SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Rizkia MulyasariTempat/Tgl. Lahir: Jombang, 21 Januari 1990NIK: 6472046101900005Alamat: Perumahan Sambutan Permai Blok A No 19 RT 21 Sambutan,Samarinda,Kalimantan Timur

Dengan ini memberikan kuasa kepada :Nama: Gina Magda RianaTempat/Tgl. Lahir: Samarinda, 24 Agustus 1991NIK: 6472036408910002Alamat: Jalan Bhayangkara No 18 Rt 6,Kelurahan Dadi Mulya, Kecamatan Samarinda Ulu,Samarinda

Untuk pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi kepada Konsil Kedokteran Indonesia.Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 13 Januari 2015 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Gina Magda Riana Rizkia Mulyasari