11/18/20081

Penyakit-Penyakit InfeksiEnterovirusTermasuk POLIOMYELITISEpidemiologi, Patogenesis &Gambaran-gambaran Klinis

Enterovirus Banyak jenis & serotipe Poliovirus Coxsackievirus Echovirus Sering menyebab penyakit pada bayi dananak.11/18/20082

Epidemiologi Enterovirus• Pada daerah subtropis & temperaris (AmerikaUtara, Eropa dll), Enterovirus muncul padamusim panas, maka disebut “summer viruses”.• Di daerah tropis enterovirus muncul sewaktuwaktu.• Transmisi melalui• jalur “fecal-oral” biasanya.• juga jalur “oral-oral” &• melalui titik-titik pernafasan Paling rentang: anak balita

Pathogenesis Entervirus• Masa inkubasi: 3 – 10 hari• Virus masuk melalui mulut atau jalur pernafasan.Kemudian replikasi di kelenjar kelenjar limp.• Lalu ada viremia minor dengan gejala-gejala umum.Ada replikasi di jaringan jantung, hati,kulit dll

• Ahirnya ada viremia mayor dengan virus disebarterkadang sampai ke SSP.• Dua ombak viremia (minor & mayor) menjelaskangambaran klinis “bifasik” atau “saddleback curve”11/18/20083

Pathogenesis Entervirus• Kadar IgM timbul pada hari 7 – 10.• Kemudian antibodi-antibodi IgA dari ususkecil mulai menutralisasi virusnya.• Kekebalan/imunitas terhadapserotipe tertentu tidak selalusempurna tetapi bila ada infeksi lagi dariserotipe itu, gejala-gejalanya ringan atausubklinis.Sindroma-sindroma Klinis dari Enterovirus(Mungkin sampai 50% kasus tidak bergejala)• Meningitis• Herpangina• Konjunktivitis• Pleuodynia• Myo-perikarditis• Poliomyelitis• Exanthema• Meningoenkefalitis &Sepsis pada neonatus11/18/20084

Sindroma Klinis Enterovirus PenyakitFebris Umum Panas badan akut tanpa prodroma38,5 - 40 C berlangsung 3 - 4 hari Terkadang ada gambaran febris bifasikdengan total 7 hari.

Lesu, myalgia, nyeri kepala, nyeritenggorakan, mual/muntah Terkadang ada mencret ringan, perutsakit ringan, konjunktivitis ringanSindroma Klinis Enterovirus Meningitis Aseptik• (Echovirus dan Coxsackievirus Gol B) Febris naik serta gejala umum kemudianagak turun 1–3 hari. (Viremia minor) Lalu febris naik lagi (Viremia major) dengangejala-gejala tekanan intrakranialtinggi (nyeri kepala, fotofobia, diplopia dll) Tanda Kernig &/atau Brudzinski positif hanyapada 33%. Kaku kuduk hanya pada 50%. Bayi <1 tahun sering hanya iritibel/menangisrewel, tanpa tanda meningeal.11/18/20085

Tanda Keradangan MeningesTanda Brudzinski Tanda KernigSindroma Klinis Enterovirus MeningitisAseptik• Liquor Spinalis: Pleositosis, biasanya <500, limfositlebih banyak. (Tetapi pada hari ke 1–2PMN/segmen mungkin bisa >50%) Glukos & protien biasanya normal.(Tetapi glukos bisa turun sedikit &protien terkadang sampai 80-100).• Sembuh total pada anak. (Tetapi pada bayi < 3bulan, 10% mengalami retardasi perkembananberbicara & berbahasa.)11/18/20086

Sindroma Klinis Enterovirus Herpangina

• Enanthema pada selaput lendir mulut dariCoxsackievirus A.• Nyeri, sakit telan, febris biasanya akut &ringan• Penderita 3 tahun, mungkin febris tinggi.• Sering pada anak 3 – 10 tahun• Anak kecil mungkin dihidrasikarena nyeri telan• Berlangsung 1 minggu tanpa komplikasi

Herpangina11/18/20087Sindroma Klinis EnterovirusPenyakit Tangan-Kaki-Mulut(Hand-Foot-Mouth Disease)• Inkubasi: 2 – 7 hari• Febris 38 - 39 C• Vesikel-vesikel pd mulut dimukosa bucca (pipi) danpada/dibawa lidah• Gingivostajmatitis dariHerpes simplex biasanyalebih parahSindroma Klinis EnterovirusPenyakit Tangan-Kaki-Mulut(Hand-Foot-Mouth Disease)• Telapak tangan dan kaki, &diantara jari (interdigital)• Vesikel ini hilang denganreabsorsi serumnya, tidakseperti varicella atau impetigo11/18/20088

Sindroma Klinis Enterovirus Pleurodynia• Coxsackievirus B tidak sering terjadi, epidemik

• Febris tinggi• Nyeri otot sangat, berlangsung 15 – 30 menit.Terkadang nyeri dada sampai sulit bernafas &pucat.• Terkadang nyeri abdomen mirip denganappendicitis atau intussusception sertamual/muntah, nyeri kepala.• Lebih sering terjadi pada remaja berlangsung 2 harinamun bisa kambu (bifasik) beberapa minggukemudianSindroma Klinis Enterovirus KonjunktivitisHemoragika Akut• Enterovirus serotipe 70 & Coxsackievirus, epidemik,• Kelopak mata bengkak,perdarahan subkonjunktiva,• Nyeri mata, fotofobia, melihat kabur,• Kotoran mata.• Sering kali muncul infeksi bakteri sekunder.• Biasanya kena dewasa tetapi kena anak sekolah.• Berlansung 7 – 10 hari.• Menular melalui jalur kotoran mata-tangan-fomit.11/18/20089Sindroma Klinis EnterovirusGambaran Sepsis Neonatus• Bayi baru lahir mudah sekali kena enterovirus& bisa sangat sakit dengan sindroma sepsis:lemah, iritibel, tidak mau mengisap, febris,hipothermia, kembung, jaundis, pucat.• Sindroma ini mirip sekali dengan penyakit sepsisbakteri, maka penyelidikian bakteri wajibdilakukan.• Virus menular dari ibu yang sedang atau baru sakitvirus. Lebih berat sakit ibunya lebih parahbayinya, apa lagi kalau bayi < 10 hari• Komplikasi: pneumonitis, hepatitis, DIC,meningoencephalitis sampai fatal atau dengankomplikasi mentalis lanjutan

POLIOMYELITIS• 3 Serotipe, Tipe 1 biasanya berperan padaepidemik• Hanya 5% kasus bergejala• Masa infektiviti: Virus di tenggorakan selama 1 minggusesudah onset (permulaan) gejala & Virus di feces selama 4 minggu.11/18/200810

Tiga Gambaran Klinis:POLIOMYELITIS• Poliomyelitis Abortif: Penyakit Febris Umum, 2-3 hari.• Poliomyelitis Meningitis Aseptik/Nonparalytik• Poliomyelitis Paralytik:Mulai febris ringan selama 2-3 hari, lalu mereda. Tiba-tiba ada paralysis total (flaccid) tanpa kehilangansensoris pada anggota badan. Pada anak biasanya paralysis ini asymetris Pada remaja & dewasa bisa symetris. Terkadang disertai hypertensi & kejang.LAB: Likor Spinalis: ada limfositosis moderat dan protienmeningkat moderat.

POLIOMYELITISEmpat Bentuk Paralysis• Spinal: Leher, extremitas, tubuh, abdomenparalysis asimentris (pada anak) atausimetris (pada remaja & >)• Bulbar: Syaraf-Syaraf Motorik Otak dan syarafpusat vital: pernafasan & circulatory, menyebabapne• Spino-Bulbar: kombinasi 1 & 2.• Enkefalitis Akut: Kejang-kejang, delirium,paralysis, paresis simetris atau asimetris11/18/2008

11

POLIOMYELITIS? WASPADALAH!• Rangsangan/trauma pada penderitaPoliomyelitis Nonparalytik dapat menyebabterjadinya paralysis: Contoh trauma:SUNTIKAN, cabut gigi, tonsilektomi, traumaolah raga, dll.• Seringkali keluarga melapor bahwa sesudahanaknya disuntik karena “panas”, besokmenjadi lumpuh.3 Tes Klasik untuk Poliomyelitis• Tanda Tripod• Tes Cium Lutut (kiss-the-knee)• Tes Kepala Lemah (Head-drop)11/18/200812

Poliomyelitis Diagnosa BandingSindroma Guillain Barre: Paralysis Ascendens Akut• Biasanya pada remaja sesudah penyakit virus umum (autoimun)Tidak ada tanda meningeal• Lab: Lukor Spinalis: Protien naik sesudah minggu ke 1, Tidakada pleositosis (SDP<10)• Paralysis semetris mulai dari jari kaki & dapat naik sampai leherdgn gangguan pernafasan.• Ada gangguan sensoris dan kehilangan reflex tendon.• Dengan pelan-pelan paralysis berkurang mulai dari atas sampaike jari kaki.• Kelemahan otot tetap & kelemahan reflex tendon selamabeberapa bulan. Biasanya remaja sembuh total ahkirnya.

Poliomyelitis Diagnosa Banding• Meningitis aseptik (virus)• Enkefalitis enterovirus lain• “Paralysis Palsu” biasanya karena nyeri:Trauma, Demam Rheumatik, Osteomyelitis,Arthritis• Botulisme

11/18/200813

Poliomyelitis: Laborat• Serologi Virus pada darah, Liquor Spinalis, urin• Biakan Virus dari feces, darah, farinks, LiquorSpinalis• Polymerase Chain Reaction (PCR) biasanyapada Likor Spinalis: 5 jam selesai, 90% sensitifdan 97% specifik, lebih efektif daripadabiakan.• Likor Spinalis: ada limfositosis moderat danprotien meningkat moderat.

Poliomyelitis: Komplikasi• Aspirasi & pneumonia sekunder• Ulcera decubitas karena penekanan pd kulitdibawa anggota yang tidak bergerak• Hypertensi arterial pada status akut tetapi bisaberlanjutan (serta hyperkalsemia) sampaikonvulsi11/18/200814

Poliomyelitis: Komplikasi• Kelumpuhan,Kelemasan & Atrofipada otot yang diserang• Kontraktur yangmengakibatkan terjaditalipes quino varus atauskoliosis• Subluxatio disebabkelumpuah seluruh ototsekitar sendi

Poliomyelitis: Natalaksana• Suportif dan istirahat sampai

radang otot mulai mereda Kemudian mulai senam pasif.• Kebanyakan kekuatan yang akan kembali akannyata dalam 6 bulan pertama.• Sesudah fase radang berlalu, otot-otot yanglemah perlu senam aktif. Senam di kolam airefektif sekali.11/18/200815

Tragedi yang mesti tidak pernah terjadiPoliomyelitis: Pencegahan• Vaksin harus melawan 3 serotipe (trivalent)• Vaksin diberi 4 kali pada umur 2 bulan,4 bulan, 6 - 18 bulan, lalu 4 - 6 tahun (booster)Kalau “terlambat”, tidak perlu mulai lagi.Hanya teruskan jadwal.• OPV (oral) & eIPV (intramuscular) Dibiakkan pada sel-sel ginjal monyet (Vero). Mengandung neomycin & streptomycin11/18/200816

Poliomyelitis: Pencegahan OPVOral polio vaccine, trivalent: Sabin 1962, vaksin hidup Harus disimpan dingin 2° – 8° C atau dibeku (frozen) -15° KONTRAINDIKASI: reseptor yang lemah imun atau anakyang tinggal serumah dengan orang yang immunocompromised,Contoh:• Pasien diobati dengan steroid (Nephrosis, Asma dll),• Pasien kanker• Penderita HIV. KOMPLIKASI: VAPP (Vaccine-Associated Paralytic Polio)Insidens 4 per 10 juta reseptor (31% dari keluarga!)

Poliomyelitis: Pencegahan OPV• Keuntungan: 20% anak yang tidak menerimavaksin, menerima “infeksi” ini dari reseptordan menimbulkan cukup antibodi sendiri

(Herd immunity).• Bukan kontraindikasi memberi OPV Diarrhea virus (non-mukus/darah) ISPA dengan febris <38 Ibu menyusui reseptor11/18/200817

Poliomyelitis: Pencegahan eIPV• Enhanced inactivated poliovirus vaccine 1980. tidakhidup, diberi intramuscular, 99% efektif• Tidak memberi herd immunity• Tidak menyebab VAPP• Aman diberi kepada pasien yang “immunocompromised”dan anak serumah mereka.• Biasanya dewasa diberi eIVP karena resiko VAPPlebih tinggi pada dewasa yang diberi OPV.• Pediatrix: eIPV, DTaP & Hepatitis B untuk 3dosis pertama (belum untuk “booster”)11/18/200818

Internet sites for Poliomyelitis• http://www.emedicine.com/pmr/topic6.htm• http://www.nd.edu/~sheridan/Polio.ppt.htm• http://www.cdc.gov/nip/ed/slides/polio8p.ppt• http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global• http://www.emedicine.com/neuro/topic598.htm(Guillain Barre Syndrome)