politeknik kesehatan kemenkes padang asuhan keperawatan

Poltekkes Kemenkes Padang

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA

KEPALA DI RUANG BEDAH TRAUMA CENTER

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh :

MUTHIA AZIFA

NIM : 153110258

PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

TAHUN 2018

POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA

KEPALA DIRUANG RAWAT BEDAH TRAUMA CENTER

RSUP Dr. M. DJAMILPADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan ke Program Studi DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Padang Sebagai Salah SatuSyarat Untuk

Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan

MUTHIA AZIFA

153110258

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

berkat dan rahmat-Nya, peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini

dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cedera Kepala di Ruang

Rawat Bedah Tauma Center RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun2018”. Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari Ibu Ns.

Netti, S.Kep.,M.Pd selaku pembimbing I serta Ibu Ns. Yossi Suryarinilsih,

M.Kep. Sp.KMB selaku pembimbing II yang telah menyediakan waktu, tenaga,

dan pikiran untuk mengarahkan peneliti dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah

ini. Peneliti juga mengucapkan terimakasih kepada:

1. Bapak Dr. Burhan Muslim, SKM, MSi.,selaku direktur Poltekkes

Kemenkes RI Padang.

2. Bapak Dr. dr. H. Yusirwan Yusuf, Sp.BA(K), MARS selaku Pimpinan

RSUP. Dr. M. Djamil Padang beserta staf yang telah mengizinkan untuk

melakukan penelitian.

3. Ibu Hj. Murniati Muhtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan

Keperawatan Poltekkes Kemenkes RI Padang.

4. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep, M.Kep selaku ketua Program Studi D-III

Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes RI Padang.

5. Ibu Ns. Hj. Defia Roza, M.Kep., Sp.KMB selaku pembimbing akademik

6. Bapak dan Ibu dosen serta Staf Jurusan Keperawatan yang telah

memberikan pengetahuan dan pengalaman selama perkuliahan.

7. Kepada “Kedua Orang Tua” tersayang yang selalu meberikan semangat,

dorongan serta doa restu dan kasih sayang yang tiada terhingga. Tiada kata

yang dapat ananda samapaikan selain terimakasih dan doa semoga Allah

SWT selalu memberikan kesehatan,rahmat dan karunia-Nya kepada kita

semua.

8. Teman-temanku yang senasib seperjuangan Mahasiswa Poltekkes

Kemenkes RI Padang Program Studi D-III Keperawatan Padang angakatan

2015

Akhir kata, peneliti berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas

segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga nantinya dapat

membawa manfaat bagi dunia pendidikan

Padang, Juni 2018

Peneliti

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

Karya Tulis Ilmiah, Juni 2018

Muthia Azifa

“Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Cedera Kepala di Ruang

Trauma Center Ruang Rawat Bedah RSUP dr. M. Djamil Padang”

vii + 69 halaman, 1 bagan, 6 tabel, 12lampiran.

ABSTRAK

Cedera kepala merupakan trauma langsung atau tidak langsung mengakibat kerusakan pada otak. Persentase cedera kepala di Sumatera Barat karena kecelakaan sepeda motor 49,5 %, karena terjatuh sebanyak 33,2% dan karena benda tajam dan tumpul sebanyak 7,4%.Pasien yang dirawat dengan cedera kepala di RSUP Dr. M. Djamil Padang dalan 3 tahun terakhir sebanyak 1581 kasus. Tujuan penelitian ini untuk mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala diruang Trauma Center RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Jenis penelitian deskriptif dengan desain studi kasus.Pengambilan kasus pada tanggal 06 – 11 Maret 2018 di ruangTrauma Center RSUP Dr. M. Djamil Padang .Populasi pasien cedera kepala sedang dan subjek penelitian 2 partisipan, sampel diambil dengan teknik purposive sampling.Instrumen pengumpulan data berupa format pengkajian sampai evaluasi keperawatan, pengumpulan data dengan cara wawancara, observasi, dan studi dokumentasi. Masalah keperawatan yang ditemukan pada kedua partisipan adalah ketidakefektifan pola nafas, resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, nyeri akut, kerusakan integritas kulit dan resiko infeksi. Intervensi yang dilakukanantara lain monitor peningkatan TIK, monitor tingkat kesadaran, monitor TTV, monitor oksigen dan monitor status neurologis. Masalah yang teratasi pada kedua partisipan adalah ketidakefektifan pola nafas pada hari kelima dan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak pada hari ke lima dan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pada hari ke lima.

Disarankan kepada tenaga kesehatan di ruang Trauma Center RSUP. Dr. M. Djamil Padang agar dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, salah satunya memberikan asuhan keperawatan yang optimal khususnya pada pasien dengan cedera kepala.

Kata kunci :cedera kepala, asuhan keperawatan

Daftarpustaka: 21 (2007 – 2017)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………….……..i

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………….…..1

A. Latar Belakang……………………………………………….……..……..1 B. Rumusan Masalah…………………………………………….……..…….4 C. Tujuan Penelitian………………………………………………………….5 D. Manfaat Penelitian………………………………………………………...5

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Cedera Kepala …………………………………………….7 1. Pengertian Cedera Kepala ……………………………………………7 2. Klasifikasi Cedera Kepala ……………………………………………8 3. Etiologi Cedera Kepala ……………………………………………….8 4. Patofiologi …………………………………………………………….9 5. WOC ………………………………………………………………...13 6. Manifestasi Klinis Cedera Kepala …..………………………………14 7. Mekanisme cedera Kepala ……………………………………..……16 8. Tipe Cedera Kepala ........................................................................…16 9. Pemeriksaan Penunjang .................................................................….20 10. Penatalaksanaan .............................................................................….21

B. Konsep Asuhan Keperawatan Cedera Kepala …………………………..22 1. Pengkajian …………………………………………………………… 2. KemungkinanDiagnosaKeperawatan ……………………………...27 3. IntervensiKeperawatan ……………………………………………..28

BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ………………………………………………………….38 B. Tempat dan Waktu Penelitian …………………………………………...38 C. Populasi dan Sampel …………………………………………………….38 D. Instrument Pengumpulan Data ………………………………………….39 E. Metode Pengumpulan Data …………………………………………….40 F. Analisis …………………………………………………………………40

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Deskripsi lokasi penelitian ………………………………………………41 B. Hasil ……………………………………………………………………..41 C. Pembahasan ……………………………………………………………..55

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ……………………………………………………………...68 B. Saran …………………………………………………………………….69

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR BAGAN

WOC CederaKepala ........................................................................................

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan…………………………………….,………… 28 Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan……………………………...……………… 41 Table 4.2 Diagnosa Keperawatan……………………………………..…..…….46 Table 4.3 Intervensi Keperawatan………………………………….…..………..46 Table 4.4 Implementasi Keperawatan………….…..……………………………52 Table 4.5 Evaluasi Keperawatan………………………………………………...53

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 2 Lembar Konsultasi Proposal Penelitian Pembimbing 1

Lampiran 3 Lembar Konsultasi Proposal Penelitian Pembimbing 2

Lampiran4 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Partisipan I

Lampiran5 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Partisipan II

Lampiran 6 Lembar Absensi Penelitian

Lampiran7 Format Asuhan Keperawatan partisipan I

Lampiran 8 Format Asuhan Keperawatan partisipan II

Lampiran9 Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 1

Lampiran10 Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 2

Lampiran11 Surat Izin Penelitian dari Institusi Poltekkes Kemenkes Padang

Lampiran 12 Surat Izin Selesai Penelitian dari Ka.Subag Diklit Non Medik

RSUP Dr M. Djamil Padang

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau

tidak langsung terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan

tengkorak dan otak. Cedera kepala merupakan cedera pada kulit

kepala, cedera tengkorak dan cedera yang terjadi pada otak, sehingga

fungsi otak dapat mengalami perdarahan interstisial dalam otak atau

tanpa terputusnya kontuitas otak. Cedera kepala biasanya diakibatkan

karena benturan dan kecelakaan (Muttaqin, 2011).

Cedera kepala sering terjadi pada anak usia remaja dan dewasa,

terutama pada kaum laki-laki yang disebabkan karena kecelakaan lalu

lintas dan kekerasan seperti tawuran. Sehingga dapat menyebabkan

benturan pada basis krania (dasar tengkorak) yang bisa terjadi secara

langsung maupun tidak langsung (Satyanegara, 2010).

Cedera kepala dapat mengancam jiwa seperti kerusakan otak,

perdarahan atau pembengkakan pada otak dan bisa terjadinya

peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Cedera kepala juga bisa

menyebabkan penurunan daya ingat dan juga bisa menyebabkan

kecacatan pada otak (Muttaqin, 2011). Cedera kepala dapat dibagi

menjadi Cedera kepala primer merupakan kerusakan yang terjadi pada

otak segera setelah trauma. Dan Cedera otak sekunder merupakan

kerusakan yang berkembang kemudian sebagai komplikasi.

Pencegahan cedara kepala sekunder merupakan tujuan yang paling

penting dari penatalaksaan cedera kepala ( Borley dan Grace, 2007).

Dampak masalah yang terjadi pada cedera kepala yaitu perdarahan

intra kranial seperti hematoma epidural, hematoma subdural. Pasien

juga bisa mengalami amnesia, perubahan neurologis dan psikologis

(Borley dan Grace, 2007). Dari tanda gejala dan dampak cedera kepala

tersebut masalah yang biasa muncul pada pasien yaitu ketidakefektifan

bersihan jalan nafas, resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak,

nyeri akut dan resiko infeksi (NANDA International, 2015 - 2017).

Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah mengatur posisi pasien

untuk memaksimalkan ventilasi, kolaborasi dalam pemberian oksigen,

monitor tanda-tanda vital, manajemen nyeri, monitor tingkat kesadaran

dengan GCS, monitor jika terjadinya perdarahan secara tiba-tiba

(NOC-NIC, 2015).

Menurut World Health Organization (WHO), setiap tahunnya sekitar

1,2 juta orang meninggal dengan diagnosis cedera kepala yaitu akibat

kecelakaan lalu lintas dan jutaan lainnya terluka atau cacat. Di

Amerika Serikat diperkirakan 1,7 juta orang mengalami cedera kepala

setiap tahunnya, sebanyak 50.000 orang meninggal dunia, 275.000

orang dirawat di rumah sakit, dan 1.111.000, atau hampir 80% dirawat

dan dirujuk ke departemen Instalasi Gawat Darurat (WHO, 2016).

Angka kejadian di Indonesia, menurut Riskesdas (2013) menunjukkan

insiden cedera kepala sebanyak 100.000 jiwa meninggal dunia

(Depkes RI, 2013).

Menurut data dari Riskesdas (2013), angka kejadian cedera kepala di

Sumatera Barat cukup tinggi, ada sebanyak 5,8% dengan berbagai

penyebab yang meliputi kecelakaan sepeda motor sebanyak 49,5%,

kecelakaan karena transportasi barat lainnya ada sebanyak 5,4%,

disebabkan karena terjatuh sebanyak 33,2%, karena benda tajam dan

tumpul sebanyak 7,4%. Berdasarkan data Polda Sumatera Barat,

jumlah kecelakaan lalu lintas di kota Padang pada tahun 2012 jumlah

kecelakaan lalu lintas di kota Padang mencapai 540 kasus dengan

korban jiwa 80 orang, luka berat 318 orang dan luka ringan 447 orang

(Riandini, 2015).

Berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik RSUP Dr. M.

Djamil Padang di Ruang IRNA Bedah pada tahun 2015 yang dirawat

dengan cedera kepala sebanyak 337 orang dan pada tahun 2016 pasien

yang dirawat dengan cedera kepala sebanyak 400 orang, pada tahun

2017 (dari bulan Januari – November) pasien dengan cedera kepala

sebanyak 525. Dapat disimpulkan bahwa dari tahun 2015 saampai

2017 mengalami peningkatan. Data dari rekam medik ruang Trauma

Center RSUP Dr. M. Djamil Padang dalam 3 bulan terakhir yaitu

bulan September – November 2017 tercatat sebanyak 319 kasus cedera

kepala (Rekam Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang).

Penelitian Nasir (2012), menjelaskan bahwa diagnosa keperawatan

yang biasa terjadi pada cedera kepala yaitu gangguan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan edema serebral, pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan hiperventilasi dan nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik. Namun yag lebih di prioritaskan yaitu

gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema

serebral. Intervensi keperawatan yang dilakukan peneliti yaitu

observasi keadaan umum pasien untuk mengetahui tingkat kesadaran

pasien, memberikan posisi head up 30°, kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian oksigen nasal kanul dan monitor tanda – tanda vital

pasien.

Dari survey awal yang dilakukan peneliti di ruang Bedah Trauma

Center RSUP Dr. M.Djamil Padang pada tanggal 23 Desember 2017

ditemukan 3 orang dengan diagnosa medis cedera kepala dari 21 orang

yang dirawat diruangan tersebut. Dari 3 orang pasien tersebut

diantaranya, pertama Tn. H dengan GCS 14 (cedera ringan) saat ini

dalam masa pemulihan dengan keadaan yang masih lemah, posisi

badan dan kepala di ekstensi 30°, klien terpasang infus Nacl 0.9% 20

tetes/menit, yang kedua Tn. D dengan GCS 12 (cedera kepala sedang)

pasien dengan kondisi lemah dan terasa nyeri di daerah kepala, dan

yang ketiga Tn. R dengan GCS 10 (cedera kepala sedang) pasien

masih mengalami kehilangan kesadaran dan terpasang Nacl 0,9% 20

tetes/menit.

Hasil observasi yang didapatkan diruangan pada tanggal 23 Desember

2017 ditemukan perawat sudah melakukan pengkajian, menegakkan

diagnosa yaitu nyeri akut, gangguan perfusi jaringan serebral dan

intoleransi aktivitas. Tindakan keperawatan yang dilakukan perawat

seperti kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi analgetik

untuk mengurangi nyeri. memantau tanda – tanda vital untuk

memantau adanya peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK),

pemantauan GCS, memposisikan pasien semi fowler 30° dengan

kepala di ekstensikan untuk memaksimalkan ventilasi dan melakukan

perawatan luka.

Berdasarkan latar belakang diatas peneliti telah selesai melakukan

penelitian tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera

kepala di ruang Trauma Center bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang

tahun 2018.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka yang menjadi rumusan

masalah dalam penelitian ini adalah Bagaimana asuhan keperawatan

pada pasien yang mengalami cedera kepala di Ruangan Trauma Center

RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tahun 2018 ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien yang

mengalami cedera kepala di Ruangan Trauma Center RSUP Dr. M.

Djamil Padang pada tahun 2018

2. Tujuan Khusus

a. Mendeskripsikan pengkajian pada pasien yang mengalami

cedera kepala di Ruangan Trauma Center RSUP Dr. M. Djamil

Padang pada tahun 2018

b. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada pasien yang

mengalami cedera kepala di Ruangan Trauma Center RSUP

Dr. M. Djamil Padang pada tahun 2018

c. Mendeskripsikan intervensi keperawatan pada pasien yang



d. Mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien yang



e. Mendeskripsikan evaluasi keperawatan pada pasien yang



D. MANFAAT PENELITIAN

1. Bagi Peneliti

Laporan penelitian ini dapat mengaplikasikan dan menambah

wawasan ilmu pengetahuan serta kemampuan dalam menerapkan

cedera kepala di Ruangan Trauma Center RSUP Dr. M. Djamil

Padang pada tahun 2018.

2. Bagi Tempat Penelitian

Laporan penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan

pikiran dalam menerapkan asuhan keperawatan pada pasien cedera

kepala di Ruangan Trauma Center RSUP Dr. M. Djamil Padang

pada tahun 2018.

3. Institusi Pendidikan

Laporan penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan

pikiran untuk pengembangan ilmu dalam penerapan asuhan

keperawatan pada pasien cedera kepala di RuanganTrauma Center

RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tahun 2018.

4. Bagi Penelitian Selanjutnya

Hasil penelitian ini dapat memberikan masukan bagi penelitian

berikutnya untuk menambah pengetahuan dan data dasar untuk

penelitian selanjutnya.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Cedera Kepala

1. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai kulit kepala, tulang

tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung

maupun tidak langsung, dengan disertai atau tanpa disertai perdarahan

yang disebabkan karena gangguan fungsi otak (Muttaqin, 2011).

Cedera kepala adalah trauma yang mengenai otak disebabkan oleh

kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran

dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi tingkah laku dan

emosional (Padila,2012).

Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun

degenerative, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari

luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana

menimbulkan kerusakan neurologis, kerusakan kemampuan kognitif

dan fungsi fisik (Bararah dan Jauhar, 2013).

Kerusakan neurologis yang diakibatkan oleh suatu benda atau serpihan

tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak oleh suatu

pengaruh kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan akhirnya

oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas pada

kompartemen yang kaku (Wijaya dan Yessi, 2013).

2. Klasifikasi

Menurut Andra Saferi Wijaya dan Yessi Mariza Putri (2013)

klasifikasi cedera kepala dibagi yaitu :

a. Berdasarkan keparahan cedera :

1) Cedera kepala ringan (CKR)

Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio serebri,

hematom, GCS 13 – 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran tapi

< 30 menit.

2) Cedera kepala sedang (CKS)

Kehilangan kesadaran ( amnesia) >30 menit tapi < 24 jam,

muntah, GCS 9 – 12, dapat mengalami fraktur tengkorak,

disorientasi ringan (bingung).

3) Cedera kepala berat (CKB)

GCS 3-8, hilang kesadaran > 24 jam, adanya kontusio serebri,

laserasi / hematoma intracranial.

3. Etiologi

Menurut Wijaya dan Yessi (2013), ada 2 macam cedera kepala yaitu :

a. Trauma Tajam

Trauma oleh benda tajam : menyebabkan cedera setempat dan

menimbulkan cedera local. Kerusakan local meliputi contusion

serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang

disebabkan perluasan mesa lesi, pergeseran otak atau hernia.

b. Trauma Tumpul

Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh

(disfusi) : kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4

bentuk : cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan

otak menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi

karena cedera menyebar pada hemisfer cerebral, batang otak atau

kedua – duanya.

Penyebab utama terjadinya trauma kepala menurut (Bararah dan

Jauhar, 2013) adalah :

1) Kecelakaan lalu lintas

Kecelakaan lalu lintas adalah di mana sebuah sebuah kendaraan

bermotor bertabrakan dengan kendaraan yang lain atau benda

lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada

pengguna jalan raya

2) Jatuh

Jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur

kebawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih

di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah.

3) Kekerasan

Kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan

seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau

matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada

barang atau orang lain (secara paksaan).

4. Patofisiologi

Cedera kepala terjadi karena trauma tajam atau tumpul seperti

terjatuh, dipukul dan kecelakaan yang dapat mengenai kepala dan otak

sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan pada fungsi otak dan

seluruh sistem dalam tubuh. Bila trauma mengenai ekstra kranial akan

dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala dan pembuluh

darah sehingga terjadi perdarahan. Apabila perdarahan yang terjadi

terus– menerus dapat menyebabkan terganggunya aliran darah

sehingga terjadi hipoksia. Akibat hipoksia ini otak mengalami edema

serebri dan peningkatan volume darah di otak sehingga tekanan intra

kranial akan meningkat. Namun bila trauma mengenai tulang kepala

akan menyebabkan fraktur yang dapat menyebabkan desakan pada

otak dan perdarahan pada otak, kondisi ini dapat menyebabkan cedera

intra kranial sehingga dapat meningkatkan tekanan intra kranial,

dampak peningkatan tekanan intra kranial antara lain terjadi kerusakan

jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial

terutama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam

mobilitas (Borley dan Grace, 2007)

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen glukosa

dapat terpenuhi. Energy yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan

oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan

menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan

oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari

20 mg%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila

kadar glukosa plasma turun sampai 70% aka terjadi gejala-gejala

permulaan disfungi serebral (Bararah dan Jauhar, 2013).

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan oksigen malalui proses metabolic anaerob yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia

atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat

metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekucup

aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema

paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan

gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel,

takikardi. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan

vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh

darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan

para simpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu

besar (Rendi dan Margareth, 2012).

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1) Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( aselerasi – deselerasi

rotasi yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera

primer dapat menyebabkan gegar kepala ringan, memar otak, dan

laserasi. Menurut Aweloi, dkk (2016) pada cedera kepala primer

bisa juga disebabkan karena adanya peristiwa coup dan kontra

coup. Artinya adalah cedera coup merupakan kerusakan yang

terjadi pada daerah benturan, sedangkan kontra coup kerusakan

yang terjadi pada daerah yang berlawanan dengan lokasi benturan .

pada cedera kepala primer terjadinya cedera pada vascular, fokal,

multifokal atau diffuse sehingga bisa mengakibatkan yaitu

penurunan kesadaran, peningkatan TIK, pendarahan subdural,

pendarahan subaracnoid, contusion dan laserasi.

2) Cedera kepala sekunder

Cedera kepala sekunder terjadi akibat berbagai proses patologik

yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer.

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti : hipotensi

sistemik, hipoksia, hiperkapnea, udema otak, komplikasi

pernafasan dan infeksi/ komplikasi pada organ tubuh lain. Pada

cedera kepala sekunder terjadi gangguan proses metabolism dan

homeostatis ion-ion sel otak, hemodinamika intrakranial dan

kompartemen cairan serebrospinalis (CSS) yang dimulai setelah

terjadinya trauma namun tidak Nampak secara klinis segera setelah

trauma (Rendi dan Margareth, 2012).

Akumulasi cairan ekstravaskuler di dalam otak dapat menyebabkan

peningatan tekanan intrakranial yang bisa membawa kematian karena

kompartemen intrakranial tertutup. Keadaan ini menimbulkan herniasi

otak yang dapat membawa kematian lewat lubang sekat duramater

dalam rongga tengkorak. Berikut ini merupakan herniasi yang penting,

yaitu :

1) Herniasi Transtentorial, terjadi jika aspek medial lobus temporalis

tertekan ke tepi bebas tentorium serebeli. Dengan semakin

parahnya pergeseran lobus temporalis dan serabut parasimpatisnya

akan tertekan dan menyebabkan dilatasi pupil dan gangguan

pergerakkan bola mata ipsilateral. Arteri serebri posterior juga

sering tertekan sehingga terjadi cedera iskemik didaerah yang

diperdarahi oleh pembuluh ini.

2) Herniasi subfalsin, terjadi jika ekspansi unilateral atau asimetrik

hemisfer serebri menggeser gyrus cinguli dibawah falks serebri.

Hal ini sering berkaitan dengan penekatan cabang arteri serebri

anterior, yang bermanifestasi sebagai kelumpuhan dan kelainan

sensorik di tungkai, akibat cedar iskemik di daerah korteks

motorik primer atau korteks sensorik.

3) Herniasi tonsilar, mengacu pada bergesernya tonsil serebelum

melalui fotamen magnum. Pola herniasi ini mangancam nyawa

karena menyebabkan penekanan batang otak dan mengganggu

pusat pernapasan vital di medulla oblongata. Herniasi batang otak

sering disertai oleh lesi hemoragik di otak tengah dan pons, yang

dsisebut perdarahan batang otak sekunder ( Kumar,dkk, 2007).

Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu

dari arteri, perdarahan arteri yang di akibatkan tertombun dalam ruang

epidural bisa mengakibatkan fatal. Kerusakan neurologik disebabkan

oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek

jaringan otak oleh pengaruh kekuatan atau energy yang diteruskan

keotak dan oleh efek akselerasi – deselerasi pada otak. Derajat

kerusakan ke otak yang disebabkan bergantung pada kekuatan yang

menimpa. Makin besar kekuatan maka makin parah kerusakan yang

terjadi (Tarwoto, 2009).

Infeksi fraktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobek membran

meningen sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen bisa

berbahaya karena infeksi dapat menyebar ke sistem saraf yang lainnya

(Satyanegara,2010).

6. Manifestasi Klinis

Menurut Wijaya dan Putri (2013) gejala dari cedera kepala yaitu :

1) Cedera kepala ringan – sedang

Disorientasi ringan, amnesia post traumatic, hilang memori sesaat,

sakit kepala, mual dan muntah, vertigo dalam perubahan posisi,

gangguan pendengaran.

2) Cedera kepala sedang – berat

Edema pulmonal, kejan, tanda herniasi otak, hemiparise, ganggua

akibat saraf cranial.

Manifestasi klinis spesifik

a. Gangguan Otak

a) Comosio Cerebri / geger otak

Tidak sadar < 10 menit, muntah – muntah, pusing, tidak

ada tanda deficit neurologis

b) Contusion cerebri / memar otak

Tidak sadar >10 menit, bila area yang terkena luas dapat

berlangsung > 2-3 hari setelah cedera, muntah – muntah,

amnesia retrograde, ada tanda – tanda deficit neurologis.

b. Perdarahan Epidural / Hematoma Epidural (EDH)

a) Suatu akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak

bagian dalam dan meningen paling luar. Terjadi akibat

robekan arteri meningal

b) Gejala : penurunan kesadaran ringan, gangguan neurologis

dari kacau mental sampai koma

c) Peningkatan TIK yang mengakibatkan gangguan

perrnapasan, bradikardia, penurunan tanda-tanda vital

d) Herniasi otak yang menimbulkan : dilatasi pupil dan reaksi

cahaya hilang, isokor dan anisokor, patosis.

c. Hematoma Subdural (SDH)

a) Akumulasi darah antara duramater dan araknoid, karena

robekan vena

b) Gejala : sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfasia

c) Akut : gejala 24 – 48 am setelah cedera, perlu intervensi

segera

d) Sub akut : gejala terjadi 2 hari sampai 2 minggu stelah

cedera

e) kronis : 2 minggu sampai 3 – 4 bulan setelah cedera

d. Hematoma Intracranial (ICH)

a) Pengumpulan darah > 25 ml dalam parenkim otak

b) Penyebab : fraktur depresi tulang tengkorak, cedera

penetrasi peluru, gerakan akselerasi – deselerasi tiba-tiba

e. Fraktur Tengkorak

a) Fraktur Linear/simple

melibatkan tulang temporal dan pariental, jika garis fraktur

meluas kearah orbita / sinus paranasal ( resiko perdarahan)

b) Fraktur Basiler

Fraktur pada dasar tengkorak, bisa menimbulkan kontak

CSS dengan sinus, memungkinkan bakteri masuk

Menurut Padila (2014) tanda dan gejala dari cedera kepala yaitu :

a) Sakit kepala karena trauma langsung dan meningkatkan tekanan

intracranial

b) Disorientasi atau perubahan kognitif

c) Perubahan dalam berbicara

d) Perubahan dalam gerakan motorik

e) Mual dan muntah karena meningkatnya tekanan intracranial

f) Ukuran pupil tidak sama penting untuk menentukan apakah

terkait dengan perubahan neurologis atau apakah pasien

mempunyai ukuran pupil berbeda (persentase kecil populasi

mempunyai ukuran pupil berbeda)

g) Berkurangnya atau tidak adanya reaksi pupil terkait dengan

kompromi neurologis

h) Menurunnya tingkat kesadaran atau hilangnya kesadaran

i) Hilang ingatan (amnesia)

7. Mekanisme Cedera

Menurut Wijaya dan Putri (2013) cidera kepala dapat diakibatkan oleh

yaitu:

a. Perubahan bentuk tengkorak kepala

b. Percepatan dan perlambatan, dimana tengkorak kepala

mengakibatkan perubahan bergerak lebih cepat dari pada masa

otak dan mengakibatkan perubahan tekanan

c. Pergerakan kepala yang menyebabkan rotasi dan distorsi dari

jaringan otak. Kekuatan ini dapat menyebabkan kompresi,

ketegangan dan kerusakan jaringan otak.

Pada saat satu objek bergerak membentuk kepala dengan cukup kuat,

dapat mengakibatkan fraktur tengkorak. Fraktur tersebut dapat atau

tidak dapat menekan jarinagan otak. Kontusio adalah cidera kepala

ringan atau sedang sampai dengan berat, dimana terjadi kedema dan

pendarahan. Coup adalah pendarahan dan edema langsung dibawa

ketempat trauma sebagai akibat dari kecepatan. Contracoup adalah

adanya dua letak luka yang berlawanan dari letak trauma yang

dibabkan oleh percepatan-perlambatan atau trauma perputaran.

8. Tipe cidera kepala

Menurut Rendy dan Margareth (2012) tipe dari cedera kepala dapat

meliputi :

1) Trauma kepala terbuka

Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam

jaringan otak dan melukai saraf otak dan jaringan otak.

a. Fraktur tengkorak

Fraktur kepala berupa jaringan pembuluh darah dan saraf-

saraf otak, merobek buramater yang mengakibatkan

perembesan cairan serebros spiner, dimana dapat membuka

satu jalan untuk terjadinya infeksi intralpranial. Adapun

macam-macam dari fraktur tengkorak adalah :

a) Linear fraktur adalah retak biasa pada hubungan

tulang dan tidak merubah hubungan dari kedua

fragmen

b) Comunited fraktur adalah patah tulang dengan

multiplay fragmen dengan fraktur yang multilinear

c) Depressed fraktur fragmen tulang melekuk kedalam

d) Coumpound fraktur, fraktur tulang yang meliputi

laserasi dari kulit kepala, membrane mukosa, sinus

paranasal, mata dan telinga atau membrane timpani.

e) Fraktur dasar tengkorak, fraktur yang terjadi pada

dasar tengkorak, khusunya pada kosa anterior dan

tengah. Fraktur dapat dalam bentuk salah satu :

linear, comminited atau depressed. Sering

menyebabkan erhainorrhea atau otorrhea.

2) Trauma kepala tertutup

a) Cedera serebral

Cedera serebral dapat meliputi :

(1) Komosia Serebri adalah suatu kerusakan sementara

fungsi neurologi yang disebabkan oleh benturan

pada kepala. Biasanya tidak merusak struktur tetapi

menyebabkan hilangnya ingatan sebelum dan

sesudah cidera, lesu, mual, dan muntah. Biasanya

dapat kembali pada fungsi yang normal. Setelah

komosia akan timbul sindroma berupa sakit

kepala,pusing, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi

beberapa minggu setelah kejadian.

(2) Kontusio Cerebri. Benturan dapat menyebabkan

perubahan dari struktur dari permukaan otak yang

mengakibatkan perdarahan dan kematian jaringan

dengan/ tanpa udema. Kontusio dapat berupa coup

atau contacoup injury. Deficit neurologi serius dapat

terjadi. Gejala-gejala dapat terjadi tergantung pada

luasnya kerusakan.

(3) Hematoma Epidural. Adalah perdarahan yang menuju

ke ruang antara tengkorak dan duramater. Kondisi ini

terjadi karena laserasi dari arteri meningea media.

Gambaran klinik klasik yang terlihat berupa :

hilangnya kesadaran dengan diikuti periode flaccid,

tingkat kesadaran dengan cepat menurun menuju

condision sampai dengan koma. Jika tidak ditangani

akan menyebabkan kematian.

(4) Hematoma Subdural. Adalah perdarahan arteri atau

vena duramater dan arachnoid. Hematoma subdural

akut dapat timbul dalam waktu 48 jam, dengan gejala-

gejala berupa sakit kepala,mengantuk, agitasi,

bingung dan dilatasi dan fiksasi pupil ipsilateral.

Untuk hematoma subakut subdural gejala-gejalanya

sama dengan yang akut, tetapi berkembang lebih

lambat yaitu 2 hari sampai 2 minggu. Hematoma

subdural kronik akibat trauma kecil dapat berkembang

lebih lama lagi.

(5) Hematoma intracerebral. Adalah perdarahan menuju

ke jaringan serebral. Biasanya terjadi akibat cidera

langsung dan sering didapat pada lobus frontal atau

temporal. Gejala-gejalanya meliputi : sakit kepala,

menurunnya kesadaran, hemiplagia kontralateral dan

dilatasi pupil ipsilateral.

(6) Hematoma subaracnoid. Hematoma yang terjadi

akibat trauma, meskipun pembentukan hematoma

jarang. Tanda dan gejala – gejalanya meliputi : kaku

kuduk, sakit kepala, menurunnya tingkay kesadaran,

hemiparesis dan ipsilateral dilatasi pupil.

9. Dampak Masalah cedera kepala

Menurut Andra Saferi Wijaya dan Yessie Marisa Putri (2013),

komplikasi dari cedera kepala yaitu :

a. Epilepsi pasca trauma

Adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu

setelah otak mengalami cedera karena benturan di kepala. Kejang

bisa saja terjadi beberapat tahun kemudian setelah terjadinya

cedera.

b. Afasia

Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa

karena trjadinya cedera pada area bahasa di otak. Penderita tidak

mampu memahami atau mengekspresikan kata-kata. Bagian otak

yang mengendalikan fungsi bahasa adalah lobus temporalis

sebelah kiri dan lobus frontalis di sebelahnya. Kerusakan pada

bagian manapun dari area tersebut karena stroke, tumor, cdera

kepala atau infeksi, akan mempengaruhi beberapa aspek dari

fungsi bahasa.

c. Apraksia

Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang

memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan. Kelainan ini

jarang dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus

parietalis atau lobus frontalis.

d. Amnesia

Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan

untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa

yang sudah lama berlalu.

e. Edema serebral dan herniasi

Penyebab paling umum dari peningkatan TIK, puncak edema

terjadi 72 jam setelah cedera. Perubahan TD, frekuensi nadi,

pernafasan tidak teratur merupakan gejala klinis adanya

peningkatan TIK.

f. Deficit neurologis dan psikologis

Tanda awal penurunan fungsi neurologis: perubahan TIK

kesadaran, nyeri kepala hebat, mual/muntah proyektif (tanda dari

peningkatan TIK).

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk cedera kepala antara lain :

a. Pemeriksaan diagnostic

Pemeriksaan diagnostic yang diperlukan pada klien dengan cedera

kepala menurut Wijaya dan Yessie (2013) meliputi :

1) CT scan (dengan atau kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan,

ventrikuler dan perubahan jaringan otak

2) MRI

MRI digunakan sama dengan CT scan dengan / tanpa kontras

radioaktif

3) Cerebral Angiopraphy

Menunjukkan anomaly sikrulasi serebral seperti perubahan

jaringan otak sekunder menjadi emea, perdarahan dan trauma

4) Serial EEG

Pemeriksan yang dapat melihat perkembangan patologis

pasien

5) Sinar –X

Untuk mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),

perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang

6) BAER

Untuk pemeriksaan mengoreksi batas fungsi korteks dan otak

kecil

7) PET

Pemeriksaan untuk Mendeteksi perubahan aktivitas

metabolisme otak

8) CSS

Lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan

9) Kadar Elektrolit

Cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi

natrium, retensi Na dapat berakhir beberapa hari, diikuti

dengan dieresis Na, peningkatan letargi, konfusi dan kejang

akibat ketidakseimbangan elektrolit

10) Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai

peningkatan tekanan intracranial

11) Screen Toxicology

Untuk mendeteksi pengaruh obat yang menyebabkan

penurunan kesadaran

12) Rontgen thorax 2 arah ( PA/AP dan lateral)

Rontgen thorak menyatakan akumulasi udara/cairan pada area

pleura

13) Analisa gas darah (AGD)

Analisa gas darah adalah salah satu tes diagnostik untuk

mencantumkan status respirasi. Status respirasi yang dapat

digambarkan melalui permeriksaan AGD adalah status

oksigenasi dan status asam basa ( Muttaqin, 2011).

11. Penatalaksaan

Menurut Rendy dan Margareth (2012 Terapi yang dapat diberikan

pada pasien dengan cedera kepala adalah :

a. Memberikan oksigen

b. Monitor tingkat kesadaran dengan GCS

c. Terapi hiperventilasi untuk mengurangi vasodilatasi

d. Glukokortikoid biasanya deksametason dan metilprednison untuk

mengurangi edema otak

e. Mengontrol metabolisme otak dapat diberikan barbiturate,

pentobarbital atau thiopental untuk mencegah hipoksia dan

iskemia.

f. Pemberian antibiotik yang mengandung barrier darah otak seperti

penicilin dan untuk infeksi anaerob diberikan metrodinazol

g. Monitor tanda-tanda vital

h. Monitor intake dan output

i. Berikan pasien istirahat yang cukup

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Menurut Rendi dan Margareth (2012), asuhan keperawatan pasien

cedera kepala meliputi :

a. Identitas pasien

Berisi biodata pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin, tempat

tanggal lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku,

status pekawinan, pekerjaan, alamat.

b. Identitas penanggung jawab

Berisi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan

klien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.

c. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya saat dilakukan pengkajian klien mengalami

penurunan kesadaran, latergi, mual dan muntah, sakit kepala,

wajah tiak simetris, lemah, paralysis, perdarahan, fraktur,

hilang keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar

kejadian, tidak bias beristirahat, kesulitan mendengar,

mengecap dan mencium bau, sulit mencerna dan menelan

makanan.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya klien mengalami trauma yang mengenai kepala akibat

dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma

langsung ke kepala. Perlu dilakukan pengkajian tentang riwayat

hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, jantung koroner,

diabetes mellitus, aemia.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya cedera kepala tidak dipengaruhi oleh riwayat anggota

penyakit keluarga, namun perlu diakaji adanya anggota

keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, diabee mellitus,

jantung koroner yang dapat memperlambat proses pemulihan.

d. Pengkajian persistem dan pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Biasanya pada pasien dengan cedera kepala pada umumnya

mengalami penurunan kesadaran

2) Pemeriksaan head to toe

a) Kepala : biasanya ada luka atau laserasi pada kulit kepala

b) Mata : biasanya mata simetris kiri kanan, dan inspeksi

konjungtiva anemis atau tidak, sklera ikterik atau tidak,

reflek pupil.

c) Hidung : biasanya ada pernafasan cuping hidung

d) Telinga : inspeksi apakah ada darah yang keluar

dari telinga

e) Mulut : biasanya bibir pasien pucat dan kerin

f) Leher : observasi adanya cidera servikal dan

observasi adanya distensi vena jugularis

g) Dada : inspeksi dinding dada, kaji kualitas dan

kedalaman, pernafasan, kaji kesemetrisan

pergerakkan dinding dada dan auskultasi

bunyi nafas.

h) Abdomen : inspeksi ada luka , catat adanya

distensi dan adanya memar

khususnya di organ vital seperti

limfa dan hati, dan auskultasi bising

usus.

i) Ekstremitas : inspeksi adanya perdarahan, udema

nyeri di ektremitas, cek capillary refil

pada ujung kuku, dan cek reflek

seperti bisep, trisep dan patella.

3) Fungsi Motorik

Biasanya pada pasien cedera kepala kekuatan ototnya

berkisar antara 0 sampai 4 tergantung tingkat keparahan

cedera kepala yang dialami pasien.

4) Aspek neurologis

a) Kaji GCS : biasanya pasien cedera kepala GCS nya

tergantung berat, sedang, ringannya (cedera kepala

ringan 14-15, cedera kepala sedang 9-13, cedera kepala

berat 3-8)

b) Perubahan status mental

c) Nervus carnialis (biasanya pasien yg mengalami cedera

kepala pola bicara abnormal)

d) Perubahan pupil atau penglihatan kabur, diplopia, foto

pobia, kehilangan sebagian lapang pandang

e) Perubahan tanda – tanda vital : biasanya tekanan darah

pasien cedera kepala naik/turun

f) Biasanya pasien mengalami gangguan pengecapan dan

penciuman, serta pendengaran

g) Pasien mengalami adanya tanda – tanda peningkatan

TIK seperti : penurunan kesadaran, gelisah letargi, sakit

kepala, muntah proyektif, pelambatan nadi, pelebaran

tekanan nadi, peningkatan tekanan darah sistolik

h) Aspek kardiovaskuler

Biasanya pasien mengalami perubahan TD, denyut nadi

tidak teratur, TD naik, TIK naik

i) Sistem pernafasan : Biasanya pasien mengalami

perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh

hiperventilasi), irama dan frekuensi nafas lemah

j) Pengkajian psikologis

Biasanya pasien mengalami gangguan emosi terhadap

penyakit yang dideritanya, elirium, perubahan tingkah

laku atau kepribadian

k) Pengkajian sosial

Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang

terdekat, kemampuan komunikasi pasien dengan orang

lain.

l) Nyeri / kenyamanan : biasanya pasien mengalami sakit

kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda, respon

menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah

5) Pemeriksaan Nervus cranial

a. N.I (Olfaktorius)

Adanya mengalami penurunan daya penciuman atau

tidak

b. N.II (Optikus)

Pada trauma frontalis memperlihatkan terjadi

penurunan penglihatan

c. N. III (okulomotorius) ,IV (trokhlearis), VI (abducens)

Menyebabkan penurunan lapang pandang, reflek cahaya

menurun, perubahan ukuran pupil, bola mata tidak

dapat mengikuti perintah, anisokor.

d. N.V (trigeminus)

Apakah adanya gangguan mengunyah atau tidak

e. N.VII (Fasialis)

Mengalami gangguan lemahnya penutupan kelopak ata,

hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah

f. N.VIII (Akustikus)

Pasien mengalami penurunan pendengaran dan

keseimbangan tubuh

g. N.IX (glosofaringeus), X (vagus), XI (assesorius)

Gejala tersebut jarang ditemukan karena penderita akan

meninggal apabila trauma mengenai saraf tersebut.

Adaya cekungan karena kompresi pada nervus vagus,

yang menyebabkan kompresi spasmodic dan diafragma.

Cekungan yang terjadi biasanya akan mengalami

oeningkatan intrakranial.

h. N. XII (hipoglosus)

Gejala biasa timbul adalah jatuhnya lidah kesalah satu

sisi, disfagia dan disartria. Hal ini akan menyebabkan

kesulitan menelan (Rendi dan Margareth, 2012).

2. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan diagnostic

Menurut Wijaya dan Yessi (2013), pemeriksaan penunjang cedera

kepala :

1) X ray / CT scan

Biasanya pada pasien cedera kepala mengalami edema serebral

terjadi apabila sudah jatuh ke cedera kepala sekunder begitupun

dengan perdarahan intracranial dan fraktur tulang tengkorak.

2) Angiografi serebral

Melihat apakah ada kelainan sirkulasi serebral atau tidak

3) BAER (brain auditory evoked respons)

Menentukan fungsi koteks dan batang otak pasien

4) PET (positron emission tomography)

Biasanya pada pasien cedera kepala metabolism otak akan

meningkat karena kurangnya suplai oksigen ke otak.

5) MRI

Biasanya pada pasien cedera kepala ditemukan edema serebri,

perdarahan otak, bisa juga ditemukan adanya fraktur linear,

fraktur depresed dan comunited.

b. Pemeriksaan laboratarium

1) AGD, PO2, PH, HCO3

Biasanya pada pasien cedera kepala yang mengalami TIK nilai

PO2 didapatkan dibawah rentang normal dan PCO2 meningkat.

2) Elektrolit serum

Biasanya pada pasien cedera kepala dapat dihubungkan dengan

gangguan regulasi natrium, retensi Na berakhir dapat beberapa

hari diikuti dengan dieresis Na, peningkatan letargi, konfusi

dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit,

3) Hematologi

Biasanya pada pasien cedera kepala leukosit meningkat apabila

terjadi infeksi, Hb menurun apabila terjadi perdarahan,

albumin, globulin dan protein serum.

4) Kadar antikonvulsan darah

Untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif mengatasi

kejang. Kejang yang terjadi pada pasien cedera kepala dapat

meningkatkan metabolism, oleh karena itu kebutuhan otak akan

oksigen dan glukosa juga meningkat.

3. Kemungkinan diagnosa keperawatan

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (NANDA, 2013)

b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan cedera

medula spinalis

d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

e. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

status sirkulasi

f. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d

kurangnya asupan makanan

g. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot

h. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit,

pemajanan terhadap pathogen

i. Resiko cidera

(NANDA 2015 – 2017)

4. Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan merupakan serangkaian tindakan untuk

mencapai tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan. Berdasarkan

diagnosa yang ada maka dapat disusun rencana keperawatan sebagai

berikut

Tabel 2.2 Rencana Intervensi

No NURSING DIAGNOSA

(NANDA)

NURSINGOUTCOMES

CLASSIFICATION (NOC)

NURSING INTERVENTION

CLASSIFICATION (NIC)

1 Resiko ketidakefektifan

jaringan cerebral

Definisi : rentan mengalami

penurunan sirkulasi jaringan

otak yang dapat mengganggu

kesehatan

Faktor resiko :

1. Hipertensi

Tumor otak (mis:

gangguan

serebrovaskuler, penyakit

neurologis, trauma,

tumor)

NOC:

Status sirkulasi

Mendemostrasikan status sirkulasi yang

ditandai dengan:

1. Tekanan sistem dan diastole

dalam rentang yang diharapkan

2. Tidak ada tanda-tanda

peningkatan tekanan intracranial

Tissue prefusion cerebral

Indicator :

Mendemostrasikan kemampuan kognitif

yang ditandai dengan

1. berkomunikasi dengan jelas

sesuai kemampuan

2. Menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan orientasi

3. Memproses informasi

4. Membuat keputusan dengan benar

5. Menunjukkan fungsi sensori

motori cranial yang utuh: tingkat

kesadaran membaik, tidak ada

Terapi oksigen

1. Periksa mulut, hidung dan secret

trakea

2. Pertahankan jalan nafas yang paten

3. Atur peralatan oksigenasi

4. Monitor aliran oksigen

5. Pertahankan posisi pasien

6. Observasi tanda-tanda hipovolemi

7. Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Monitor peningkatan intracranial

1. Monitor tekanan perfusi serebral

2. Catat respon pasien terhadap

stimulasi

3. Monitor tekanan intracranial pasien

dan respon neurologi terhadap

aktifitas

4. Monitor intake dan output cairan

5. Kolaborasidalam pemberian

antibiotic

6. Posisikan pasien pada posisi semi

gerakan involunter

flower

7. Minimalkan stimulasi dari

lingkungan

Monitor vital signs

1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR

2. Monitor vital sign saat pasien

berbaring, duduk dan berdiri

3. Auskultasi TD pada kedua lengan

dan bandingkan

4. Monitor TD, nadi, RR sebelum dan

sesudah, selama dan setelah aktivitas

5. Monitor kualitas nadi

6. Monitor frekuensi dan irama

pernafasan

7. Monitor pola pernafasan abnormal

8. Monitor suhu, warna dan

kelembaban kulit

9. Monitor sianosis perifer

10. Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign

Manajemen sensasi perifer

1. Monitor adanya daerah tertentu yang

hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

2. Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada lesi

atau laserasi

3. Gunakan sarung tangan untuk

proteksi

4. Batasi gerakan pada kepala, leher

dan punggung

5. Kolaborasi pemberian analgetik

6. Monitor adanya tromboplebitis

7. Diskusikan mengenai penyebab

perubahan sensasi

2 Ketidakefektifan pola nafas

Definisi :

Inspirasi dan ekspirasi yang

tidak member ventilasi adekuat

Batasan karakteristik :

1. Takipnea

2. Pernafasan cuping

hidung

3. Dispnea

4. Penurunan tekanan

ekspirasi

a.status respieasi ventilasi

Indicator :

1. Respiratory rate daalam rentang

normal

2. Tidak ada retraksi dinding dada

3. Tidak mengalami dispnea saat

istirahat

4. Tidak ditemukan orthopnea

5. Tidak ditemukan atelektasis

b.Respiratory : Airway Patency

indicator :

1. Manajemen jalan nafas

aktivitas

1. Buka jalan nafas

2. Posisikanpasien untuk

memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

4. Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara nafas tambahan

5. Monitor respirasi dan status O2

b.Terapi Oksigen

1. Respiratory rate dalam rentang

normal

2. Pasien tidak cemas

3. Menunjukkan jalan nafas yang

paten

aktivitas :

1. Peratahankan kepatenan jalan

nafas

2. Monitor aliran oksigen

3. Pertahankan posisi pasien

4. Observasi adanya tanda-tanda

hipoventilasi

5. Monitor adanya kecemasan

c.Monitor Tanda-tanda vital

aktivitas:

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

2. Catat adanya flutuasi tekanan

darah

3. Monitor kualitas nadi

4. Monitor suara paru

5. Monitor suara pernafasan

6. Monitor suhu, warna,

kelembaban kulit

3 Nyeri akut

Definisi : pengalaman sensori

dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul

akibat kerusakan jaringan actual

NOC:

Pain level

Indicator :

1. Melaporkan nyeri

2. Durasi nyeri

1. Manajemen nyeri

Aktivitas:

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

atau potensial atau yang

digambarkan sebagai kerusakan,

awitan yang tiba-tiba atau

lambat dari intensitas ringan

hingga berat dengan akhir yang

dapat diantasipasi atau

diproduksi

Batasan karakteristik :

1. Bukti nyeri dengan

mengguanakan standar

dafrtar periksa nyeri

untuk pasien yang tidak

dapat

mengungkapkannya

2. Diaphoresis

3. Dilatasi pupil

4. Ekspresi wajah nyeri

(mis: mata kurang

bercahaya, tampak kacau

atau tetap pada satu

focus, meringis)

5. Focus menyempit

(mis:persepsi waktu,

proses berfikir, interaksi

3. Menunjukkan lokasi nyeri

4. Meringis

5. Ekspresi wajah nyeri kegelisahan

6. Focus menyempit

7. Ketergantungan otot

8. Kehilangan selera makan

9. Mual

10. Intoleransi makanan

Pain control

Indicator :

1. Mengakui timbulnya nyeri

2. Menjelaskan factor penyebab

3. Menggunakan buku harian untuk

memantau gejala dari waktu ke

waktu

4. Menggunakan tindakan

pecegahan non analgesic ukuran

lega menggunakan analgesic

seperti yang dianjurkan

5. Laporan nyeri dikendalikan

Comfort level

Indicator :

1. Reaksi obat

2. Otonomi pribadi

kualitas dan factor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal pasien

dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Kaji kultur yang mempengaruhi

respon nyeri

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa

lampau

6. Evaluasi bersama pasien dan tim

kesehatan lain tentang

ketidakefektifan control nyeri masa

lampau

7. Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan

8. Control lingkungan yang dapat suhu

ruangan, pencahayaan dan

kebisingan

9. Kurangi factor presipitasi nyeri

10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan

interpersonal)

11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

dengan orang lain dan

lingkungan)

6. Focus pada diri sendiri

7. Keluhan tentang

intensitas engguanakan

standar skala nyeri

8. Keluahan tentang

karakteristik nyeri

dengan mengguanakan

standar instrument nyeri

9. Laporan tentang perilaku

nyeri/prubahan aktivitas

10. Mengekspresikan

perilaku (mis: menangis,

gelisah, merengek)

11. Perilaku distraksi

12. Perubahan pada

parameter fisiologis (mis:

tekanan darah, frekuensi

jantung, frekuensi

pernafasan, saturasi

oksigen)

13. Pertahankan posisi untuk

menghindari nyeri

3. Relokasi adaptasi

4. Lingkungan yang aman

menentukan intervensi

12. Ajarkan tentang teknik

nonfarmakologi

13. Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri

14. Evaluasi keefektifan control nyeri

15. Tingkatkan istirahat

16. Kolaborasi dengan dokter jika ada

keluhan dan tindaka nyeri yang tidak

berhasil

b.Pemberian analgetik

aktivitas :

1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik

nyeri, kualitas dan tingkay keparahan

sebelum mengobati pasien

2. Periksa perintah medis untuk obat,

dosis, frekuensi yang ditentukan

analgetik

3. Periksa alergi obat

4. Evaluasi kemampuan pasien untuk

berpartisipasi dalam pemilihan

analgesic, rute, dan dosis serta

melibatkan pasien

5. Pilih analgesic sesuai atau kombinasi

14. Perubahan selera makan

15. Sikap melindungi area

nyeri

16. Sikap tubuh melindungi

Factor yang berhubungan

dengan :

1. Agens cidera biologis

(mis: infeksi, iskemia,

neoplasma)

2. Agens cidera fisik (mis:

abses, amputasi, luka

bakar, terpotong,

mengangkat berat,

proedur bedah, trauma,

olahraga berlebihan)

3. Agens cidera kimia (mis:

lika bakar, kepsaisin,

metilen klorid)

dari analgesic ketika lebih dari satu

yang diresepkan

6. Pantau tanda-tanda vital sebelum dan

setelah pemberian analgesik

7. Fasilitasi respon pasien terhadap

analgesic

8. Informasikan kepada pasien terkait

efek samping dari analgesic

9. Evaluasi efektifitas analgesik pada

interval yang sering dan teratur

setelah pemberian masng-masing,

terutama setelah dosis awal

c.Pengurangan kecemasan

aktivitas :

1. Gunakan pendekatan yang

menenangkan pasien

2. Jelaska prosedur pengobatan pasien,

meliputi sensai yang dirasakan

selama prosedur yang dilakukan

3. Sediakan informasi factual meliputi

diagnosis, pengobatan dan perawatan

pasien

4. Tetap bersama pasien untuk

mempromosikan keaman dan

ngurangi rasa kuat

5. Anjurkan keluarga untuk tetap

bersama pasien

6. Sediakan objek yang menandakan

keamanan

7. Identifikasi jika tingkat kecemasan

pasien berubah

8. Tentukan kemampuan pengambilan

keputusan pasien

9. Ajarkan pasien melakukan teknik

relaksasi

10. Bantu pasien untuk mengidentifikasi

situasi yang menimbulkan

kecemasan

d.Terapi latihan ambulasi

aktifitas:

1. Bantu pasien utnuk menggunakan

alas kaki yang memfasilitasi pasien

saat berjalan untuk menghindara

cidera

2. Anjurkan pasien unutk duduk di

tempat tidur

3. Bantu pasien untuk duduk di tepi

tempat tidur untuk memfasilitasi

ketahanan posisi

4. Batu pasien untuk berpindah sesuai

kebutuhan

5. Sediakan alat bantu seperti kursi

roda untuk ambulasi

6. Ajarkan pasien dan keluarga terkait

cara berpindah yang aman dan teknk

ambulasi

e.Monitirng tanda-tanda vital

aktivitas:

1. Monitor TD, nadi, suhu, RR sesuai

anjuran

2. Catat fluktuasi tekanan darah pasien

3. Monitor tekanan darah setelah pasien

memperoleh pengobatan

4. Monitor tanda dan gejala hipotermi

dan hipertermia yang dilaporkan

5. Monitor kuantitas dan kualitas

denyut nadi

6. Monitor pernafasan

7. Monitor suara nafas

8. Monitor pola nafas abnormal

9. Identifikasi adanya perubahan tanda-

tanda vital

f.Peningkatan tidur

aktivitas :

1. Tentukan pola aktifitas/tidur pasien

2. Tentukan efek pengobatan pasien

terhadap pola tidur pasien

3. Monitor / catat pola tidur, jumlah

waktu tidur pasien

4. Monitor pola tidur dan catat tanda

fisikyang dapat mengganggu tidur

5. Bantu untuk mengurangi situasi yang

bias membuat pasien stress sebelum

tdiur

6. Diskusikan dengan pasien dan

keluarga terkait teknik meningkatkan

kualitas tidur

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian dengan menggunakan metode deskriptif dengan desain penelitian

studi kasus.. Penelitian deskriptif adalah suatu metode tentang keadaan pasien secara

objektif dengan pendekatan studi kasus (Nursalam, 2015). Penelitian ini diarahkan

untuk mendeskripsikan bagaimana penerapan asuhan keperawatan pada pasien

dengan Cedera Kepala di Ruang Rawat Bedah Trauma Center RSUP. Dr. M.Djamil

Padang.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini telah dilakukan di Ruang Rawat Bedah Trauma Center RSUP Dr. M.

Djamil Padang. Waktu penelitian dilakukan dari bulan September 2017 - Juni 2018.

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi dalam penelitian ini adalah 5 orang dengan diagnosa cedera kepala yang

dirawat di Ruang Rawat Bedah Trauma Center RSUP Dr. M.Djamil Padang pada

tahun 2018.

2. Sampel

Sampel terdiri dari bagian populasi yang dapat dipengaruhi sebagai subjek

penelitian melalui sampling (Nursalam, 2015). Sampel dalam penelitian ini adalah

2 pasien dengan diagnosa Cedera Kepala sedang yang dirawat di Ruang Rawat

Bedah Trauma Center RSUP Dr. M.Djamil Padang. Teknik pengambilan sampel

dilakukan secara purposive sampling. Purposive sampling adalah suatu teknik

pemilihan partisipan atau penetapan sampel dengan cara memilih sampel

diantaranya populasi berdasarkan kriteria inklusi yang ditetapkan. Cara

pengambilan sampel yang dilakukan dengan mengundi untuk dipilih sebagai

sampel penelitian.

Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini antara lain :

a. Inklusi

1) Klien dan keluarga bersedia menjadi responden

2) Klien cedera kepala dengan cedera kepala sedang

D. Instrument Pengumpulan Data

Instrument yang digunakan dalam penelitian ini adalah format pengkajian

keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implemanstasi

keperawatan, evaluasi keperawatan, dan alat pemeriksaan fisik yang terdiri dari

tensimeter, stetoskop, thermometer, dan penlight. Pengumpulan data dilakukan

dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik, observasi langsung dan studi dokumentasi.

1. Format pengkajian keperawatan medikal bedah terdiri dari identitas pasien,

identitas penanggung jawab, riwayat kesehatan, kebutuhan dasar, pemeriksaan

fisik, data psikologis, sosial dan spiritual. Pemeriksaan laboratariu dan teori

pengobatan.

2. Format analisa data terdiri dari : nama pasien, nomor rekam medik, masalah dan

etiologi.

3. Format diagnosa keperawatan terdiri dari : nama pasien, nomor rekam medik,

diagnosa keperawatan, tanggal dan paraf ditemukannya masalah serta tanggal dan

paraf pemecahannya masalah.

4. Format rencana asuhan keperawatan terdiri dari : nama pasien, nomor rekam

medik, diagnosa keperawatan.

5. Format implementasi keperawatan terdiri dari : nama pasien, nomor rekam medik,

hari dan tanggal, diagnosa keperawatan, impplementasi keperawatan dan paraf

yang melakukan implementasi keperawatan.

6. Format evaluasi keperawatan terdiri dari : nama pasien, nomor rekam medik, hari

dan tanggal, diagnosa keperawatan, evaluasi keperawatan dan paraf yang

mengevaluasi tindakan keperawatan.

E. Metode Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data menggunakan multi sumber bukti yaitu teknik

pengumpulan data bersifat menggabungkan dari berbagai teknik pengumpulan data

yang telah ada. Dalam penelitian ini peneliti menggunakan teknik pengumpulan data

observasi, wawancara dan studi dokumentasi.

1. Wawancara

Wawancara digunakan untuk mengumpulkan data pengkajian seperti, identitas pasien,

identitas penanggung jawab pasien, riwayat kesehatan (riwayat kesehatan sekarang,

riwayat kesehatan dahulu, dan riwayat kesehatan keluarga), dan activity daily living

seperti makan, minum, BAB, BAK, istirahat dan tidur.

2. Observasi

Dalam observasi ini, peneliti mengobservasi atau melihat kondisi dari pasien,

seperti keadaan umum pasien, respon nyeri pada pasien cedera kepala,

mengamati tingkat kesadaran pasien, mengamati proses keperawatan mulai dari

pengkajian, diagnosa yang ditegakkan, intervensi, implementasi dan evaluasi serta

mengamati perkembangan pasien tiap harinya.

3. Dokumentasi

Dalam penelitian metode studi dokumentasi digunakan peneliti melihat hasil

laboratarium pasien, catatan perkembangan pasien, arsip dan hasil rontgen.

F. Analisis

Analisis terhadap proses keperawatan yang dilakukan peneliti meliputi pengkajian

keperawatan, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan

dibandingkan dengan teori.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP dr. M. Djamil Padang di ruangan Trauma Center terdiri

dari 5 ruang rawatan yaitu ruang 1,2,3 untuk laki-laki dan ruang 4 dan 5 untuk

perempuan. Penelitian dilakukan diruang rawat Trauma Center yang dipimpin oleh

seorang Ka. Ruangan dan dibantu oleh perawat pelaksana sebanyak 10 orang perawat.

Selain perawat ruangan beberapa mahasiswa praktik dari berbagai institusi juga ikut

berperan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien.

B. Hasil

Penelitian yang dilakukan pada tanggal 06 - 11 Maret 2018 pada partisipan I dan

partisipan II dengan diagnosa medis cedera kepala sedang di Ruang Trauma Center

beda RSUP Dr. M.Djamil Padang. Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian,

penegakkan diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi serta evaluasi

keperawatan yang dilakukan dengan metode wawancara, observasi, studi

dokumentasi serta pemeriksaan fisik.

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan dimulai pada tanggal 06 Maret 2018 pukul 09.00 WIB,

hasil penelitian tentang pengkajian yang didapatkan peneliti melalui observasi,

wawancara dan studi dokumentasi pada kedua partisipan dituangkan pada tabel

sebagai berikut.

Tabel 4.1

Pengkajian keperawatan pada partispan I dan partisipan II

PENGKAJIAN PARTISIPAN I PARTISIPAN II

Identitas pasien Studi dokumentasi dan wawancara: pasien bernama Tn. Z, umur 42 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Lubuk Basung, status kawin yaitu kawin, agama islam, pekerjaan

Studi dokumentasi dan wawancara: pasien bernama Tn.S, umur 62 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat di Solok, status kawin yaitu kawin, agama islam, pekerjaan sebagai

petani. petani.

Alasan masuk Pasien masuk karena penurunan kesadaran, diagnosa medis CKS GCS 12 + EDH

Pasien masuk karena penurunan kesadaran, diagnosa medis CKS GCS 10 + ICH

Identitas penanggung jawab

wawancara : penanggung jawab Tn.Z adalah Ny. J ( istri pasien)

Wawancara : Penanggung jawab Tn. S adalah Ny. E (istri pasien)

Riwayat Kesehatan a. Keluhan

utama

Studi dokumenasi dan wawancara : Pasien masuk RSUP Dr.M. Djamil Padang, pada tanggal 04 Maret 2018, rujukan dari RSUD Lubuk Basung pada pukul 14.30 WIB, dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 7 jam sebelum masuk rumah, pasien pingsan setelah kejadian, sakit, muntah proyektif 5 x, kejang (+), keluar darah dari telinga (+)

Studi dokumentasi dan wawancara : Paien masuk RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 04 Maret 2018 rujukan RSUD Solok pukul 17.25 WIB, dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ±9 jam sebelum masuk rumah sakit, muntah proyektif 4x dan keluar darah dari telinga (+)

b. Riwayat kesehatan sekarang

Observasi dan Wawancara Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa 06 Maret 2018, pasien sudah hari rawatan ke – 2, keluarga mengatakan pasien lemah. Keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya, pasien sering mengeracau. keluarga mengatakan pasien terasa mual saat akan membuka mata.

Observasi dan Wawancara Saat dilakukan pengkajian pada hari Rabu 07 Maret 2018, pasien sudah hari rawatan ke 3, keluarga mengatakan keadaan pasien lemah, pasien masih mengalami penurunan kesadaran, Keluarga mengatakan pasien belum sadar. Keluarga mengatakan pasien sering menggaracau dan gelisah.

c. Riwayat kesehatan

Wawancara : Keluarga mengatakan

Wawancara : Keluarga mengatakan

dahulu pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit dan tidak ada memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi dan jantung.

pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit dan tidak ada memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi dan penyakit jantung.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Wawancara : Keluarga mengatakan tidak mengetahui ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit keturunan lainnya.

Wawancara : Keluarga mengatakan tidak mengetahui anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit keturunan lainnya.

Pola Aktivitas a. Pola Nutrisi

Saat sakit pasien mendapatkan diit MC 6 x 300 melalui oral, pasien menghabiskan diit 200 cc

Saat sakit pasien mendapatkan diit MC 6 x 300 melalui NGT, infus NaCl 0,9 % 20 tetes / menit.

b. Pola eliminasi

Saat sakit pasien BAB 1 x selama dirawat, konsistensi lunak, berwarna kuning dan menggunakan pempers. Urine 400 cc/8 jam, bau urin pesing.

Saat sakit : pasien BAB hanya 1 kali selama dirawat. Pasien menggunakan pempers, konsisten lunak, bau dan warna feses khas. Pasien BAK menggunakan kateter, urine tampak berwarna kuning pekat, bau pesing, banyak urin ± 2500 cc/hari

c. Pola istirahat dan tidur

saat sakit keluarga mengatakan pasien susah tidur, pasien sering gelisah

Sakit : pasien mengalami penurunan kesadaran, jadi pasien lebih banyak tidur

d. Pola aktivitas

Saat sakit aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

Saat sakit : aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga

Pemeriksaan

fisik

Pemeriksaan : dari pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran apatis GCS 12 (E3V6M3). TTV :

Pemeriksaan : Dari pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran delirium, GCS 10

TD : 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/i, Pernafasan: 21 x/i dan suhu: 36.7oC. Kepala dan wajah :

tampak luka jahit dibagian pariental sepanjang 8 cm, luka jahit sudah tampak kering, tidak ada pus. Wajah tampak pucat, N VII (fasial) tidak dapat dinilai. Mata : disekitar mata sebelah kanan tampak lebam berwarna kebiruan dan pada sudut lateral sclera tampak kemerahan Pada pemeriksaan N II (Optikus) tidak dapat dinilai. N. III (Occulomotorius) pupil isokor dengan diameter Ø OD/OS : Ø 2/2 mm, N.IV (trochlearis) dan N.VI (Abducens) tidak dapat dinilai. Hidung :, Pada pemeriksaan N.I (olfaktorius) tidak dapat dinilai. Mulut : bibir pasien tampak kering, pucat, N. IX (Glassofaringeus) tidak dapat dinilai, N. X (Vagus) pasien bisa menelan saat diberikan air minum, N XII (Hipoglosus) tidak dapat dinilai. Telinga : tampak kurang bersih(serumen). Pada N.VIII (akustikus) pasien menoleh saat dipanggil dengan suara sedang.

(E2V5M3). TTV : TD : 130/70 mmHg, Nadi: 90x/i, pernafasan : 23 x/i dan suhu: 38,6 ºC Kepala dan Wajah :

tampak luka gores diwajah sebelah kanan, panjang luka 3 cm, luka masih tampak belum kering, pasien tampak pucat, N.VII (faisal) tidak dapat dinilai. Mata:.Pada pemeriksaan N II (Optikus) tidak dapat dinilai. N. III (Occulomotorius) pupil isokor dengan diameter Ø OD/OS : Ø 2/2 mm, N.IV (trochlearis) dan N.VI (Abducens) tidak dapat dinilai. Hidung : tampak luka gores dibatang hidung sepanjang 4 cm, luka tampak belum kering, ada pus. Pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/i, pasien tepasang NGT, N.I (olfaktorius) tidak dapat dinilai. Mulut : bibir pasien tampak kering dan pucat, N. IX (Glassofaringeus) dan N. X (Vagus) tidak dapat dinilai, N XII (Hipoglosus) tidak dapat dinilai. Telinga : masih tampak ada sisa darah dari telinga. N.VIII (akustikus) tidak dapat dinilai. Leher : N. X (vagus) tidak dapat dinilai

Leher :, N. X (vagus) pasien bisa menelan saat diberikan air minum Thorax : pergerakan dinding dada sama, palpasi fremitus kiri dan kanan tidak dapat dinilai, perkusi sonor, auskultasi vesikuler Jantung : iktus kordis tidak terlihat, palpasi : iktus kordis teraba di RIC V sinistra, perkusi pekak, auskultasi: tidak ada bunyi jantung tambahan. Abdomen : tampak simetris, palpasi: tidak ada pembesaran hepar, perkusi tympani, auskultasi: bising usus normal (8x/i). Ekstremitas atas :

tampak ada luka lecet ditangan sebelah kiri, panjang luka 2,5 cm, luka tampak kering, tidak ada pus, CRT kembali > 2 detik, akral teraba hangat, Ektremitas bawah :

tampak luka lecet di kaki sebelah kiri dengan panjang luka 2,5 x 1,5 cm luka tampak berwarna kemerahan, luka belum kering, dan akral teraba dingin

Thoraxs : pergerakan dinding dada sama, palpasi fremitus kiri dan kanan tidak dapat dinilai, perkusi sonor, auskultasi vesikuler Jantung : iktus kordis tidak terlihat, palpasi iktus kordis teraba di RIC V , perkusi pekak, auskultasi tidak ada bunyi jantung tambahan Abdomen : tampak simetris, palpasi: tidak ada perbesaran hepar, perkusi tympani, auskultasi: bising usus normal (8x/i) Ekstremitas atas : tampak luka di punggung tangan sebelah kiri, panjang luka 4 cm, luka belum kering, tidak ada pus, CRT kembali > 2 detik, akral teraba dingin, terpasang infus NaCl 0,9% 20 tetes di tangan sebelah kiri. Ekstremitas bawah :

tampak luka dilutut sebelah kiri pasien, panjang luka 3 x 3,5 cm, luka tampak belum kering, pada telapak kaki kanan pasien terdapat luka terbuka, panjang luka 2 x 6 cm, luka dibalut dengan kasa, akral teraba dingin.

Data Psikologis Status emosional :

keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya dan

Status emosional :

keluarga mengatakan pasien gelisah dan sering meracau

mengerang Kecemasan : keluarga mengatakan sering bertanya bagaimana keadaan pasien untuk kedepannya kepada perawat. Pola Koping : keluarga mengatakan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk kesembuhannya. Gaya Komunikasi :

keluarga mengatakan pasien lebih sering tidur

Kecemasan : keluarga selalu mengajak pasien berbicara agar pasien cepat sadar. Pola koping : keluarga mengatakan selalu memberi dukungan kepada pasien agar pasien cepat sadar Gaya komunikasi :

pasien mengalami penurunan kesadaran

Data Penunjang

Laboratarium Pada tanggal 4 Maret 2018 hasil labor didapatkan : Hemoglobin 13 gr/dl, leukosit 17.960 gr/dl, hematrokit 39%, SGOT 35 u/l, SGPT 16 u/l.

Pada tanggal 4 Maret 2018, hasil labor didapatkan : Hemoglobin 10 gr/dl, hematrokit 29 %, SGOT 34 u/l, SGPT 29 u/l.

Terapi

Pengobatan

Ceftriaxon 1gr frekuensi 2 x IV ranitidine 50 mg frekuensi 2 x IV paracetamol 500 gr frekuensi 4x1 melalui oral

ceftriaxon 2 gr frekuensi 2 x IV Ranitidin 50 mg frekuensi 2 x IV paracetamol 500 gr frekuensi 4x1 (melalui oral)

2. Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.2

Diagonsa keperawatan pada partisipan 1 dan 2

Partisipan I Partisipan II

Diagnosa berdasarkan studi dokumentasi:

1. Gangguan perfusi jaringan serebri berhubungan dengan trauma kepala

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Diagnosa berdasarkan studi dokumentasi:

1. Gangguan perfusi jaringan serebri berhubungan dengan trauma kepala


3. Resiko perdarahan 3. Hipertermi

Diagnosa berdasarkan observasi peneliti :


2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik

Diagnosa berdasarkan observasi peneliti :

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan ke perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer

3. Resiko infeksi

4. Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan yang dilakukan pada kedua partisipan mengacu pada NIC dan

NOC. Intervensi yang dapat disusun berdasarkan diagnosa pada partisipan 1 dan 2

adalah sebagai berikut :

Tabel 4.3

Intervensi Keperawatan


Dx 1 : Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak

berhubungan dengan trauma

kepala

NOC :

a. Status sirkulasi 1) Tekanan darah sistol

dalam rentang normal 2) Tekanan darah diastol

dalam rentang normal 3) Saturasi O2 dalam

rentang normal 4) Tekanan PaO2 (tekanan

parsial O2 dalam darah arteri) dalam rentang normal

5) Tekanan PaCO2 (tekanan parsial CO2 dalam darah

Dx 1 : Ketidakefektifan pola

nafas berhubungan dengan

gangguan neurologis

NOC :

a. Status pernafasan : ventilasi 1) Frekuensi pernafasan dalam

rentang normal 2) Tidak ada retraksi dinding

dada 3) Tida mengalami dispnea saat

istirahat 4) Tidak ditemukan ortopnea 5) Tidak ditemukan atelektasis

NIC :

a. Terapi oksigen 1) Pertahankan kepatenan

jalan nafas

arteri) dalam rentang normal b. Perfusi jaringan serebral

1) Mempertahankan tekanan intracranial

2) Tekanan darah dalam rentang normal

3) Tidak ada nyeri kepala 4) Tidak ada muntah 1) Memonitor tingkat

kesadaran NIC

a. Terapi oksigen 1) Periksa mulut, hidung,

dan sekret trakea

2) Pertahankan jalan nafas yang paten

3) Atur peralatan oksigenasi

4) Monitor aliran oksigen

5) Pertahankan posisi pasien

6) Observasi tanda-tanda hipovolemi

7) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

b. Monitor peningkatan

intracranial 1) Monitor tekanan perfusi

serebral 2) Catat respon pasien

terhadap stimulasi 3) Monitor tekanan

intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas

4) Monitor intake dan output cairan

5) Kolaborasidalam pemberian antibiotik

6) Posisikan pasien pada posisi semi fowler

7) Minimalkan stimulasi dari lingkungan

2) Atur peralatan oksigen 3) Monitor aliran oksigen 4) Pertahankan posisi pasien 5) Observasi adanya tanda-

tanda hipoventilasi 6) Monitor adanya kecemasan

b. Monitor tanda-tanda vital 1) Monitor tekanan darah,

nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan

2) Catat adanya flutuasi tekanan darah

3) Monitor kualitas nadi 4) Monitor suara paru 5) Monitor suara pernafasan 6) Monitor suhu, warna, dan

kelembapan kulit

c. Monitor vital signs 1) Monitor TD, nadi, suhu

dan RR

2) Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri

3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

4) Monitor TD, nadi, RR sebelum dan sesudah, selama dan setelah aktivitas

5) Monitor kualitas nadi 6) Monitor frekuensi dan

irama pernafasan

7) Monitor pola pernafasan abnormal

8) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

9) Monitor sianosis perifer 10) Monitor adanya clushing

triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

11) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Dx 2 :Nyeri akut

berhubungan dengan agen

cedera fisik

NOC :

a. Level nyeri 1) Melaporkan nyeri 2) Durasi nyeri 3) Menunjukan lokasi nyeri 4) Meringis 5) Ekspresi wajah nyeri

kegelisahan 6) Fokus menyempit

b. Pain control 1) Mengakui timbulnya

Dx 2 : Resiko ketidakefektifan


NOC :

c. Status sirkulasi 1) Tekanan darah sistol dalam

rentang normal 2) Tekanan darah diastol

dalam rentang normal 3) Saturasi O2 dalam rentang

normal 4) Tekanan PaO2 (tekanan

parsial O2 dalam darah arteri) dalam rentang normal

5) Tekanan PaCO2 (tekanan parsial CO2 dalam darah

nyeri 2) Menjelaskan factor

penyebab 3) Menggunakan buku

harian untuk memantau gejala dari waktu ke waktu

4) Menggunakan tindakan pecegahan non analgesic ukuran lega menggunakan analgesic seperti yang dianjurkan

5) Laporan nyeri dikendalikan

NIC :

a. Manajemen nyeri 1) Lakukan pengkajian

nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2) Observasi reaksi nonverbal pasien dari ketidaknyamanan

3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

6) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau

7) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

arteri) dalam rentang normal

d. Perfusi jaringan serebral 1) Mempertahankan tekanan

intracranial 2) Tekanan darah dalam rentang

normal 3) Tidak ada nyeri kepala

4) Tidak ada muntah

5) Memonitor tingkat kesadaran

NIC

a. Terapi oksigen 1) Periksa mulut, hidung,

dan sekret trakea


3) Atur peralatan oksigenasi 4) Monitor aliran oksigen




b. Monitor peningkatan

intracranial 1) Monitor tekanan perfusi

serebral 2) Catat respon pasien

terhadap stimulasi 3) Monitor tekanan

intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas


5) Kolaborasidalam pemberian antibiotic

6) Posisikan pasien pada posisi semi fowler


c. Monitor vital signs 1) Monitor TD, nadi, suhu dan

8) Kontrol lingkungan yang dapat suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

9) Kurangi factor presipitasi nyeri

10) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)

11) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik

nonfarmakologi

RR


3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

4) Monitor TD, nadi, RR sebelum dan sesudah, selama dan setelah aktivitas

5) Monitor kualitas nadi 6) Monitor frekuensi dan irama

pernafasan



9) Monitor sianosis perifer 10) Monitor adanya clushing

triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)


Dx 3 : Kerusakan intergritas

kulit berhubungan dengan

faktor mekanik

NOC :

- Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

- Tidak ada luka/lesi pada kulit

- Perfusi jaringan baik - Menunjukkan

pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Dx 3 : Ketidakefektifan perfusi

jaringan ke perifer berhubungan

dengan penurunan sirkulasi

darah ke perifer

NOC :

a. Status sirkulasi 1) Tekanan darah sistol dalam

rentang normal 2) Tekanan darah diastol dalam

rentang normal 3) Akral teraba hangat 4) Nadi teraba kuat dan teratur 5) Saturasi O2 dalam rentang

normal 6) Capilary refil kecil dari 3

detik b. Tissue Perfusion : Peripheral

1) CRT (jari tangan dan kaki)

- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC :

Pressure Management - Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar

- Hindari kerutan pada tempat tidur

- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

- Monitor kulit akan adanya kemerahan

- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

- Monitor status nutrisi pasien

- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus

- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

- Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,

dalam batas normal 2) Suhu kulit ekstremitas

dalam rentang normal 3) Kekuatan denyut nadi

(karotis kanan dan kiri;brachial kanan dan kiri; femur kanan dan kiri, radialis kanan dan kiri) dalam rentang normal

4) Blood pressure dan MAP dalam rentang normal

NIC :

a. Terapi oksigen 1) Periksa mulut, hidung, dan

sekret trakea


3) Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien

4) Atur peralatan oksigenasi 5) Monitor aliran oksigen




b. Monitor tanda-tanda vital 1) Monitor tekanan darah,

nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan


3) Monitor kualitas nadi 4) Monitor suara paru

5) Monitor suara pernafasan

6) Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit

vitamin - Lakukan tehnik

perawatan luka dengan steril

- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan yang dilakukan partisipan I dan II adalah sebagai berikut:

Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan


Dx 1 : Resiko ketidakfektifan perfusi

jaringan otak

Terapi oksigen : mempertahankan jalan nafas, memonitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien, monitor pola pernafasan abnormal. Monitor peningkatan intracranial : mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30˚ untuk memaksimalkan ventilasi, memberikan rangsangan suara untuk meningkatkan tingkat kesadaran, memonitor tanda-tanda peningkatan TIK dan respon neurologis. Monitor vital signs : monitor tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu, monitor kualitas nadi, monitor pola pernafasan abnormal, mencatat adanya fluktuasi tekanan darah, monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.

Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan gangguan

neurologis

Terapi oksigen : mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi, memonitor kepatenan aliran oksigen, memonitor frekuensi dan irama pernafasan, memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 l/i. Monitor vital sign : memonitor tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu, memonitor frekuensi pernadasan dan irama pernafasan, memonitor kualitas nadi.

Dx 2 : Nyeri Akut berhubungan

dengan Agen Cidera Fisik

Manajemen nyeri : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, kaji hal yang mempengaruhi respon nyeri. Mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 300 untuk memaksimalkan ventilasi, melakukan pengukuran TD,

Dx 2 : Resiko ketidakfektifan perfusi

jaringan otak

Terapi oksigen : mempertahankan jalan nafas, memonitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien, monitor pola pernafasan abnormal. Monitor peningkatan intracranial : mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30˚ untuk memaksimalkan ventilasi, memberikan rangsangan suara

nadi, respirasi, suhu, memonitor terjadinya fluktuasi TD, mengukur skala nyeri dengan raut wajah.

untuk meningkatkan tingkat kesadaran, memonitor tanda-tanda peningkatan TIK dan respon neurologis. Monitor vital signs : monitor tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu, monitor kualitas nadi, monitor pola pernafasan abnormal, mencatat adanya fluktuasi tekanan darah, monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.

Dx 3 : kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan faktor mekanik

Pressure management : hidari kerutan pada tempat tidur, jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering, monitor luka akan adanya kemerahan, monitor status nutrisi pasien. Insision site care : membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan luka, monitor tanda-tabda infeksi, melakukan dressing pada interval waktu sesuai program.

Dx 3 : Ketidakefektifan perfusi

jaringan ke perifer berhubungan

dengan penurunan sirkulasi darah ke

perifer

Terapi oksigen : Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea, pertahankan jalan nafas yang paten, monitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien Monitor Vital Sign : mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 300 untuk memaksimalkan ventilasi, memonitor kepatenan aliran oksigen, memonitor frekuensi dan irama pernafasan, memonitor pola pernafasan abnormal, memberikan terapi oksigen binasal kanul 4l/menit, mengobservasi tanda-tanda syok hipovolemi, melakukan penilaian CRT, memonitor hasil laboratorium.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi dilakukan setiap hari, pada partisipan I dilakukan selama 6 hari dan pada

partisipan II dilakukan selama 5 hari. Berikut adalah hasil evaluasi yang dilakukan

pada kedua partisipan.

Tabel 4.5

Evaluasi Keperawatan


Evaluasi berdasarkan observasi dan wawancara peneliti : Setelah dilakukan implementasi keperawatan berdasarkan diagnosa

Evaluasi berdasarkan observasi dan wawancara peneliti : Setelah dilakukan implementasi keperawatan berdasarkan

resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak didapatkan evaluasi pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran O : pasien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran pasien apatis GCS 12, pasien belum bisa berinteraksi A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. Pada hari keempat pasien mengatakan kepalanya tidak sakit, pasien tampak tenang. Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik didapatkan evaluasi pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya dan gelisah O : pasien tampak pucat, meringis, TD: 120/90 mmHg, nadi: 80 x/i, RR : 20 x/i. A : Masalah belum teratasi, P : Intervensi dilanjutkan. Pada hari kelima : pasien mengatakan nyeri kepalanya sudah mulai hilang, masalah sudah teratasi, intervensi duhentikan. Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik, didapatkan evaluasi pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan luka gores dikaki sebelah kiri pasien, O: luka tampak belum kering, kemerahan dan ada pus A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. Pada hari ke empat luka pasien sudah sedikit kering, tidak ada pus dan tidak kemerahan.

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan nafas pasien sesak O : pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 l/I, pasien tampak sesak. A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. Pada hari ke lima (Tn. S ) tampak sudah tidak sesak , pasien tidak memakai oksigen, RR : 20 x/menit, masalah teratasi, intervensi dihentikan. Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, didapatkan evaluasi pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran O : kesadaran pasien delirium, GCS 10, TTV dalam batas normal. A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. pada hari keempat GCS pasien 13, pasien masih tampak bingung, TTV dalam batas normal, masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi oksigen ke otak didapatkan evaluasi pada hari pertama S: keluarga mengatakan akral pasien teraba dingin O : akral pasien teraba dingin, CRT > 2 detik A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanutkan. Pada hari kelima akral pasien teraba hangat, CRT < 2 detik, suhu normal. Masalah teratasi, intervensi dihentikan

C. Pembahasan

Setelah didapatkan data pasien dengan metode wawancara, observasi, studi

dokumentasi serta pemeriksaan fisik pada 2 orang partisipan melalui pendekatan

proses keperawatan, pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi, maka peneliti akanmembahas mengenai kesenjangan antara

teori dengan kenyataan yang ditemukan pada pasien dengan cedera kepala yang dapat

diuraikan sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan

landasan dari proses keperawatan dari pengkajian dapat dilihat dari perbedaan

kasus dengan teori yaitu :

a. Identitas pasien

Identitas pasien (Tn. Z dan Tn. S) diperoleh dari keluarga dan status,

partisipan 1 dan 2 sama- sama megalami cedera kepala sedang dan sama–

sama berjenis kelamin laki-laki. Menurut peneliti ada kecendrungan

pengaruh jenis kelamin dalam kasus cedera kepala lebih sering terjadi

pada laki-laki dari pada perempuan.

Menurut peneliti Awaloei (2016), bahwa jenis kelamin laki-laki yang

tersering mengalami cedera kepala dibandingkan dengan perempuan.

Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Brunner & Suddart

(2013) yang mengatakan bahwa yang berisiko tinggi yang mengalami

cedera kepala adalah laki-laki dibandingkan dengan perempuan dengan

perbandingan 2:1.

Menurut peneliti biasanya pasien cedera kepala lebih banyak dialami pada

pasien laki-laki yang disebabkan karena kecelakaan lalu lintas.

Pada diagnosa medis didapatkan diagnosa partisipan I yaitu CKS GCS 12

+ EDH, sedangkan diagnosa partisipan II yaitu CKS GCS 10 + ICH.

Perbedaan dari EDH dengan ICH yaitu, EDH adalah perdarahan yang

menuju ke ruang antara tengkorak dan durameter. Kondisi ini terjadi

karena laserasi dari arteri meningea media. Sedangkan ICH adalah

perdarahan menuju ke jaringan serebral. Biasanya terjadi akibat cedera

langsung dan sering didapat pada lobus frontal atau temporal (Rendy dan

Margareth, 2012).

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Berdasarkan hasil pengkajian pada partisipan I dan II, keluhan utama

pasien mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas,

adanya muntah proyektif dan keluar darah dari telinga (+). Dari

keluhan utama pada kedua partisipan tidak didapatkan adanya tanda

fraktur basis cranii karena kedua partisipan keluar darah dari telinga

tidak disertai adanya cairan lendir. Hal ini dijelaskan oleh teori Rendy

dan Margareth (2012), fraktur basis cranii berupa jaringan pembuluh

darah dan saraf-saraf otak, merobek burameter yag mengakibatkan

perembesan cairan serebros spiner, dimana dapat membuka satu jalan

untuk terjadinya infeksi intrapranial. Tanda – tanda fraktur servikal

yaitu terdapatnya jejas diatas clavikula kearah cranial, adanya memar

di sekitar leher, nyeri ketika menggerakkan lengan. Menurut peneliti

kedua partisian tidak ada mengalami tanda-tanda adanya fraktur

servikal.

Menurut teori Rendy dan Margareth (2012), umumnya pasien dengan

cedera kepala datang kerumah sakit dengan penurunan kesadaran

(GCS dibawah 15), sering bingung , muntah, dispnea/takipnea, sakit

kepala, lemah, hemiparise, luka dikepala, akumulasi sputum di saluran

pernafasan, dan adanya kejang. Menurut peneliti pada pasien cedera

kepala masuk karena penurunan kesadaran, kejang dan adanya

muntah.

Pada partisipan I dan II ada perbedaan pada keluhan utama yaitu pada

partisipan I ada kejang setelah kecelakaan, tapi partisipan II tidak ada

kejang. Menurut peneliti pasien cedera kepala yang mengalami kejang

setelah kecelakaan lalu lintas disebabkan karena adanya benturan yang

mengenai saraf pada otak.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada pasien Tn. Z, Selasa, 06 Maret 2018

pukul 09.00 WIB, keluarga mengatakan pasien sering terasa mual saat

membuka mata. Keluarga mengatakan pasien sering memegang

kepalanya. Sedangkan pada pasien Tn. S, saat dilakukan pengkajian

pada hari Selasa, 07 Maret 2018 pukul 10.00 WIB, keluarga

mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien sering

meracau dan gelisah.

Menurut peneliti Yolanda (2017), pada pasien cedera kepala biasanya

mengalami penurunan kesadaran dan adanya luka disekitar kepala

pasien.

Dalam teori Wijaya dan Putri (2013), adapun hasil yang sama antara

lain terjadinya penurunan kesadaran, sakit kepala,perdarahan otak dan

lainnya sehingga mengakibatkan otak tidak dapat bekerja secara

efektif. Menurut peneliti partisipan I dan II sama-sama mengalami

penurunan kesadaran dan adanya perdarahan otak yang disebabkan

karena benturan kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan adanya

peningkatan TIK. Menurut teori Borley dan Grace (2007), bila trauma

mengenai ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya laserasi pada

kulit kepala dan pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan. Apabila

perdarahan terjadi terus menerus akan terganggunya aliran darah dan

menyebabkan hipoksia. Akibat hipoksia otak mengalami edema

serebri dan peningkatan volume darah di otak sehinga tekanan

intrakranial akan meningkat.


Keluarga Tn. Z mengatakan pasien sedang mengendarai motor

bersama anaknya untuk pergi mancing, kemudian setelah sampai

ditempat pemancingan pasien memberhentikan motornya, pada saat

pasien berhenti tiba-tiba datang motor lain menabrak pasien sehingga

pasien terjatuh dan kepalanya terbentur dan robek. Sedangkan keluarga

Tn. S mengatakan pasien sedang mengendarai motor kemudian pasien

disenggol oleh mobil dan pasien terjatuh dari motornya, pasien

langsung pngsan dan dibawa langsung ke RSUD Solok.

Salah satu penyebab cedera kepala berdasarkan teori Muttaqin (2008)

adalah kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian , dan trauma

langsung ke kepala. Menurut penelit antara partisipan I dan partisipan

II sama-sama mengalami cedera kepala karena kecelakaan lalu lintas

yang menyebabkan pasien menjadi cedera kepala.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga Tn. Z mengatakan tidak mengetahui anggota keluarga pasien

yang memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit keturunan

lainnya. Pada keluarga Tn. S mengatakan tidak mengetahui anggota

keluarga pasien yang memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit

keturunan lainnya.

Teori Muttaqin, A (2008), berpendapat bahwa perlu dilakukan

pengkajian tentang riwayat kesehatan pasien yang dapat

memperlambat pemulihan, meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat

cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, jantung koroner, anemia,

penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, dan konsumsi alkohol.

Menurut peneliti cedera kepala bukan penyakit keturunan, namun

terjadi karena kecelakaan.

c. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik Tn. Z didapatkan, kesadaran pasien apatis GCS

12, Pada kepala tampak luka jahit dibagian pariental sepanjang 8 cm, luka

jahit sudah tampak kering, tidak ada pus. Tampak lebam pada mata

sebelah kanan, berwarna kebiruan, pada sudut lateral sclera tampak

kemerahan. N. III (Occulomotorius) pupil isokor dengan diameter Ø

OD/OS : Ø 2/2 mm. Pada N. X (Vagus) pasien bisa menelan saat

diberikan air minum. Pada N.VIII (akustikus) pasien menoleh saat

dipanggil dengan suara sedang.

Pada pemeriksaan fisik Tn. S, kesadaran pasien delirium GCS 10

(E2M5V3). Pada kepala dan wajah terdapat luka gores diwajah sebelah

kanan panjang 3 cm, luka tampak masih belum kering. Pada mata N II (

occulomotorius ) pupil isokor dengan diameter Ø OD/OS : Ø 2/2 mm.

terdapat luka gores dibatang hidung pasien sepanjang 4 cm, luka tampak

belum kering, ada pus. Tampak pernafasan cuping hidung, pasien

terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/menit, pasien terpasang NGT.

Telinga tampak simetris, tidak ada luka. Masih ada tampak sisa darah

yang keluar dari telinga.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada partisipan I dan partisipan II

sama-sama mengalami penurunan kesadaran. Menurut teori Muttaqin

(2008), menjelaskan bahwa bertambahnya volume otak akibat perdarahan

dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial yang

ditandai dengan kejang, penurunan kesadaran dan nyeri kepala. Menurut

peneliti, penurunan kesadaran pada pasien terjadi akibat adanya tanda-

tanda peningkatan TIK.

Namun ada perbedaan pada 2 partisipan yaitu pada partisipan I ditemukan

adanya luka robek dikepala pariental, disekitar mata sebelah kiri pasien

lebam berwarna kebiruan, pada nervus vagus dapat dinilai karena pasien

bias menelan saat diberikan air minum, sedangkan pada partisipa II ada

luka di wajah, luka gores di batang hidung, pasien terpasang oksigen nasal

kanul, tampak pernafasan cuping hidung dan terpasang NGT. Menurut

peneliti tanda – tanda yang dialami kedua partisipan merupakan tanda dan

gejala dari cedera kepala. Pada pemeriksaan nervus partisipan I N.VIII

dan N.X dapat di nilai sedangkanpada partisipan II tidak dapat di nilai

karena pada partisipan II mengalami penurunan kesadaran.

Hal tersebut sama dengan teori Brunner & Suddart (2013) yang

menjelaskan bahwa manifestasi klinis cedera kepala adalah tingkat

kesadaran yang berubah, terganggunya pola nafas, adanya gangguan

pendengaran, disfungsi sensorik.

2. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan observasi yang dilakukan peneliti ditemukan

beberapa masalah keperawatan yang muncul pada Tn. Z dan Tn. S yaitu :

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis (Tn. S),

resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ( Tn. Z dam Tn. S ) ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer

(Tn. S ), nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( Tn. Z ), kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (Tn. Z ).

a. Masalah keperawatan pertama yang ditemukan pada Tn. S adalah

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis ditandai

dengan data subjektif keluarga mengatakan pasiem tampak sesak, data

objektif pasien tampak sesak, pasien menggunakan oksigen nasal kanul 4

l/menit, RR 26/i, tampak retraksi dinding dada.

Teori Randy dan Margareth (2012), yaitu pada aspek pernafasan terjadinya

perubahan pola nafas, kedalaman, maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal

dan irama tidak teratur. Menurut peneliti masalah keperawatan

ketidakefektifan pola nafas pada Tn.S ditegakkan karena pasien terpasang

oksigen nasal kanul, RR: 26x/menit dan adanya retraksi dinding dada.

b. Masalah keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, dialami

pada kedua partisipan, hal ini disebabkan karena partisipan I dan II sama-sama

mengalami penurunan kesadaran, pasien sering mengerang dan gelisah.

Menurut peneliti kedua partisipan mengalami penurunan kesadaran

diakibatkan karena kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan benturan

dikepala dan menyebabkan adanya tanda-tanda peningkatan TIK.

c. Masalah keperawatan yang ketiga pada Tn. S adalah ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer

dengan data subjektif keluarga mengatakan telapak kaki dan tangan pasien

teraba dingin, data objektif pasien tampak pucat, Hb 10 g/dl, CRT > 2 detik.

Dalam teori NANDA (2-15-2017) dikatakan bahwa diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer adalah penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat

mengganggu kesehatan dengan batasan karakterisktik CRT > 2 detik,

penurunan nadi perifer dan warna kulit pucat. Menurut peneliti data yang

didapat ada kesamaan tanda dan gejala pada Tn. S yaitu CRT > 2 detik, pasien

tampak pucat maka menyebabkan sirkulasi darah pasien ke perifer dapat

terganggu disebabkan karena kurangnya oksigen.

d. Masalah keperawatan kedua yang ditemukan pada Tn. Z adalah nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan data subjektif keluarga

mengatakan pasien sering memegang kepalanya dan gelisah, data objektif

pasien tampak gelisah, pasien tampak meringis.

Dalam teori NANDA ( 2015-2017) dikatakan bahwa nyeri akut adalah

pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul

akibat kerusakan jaringan aktual atau yang digambarkan sebagai kerusakan

dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yag dapat diantisipasi atau

diprediksi. Dengan menggunakan karakteristik yaitu dengan ekspresi wajah

dan perilaku. Menurut peneliti diagnosa yang ditegakkan untuk nyeri akut

pada partisipan I ditandai dengan pasien sering memegang kepalanya, pasien

gelisah dan tampak meringis.

e. Masalah keperawatan yang ketiga pada partisipan I adalah kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik ditandai dengan terdapat

luka jahit di bagian pariental sepanjang 8 cm, luka sudah kering. Dan tampak

luka gores di bagian kaki sebelah kiri dengan panjang luka 2,5 x 1,5 cm, luka

masih tempak belum kering dan kemerahan.

Sesuai dengan NANDA (2015- 2017), bahwa diagnosa kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan faktor mekanik batasan karakteristiknya adalah

integrutas kulit yang baik bisa dipertahankan, tidak ada luka lesi pada kulit

dan perfusi jaringan baik.

3. Intervensi keperawatan

Intervensi atau rencanaan keperawatan diartika sebagai suatu dokumen tulisan

tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intevensi keperawatan dan

merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan pada pasien

(Nursalam, 2015).

Perencanaan tindakan keperawatan pada kasus Tn. Z dan Tn. S didasarkan pada

tujuan intervensi masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan gangguan neurologis, resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan sirkulasi darah ke perifer, nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

fisik dan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik.

a) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis

Menurut NANDA internasional tahun 2015 – 2017 rencana tindakan

keperawatan pada diagnosa ketidakefektiffan pola nafas berhubungan dengan

kerusakan neurologis dengan tujuan status respiasi baik, frekuensi pernafasan

dalam batas normal, irama pernafasan normal, tidak ada penggunaan otot

bantu pernafasan, tidak ada retraksi dinding dada dan tidak ada suara nafas

tambahan. Dengan NIC yaitu posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi, auskultasi suara nafas, pertahankan kepatenan jalan nafas, berikan

oksigen sesuai kebutuhan, monitor respirasi dan status O2, monitor aliran O2,

amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen. Menurut peneliti intervensi

yang dilakukan perawat pada pasien sesuai dengan teori yaitu memposisikan

pasien untuk memaksimalkan ventilasi, memberikan oksigen sesuai kebutuhan

pasien dan monitor aliran O2.

b) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Menurut NANDA Internasional tahun 2015-2017, rencana tindakan untuk

diagnosa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan pasien akan menunjukan status sirkulasi baik,

perfusi jaringan serebral normal, tekanan darah dalam rentang normal, tidak

ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial, berkomunikasi dengan jelas

dan sesuai kemampuan, tingkat kesadaran baik. Dengan NIC yaitu

pertahankan jalan nafas yang paten, pertahankan posisi pasien, monitor

tekanan perfusi serebral, monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

neurologis terhadap aktivitas, posisikan pasien pada posisi semi fowler,

monitor tanda-tanda vital. Menurut peneliti intervensi yang dilakukan pada

pasien sesuai dengan NIC yaitu monitor tingkat kesadaran pasien, posisikan

pasien semi fowler, memonitor tanda-tanda vital dan monitor adanya tanda-

tanda peningkatan TIK.

c) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah ke perifer

Menurut NANDA Internasional 2015-2017, rencana tindakan keperawatan

pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan sirkulasi darah ke perifer dengan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan pasien akan menunjukkan tekanan darah sistol dalam rentang

normal, tekanan darah diastol dalam rentang normal, akral teraba hangat, nadi

teraba kuat dan teratur, saturasi O2 dalam rentang normal, Capilary refil kecil

dari 3 detik. Dengan NIC Pertahankan jalan nafas yang paten, berikan oksigen

sesuai kebutuhan pasien, monitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien,

monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan, monitor kualitas

nadi, monitor suara pernafasan, onitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.

d) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Menurut NANDA Internasional 2015-2017, rencana tindakan untuk diagnosa

nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik dengan tujuan rasa nyeri

dapat dikontrol, mengenali kapan nyeri terjadi, menggambarkan faktor

penyebab, , menggunakan anagesik yang digunakan, nyeri yang dilaporkan

tidak ada, tidak ada ekspresi nyeri pada wajah. Dengan NIC yaitu lakukan

pengkajian nyeri secara komprehensif (meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi

durasi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri0, observasi adanya

ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi

secara efektif, gali bersama pasien faktor yang bisa memperingan nyeri atau

memperberat nyeri, ajarkan penggunaan nonfamakologi (seperti relaksasi

nafas dalam), dukung pasien untuk istirahat yang adekuat untuk menurunkan

rasa nyeri, berikan analgesic sesuai waktunya, monitor tanda-tanda vital.

e) Kerusakan integritas kulit

Menurut NANDA Internasional 2015-2017, rencana tindakan untuk diagnosa

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik dengan tujuan

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,

hidrasi, pigmentasi), tidak ada luka/lesi pada kulit, perfusi jaringan baik,

menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya sedera berulang, mampu melindungi kulit dan mempertahankan

kelembaban kulit dan perawatan alami menunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka. NIC Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar, hindari kerutan pada tempat tidur, jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering, mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali,

monitor kulit akan adanya kemerahan, monitor aktivitas dan mobilisasi pasien,

monitor status nutrisi pasien, memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat, kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan, observasi

luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,

jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus, ajarkan pada

keluarga tentang luka dan perawatan luka, kolaburasi ahli gizi pemberian diae

TKTP, vitamin, lakukan tehnik perawatan luka dengan steril, berikan posisi

yang mengurangi tekanan pada luka.

Menurut penelitian Nasir (2012), intervensi keperawatan yang dilakukan

peneliti yaitu observasi keadaan umum pasien untuk mengetahui tingkat

kesadaran pasien, memberikan posisi head up 30°, kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian oksigen nasal kanul dan monitor tanda – tanda vital pasien.

4. Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan adalah tahap melakukan rencana keperawatan yang

telah dibuat. Adapun kegiatan yang ada dalam tahap implementasi meliputi

pengkajian ulang, memperbaharui data dasar, meninjau dan merevisi rencana

asuhan keperawatan yang direncanakan. Peneliti melakukan implementasi

keperawatan berdasarkan tindakan yang telah direncanakan sebelumnya,

implementasi keperawatan yang dilakukan partisipan I dimulai pada tanggal 6-11

Maret 2018 dan pada partisipan II pada tanggal 7- 11 maret 2018.

Implementasi yang dilakukan selama 5 hari untuk ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan gangguan neurologis adalah memonitor kepatenan aliran

oksigen, posisikan kepala pasien elevasi 30˚, memonitor pola pernafsan abnormal,

memonitor frekuensi dan irama pernafasan.

Implementasi yang dilakukan selama 6 hari untuk masalah resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak adalah mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30˚

untuk memaksimalkan ventilasi, monitor tingkat kesadaran pasien dengan

memberikan rangsangan suara, memonitor tanda-tanda vital, memonitor adanya

tanda-tanda peningkatan TIK, memonitor alira O2,monitor kualitas nadi dan

memonitor intake output.

Implementasi yang dilakukan selama 6 hari untuk masalah ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer berhubunga dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer

adalah memonitor suhu, warna dan kelembaban kulit, memonitor aliran oksigen,

memonitor tanda-tanda vital, mengobservasi tanda-tanda hipovolemi, melakukan

penilaian CRT.

Implementasi yang dilakukan selama 6 hari untuk masalah nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik adalah memposisikan pasien semi fowler,

mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan, monitor kualitas nadi.

Implementasi yang dilakukan selama 6 hari untuk masalah kerusakan intgritas

kulit berhubungan dengan faktor mekanik adalah anjrkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar, member tahu keluarga pasien untuk menjaga

kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, monitor kulit akan adanya

kemerahan, monitor tanda-tanda infeksi, monitor status nutrisi pasien.

5. Evaluasi keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, pada tahap ini yang

dilakukan adalah mengkaji respon setelah dilakukan intervensi keperawatan,

membandingkan respon pasien dengan kriteria hasil, memodifikasi asuhan

keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi dan mengkaji ulang asuhan keperawatan

yang telah diberikan kepada pasien.

1) Evaluasi yang didapatkan pada partisipan I yaitu :

a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.

Partisipan I hari pertama GCS 12, tingkat kesadaran apatis, pasien

tampak bingung. Pada hari ke tiga tingkat kesadaran pasien GCS 15,

tapi pasien mengatakan sakit kepala. Pada hari kelima pasien

mengatakan sakit kepalanya sudah hilang. Masalah teratasi intervensi

dihentikan.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Partisipan I pada hari kelima nyeri sudah mulai berkurang, TTV

dalam batas normal, pasien tampak tenang, skala nyeri 3. Masalah

teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan.

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dngan faktor mekanik

Tn. Z pada hari kelima luka pada kaki sebelah kiri pasien sudah

kering, tidak kemerahan dan tidak ada pus. Masalah teratasi,

intervensi dihentikan.

2) Evaluasi yang di dapatkan pada partisipan II yaitu :

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan

neurologis.

Pada hari ke lima (Tn. S ) tampak sudah tidak sesak , pasien tidak

memakai oksigen, RR : 19 x/menit, masalah teratasi, intervensi

dihentikan.

b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.

Pada Tn. S hari pertama tingkat kesadaran delirium, GCS 10, pasien

mengalami penurunan kesadaran, pada hari kelima GCS pasien 14,

TTV dalam batas normal, masalah teratasi sebagian, intervensi

dilanjutkan.

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan sirkulas darah ke perifer

Pada Tn.S hari pertama pasien tampak pucat, suhu 38,6 ˚c, akral

teraba dingin. Pada hari kelima akral pasien teraba hangat, CRT < 3

detik, suhu normal. Masalah teratasi, intervensi dihentikan.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala

diruang Trauma Center RSUP dr. M. Djamil Padang pada tahun 2018 peneliti

mengambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Hasil pengkajian pada pasien dengan cedera kepala sedang didapatkan pasien

mengalami penurunan kesadaran, pasien dengan tingkat kesadaran apatis dan

delirium dan TTV dalam batas normal.

2. Rumusan diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus cedera kepala

sedang yaitu ketidakefektifan pola napas, resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, nyeri akut, kerusakan

integritas kulit dan resiko infeksi.

3. Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada pasien dengan cedera

kepala sedang menurut Bulechek (2013) dan Mroorhead (2013) adalah

manajemen udem serebral, terapi oksigen, monitor peningkatan TIK, monitor

neurologis, monitor tanda-tanda vital, manajemen demam, manajemen sensasi

perifer, pengecekan kulit dan perawatan luka.

4. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien cedera kepala sedang

adalah mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk

memaksimalkan ventilasi, meningkatkan tingkat kesadaran, memonitor tanda-

tanda vital, memoniotr adanya tanda-tanda peningkatan TIK, memoniot aliran

oksigen dan monitor kualitas nadi.

5. Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang dilakukan selama 5 hari pada

tanggal 06 - 11 Maret 2018 dalam bentuk SOAP Evaluasi yang didapatkan

pada pasien cedera kepala adalah pasien mengalami peningkatan kesadaran

dalam waktu 4 – 6 hari, namun masih perlu pemantauan perkembangan

pasien.

B. Saran

1. Bagi Perawat ruang Trauma Center

Melalui hasil peneitian ini di sarankan bagi perawat diruang Trauma center

RSUP. Dr. M. Djamil Padang agar dapat melakukan asuhan keperawatan lebih

baik lagi dan dapat meningkatkan asuhan keperawatan secara optimal.

2. Bagi peneliti selanjutnya

a. Diharapkan peneliti selanjutnya melakukan pengkajian secara tepat dan

mengambil diagnosa secara tepat menurut pengkajian yang ditetapkan. Dalan

melaksanakan tindakan keperawatan harus terlebih dahulu memahami

masalah dengan baik serta mendokumentasikan hasil tindakan yang telah

dilakukan.

b. Diharapkan hasil peneliti ini dapat dijadikan sebagai atau pembanding dalam

melakukan penelitian.

.

DAFTAR PUSTAKA

Anurogo. Ditto dan Fritz Sumantri Usman.(2014). 45 Penyakit Dan Gangguan

Saraf. Yogyakarta :Rapha Publishing.

Awaloe, Astrid C., dkk. (2016). Gambaran cedera kepala yang menyebabkan kematian di Bagian Forensik dan Medikolegal RSUP Prof Dr. R. D. Kandou periode Juni 2015 – Juli 2016. Jurnal e-Clinic (e-Cl), Volume 4, Nomor 2, Juli-Desember

2016. Diakses pada tanggal 20 Desember 2017 https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/viewFile/14369/13 941.

Balai Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2013.Riset kesehatan Dasar Riskesdas 2013. Tersedia pada http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesd as%202 013.pdf. Diakses pada 4 Agustus 2017.

Bararah, Taqiyyah dan Muhammad Jauhar. (2013). Asuhan Keperawatan

Panduan Lengkap Menjadi Perawat Professional. Jilid 2. Jakarta:prestasi Pustakaraya.

Bulechek, G, M. Butcher, H, K. Dochterman, J, M. Wagner, C, M. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) (6 th ed). Mosby : Lowa City.

Brunner & Suddart. 2015. Keperawatn Medikal Bedah. Ed. 12. Jakarta : EGC.

Grace, Pierce A, dan Neil R. Borley. (2007).At a Glance Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Jakarta: Erlangga.

Herdman. H.T & Kamitsuru. S. (2015). NANDA Internasional, Inc: Nursing Diagnosa, Definitions & Classification 2015- 2017 (10 th ed). Jakarta : EGC.

Kumar Vinay, dkk. (2007). Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC.

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M, L.Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes

Classification (NOC). Mosby : Lowa City

Nasir. (2012). Asuhan Keperawatan pada Psien Ny.A denagn cedar kepala sdang di

IGD RSUP. Srangen. Jurnal Fk UMS. Diakses pada 28 januari 2018. Pukul 13.45. http://www.co.id/eprints.ums.ac.id.

Nursalam. (2015). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan Praktis Ed. 4. Jakarta : Salemba Medical.

Muttaqin, Arif. (2011). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan

sistem persyarafan. Jakarta : Salemba Medikal.

http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesd

Muttaqin, Arif. (2008). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan

sistem persyarafan. Jakarta : Salemba Medikal.

Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah . Yogyakarta :

Nuha Medika

Rendy, M. Clevo & Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Dan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

Satyanegara, dkk. (2010). Ilmu Bedah Saraf. Ed. I. Jakarta : Gramedia Pustaka Umum.

Sugiyono, dkk. (2012). Memahami Penelitian Kualitatif. Bandung : Alfabeta.

Tarwoto, dkk. (2009). Anatomi dan Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta : Trans Info Medis.

Wijaya, Andra.S dan Yessi, M.P. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah

(Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep). Yogyakarta : Nuha Medika.

Yolanda, R. (2017). Karya Tulis Ilmiah : Asuhan keperawatan pada pasien cedera

kepala diruang HCU Bedah RSUP.dr. M. Djamil Padang. Poltekkes Kemenkes

Padang

PARTISIPAN I

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identifikasi Pasien:

1) Nama : Tn. Z ( umur 42 tahun)

2) Jenis kelamin : Laki - laki

3) Status kawin : Kawin

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : SLTA

6) Pekerjaan : Petani

7) Alamat : Lubuk basung

8) Diagnosa medis : CK Gcs 12 E3M6V3

9) No MR : 0100xxxx

b. Identififkasi Penanggung Jawab

1) Nama : Ny. J

2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3) Alamat : Lubuk basung

4) Hubungan : Istri

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang:

a) Keluhan Utama:

Pasien masuk RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 04 maret 2018,

pada pukul 14.30 WIB, melalui IGD rujukan dari RSUD. Lubuk Basung

dengan keluhan penurunan kesadaran ±7 jam sebelum masuk rumah sakit

karena kecelakaan lalu lintas pada tanggal 2 Maret 2018. Pasien pingsan

setelah kejadian, muntah proyektif (+) 5 kali, keluar darah dari telinga (+),

hidung (-), kejang (+), TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit dan

pernafasan : 20 x/ menit.

b) Keluhan saat dikaji :

Saat dilakukan pengkajian pada Selasa, 06 Maret 2018 pukul 09.00 WIB,

keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya, malam hari

pasien sering terbangun dan gelisah, keluarga mengatakan pasien sering

terasa mual saat membuka mata.


Keluarga mengatakan pasien sedang mengendarai motor bersama anaknya

untuk pergi mancing, kemudian setelah sampai ditempat pemancingan

pasien memberhentikan motornya, pada saat pasien berhenti tiba-tiba

datang motor lain menabrak pasien sehingga pasien terjatuh dan kepalanya

terbentur dan robek.

Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah dirawat dirumah

sakit dan tidak ada memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi dan jantung.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak mengetahui anggota keluarga pasien yang

memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit keturunan lainnya.

d. Pola Aktivitas Sehari- hari

1) Pola Nutrisi

a. Makan

Sehat: Saat sehat keluarga mengatakan pasien makan 3 x sehari dengan nasi

+ lauk + sayur.

Sakit : pasien mendapatkan diit MC 6X 300 cc melalui oral. Pasien hanya

menghabiskan 200 cc untuk diit pagi.

2) Pola Eliminasi

a. BAB

Sehat: pasien BAB 1 kali dalam sehari, konsistensi lunak, BAB normal.

Sakit: Selama dirawat dirumah sakit pasien BAB hanya 1 kali selama

dirawat. BAB tidak ada masalah.

b. BAK

Sehat: pasien BAK 6 – 7 kali/hari, warna kuning, bau urin khas

Sakit: pasien menggunakan kateter, urine tampak berwarna kuning pekat,

bau khas urin, banyak urin ± 400 cc/8 jam.

3) Pola Istirahat dan Tidur

Sehat: pasien tidur 6 – 7 jam pada malam hari, tidur nyenyak.

Sakit: keluarga mengatakan pasien susah tidur, pasien sering gelisah

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Sehat: keluarga mengatakan pasien bekerja sebagai petani sawah.

Sakit: saat sakit aktivitas pasien dibantu perawat dan keluarga.

e. Pemeriksaan Fisik (Secara Head to toe)

1) Keadaan umum

Kesadaran : Apatis

GCS : 12 (E3M6V3)

TTV : TD : 120/90 mmHg, Nadi: 80x/i, Pernafasan: 21 x/i dan suhu:

36.7oC.

a. Kepala :

Tampak simetris, tampak luka jahit dibagian pariental sepanjang 8 cm, luka

jahit sudah tampak kering, tidak ada pus.

b. Wajah :

Tampak pucat, N VII (fasial) tidak dapat dinilai.

c. Mata:

Mata tampak simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tampak

lebam pada mata sebelah kanan, berwarna kebiruan. Pada pemeriksaan N II

(Optikus) tidak ada penurunan penglihatan. N. III (Occulomotorius) pupil

isokor dengan diameter Ø OD/OS : Ø 2/2 mm, N.VI (trochlearis) dan

N.VI (Abdicens) tidak dapat dinilai.

d. Hidung :

Hidung simetris, hidung tampak kurang bersih (adanya serumen), tidak ada

lesi. Pada pemeriksaan N.I (olfaktorius) tidak dapat dinilai.

e. Mulut :

Bibir pasien tampak kering, pucat. N. IX (Glassofaringeus) dan N. X

(Vagus) pasien bisa menelan saat diberikan air minum, N XII (Hipoglosus)

tidak dapat dinilai

f. Telinga :

Tampak simetris, tidak ada luka, telinga tampak kurang bersih. Pada N.VIII

(akustikus) tidak ada gangguan pendengaran

g. Leher:

Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak ada distensi vena

jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. N. X (vagus) pasien bisa

menelan saat diberikan air minum, N. XI (aksesorius) tidak dapat dinilai.

h. Thorax :

I: simetris kiri dan kanan, tampak tidak ada luka, pergerakan dinding dada

kiri dan kanan sama

Pa: fremitus kiri dan kanan tidak dapat dinilai

Pe: Bunyi sonor

A: Vesikuler

i. Jantung :

I : Iktus cordis tidak terlihat

Pa : Iktus kordis teraba di RIC V sinistra

Pe : pekak

A : tidak ada bunyi jantung tambahan

j. Abdomen:

I : tampak simetris

A : Bising usus normal ( 8 x/i)

Pa : Tidak ada perbesaran hepar

Pe : Tympani

k. Ekstremitas:

Atas : tampak ada luka lecet ditangan sebelah kiri panjang luka 2,5

cm, luka tampak kering, tidak ada pus, CRT kembali > 2

detik, akral teraba hangat,

Bawah : tampak ada luka lecet di kaki sebelah kiri dengan panjang

luka 2,5 x 1,5 cm luka tampak berwarna kemerahan, luka

belum kering, dan akral teraba dingin

l. Genitalia : tidak diperiksa.

f. Data Psikologis

1) Status Emosional

Keluarga mengatakan pasiem lebih banyak tidur, ketika dipanggil pasien

hanya melihat sebentar saja.

2) Kecemasan

Keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya, dan keluarga

selalu mengajak pasien untuk berbicara dan memberi dukungan untuk

kesembuhan pasien.

3) Pola Koping

Keluarga mengatakan selalu meyakinkan pasien untuk sembuh dan tidak

menyerah dengan kondisinya.

4) Gaya Komunikasi

Keluarga mengatakan pasien lebih sering tidur

g. Data sosial

Pasien banyak dikunjungi oleh kelurga dan teman-temannya

h. Data Spiritual

Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran.

i. Data Penunjang

Hematologi

Tanggal pengambilan sampel: 04 Maret 2018

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1. Hemoglobin 13.0 gr/dl 14 - 18 g/dl

2. Leukosit 17.960 gr/dl 5.000-10.000/mm3

3. Trombosit 189000 /mm3 150.000-400.000/mm3

4. Hematrokit 39% 40 – 48 %

5. Gula Darah Puasa 158 mg/dl <200

6. Ureum darah 19 mg/dl 10,0-50,0 mg/dl

7. Kreatinin darah 0,9 mg/dl 0,8-1,3 mg/dl

8. Natrium 142 Mmol/L 136-145 Mmol/L

9. Kalium 4,1 Mmol/L 3,5-5,1 Mmol/L

10. Klorida Serum 110 Mmol/L 97-111 Mmol/L

11. SGOT 35 u/l <38

12. SGPT 16 u/l < 41

j. Program Pengobatan

1) Ceftriaxon 1 gr frekuensi 2 x IV

2) Ranitidine 50 mg frekuensi 2 x IV

3) Paracetamol oral

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

Ds : - Keluarga mengatakan

kepala pasien sering memegang keplanya dan mengerang

- Keluarga mengatakan pasien tampak sering mual

Do : - Pasien tampak gelisah - Tingkat kesadaran apatis,

GCS 12 (E3M6V3). - Pasien tampak sering

memegang kepalanya yang luka

- Pasien tampak sering mengerang

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Trauma kepala

DS : - Keluarga mengatakan

kepala pasien sering terasa sakit,

- Keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya.

- Keluarga mengatakan pasien sering gelisah

DO : - Pasien tampak meringis - Pasien tampak pucat - Pasien tampak sering gelisah - Skala nyeri 6

Nyeri akut Agen cedera fisik

DS : - Keluarga mengatakan

tampak ada luka lecet di kaki sebelah kiri

DO : - Tampak ada luka di kaki

sebelah kiri dengan

Kerusakan integritas kulit

Faktor mekanik

panjang luka 2,5 x 1,5 cm - luka tampak berwarna

kemerahan - luka belum kering - tampak luka jahit dibagian

pariental sepanjang 8 cm, luka jahit sudah tampak kering, tidak ada pus.

1) DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nanda 2015-2017

No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah

Tgl Paraf Tgl Paraf

1 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

06 maret 2018 08 maret 2018

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

06 maret 2018 08 maret 2018

3 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik

06 maret 2018 08 maret 2018

2) INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

Intervensi

NOC NIC


Status sirkulasi

Mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:

1) Tekanan sistem dan diastole dalam rentang yang diharapkan

2) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial

Tissue prefusion cerebral Indicator : Mendemostrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan

1) berkomunikasi dengan jelas sesuai kemampuan

2) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

3) Memproses informasi 4) Membuat keputusan

dengan benar 5) Menunjukkan fungsi

sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan involunter

Terapi oksigen

j) Periksa mulut, hidung dan secret trakea

k) Pertahankan jalan nafas yang paten

l) Atur peralatan oksigenasi

m) Monitor aliran oksigen

n) Pertahankan posisi pasien

o) Observasi tanda-tanda hipovolemi

p) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Monitor peningkatan

intrakranial

a) Monitor tekanan perfusi serebral

b) Catat respon pasien terhadap stimulasi

c) Monitor tekanan intracranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas

d) Monitor intake dan output cairan

e) Kolaborasidalam pemberian antibiotic

f) Posisikan pasien pada posisi semi flower

g) Minimalkan stimulasi dari lingkungan

Monitor vital signs

a) Monitor TD, nadi, suhu dan RR

b) Monitor vital sign saat pasien berbaring,

duduk dan berdiri c) Auskultasi TD pada

kedua lengan dan bandingkan

d) Monitor TD, nadi, RR sebelum dan sesudah, selama dan setelah aktivitas

e) Monitor kualitas nadi f) Monitor frekuensi dan

irama pernafasan

g) Monitor pola pernafasan abnormal

h) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

i) Monitor sianosis perifer

j) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Manajemen sensasi

perifer a) Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

b) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi

c) Gunakan sarung tangan untuk proteksi

d) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

e) Kolaborasi pemberian analgetik

f) Monitor adanya tromboplebitis

g) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Pain level

Indicator : a) Melaporkan nyeri b) Durasi nyeri c) Menunjukkan lokasi

nyeri d) Meringis e) Ekspresi wajah nyeri

kegelisahan f) Focus menyempit g) Ketergantungan otot h) Kehilangan selera makan i) Mual j) Intoleransi makanan

Pain control

Indicator :

a) Mengakui timbulnya nyeri

b) Menjelaskan factor penyebab

c) Menggunakan buku harian untuk memantau gejala dari waktu ke waktu

d) Menggunakan tindakan pecegahan non analgesic ukuran lega menggunakan analgesic seperti yang dianjurkan

e) Laporan nyeri dikendalikan

Comfort level Indicator :

a) Reaksi obat b) Otonomi pribadi c) Relokasi adaptasi d) Lingkungan yang aman

a) Manajemen nyeri

Aktivitas:

1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

2) Observasi reaksi nonverbal pasien dari ketidaknyamanan

3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

6) Control lingkungan yang dapat suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

7) Kurangi factor presipitasi nyeri

8) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)

9) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

10) Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi

11) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

12) Evaluasi keefektifan control nyeri

13) Tingkatkan istirahat 14) Kolaborasi dengan

dokter jika ada keluhan dan tindaka nyeri yang tidak berhasil

b.Pemberian analgetik aktivitas :

1) Tentukan lokasi nyeri, karakteristik nyeri, kualitas dan tingkay keparahan sebelum mengobati pasien

2) Evaluasi kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam pemilihan analgesic, rute, dan dosis serta melibatkan pasien

3) Pilih analgesic sesuai atau kombinasi dari analgesic ketika lebih dari satu yang diresepkan

4) Pantau tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian analgesik

5) Fasilitasi respon pasien terhadap analgesic

6) Informasikan kepada pasien terkait efek

samping dari analgesic

7) Evaluasi efektifitas analgesik pada interval yang sering dan teratur setelah pemberian masng-masing, terutama setelah dosis awal

c.Pengurangan kecemasan aktivitas :

1) Gunakan pendekatan yang menenangkan pasien

2) Tetap bersama pasien untuk mempromosikan keaman dan ngurangi rasa kuat

3) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien

4) Sediakan objek yang menandakan keamanan

5) Identifikasi jika tingkat kecemasan pasien berubah

6) Tentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

7) Ajarkan pasien melakukan teknik relaksasi

8) Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menimbulkan kecemasan

d.Terapi latihan ambulasi aktifitas:

1) Bantu pasien untuk duduk di tepi tempat

tidur untuk memfasilitasi ketahanan posisi

2) Batu pasien untuk berpindah sesuai kebutuhan

3) Sediakan alat bantu seperti kursi roda untuk ambulasi

4) Ajarkan pasien dan keluarga terkait cara berpindah yang aman dan teknk ambulasi

e.Monitirng tanda-tanda vital aktivitas:

a) Monitor TD, nadi, suhu, RR sesuai anjuran

b) Catat fluktuasi tekanan darah pasien

c) Monitor tekanan darah setelah pasien memperoleh pengobatan

d) Monitor tanda dan gejala hipotermi dan hipertermia yang dilaporkan

e) Monitor kuantitas dan kualitas denyut nadi

f) Monitor pernafasan g) Monitor suara nafas h) Monitor pola nafas

abnormal i) Identifikasi adanya

perubahan tanda-tanda vital

f.Peningkatan tidur aktivitas :

1) Tentukan pola aktifitas/tidur pasien

2) Tentukan efek pengobatan pasien terhadap pola tidur pasien

3) Monitor / catat pola tidur, jumlah waktu tidur pasien

4) Monitor pola tidur dan catat tanda fisikyang dapat mengganggu tidur

5) Bantu untuk mengurangi situasi yang bias membuat pasien stress sebelum tdiur

6) Diskusikan dengan pasien dan keluarga terkait teknik meningkatkan kualitas tidur

3 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:

- Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

- Tidak ada luka/lesi pada kulit

- Perfusi jaringan baik - Menunjukkan

pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Pressure Management - Anjurkan pasien

untuk menggunakan pakaian yang longgar

- Hindari kerutan pada tempat tidur

- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

- Monitor kulit akan adanya kemerahan

- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

- Monitor status nutrisi pasien

- Memandikan pasien dengan sabun dan

- Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

air hangat - Kaji lingkungan dan

peralatan yang menyebabkan tekanan

- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus

- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

- Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

3) IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/

Tgl

Diagnosa

Keperawatan

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

Keperawatan

Par

af

Selasa, 6 Maret 2018

resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

a) Mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30° untuk memaksimalkan ventilasi

b) Memonitor adanya tanda-tanda peningkatan TIK

c) Memonitor tingkat kesadaran

d) Memonitor TTV e) Memberikan

rangsangan suara untuk meningkatkan tingkat kesadaran

f) Monitor kualitas nadi

S : a. Keluarga

mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran

b. Keluarga mengatakan pasien sering meracau dan gelisah

O : a. Tanda-tanda vital

TD:120/80 mmHg, RR:20x/menit, Nadi :80 x/Ii GCS 12 E3M6V3

b. Pasien tampak gelisah

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Selasa, 06/03/2018

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

a) Memonitor tanda-tanda vital

b) Memposisikan pasien semi fowler

c) Mengukur skala nyeri

d) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

S: a. Keluarga

mengatakan pasien sering memegang kepalanya

b. Keluarga mengatakan pasien sering gelisah

O : a. Pasien tampak pucat b. Posisi semi fowler c. Skala nyeri 5 d. Tanda-tanda vital

TD:120 / 90 mmHg, RR:20 x/menit, Nadi :80 x/Ii

A : Masalah belum teratasi

P :Intervensi dilanjutkan

Selasa, 06/03/2018

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik

a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

b) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

c) Monitor kulit akan adanya kemerahan

d) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

e) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

f) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

S : - Keluarga

mengatakan kaki sebelah kiri pasien luka gores

- Keluarga mengatakan luka belum kering

- O:

a. Tampak luka di kaki sebelah kiri pasien

b. Luka tampak belum kering

c. Panjang luka 2,5 x 1,5 cm

d. Luka tampak kemerahan

e. tampak luka jahit dibagian pariental sepanjang 8 cm, luka jahit sudah tampak kering, tidak ada pus.


Rabu,

07/03/20

18


a. Monitor tanda-tanda vital

b. Monitor tingkat kesadaran

c. Mempertahankan posisi pasien semi fowler

d. Member

S : a. Keluarga


b. Keluarga mengatakan pasien sering menung

rangsangan suara untuk meningkatkan kesadaran pasien

O : a. Pasien tampak lemah b. Pasien tampak sering

bayak tidur c. Tanda-tanda vital

TD :110/80 mmHg Nadi :84 x/menit, RR: 20 x/menit, GCS 12


Rabu, 07/03/2017

Nyeri aku berhubungan dengan agen cedera fisik

a) Memonitor tanda-tanda vital

b) Melakukan pengukuran skala nyeri

c) Mengajarkan pasien untuk rlaksasi nafas dalam

d)

S : a. Keluarga


O : a. Pasien tampak

meringis b. Skala nyeri 5 c. Tanda-tanda vital

TD 110/80 mmHg Nadi: 84 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu :36.6 oC.


Rabu, 07/03/2018





d) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

e) Ajarkan pada

S : a. Keluarga

mengatakan luka di kaki sebelah kiri pasien masih belum kering

O : a. Masih Tampak

luka di kaki sebelah kiri pasien

b. Luka masih tampak belum

keluarga tentang luka dan perawatan luka

f) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

kering c. Panjang luka 2,5

x 1,5 cm d. Luka tampak

kemerahan A : Masalah belum teratasi P : Intervensi

dilanjutkan

Kamis,

08/03/20

18


a. Memonitor TTV b. Monitor tingkat

kesadaran c. Mempertahanka

n posisi semi fowler

d. Memonitor terjadinya fluktuasi TD

S : a. Pasien mengatakan

kepalanya sakit O : a. TTV

TD : 120/90 mmhg Nadi :80 x/i RR : 19 x/i

b. Pasien masih tampak lemah

c. GCS 14 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Kamis , 08/03/2018

nyeri akut a) Memonitor TTV b) Memposisikan

pasien untuk memaksimalkan ventilasi posisi semifowler

c) Mengajarkan pasien untuk relaksasi nafas dalam

S : a. Pasien

mengatakan kepala terasa nyeri saat akan duduk

O: - Pasien tampak

sering memegang kepalanya

- Posisi semifowler b. Tanda-tanda vital

TD:130/90 mmHg Nadi: 86 x/menit RR:20 x/menit Suhu : 36.6oC

A : Masalah belum

teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Kamis, 15/02/2018





d) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

e) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

S : - Pasien

mengatakan luka dikaki sebelah kirinya sudah dibersihkan

O : - Luka tampak

sudah dibersihkan - Kemerahan pada

luka sudah mulai hilang

- A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Jumat, 09/03/2018


a) Memonitor TTV b) Memonitor

tingkat kesadaran

c) Memonitor kualitas nadi


sakit kepala sudah mulai hilang


TD:120/80 mmHg, Nadi:80 x/menit, RR: 19 x/menit, Suhu 36,5 o C.

b. GCS 14 E3M6V5 A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Jumat, 09/03/2018

nyeri akut a) Memonitor tanda-tanda vital

b) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

c) Mengajarkan pasien untuk relaksasi nafas dalam

S: - pasien mengatakan nyeri kepala sudah mulai hilang

O: a. Pasien tampak tenang b. Tanda-tanda vital

TD:120/80 mmHg, Nadi:80 x/menit, RR: 19 x/menit,

Suhu 36,5 o C. A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Jumat, 09/03/2018

Kerusakan integritas kulitt berhubungan dengan faktor mekanik





Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

S : - Pasien

mengatakan luka di kaki sebelah kirinya sudah sedkit kering

O : - Luka sudah

tampak kering - Luka tidak ada

pus

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

Sabtu, 10/03/2018


a. Memonitor tanda-tanda vital

b. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi posisi semifowler

c. Memantau tingkat kesadaran pasien

d. Memantau adanya tanda-tanda terjadi peningkatan TIK

S: a. Pasien mengatakan

sakit kepalanya sudah mulai hilang

O: a. Pasien tampak tenang b. Tanda-tanda vital

TD:100/80mmHg, Nadi:85 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu 36,6 o C.

A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

Sabtu, 10/03/2018

nyeri akut a) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

b) Monitor tanda0-tanda vital

c)


nyeri kepalanya sudah mulai hilang


TD:100/80 mmHg, Nadi:85 x/menit, RR: 20 x/menit,

Suhu 36,6o C. Skala nyeri 3

A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

Sabtu, 17/02/2018

Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik





e) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

S : - Pasien

mengatakan lukanya sudah sedikit kering

O : - luka sudah tidak merah lgi

- Luka tidak ada pus

- A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

Minggu, 18/02/2018


a. Memonitor TTV b. Memposisikan

pasien semi fowler dan fowler

c. Memonitor tingkat kesadaran

d. Memonitor adanya tanda-tanda peningkatan TIK

e. Menganjurkan pasien untuk miring kanandan kiri

S : - pasien mengatakan keadaannya sudah membaik

- Pasien mengatakan sudah tidak sakit kepala lagi


TD: 110/ 90 mmHg, Nadi:80 x/menit, RR: 19 x/menit, Suhu 36,7o C.

b. GCS 15 E4M6V5

A: Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

Minggu, 18/02/2018

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

a. Memonitor tanda-tanda vital

b. Memposisikan pasien semi fowler

c. Mengukur skala nyeri

S: a. Pasien mengatakan

nyeri kepala sudah mulai berkurang

O: a. Pasien tampak tenang

d. b. Tanda-tanda vital TD: 110/ 90 mmHg, Nadi:80 x/menit, RR: 19 x/menit, Suhu 36,7o C.

c. Skala nyeri 4 A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

PARTISIPAN II

a. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identifikasi Pasien :

1) Nama : Tn. S ( usia 62 tahun )

2) Jenis Kelamin : Laki-laki

3) Status Kawin : Kawin

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : SD

6) Pekerjaan : Tani

7) Alamat : Jorong Galanggang Tinggi Kinari,

Solok

8) Diagnosa Medis : CK Gcs 10

9) No MR : 0100xxxx

b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Ny. E

2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3) Alamat : Jorong Galanggang Tinggi Kinari,

Solok

4) Hubungan : Istri

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang:

a) Keluhan Utama:

Pasien masuk RSUP. DR M. Djamil Padang pada tanggal

04 maret 2018 pukul 17.25 WIB, melalui IGD rujukan

RSUD solok dengan keluhan penurunan kesadaran ± 9 jam

sebelum masuk rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas

pada tanggal 04 maret 2018. Pasien pingsan setelah

kejadian, muntah (+) 4 kali, keluar darah dari telinga (+) ,

hidung (-), kejang(-), TD : 130/90 mmHg, Nadi : 102

x/menit dan pernafasan : 28 x/menit, suhu : 36,8 ºc

b) Keluhan saat dikaji :

Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa tanggal 07

Maret 2018 pukul 10.00 WIB, keluarga mengatakan pasien

mengalami penurunan kesadaran, pasien sering mengeracau

dan gelisah.

2) Riwayat Kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan pasien sedang mengendarai sepeda

motor kemudian pasien disenggol oleh mobil dan pasien

terjatuh dari motornya, pasien langsung pingsan dan dibawa

langsung ke RSUD Solok. Keluarga mengatakan sebelumnya

pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit dan tidak ada

memiliki riwayat penyakit DM, hepertensi dan penyakit

jantung.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak mengetahui ada anggota keluarga

pasien yang memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit

keturunan lainnya.

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

1) Pola Nutrisi

a. Makan

Sehat: saat sehat keluarga mengatakan pasien makan 3x

sehari dengan nasi + lauk + sayur.

Sakit : pasien mendapatkan diit MC 6X 300 melalui NGT.

Infuse NaCI 0,9% 20 tetes/menit.

2) Pola Eliminasi

a. BAB

Sehat: pasien BAB 1 kali dalam dua hari, konsistesi lunak,

BAB normal.

Sakit : selama dirawat dirumah sakit pasien BAB hanya 1

kali selama dirawat. Pasien menggunakan pempers,

konsisten lunak, bau dan warna feses khas.

b. BAK

Sehat : pasien BAK 6 – 7 kali dalam sehari, warna kuning

dan bau pesing.

Sakit : pasien menggunakan kateter, banyak urin ±2500

cc/hari, warna urin kuning dan bau pesing.

3) Pola Istirahat dan Tidur

Sehat : pasien tidur 6 – 7 jam pada malam hari, tidur nyenyak.

Sakit : keluarga mengatakan pasien lebih banyak tidur. Pasien

mengalami penurunan kesadaran.

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Sehat : keluarga mengatakan pasien bekerja sebagai petani

Sakit : saat sakit aktivitas pasien dibantu perawat dan keluarga.

e. Pemeriksaan Fisik (Secara head to toe)

1) Keadaan umum

Kesadaran : Delirium

GCS : 10 (E2M5V3)

TTV : TD : 130/70 mmHg, Nadi: 90x/i,

pernafasan : 23 x/i dan suhu: 38,6 ºC

a. Kepala dan wajah :

Tampak simetris, terdapat luka gores diwajah sebelah

kanan panjang 3 cm, luka tampak masih belum kering.

Pasien tampak pucat. N. VII (faisal) tidak dapat dinilai.

b. Mata :

Mata tampak simetris, kongjuktiva anemis, sclera tidak

ikterik. Pada pemeriksaan N II (Optikus) tidak dapat dinilai,

tampak edema dikelopak mata, N II ( occulomotorius )

pupil anisokor dengan diameter Ø OD/OS : Ø 2/2 mm. N

IV (trochearis) dan N VI (abdusens) tidak dapat dinilai.

c. Hidung :

Hidung simetris, hidung tampak kurang bersih. Terdapat

luka gores dibatang hidung pasien sepanjang 4 cm, luka

tampak belum kering, ada pus. Tampak pernafasan cuping

hidung, pasien terpasang NGT, N. I (Olfaktorius) tidak dapt

dinilai. Terpasang NGT.

d. Mulut :

Bibir pasien tampak kering dan pucat. N. IX

(Glassofaringeus) dan N. X (Vagus) tidak dapat dinilai, N

XII (Hipoglosus) tidak dapat dinilai.

e. Telinga

Tampak simetris, tidak ada luka. Masih ada tampak sisa

darah yang keluar dari telinga. Pemeriksaan N. VIII

(Akustikus) ridak dapat dinilai.

f. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak ada

distensivena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid. Pemeriksaan N.X (vagus) tidak dapat dinilai. N. XI

(Aksesorius) tidak dapat dinilai.

g. Dada

I: sismetris kiri dan kanan, tampak tidak ada luka

Pa: fremitus kiri dan kanan tidak dapat dinilai

Pe: bunyi sonor

A: vesikuler

h. Kardiovakuler :

I : Iktus cordis tidak terlihat

Pa : Iktus cordis teraba di RIC V

Pe : pekak

A : tidak ada bunyi jantung tambahan

i. Abdomen :

I : tampak simetris

A : bising usus normal (8 x/i)

Pa : tidak ada perbesaran hepar

Pe : Tympani

j. Ekstremitas :

Atas : tampak luka dipunggung tangan sebelah

kiri, panjang luka 4 cm, luka belum kering, CRT kembali >

2 detik, akral teraba dingin, terpasang infuse NaCI 0,9% 20

tetes.

Bawah : tampak luka di lutut kiri pasien, panjang

luka 3 cm x 3,5 cm, luka tampak belum kering, pada

telapak kaki kanan pasien terdapat luka terbuka, panjang

luka 2 cm, x 6 cm, dibalut dengan kasa, akral teraba dingin.

k. Genitalia : tidak diperiksa

f. Data Psikologis

1) Status Emosional

Keluarga mengatakan pasien lebih banyak tidur, ketika

dipanggil pasien hanya menggerakan tangannya

2) Kecemasan

Keluarga selalu mengajak pasien untuk berbicara dan memberi

dukungan untuk kesembuhan pasien.

3) Pola Koping

Keluarga mengatakan selalu meyakinkan pasien untuk sembuh

dan tidak menyerah dengan kondisinya.

4) Gaya Komunikasi

Keluarga mengatakan pasien labih banyak tidur.

g. Data sosial

Pasien banyak dikunjungi oleh ke;lluarga dan teman-tamannya.

h. Data Spritual

Kelaurga mengatakan sering membaca al-Quran didekat pasien

dan shalat 5 waktu semalam.

i. Data Penunjang

Hematologi

Tanggal pengambilan sampel : 04 Maret 2018

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Hemoglobin 10 gr/dl 14 – 18 g/dl

2 Leukosit 7970 gr/dl 5.000-10.000/mm

3 Trombosit 149000/mm 150.000-

400.000/mm

4 Hematrokit 29% 40-48%

5 GDP 127 mg/dl <200

6 Ureum darah 18 mg/dl 10,0-50,0 mg/dl

7 Kreatinin darah 1,2 mg/dl 0,8-1,3 mg/dl

8 Natrium 138 Mmol/L 136-145 Mmol/L

9 Kalium 4,1 Mmol/L 3,5-5,1 Mmol/L

10 Klorida serum 109 Mmol/L 97-111 Mmol/L

11 SGOT 34 U/1 <38

12 SGPT 29 U/1 <41

j. Program Pengobatan

1) Ceftriaxone 2 gr frekuensi 2 x IV

2) Ranitidine 50 mg frekuensi 2 x IV

3) Paracetamol 500 gr frekuensi 4x 1 melalui NGT

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

Ds :

- Keluarga mengatakan pasien tampak sesak

Do : - Pasien tampak

sesak - Pasien

menggunakan oksigen nasal kanul 4 l/menit

- RR : 26 x/i - Tampak retraksi

dinding dada

Ketidakefektifan pola

nafas

Gangguan neurologis

Ds :

- Keluarga mengatakan telapak tangan dan kaki pasien teraba dingin

- Keluarga mengatakan

Do : - Pasien tampak

pucat - akral teraba dingin - Hb 10 gr/dl - CRT > 2 detik - Suhu : 38,6ºc

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

Penurunan sirkulasi

darah ke perifer

Ds :

- Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran


- Keluarga mengatakan pasien meracau

Do :

- Tingkat kesadaran pasien delirium, GCS 10 (E3M5V2)

Resiko

ketidakefektifan


- Pasien tampak gelisah

- Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran

Ds :

- Keluarga mengatakan luka di batang hidung pasien belum kering

Do :

- Tampak luka di batang hidung pasien, panjang luka 4 cm,

- Luka tampak belum kering, ada pus

- tampak luka dilutut kiri pasien , panjang luka 3 x 3,5 cm, luka tampak belum kering.

Kerusakan integritas

kulit

Faktor mekanik

Ds :

- Keluarga mengatakan pasien demam


Do :

- Badan pasien terasa hangat

- Suhu 38ºc

- Tampak luka gores dibatang hidung pasien sepanjang 4 cm, luka tampak belum kering, ada pus, berwarna kemerahan

- tampak luka dipunggung tangan sebelah kiri, panjang luka 4 cm,

Resiko infeksi

luka belum kering

2) DIAGNOSA KEPERAWATAN

3) INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakefektifan

pola nafas

berhubungan

dengan gangguan

neurologis

a.status pernafasan

ventilasi

Indicator : 1) Respiratory rate

daalam rentang normal

2) Tidak ada retraksi dinding dada

3) Tidak mengalami dispnea saat istirahat

4) Tidak ditemukan orthopnea

a. Manajemen jalan nafas

aktivitas

1) Buka jalan nafas 2) Posisikan pasien

untuk memaksimalkan ventilasi

3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

4) Auskultasi suara

N

O

Diagnosa Keperawatan Ditemuka masalah Dipecahkan masalah

Tgl Paraf Tgl Paraf

1 Ketidakefektifan pola

nafas berhubungan

dengan Gangguan

neurologis

07 Maret

2018

2 Ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer

behubungan dengan

penurunan siekulasi

darah ke perifer

07 Maret

2018

3 Resiko ketidakefektifan


07 Maret

2018

4 Kerusakan integritas

kulit berhubngan

dengan faktor mekanik

07 Maret

2018

5 Resiko infeksi 07 Maret

2018

5) Tidak ditemukan atelektasis

nafas, catat adanya suara nafas tambahan

5) Monitor respirasi dan status O2

b.Terapi Oksigen aktivitas :

1) Peratahankan kepatenan jalan nafas



4) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

5) Monitor adanya kecemasan

c.Monitor Tanda-tanda vital aktivitas:

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2) Catat adanya flutuasi tekanan darah 3) Monitor kualitas nadi 4) Monitor suara paru 5) Monitor suara pernafasan

Monitor suhu, warna, kelembaban kulit

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer behubungan dengan penurunan siekulasi darah ke perifer

a. Status sirkulasi

Indikator 1) Tekanan darah sistol

dalam rentang normal

2) Tekanan darah diastol dalam rentang normal

3) Akral teraba hangat 4) Nadi teraba kuat dan

teratur 5) Saturasi O2 dalam

a. Terapi oksigen Aktivitas :

1) Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea


3) Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien

rentang normal 6) CRT < 3 detik

b. Tissue perfusion perifer

Indikator 1) CRT (jari tangan dan

kaki ) dalam batas normal

2) Suhu kulit ekstremitas dalam rentang normal

3) Kekuatan denyut nadi dalam rentang normal

4) Blood pressure dan MAP dalam rentang normal






b. Monitor tanda-

tanda vital Aktivitas :

1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan


3) Monitor kualitas nadi

4) Monitor suara paru

5) Monitor suara pernafasan

6) Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit


a. Status sirkulasi Indikator :

1) Tekanan darah sistol dalam rentang normal

2) Tekanan darah diastol dalam rentang normal

3) Saturasi O2 dalam rentang normal

4) Tekanan PaO2

(tekanan parsial O2 dalam darah

a. Terapi oksigen Aktivitas :

1) Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea




5) Pertahankan

arteri) dalam rentang normal

5) Tekanan PaCO2 (tekanan parsial CO2 dalam darah arteri) dalam rentang normal

b. Perfusi jaringan

serebral Indicator :

2) Mempertahankan tekanan intracranial

3) Tekanan darah dalam rentang normal

4) Tidak ada nyeri kepala

5) Tidak ada muntah 6) Memonitor

tingkat kesadaran.

posisi pasien 6) Observasi

tanda-tanda hipovolemi


b. Monitor

peningkatan

intracranial

1) Monitor tekanan perfusi serebral

2) Catat respon pasien terhadap stimulasi

3) Monitor tekanan intracranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas


5) Kolaborasidalam pemberian antibiotic

6) Posisikan pasien pada posisi semi flower


c. Monitor vital signs 1) Monitor TD,

nadi, suhu dan RR


3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan 4) Monitor TD,

nadi, RR sebelum dan sesudah, selama dan setelah aktivitas

5) Monitor kualitas nadi

6) Monitor frekuensi dan irama pernafasan



9) Monitor sianosis perifer

10) Monitor adanya clushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)


4) Impelmentasi keperawatan

Tanggal, Rabu 07 Maret 2018

No Diagnosa

keperawatan

Implementasi Evaluasi Paraf

1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengangangguan neurologis

1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi

2. memonitor kepatenan aliran oksigen

3. memonitor frekuens dan irama pernafasan

4. memonitor pola pernafasan abnormal

S : - keluarga mengatakan nafas pasien sesak O :

- pasien tampak menggunakan oksigen nasal kanul 4 liter

- tampak retraksi dinding dada

- RR 26 x/menit

A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

2 Ketidakefektifan perfus jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Memonitor warna dan kelembapan kulit

3. Memonitor aliran oksigen

4. Memonitor tanda-tanda syok hipovolemi

5. Melakukan penilaian CRT

S : - keluarga mengatakan tangan dan kaki pasien teraba dingin O :

- Pasien tampak pucat

- Akral teraba dingin

- CRT > 2 detik

- Suhu 38, 6 ºc

- Hb : 10 mg/dl

A : masalah

belum teratasi P : intervensi dilanjutkan


1. Memonitor tingkat kesadaran pasien

2. Memonitor tanda-tanda adanya peningkatan TIK

3. Memonitor TTV 4. Mempertahankan

posisi kepala pasien 30 º unutk memaksimalkan ventilasi


S : - keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran O :


- Tingkat kesadaran pasien delirium, GCS 10

- TD : 130/70 mmHg

- Nadi : 90 x/ menit

- RR : 26 x/menit


Tanggal, Kamis 08 Maret 2018

No Diagnosa

keperawatan



1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi 2. memonitor kepatenan aliran oksigen 3. memonitor frekuens dan irama

S : - keluarga mengatakan nafas pasien masih sesak O :

- pasien tampak menggunakan oksigen nasal kanul 4 liter

- RR 27 x/menit - Tampak

pernafasan

pernafasan 4. memonitor pola pernafasan abnormal

cuping hidung A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan


1. Monitor tanda-tanda vital 2. Memonitor warna dan kelembapan kulit 3. Memonitor aliran oksigen 4. Memonitor tanda-tanda syok hipovolemi 5. Melakukan penilaian CRT

S : - keluarga mengatakan keringat pasien banyak O :


- Akral tangan dan kaki teraba dingin

- CRT > 2 detik - Suhu 38, 5 ºc - Hb : 10 mg/dl




2. Memonitor

tanda-tanda adanya peningkatan TIK

3. Memonitor TTV

4. Mempertahan posisi kepala pasien 30 º untuk memaksimalkan ventilasi


S : - keluarga mengatakan pasien masih mengalami penurunan kesadaran O :



- TD : 140/80 mmHg


- RR : 27 x/menit A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

Tanggal, Jumat 09 Maret 2018

N

o

Diagnosa

keperawatan



1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi 2. memonitor kepatenan aliran oksigen 3. memonitor frekuens dan irama pernafasan 4. memonitor pola pernafasan abnormal

S : - keluarga mengatakan nafas pasien masih sesak O :

- pasien tampak masih menggunakan oksigen nasal kanul 4 liter

- RR 24 x/menit

- Tampak pernafasan cuping hidung




S : - keluarga mengatakan masih demam O :


- Akral tangan dan kaki teraba dingin

- CRT > 2 detik

- Suhu 38, 3 ºc


3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

1. Memonitor tingkat kesadaran

S : - keluarga mengatakan pasien sering meracau

otak pasien

2. Memonitor tanda-tanda adanya peningkatan TIK

3. Memonitor TTV

4. Mempertahan posisi kepala pasien 30 º untuk memaksimalkan ventilasi


O : - Pasien

tampak gelisah


- TD : 130/80 mmHg


- RR : 24 x/menit


Tanggal, Sabtu 10 Maret 2018

No Diagnosa

keperawatan



1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi 2. memonitor kepatenan aliran oksigen 3. memonitor frekuens dan irama pernafasan 4. memonitor pola pernafasan abnormal

S : - keluarga mengatakan nafas pasien sudah tidak sesak O :

- pasien tampak masih menggunakan oksigen nasal kanul 4 liter

- RR 23 x/menit

- Pasien tampak tenang




S : - keluarga mengatakan akral pasien teraba hangat O :

- Akral tangan dan kaki teraba hangat

- CRT < 3 detik

- Suhu 37,4 ºc A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



2. Memonitor tanda-

tanda adanya peningkatan TIK

3. Memonitor TTV 4. Mempertahan

posisi kepala pasien 30 º untuk memaksimalkan ventilasi


S : - keluarga mengatakan pasien gelisah O :

- Tingkat kesadaran pasien naik menjadi apatis, GCS 13

- TD : 130/90 mmHg


- RR : 23 x/menit


Tanggal, Minggu 11 Maret 2018

No Diagnosa

keperawatan



1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi 3. memonitor frekuens

S : - keluarga mengatakan nafas pasien sudah tidak sesak O :

- pasien tampak tidak

dan irama pernafasan 4. memonitor pola pernafasan abnormal

menggunakan oksigen

- RR 20 x/menit

- Pasien tampak tenang

A : masalah sudah teratasi P : intervensi dihentikan


1. Monitor tanda-tanda vital 2. Memonitor warna dan kelembapan kulit 3. Memonitor aliran oksigen 4. Melakukan penilaian CRT

S : - keluarga mengatakan akral pasien teraba hangat O :

- Akral tangan dan kaki teraba hangat

- CRT < 3 detik

- Suhu 36,7 ºc A : masalah teratasi P : intervensi dilanjutkan



2. Memonitor tanda-

tanda adanya peningkatan TIK

3. Memonitor TTV 4. Mempertahan

posisi kepala pasien 30 º untuk memaksimalkan ventilasi

S : - pasien mengatakan kepalanya masih terasa pusing O :

- Tingkat kesadaran pasien naik menjadi compos mentis, GCS 14

- TD : 120/90

mmHg - Nadi : 80 x/

menit - RR : 20

x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

politeknik kesehatan kemenkes padang asuhan keperawatan

Documents