IDENTITAS

Nama : Tn. Akidin

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Susukan

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Terdapat benjolan pada kedua lubang hidung

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik THT dengan keluhan terdapat benjolan pada kedua lubang hidung. Pada awalnya benjolan muncul di lubang hidung sebelah kanan sejak 11 tahun yang lalu. Kemudian muncul benjolan serupa di lubang hidung kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar dalam 1 tahun terakhir dan menganggu pernafasan. Penciuman juga dirasakan berkurang. Pasien mengaku sering bersin-bersin dan pilek hilang timbul. Terutama timbul jika pasien terpapar debu. Pasien mengatakan cairan hidung berwarna putih kekuningan dan terkadang kehijauan. Riwayat demam disangkal, nyeri menelan disangkal, batuk disangkal, gangguan pada kedua telinga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku sering pilek

Riwayat Penyakit Keluarga :

1

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kepala : Normocephal

Mata : CA -/-

THT : Lihat status THT

Leher : Tidak ada kelainan

Thorax : Tidak ada kelainan

Abdomen : Tidak ada kelainan

Ekstermitas : Tidak ada kelainan

STATUS THT

A. TELINGA

Kanan Kiri

Daun Telinga Bentuk Normal NormalRadang - -Nyeri tekan - -Tumor/efusi - -

Liang telinga

Kanan KiriLapang/sempit Lapang LapangRadang - -Sekret - -Tumor - -

Belakang Telinga

2

Kanan Kiri Nyeri tekan - -Radang - -

Membran Timpani

Kanan KiriUtuh/perforasi Utuh UtuhWarna Putih keabuan Putih keabuanReflek Cahaya + +Gerakan Sulit dinilai Sulit dinilaiBulging/Retraksi - -

Test Pendengaran

Kanan Kiri1. Test gesekan

jari/berbisikNormal Normal

2. Test garpu tala Rinne + + Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

B. HIDUNGPemeriksaan Luar

Kanan KiriBentuk Simetris Tidak simetrisRadang - -Palpasi (Krepitasi/Nyeri Tekan)

- -

Tumor - -

Pemeriksaan Dalamo Rhinoskopi Anterior

Kanan KiriMukosa Sulit dinilai Sulit dinilaiSekret Purulen PurulenEdema Sulit dinilai Sulit dinilaiSeptum Tidak deviasi Tidak deviasi

o Konka Nasalis dan Meatus Inferior

3

Kanan KiriMukosa Merah muda Merah mudaSekret Purulen PurulenEdema - -Hipertropi - -

o Konka Nasalis dan Meatus Media

Kanan KiriMukosa Pucat keabuam Pucat keabuamSekret dan ostium Purulen PurulenEdema + +

o Rhinoskopi Posterior

Adenoid : Tak ada kelainan

Choana : Tak ada kelainan

Fosa Roseumuler : Tak ada kelainan

Tonus Tubarius : Tak ada kelainan

Dasar sinus sfeinoidalis : Tak ada kelainan

o Sinus Paranasal

Sinus maksilaris : Nyeri tekan -

Sinus Ethmoidalis : Nyeri tekan -

Sinus Frontalis : Nyeri tekan -

Transiluminasi :

C. OROFARINGTonsil : T1-T1 Kripta: - Detritus: -Mukosa : Merah mudaArkus Anterior : Tidak ada kelainanArkus Posterior : Tidak ada kelainanUvula : Ditengah

4

Kelenjar Waldeyer lainnya : Tidak ada kelainan

o Dinding Faring

Granula / sicca : -Warna Mucosa : Merah Muda

Nervus

Nervus IX : Reflek menelan (+)

Nervus X : Reflek muntah (+)

Nervus VII : Pharase N facialis (-)

Nervus XII : Pharase Lidah (-)

Chorda timpani : Pengecapan baik

MULUT

Gigi

Ginggiva : Merah muda

Lidah(gerakan/ulkus) : gerakan (+) Ulkus (-)

Kelenjer parotis : Tidak ada pembesaran

Kelenjer mandibularis : Tidak ada pembesaran

Kelenjer Submandibularis : Tidak ada pembesaran

D. LARING

Epiglotis : Tidak ada kelainan

Pita suara asli (warna /gerakan) : Warna putih, Gerakan (+)

Pita suara palsu : Tidak ada kelainan

Aritenoid : Tidak ada kelainan

5

Valekula,Recessus Pyriformis : Tidak ada kelainan

E. LEHER

Trigonum Posterior : Tidak ada kelainan

Trigonum Anterior : Tidaka ada kelainan

M.Stenokleidomastoideus :Tidak ada kelaianan

Belakang angulus mandibularis :Tidak ada kelainan

Daerah tyroid :Tidak ada kelainan

Supratyroid :Tidak ada kelainan

RINGKASAN

Pasien datang ke Poliklinik THT dengan keluhan terdapat benjolan pada kedua lubang hidung. Pada awalnya benjolan muncul di lubang hidung sebelah kanan sejak 11 tahun yang lalu. Kemudian muncul benjolan serupa di lubang hidung kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar dalam 1 tahun terakhir dan menganggu pernafasan. Penciuman juga dirasakan berkurang. Pasien mengaku sering bersin-bersin dan pilek hilang timbul. Terutama timbul jika pasien terpapar debu. Pasien mengatakan cairan hidung berwarna putih kekuningan dan terkadang kehijauan.

DIAGNOSIS KERJA

Polip Nasi Bilateral

DIAGNOSIS BANDING

-

RENCANA KERJA

Laboratorium

Rontgen : Sinus paranasal

6

Lain-lain : biopsy eksitional

PENGOBATAN

Kuratif : Polipektomi

PROGNOSA

Quo ad vitam :ad bonam

Quo ad functionam :ad bonam

7