Download - Polip
IDENTITAS
Nama : Tn. Akidin
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Susukan
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Terdapat benjolan pada kedua lubang hidung
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik THT dengan keluhan terdapat benjolan pada kedua lubang hidung. Pada awalnya benjolan muncul di lubang hidung sebelah kanan sejak 11 tahun yang lalu. Kemudian muncul benjolan serupa di lubang hidung kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar dalam 1 tahun terakhir dan menganggu pernafasan. Penciuman juga dirasakan berkurang. Pasien mengaku sering bersin-bersin dan pilek hilang timbul. Terutama timbul jika pasien terpapar debu. Pasien mengatakan cairan hidung berwarna putih kekuningan dan terkadang kehijauan. Riwayat demam disangkal, nyeri menelan disangkal, batuk disangkal, gangguan pada kedua telinga disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku sering pilek
Riwayat Penyakit Keluarga :
1
Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-
THT : Lihat status THT
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstermitas : Tidak ada kelainan
STATUS THT
A. TELINGA
Kanan Kiri
Daun Telinga Bentuk Normal NormalRadang - -Nyeri tekan - -Tumor/efusi - -
Liang telinga
Kanan KiriLapang/sempit Lapang LapangRadang - -Sekret - -Tumor - -
Belakang Telinga
2
Kanan Kiri Nyeri tekan - -Radang - -
Membran Timpani
Kanan KiriUtuh/perforasi Utuh UtuhWarna Putih keabuan Putih keabuanReflek Cahaya + +Gerakan Sulit dinilai Sulit dinilaiBulging/Retraksi - -
Test Pendengaran
Kanan Kiri1. Test gesekan
jari/berbisikNormal Normal
2. Test garpu tala Rinne + + Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
B. HIDUNGPemeriksaan Luar
Kanan KiriBentuk Simetris Tidak simetrisRadang - -Palpasi (Krepitasi/Nyeri Tekan)
- -
Tumor - -
Pemeriksaan Dalamo Rhinoskopi Anterior
Kanan KiriMukosa Sulit dinilai Sulit dinilaiSekret Purulen PurulenEdema Sulit dinilai Sulit dinilaiSeptum Tidak deviasi Tidak deviasi
o Konka Nasalis dan Meatus Inferior
3
Kanan KiriMukosa Merah muda Merah mudaSekret Purulen PurulenEdema - -Hipertropi - -
o Konka Nasalis dan Meatus Media
Kanan KiriMukosa Pucat keabuam Pucat keabuamSekret dan ostium Purulen PurulenEdema + +
o Rhinoskopi Posterior
Adenoid : Tak ada kelainan
Choana : Tak ada kelainan
Fosa Roseumuler : Tak ada kelainan
Tonus Tubarius : Tak ada kelainan
Dasar sinus sfeinoidalis : Tak ada kelainan
o Sinus Paranasal
Sinus maksilaris : Nyeri tekan -
Sinus Ethmoidalis : Nyeri tekan -
Sinus Frontalis : Nyeri tekan -
Transiluminasi :
C. OROFARINGTonsil : T1-T1 Kripta: - Detritus: -Mukosa : Merah mudaArkus Anterior : Tidak ada kelainanArkus Posterior : Tidak ada kelainanUvula : Ditengah
4
Kelenjar Waldeyer lainnya : Tidak ada kelainan
o Dinding Faring
Granula / sicca : -Warna Mucosa : Merah Muda
Nervus
Nervus IX : Reflek menelan (+)
Nervus X : Reflek muntah (+)
Nervus VII : Pharase N facialis (-)
Nervus XII : Pharase Lidah (-)
Chorda timpani : Pengecapan baik
MULUT
Gigi
Ginggiva : Merah muda
Lidah(gerakan/ulkus) : gerakan (+) Ulkus (-)
Kelenjer parotis : Tidak ada pembesaran
Kelenjer mandibularis : Tidak ada pembesaran
Kelenjer Submandibularis : Tidak ada pembesaran
D. LARING
Epiglotis : Tidak ada kelainan
Pita suara asli (warna /gerakan) : Warna putih, Gerakan (+)
Pita suara palsu : Tidak ada kelainan
Aritenoid : Tidak ada kelainan
5
Valekula,Recessus Pyriformis : Tidak ada kelainan
E. LEHER
Trigonum Posterior : Tidak ada kelainan
Trigonum Anterior : Tidaka ada kelainan
M.Stenokleidomastoideus :Tidak ada kelaianan
Belakang angulus mandibularis :Tidak ada kelainan
Daerah tyroid :Tidak ada kelainan
Supratyroid :Tidak ada kelainan
RINGKASAN
Pasien datang ke Poliklinik THT dengan keluhan terdapat benjolan pada kedua lubang hidung. Pada awalnya benjolan muncul di lubang hidung sebelah kanan sejak 11 tahun yang lalu. Kemudian muncul benjolan serupa di lubang hidung kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar dalam 1 tahun terakhir dan menganggu pernafasan. Penciuman juga dirasakan berkurang. Pasien mengaku sering bersin-bersin dan pilek hilang timbul. Terutama timbul jika pasien terpapar debu. Pasien mengatakan cairan hidung berwarna putih kekuningan dan terkadang kehijauan.
DIAGNOSIS KERJA
Polip Nasi Bilateral
DIAGNOSIS BANDING
-
RENCANA KERJA
Laboratorium
Rontgen : Sinus paranasal
6
Lain-lain : biopsy eksitional
PENGOBATAN
Kuratif : Polipektomi
PROGNOSA
Quo ad vitam :ad bonam
Quo ad functionam :ad bonam
7