi : paru kanan depan tengah-bawah suara dasar bronkhial suara tambahan: ronkhi basah halus. Abdomen : dbnEkstremitas : sianosis (-).

Pemeriksaan penunjang :Laboratorium : Hb.:13,6 gr/dl. Leukosit: 14.200/mm3X.foto thorax : gambaran infiltrat pada lapangan paru kanan tengah- bawah

**Problem:Pneumonia paru kanan.

**Contoh 2Nama : Tn.BUmur : 72 tahunAlamat : Bergota tawang Gg.IV/3 SemarangPekerjaan : Buruh Masuk RS : 23 Juli 2002 jam 10.30 WIBData Dasar:Subyektif:Keluhan Utama : sesak nafas, batuk-batukRiwayat Penyakit Sekarang:batuk-batuk dan sesak nafas 1 minggu, sesak nafas tidak di-pengaruhi cuaca, tidur lebih enak dengan bantal 4. Batuk me-ngeluarkan dahak warna kuning kadang bercampur darah.

**Saat ini penderita masih dalam pengobatan bulan ke 5, karenasakit paru-paru. Istri penderita meninggal 7 tahun yang lalu karenasakit paru-paru.

Riwayat Penyakit Dahulu;Sakit kencing manis sejak 12 tahun yang lalu, berobat tidak teratur.Sakit darah tinggi sejak 9 tahun yang lalu, berobat tidak teratur.Operasi prostat 15 tahun yang lalu.

**ObyektifPemeriksaan Fisik:Tensi: 180/95 mm Hg.Nadi : 104 X/menit RR.: 32 X/menitSuhu : 36,80 C. TB.:168 cm, BB.: 48 kg.

Leher: JVP.: R+2 cm, nn.ll.tidak membesar, trakhea bergeser ke kananJantung : iktus kordis tampak, iktus kordis teraba pada SIC VI 2 cm lateral LMC sinistra, melebar dan kuat angkat.pulsasi para sternal (+) batas jantung kanan: SIC V linea sternalis kanan batas jantung kiri : SIC VI 2 cm lateral LMC sinistra batas jantung atas : SIC II linea sternalis kiri HR.: 104 X/menit, bising sistolik grade III di apex dijalarkan ke aksila.

**Pulmo :Paru kanan atas tertinggal waktu bernafas,sela iga menyempit.Paru kiri atas-tengah fremitus mengeras, paru kanan atas fremitus melemahParu kanan atas dan paru kiri atas-tengah perkusi redup.Paru kanan atas suara dasar vesikuler melemah, suara tambahan (-).Paru kiri atas-tengah suara dasar bronchial, suara tambahan ronkhibasah halus.Suara tambahan ronkhi basah halus juga dijumpai padaKe dua basal paru.Abdomen :Hepar : 3 cm bawah arkus kosta tepi tumpul dan nyeri tekan.Pekak sisi (+), pekak alih (+).

Ekstremitas : edema pada ke dua tungkai.

**Pemeriksaan penunjang;Laboratorium :Hb.: 7,6 gr/dl. ; Lekosit: 9.700/mm3. ; Trombosit; 157.000/mm3GDS: 278 mg/dl. Ureum : 104 mg/dl ; Kreatinin: 2,3 gr/dl.X-foto thorax: CTR>55% infiltrat pada paru kiri atas-bawah, kesuraman homogen pada paru kiri atas.

** Problem? ( Daftar Masalah? )

**DATA DASARAnamnesisPem.FisikPem.PenunjangRiwayat pengobatanDaftarabnormalitasDaftarmasalah

**DAFTAR ABNORMALITAS (tgl. 18 Januari 2009)Sesak nafas, semakin berat.Sakit dada sebelah kiri, enak tidur miring kiriBerat badan menurun dalam 4 bulan terakhir.Hemithoraks kiri cembung, tertinggal waktu bernafas, redup pekak suara nafas lemah hilang.X-foto thoraks: perselubungan homogen seluruh hemithoraks kiri, jantung terdesak ke kanan Sitologi cairan pleura: pleuritis non spesifik.Anemia: Hb. 8,9 gram/dl.Leukositosis: Leukosit 13.600/mm3.HiperglobulinemiaMalnutrisi

**Daftar masalah pada pasien ini

No.Masalah aktifTgl.Masalah pasifTgl.1.Efusi pleura18/1/20092.Anemia18/1/20093.Malnutrisi 18/1/2009

********************