1. Pneumothorax A.Definisi

Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga pleura. Pada kondisi

normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang di dalam

rongga dada.

 Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh :

a) Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari alveolus akan

memasuki kavum pleura.Pneumothorax jenis ini disebut sebagai closed pneumothorax.Apabila

kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan

dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya,udara semakin lama semakin banyak

sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension

pneumothorax.

b) Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara kavum pleura

dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar dari 2/3 diameter trakea,maka udara

cenderung lebih melewati lubang tersebut disbanding traktus respiratorius yang seharusnya. Pada

saat inspirasi,tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura

lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral.Saat ekspirasi, tekanan rongga dada

meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang tersebut. Kondisi ini disebut

sebagai open pneumothorax.

B.Klasifikasi/jenis Klasifikasi Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu :

1. Pneumotoraks spontan Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa adanya

suatu penyebab. Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi kedalam dua jenis, yaitu:

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa

diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih sering pada laki-laki muda

(usia 20-40 tahun)yang sehat dengan postur tinggi dan astenikus. Timbul akibat ruptur bulla

kecil(12 cm) subpleural, terutama di bagian puncak paru. Insidensi pria : wanita = 5:1

Manifestasi klinik : nyeri dada pleuritik, ipsilateral(nyeri tajam, seperti tersayat atau tertusuk)

yang terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan, dyspnoe, dapat juga ‘silent’(tidak

menunjukkan gejala pada 5-10% kasus)

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari oleh

riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya(tanpa adanya trauma). Umumnya

terjadi pada orang dewasa < 60 tahun. Insidensi pria : wanita = 3 : 1 Tidak dipengaruhi oleh

aktivitas fisik berat, sering terjadi saat istirahat. Tersering pada pasien bronkitis dan

emfisema yang mengalami ruptur emfisema subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain :

Tuberkulosis paru, asma bronkial, pneumonia,abses paru atau Ca paru. fibrosis kistik,

penyakit paru obstruktik kronis (PPOK) dan infeksi paru.

 

2. Pneumotoraks traumatik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik

trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun

paru. Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas

kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotraumas.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi

dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis ini pun masih dibedakan menjadi dua, yaitu :

Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu pneumotoraks yang

terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan

tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsy pleura.

Diagnosis : dicurigai pada pasien yang mengalami dyspnoe yang

memburuk setelah prosedur medic, pada Ro didapatkan “deep sulcus”

Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)Adalah suatu pneumotoraks

yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura.

Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada

pengobatan tuberculosis sebelum ditemukannya antibiotik, maupun untuk menilai

permukaan paru.

Gambar pneumothorax traumatik

Berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu:

1. Pneumotoraks Tertutup (Simple/Close Pneumothorax) Pada tipe ini,pleura dalam keadaan

tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan

dunia luar.Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif,namun lambat laun berubah

menjadi negative karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru

belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di

dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di

rongga pleura tetap negatif.

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan

antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka

terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada

pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan

perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan. Pada saat inspirasi tekanan

menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi

mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi

dinding dada yang terluka (sucking wound).

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura

yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang

bersifat seperti katup(check valve). Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus

serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu

ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar . Akibatnya tekanan di dalam rongga

pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam

rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.

Menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi

dua, yaitu:

1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil paru (< 50%

volume paru).

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru (> 50% volume

paru)

C.Etiologi1. Trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma

tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Trauma pada bagian ini

juga sering disertai dengan cedera pada tempat lain misalnya abdomen, kepala, dan ekstremitas

sehingga merupakan cedera majemuk. Kelainan yang sering timbul secara umum pada setiap trauma

thorax baik tajam maupun tumpul yaitu:

a. Kulit : dan jaringan lunak : luka, memar, dan emfisema subkutis

b. Tulang : fraktur costa, sternum, pernapasan paradoksal.

Fraktur iga yang sering menyebabkan kelainan ‘Flail chest’ adalah fraktur iga segmental.

c. Pleura : Pneumothorax, hemothorax, hemopneumothorax,kilothorax, serothorax

d. Jaringan paru : traumatic wet lug

e. Mediastinum : pneumomediastinum, robekan esofagus, robekan bronkus

f. Jantung : hemoperikardium, luka jantung.

2. Penyakit paru sebelumnya : peningkatan insidensi pneumothorax dengan penyakit paru yang mendasari seperti emfisema, fibrosis kistik, atau penyakit paru intersisial,TBC3. Spontan : biasanya akibat rupture blep pleura yang kecil4. Iatrogenik : akibat biopsy paru, aspirasi dada, operasi thorax5. penggunaan obat-obatan kortikosteroid yang dapat menyebabkan daya tahan tubuh menjadi lemah serta meningkatkan produksi surfaktan(menurunkan tegangan permukaan paru) sehingga menyebabkan pleura rapuh dan gampang pecah.6. pengaruh hormonal (pada wanita yang menstruasi)

D. Factor Resiko Faktor resiko pada pneumothorax spontan primer :

- Riwayat merokok sering sudah terdapat emfisema paru dengan tekanan udara intrapulmonal yang tinggi sehingga jaringan paru menipis dan teregang(termasuk alveolus dan pleura) kemudian jaringan paru lebih rentan robek

- Riwayat keluarga

- Postur tubuh tinggi, kurus, khususnya pada laki-laki usia 23-30an mungkin karena lebih rentan terhadap trauma, laki-laki banyak yang merokok.

E. Epidemiologi Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan diperkirakan 9 per 100.000 orang per tahun mengalami pneumothorax dan menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1(2) , dan lebih banyak terdapat pada hemitoraks kanan, sementara pneumotoraks bilateral sebanyak 2 % dan semua pneumotoraks spontan. Adapun insiden pneumotoraks ventil diperkirakan sebesar 3-5% dari selurub kasus pneumotoraks spontan. Pada pria, resiko pneumothorax spontan akan meningkat pada perokok berat dibanding non perokok. Jenis yang paling banyak ditemukan adalah pneumotoraks spontan, terutama dijumpai pada penderita laki-laki dengan badan kurus dan tinggi, berumur 20-40 tahun.

F.Patofisiologi

General Patofisiologi

Normalnya tekanan di dalam rongga pleura adalah negative selama siklus pernapasan. Gangguan dapat terjadi :

- Ketika terdapat hubungan antara alveolus atau ruangan intrapulmoner dan rongga pleura udara akan mengalir ke rongga pleura hingga tidak ada perbedaan tekanan lagi.

- Ketika adanya hubungan antara udara atmosfer dan rongga pleura yang melewati dinding dada, udara akan masuk ke rongga pleura sampai gradient tekanan hilang atau hubungan tersebut di tutup.

- Tekanan negative yang berkurang menyebabkan reqoil paru yang sakit berkurang (dari - berubah menuju +, tapi belum mencapai +)

- Tekanan positif yang tinggi yang menyebabkan terjadinya efek mendorong seperti pergeseran pembuluh darah dan jantung, penurunan cardiac output penurunan venous return hipotensi syok

Akibat yang ditimbulkan dari keadaan diatas adalah kapasitas vital yang berkurang dan PaO2 yang berkurang.

Pada fase inspirasi tekanan intrapleura : -9 s/d -12 cmH2O ; sedangkan pada fase ekspirasi tekanan

intrapleura: -3 s/d -6 cmH2O. Pneumotorak adalah adanya udara pada cavum pleura. Adanya udara pada

cavum pleura menyebabkan tekanan negative pada intrapleura tidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu

proses respirasi.

Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila

dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan

udara masuk ke dalam cavum pleura. Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang,

disertai pengembangan cavum pleurayang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang,

seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intra alveolar menjadi negatif

sehingga udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan,paru-paru kolaps, udara inspirasi ini bocor

masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negative. Pada saat inspirasi akan terjadi

hiperekspansi cavum pleura yang berakibat tertekannya mediastinum ke sisi yang sehat. Pada saat

ekspirasi mediastinum kembali lagi ke posisi semula.Proses yang terjadi inidikenal dengan

mediastinal flutter .Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi

sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna.Terjadinya

hiperekspansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau shock dikenal dengan simple

pneumotorak. Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan dengan

lingkungan luar dikenal dengan closedpneumotorak .Pada saat ekspirasi, udara juga tidak

dipompakan balik ksecara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna.

Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, nhiperekspansi cavum pleura pada saat inspirasi

menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada paru dan cavum pleura

karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat,dan

obstruksi jalan napas. Akibatnya timbulah gejala pre-shock atau shock karena penekanan vena cava. Kejadian

ini dikenal dengan tension pneumotorak. Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura

dengan lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas

pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open pneumotorak inkomplit

pada saat inspirasi udara luar akan masuk ke dalam cavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang

Karena tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan

mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser ke mediastinal yang sehat. Terjadilah

mediastinal flutter. Bilamana open pneumotorak komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum

pleura mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan

paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke

paru yang ehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena

penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak .

-----------------------------------------------------------,,,,,,,--------------------------------------------------------------

Patof PNT Spontan Primer

- Lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis

- Ruprturnya bulla atau bleb

Bulla dan bleb disebut juga ELC(emphysema like changes)

Bulla : suatu kantong yang dibatasi sebagian oleh pleura fibrotik yang menebal, sebagian oleh jaringan

fibrosa paru sendiri dan sebagian lagi oleh jaringan paru emfisematous udara mengisiparenkim

paru dengan sendirinya

Bleb : suatu kista/ kantong yang terbentuk karena adanya perembesan udara dari alveoli yang dindingnya

rupture melalui jaringan interstisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura

visceralis(subpleura) ≈ udara yang mengisi ruang di antara parenkim oaru dan pleura visceralis,

biasanya terdapat di apex lobus superior dan inferior.

Udara masuk melalui robekan dinding alveoli seterusnya ke interstitial paru dan pleura.

Udara menyusuri septa antar lobus terus ke arah sentral : pnemomediastinum, pnemotoraks dan

emfisema subkutan

Udara ke arah perifer akan menimbulkan bleb subpleura. Bleb yang robek ke arah pleura akan

menimbulkan pnemotoraks

Penderita tanpa bleb : robekan terjadi pada titik perlekatan antara pleura viseralis dan parietalis

Paru bagian atas > terserang ok iskemia atau peningkatan distensi alveoli di apexs paru akibat

tekanan pleura yang lebih negatif

2 Faktor penyebab rupturnya bleb atau bulla :

- Infeksi/radang paru, walaupun minimal akan membentuk jaringan parut pada dinding

alveoli pleura mudah robek

- Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan

Ruptur bleb/bulla udara luar masuk melalui jalan napas tekanan intra alveoli > tekanan intrapleura

udara dari alveoli masuk ke cavum pleura pneumothorax

Patof PNT Non-iatrogenik

- Karena trauma tembus : udara masuk ke dinding dada

- Trauma tidak tembus(trauma tumpul)

Kompresi dada yang tiba-tiba tekanan alveolar ↑ alveoli pecah udara masuk ke rongga pleura melalui

pleura visceralis karena robekan akibat frakur segmentalis atau dislokasi tulang rusuk.

Tension PNT

- Tekanan dalam rongga pleura semakin ↑ tekanan positif di dalam rongga pleura mendorong

mediastinum ke sisi kontralateral menekan vena cava superior venous return berkurang cardiac

output berkurang hipoksia (bisa terjadi syok kardiovaskuler)

- Tekanan positif dalam rongga pleura menekan paru-paru ke sisi kontralateral pertukaran gas terganggu

hipoksia

- Paru-pau kolaps ipsilateral pertukaran gas terganggu hipoksia

Hipoksia yang terjadi dari ketiga mekanisme di atas terjadi secara akut dan menyeluruh. Hipoksia otak dapat

menyebabkan gangguan kesadaran. Hipoksia organ secara menyeluruh juga menyebabkan terjadinya

hiperkapnia akut yang juga dapat menyebabkan gangguan kesadaran bahkan hilang kesadaran sama sekali

jika sudah terjadi narcosis CO2.

G.Diagnosis KEY POINTS : DIAGNOSIS OF PNEUMOTHORAX

Dari anamnesis keluhan utama yang diungkapkan penderita adalah nyeri dada disertai

sesak nafas yang timbul secara mendadak. Batuk sering kali ditemukan. Rasa nyeri bersifat

menusuk di daerah hemitoraks yang terserang dan bertambah berat pada saat bernafas, batuk

dan bergerak. Nyeri dapat menjalar ke arah bahu hipokondrium atau tengkuk. Rasa nyeri ini

disebabkan oleh perdarahan yang terjadi akibat robekan pteura viseralis dan darah

menimbulkan iritasi pada pleura viseralis. terkadang terjadi hemoptisis. Perlu ditanyakan adanya penyakit

paru atau pleura lain yang mendasari pneumotorak,dan menyingkirkan adan yapenyakit jantung.

Sesak nafas makin lama makin hebat akibat pengempisan paru yang terkena dan

gangguan pengembangan paru yang sehat. Penderita dapat mengalami kegagalan pernafasan

akut, terutama bila penyakit yang mendasari timbulnya pneumotoraks ventil adalah asma

atau penyakit paru obstruktif menahun. Batuk pada umumnya tidak produktif, terutama pada

pneumotoraks spontan idiopatik. Keluhan lain yang dapat dijumpai tergantung pada

kelainan yang mendasari timbulnya pneumotoraks ventil.

Chest pain and dyspnea are the most common symptom

Physical finding include decreased or absent breath sounds associated with

hyperresonant percussion

Definitve diagnosis requires radiographic confirmation

Gejala

Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udarayang masuk ke dalam rongga pleura dan

luasnya paru-paru yangmengalami kolaps (mengempis).

Gejalanya bisa berupa :

- Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakinnyeri jika penderita menarik nafas dalam

atau terbatuk

- Sesak nafas

- Dada terasa sempit

- Mudah lelah

- Denyut jantung yang cepat

- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.

Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur. Gejala lainnya yang mungkin

ditemukan:

- Hidung tampak kemerahan

- Cemas, stres, tegang

- Tekanan darah rendah (hipotensi).

Pemeriksaan fisik

Sesak nafas dan takikardi yang dapat disertai sianosis pada pneumotorak ventil atau ada penyakit dasar paru.

Inspeksi : Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit(hiper ekspansi dinding dada), Pada waktu

respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal, Trakea dan jantung(ictus cordis) terdorong ke sisi yang

sehat , deviasi trakhea, ruang interkostal melebar,

Palpasi : Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normalatau melebar, Iktus jantung terdorong ke sisi toraks

yang sehat ,Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

Perkusi : Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar, Batas-batas jantung

terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi dan diafragma yang terdorong

ke bawah. Pada tingkat yang berat terdapat gangguan respirasi/sianosis,gangguanvaskuler/syok.

Auskultasi : Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang, Suara vokal melemah dan

tidak menggetar serta bronkofoni negative.

Diagnosis banding :

- Emfisema paru

- Asma bronchial

- Infark miokard

- Emboli paru

CARA MENENTUKAN LUAS PNEUMOTHORAX

Average intrapleural distance (Rhea et al. 1982)

H. Pemeriksaan Penunjang 1. Foto Röntgen Gambaran radiologis yang tampak pada fotoröntgen kasus pneumotoraks antara lain(11) :

a. Bagian pneumotoraks(yang berisi udara) akan tampak hiperlusen (lebih gelap) tanpa corakan

jaringan paru dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru.Kadang-kadang paru yang

kolaps tidak membentuk garis,akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.

A + B + C (cm)3 x 10

Th /2

C

B

A

% pneumothorax =

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio-opaque yang berada di daerah hilus.

Keadaan inimenunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolapsparu tidak selalu berkaitan dengan berat

ringan sesak napasyang dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat,spatium intercostals melebar, diafragma mendatar

dantertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atautrakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan

besar telahterjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yangtinggi.

d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadikeadaan sebagai berikut:

1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celahhitam pada tepi jantung, mulai dari basis sampai ke

apeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarahmendekati hilus, sehingga udara yang

dihasilkan akanterjebak di mediastinum.

2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada ronggahitam dibawah kulit. Hal ini biasanya

merupakankelanjutan dari pneumomediastinum. Udara yangtadinya terjebak di mediastinum lambat

laun akanbergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerahleher. Di sekitar leher terdapat

banyak jaringan ikat yangmudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udarayang terjebak cukup

banyak maka dapat mendesakjaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan

belakang.

3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura,maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis

datar di atas diafragma yang merupakan batas antara udara dan cairan. Foto Rö pneumotoraks (PA).

2. Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaranhipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering

tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang beratsecara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar

10%. Analasisa gas darah terdiri dari PO2, PCO2, pH darah dan based ecsess(dari kuliah dr. kus). Biasanya

digunakan karena kecurigaan hipoksemia atau asidosis respiratorik.

3. CT-scan thoraxCT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan

pneumotoraks, batas antara udaradengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara

pneumotoraks spontan primer dansekunder.

Komplikasi dapat berupa hemopneumotorak,pneumomediastinum dan emfisemakutis, fistel bronkopleuraldan

empiema.

4. EKG didapatkan gambaran QRS wave dan T pre cordial yang menyerupai gambaran

miocard infark.

I. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pneumothorax tergantung dari jenis pneumothorax, derajat kolaps, berat ringannya

geljala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi.(spt timbul cairan intra pleura, emfisema subkutis, syok

kardiogenik, gagal napas)

E 1. Penatalaksanaan Pneumothoraks (Umum)

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan

menurunkankecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah Primary

Survey :

# Airway

Assessment :

perhatikan patensi airway

dengar suara napas

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakandinding dada

Management :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukanchin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang

menghalangijalan napas

Observasi dan Pemberian O2 Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan ronggapleura telah

menutup, maka udara yang berada didalamrongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi tersebut

akan meningkat apabila diberikan tambahan O2 .Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto

toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari .Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks

tertutup dan terbuka.

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi(oral / nasal)

# Breathing

Assesment :

Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tensionpneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks,

flail chest

# Circulation

Assesment :

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management :

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergencyTindakan Bedah Emergency

1. Krikotiroidotomi

2. Trakheostomi

3. Tube Torakostomi

4. Torakotomi

5. Eksplorasi vascular

Prinsip langkah-langkah penanganan pneumothorax : (keterangannya di bawah ya)

1. Observasi dan oksigenasi

2. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube thoracostomy/WSD dengan atau tanpa

pleurodesis

3. Thoracoscopy dengan pleurodesi dan penanganan bulla/bleb

4. thoracotomy

E 2. Penatalaksanaan Pneumothoraks (Spesifik)

E2.a. Pneumotoraks Simpel/tertutup

Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intratoraks yang progresif.

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

Tidak ada mediastinal shift 

PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance(perkusi), pengembangandada ↓

Penatalaksanaan: apabila luas pneumotorax < 15-20% dari hemithorax berikan tambahan oksigen

untuk meningkatkan laju resorbsi udara oleh darah/jaringan paru. Biasanya laju resorbsi udara

diperkirakan 1,25 % dari sisi pneumothorax per hari.

E 2.b. Pneumotoraks Tension

 Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraksyang semakin lama semakin bertambah

(progresif). Pada pneumotoraks Tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapatmasuk dengan mudah, tetapi

tidak dapat keluar).

Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi: kolaps total paru, mediastinal

shift (pendorongan mediastinumke kontralateral), deviasi trakhea , venous return ↓→ hipotensi &

respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengancepat, takipneu, hipotensi, JVP ↑, asimetris

statis & dinamis

Merupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:

1. Dekompresi segera : large-bore needle insertion(sela iga II, lineamid-klavikula)

2. WSD

E 2.c. Open Pneumothorax

Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dadasehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra

toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai

sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.

Penatalaksanaan:

1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanismeventil)

2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka

3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atauorgan intra toraks lain.

4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

J. Komplikasi - Tension pneumothorax

- Hidropneumothorax : cairan pada pneumothorax

- Infeksi sekunder akibat pungsi thorax darurat atau akibat dari pemasangan WSD dapat berupa empyema, abses paru

K. Pencegahan - Pada penderita PPOM, berikan pengobatan sebaik-baiknya, terutama bila penderita

batuk. Pemberian bronkodilator, antitusif ringan sering dilakukan dan penderita dianjurkan kalau batuk jangan keras-keras. Penderita juga tidak diperbolehkan menganngkat barang berat atau mengejan terlalu kuat

- Penderita tuberculosis paru harus diobati dengan baik sampai tuntas. Lebih baik lagi bila penderita tuberculosis masih dalam tahap lesi minimal, sehingga penyembuhan dapat sempurna tanpa meninggalkan cacat yang berarti

L. Prognosis Secara umum kalau dilakukan terapi yang efektif prognosisnya bonam, kecuali kalo penderita menjadi perokok berat(factor resiko pneumothorax spontan) juga kalo terapi Tb/penyakit dasarnya gak sempurna.PNT spontan hampir seluruhnya mengalami kekambuhan.Kekambuhan jarang terjadi pada PNT yang dilakukan thorakotomi terbuka(hanya 1-5%)

Tambahan

Tindakan Aspirasi sederhana dengan jarum dan tube thorakostomi

Aspirasi sederhana merupakan terapi awal bila luas pneumothorax > 15 % hemithorax, rawat jalan,

relative mudah, lebih murah. Tetapi terdapat kelemahan, bila gagal harus dilakukan thoracostomy tube. Jika

terjadi rekurensi juga perlu dilakukan thoracostomy tube.

Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat hubungan

antara rongga pleura denganu dara luar dengan cara:

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk ronggapleura, dengan demikian tekanan udara

yang positif dirongga pleura akan berubah menjadi negatif karenamengalir ke luar melalui jarum tersebut.

b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1) Dapat memakai infus set Jarum ditusukkan ke dinding dadasampai ke dalam rongga pleura,

kemudian infus set yangtelah dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkanke botol yang berisi air.

Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infusset yang

berada di dalam botol.

2) Jarum abbocath Jarum abbocath merupakan alat yang terdiridari gabungan jarum dan kanula. Setelah

jarum ditusukkanpada posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembuske rongga pleura, jarum

dicabut dan kanula tetap ditinggal.Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infusset. Pipa

infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yangberisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan

tampakgelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yangberada di dalam botol.

3) Pipa water sealed drainage (WSD) Pipa khusus (torakskateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura

denganperantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit.Pemasukan troakar dapat dilakukan

melalui celah yang telahdibuatdengan bantuan insisi kulit di sela iga ke5-6 pada linea midaksilaris atau

pada linea aksilaris posterior. Selain itu dapat pula melalui sela iga ke-2 di

garismidklavikula(ada di IPD, tapi kalo kata dr.anthony dan dr.harry WSD ditusuknya di ICS 5 atau 6.

Kenapa? Mungkin karena fungsi WSD gak cuma untuk mengeluarkan udara tapi juga mengeluarkan

cairan jadi letak daerah aspirasinya rendah). Setelah troakar masuk, maka toraks kateter segera

dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter toraks yang masih

tertinggaldi rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD

dihubungkan melalui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2

cm di bawah permukaan air supaya gelembung udaradapat dengan mudah keluar melalui perbedaan

tekanan tersebut. Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetap

positif.Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O, dengan

tujuan agar paru cepat mengembang. Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura

sudah negative kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan ujicoba terlebih dahulu dengan cara

pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif

maka pipa belum bias dicabut.

Untuk melihat masih ada udara atau nggak di rongga pleura lihat gelembung udara yang

keluar di botol, kalo setelah 1-2 hari gak tampak gelembung udara keluar, pipa

dijepit/klem selama 2 hari. Kalo dalam 2 hari ini gak sesak kembali, klem dibuka. Kalo

setelah klem dibuka gak keluar gelembung udara baru, maka selang itu dapat dikeluarkan

dan mulai beri terapi konservatif seperti pada pneumothorax tertutup(anjurkan banyak

istirahat dan obati penyakit yang mendasarinya). Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien

dalam keadaan ekspirasi maksimal.

Penatalaksanaan WSD(Water Seal Drainage)/ Thoracostomy tube

*Kalo kata anak-anak di grup pneumothorax, thoracostomy itu tindakannya. Dan tindakan thoracostomy itu

menggunakan tabung yang disebut WSD .

WSD adalah Suatu system drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari

cavum pleura ( rongga pleura).

TUJUANNYA: Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan

negatif rongga tersebut. Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit

cairan pleura / lubrican.Perubahan Tekanan Rongga Pleura

Tekanan Istirahat-Inspirasi-Ekspirasi :

-Atmosfir 760 760 760

-Intrapulmoner 760 757 763

-Intrapleural 756 750 756

Jenis-jenis WSD :

1. WSD dengan 1 botol

Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothorax. Terdiri dari botol

dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke

dalam botol.

Air steril dimasukkan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya

udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru.

Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura

keluar.

Drainage tergantung dari mekanisme pernapasan dan gravitasi.

Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernapasan :

- Inspirasi akan meningkat

- Ekspirasi akan menurun

2. WSD dengan 2 botol

Digunakan 2 botol : 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke 2 water seal. Botol 1

dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol

1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Cairan drainage dari rongga pleura masuk

ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2. Prinsip kerjasama dengan system 1

botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar

melalui selang masuk ke WSD. Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothorax, hemopneumothorax,

efusi pleura.

3. WSD dengan 3 botol

Sama dengan system 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Paling

aman untuk mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol

ke 3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD.

Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan.

Botol ke 3 memiliki 3 selang :

- Tube pendek di atas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua

- Tube tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke

atmosfer

- Tube pendek lain dihubungkan dengan suction

INDIKASI PEMASANGAN WSD :

Hemotoraks, efusi pleura

Pneumotoraks ( > 25 % )

Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator 

KONTRA INDIKASI PEMASANGAN :

- Infeksi pada tempat pemasangan

- Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

Komplikasi WSD :

- Primer : penetrasi ke organ mayor karena aplikasi trokar yang tidak tepat

- Sekunder : pleural infection empyema

Pleurodesis

Injeksi pleurodesis agent(spt tetrasiklin, doksisiklin, moksisiklin atau talcum venetum/talk) ke dalam rongga

pleura. Bahan terbaik untuk mengurangi rekurensi adalah talk.

Goal :

- Mencegah rekurensi pada pneumothorax

- Mengurangi inflamasi pada pleura dan perlengketan

Indikasi :

- Adanya kebocoran udara & pneumothorax berulang

- Pneumothorax bilateral

- Adanya bullae

- Disfungsi paru, yang tidak bias dioperasi

Metode :

Melalui tabung thorakoskopi(chest tube) atau surgical. Injeksi local anestesi intrapleura, 200-400 mg

lidocaine. Agent dicampur dalam 60-100 ml saline. Injeksi ke rongga pleura. Klem tabung 1-2 jam. Drainage

kembali. Observasi dengan foto Ro, jika udara di rongga pleura telah terabsorbsi, cabut chest tube. Jika

pneumothorax masih ada, ulangi kembali.

Thoracoskopy

Tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga thorax dengan alat bantu thorakoskop. Dahulu, tindakan

ini dilakukan untuk memotong adhesi pleura(pneumolisis) dan menghasilkan pneumothorax artificial pada

pasien Tuberkulosis paru oleh karena belum ada antibiotic. Thorakoskopi yang dipandu dengan video

(Video Assisted Thoracoscopy Surgery = VATS) memberikan kenyamanan dan keamanan bagi operator

dan pasien, sangat efektif untuk penanganan PNT spontan primer dan mencegah rekurensi. Selain itu dapat

juga digunakan untuk reseksi bulla/bleb dan pleurodesis.

Dilakukan bila :

Tindakan aspirasi maupun WSD gagal

Paru tidak mengembang setelah pemasangan tube thorakoskomi

Terjadinya fistula bronkopleura

Timbulnya kembali pneumothorax setelah tindakan pleurodesis

Pada pasien yang berkaitan dengan pekerjaannya agar tidak mudah kambuh kembali seperti pada pilot dan

penyelam

Tindakan bedah/Thorakotomi

- Tindakan pembedahan ini indikasinya hamper sama dengan thorakoskopi, dilakukan jika thorakoskopi gagal

atau jika bleb /bulla terdapat di apex paru(efektif untuk reseksi bleb/bulla di apex)

- Dengan pembukaan dinding thorax melalui operasi. Dicari lubang yang menyebabkan pneumothorax dan

dijahit

- Pada pembedahan, apabila dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak dapat

mengembang, maka dilakukan pengelupasan atau dekortikasi

- Dilakukan reseksi bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru yang rusak,

sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali

- Pilihan terakhir dilakukan pleurodesis. Dengan melakukan penjahitan setelah masing-masing pleura dikerok

atau lapisan yang tebal dibuang, selanjutnya kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.

Pengobatan Tambahan

1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya. Misalnya :

- terhadap proses TB paru diberi OAT

- terhadap bronchitis dengan obstruksi saluran napas diberi antibiotic(bila ada tanda-tanda infeksi) dan

simptomatis(bronkodilator, antitusif, dll) .

2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat .

3. Pemberian antibiotik profilaksis setelah setelah tindakan bedah dapat dipertimbangkan, untuk mengurangi

insidensi komplikasi, seperti emfisema.

Rehabilitasi :

1. Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan pengobatan secara tepat untuk penyakit

dasarnya.

2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batu kalau bersin terlalu keras.

3. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah laksan ringan.

4. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk dan sesak napas.

CONTOH-CONTOH GAMBAR

1. Pneumothorax pada paru kanan dengan kolaps total dan konfirmasi dengan CT scan

2. Kolaps total paru kanan pada pneumothorax spontan atau pada pneumothorax tertutup yang ,mengalami kolaps total sebongkah gumpalan padat yang radio opaque di hilus paru

3. Tension pneumothorax (saat ekspirasi) dengan pergeseran mediastinum ke hemithorax kontralateral

4. Pneumothorax bilateral

Referensi

1. Guyton = .Buku Ajar Fisiologi Kedokteran

2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam(IPD)

3. BagianIlmu Penykit Dalam.RSUD Panembahan Senopati Bantul

4. Medicastore.Kolaps Paru-Paru (Pneumothorax)

5. Buku saku paru

6. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.

7. Radiologi Diagnostik

8. Sherwood

9. HO dr.abdul rohman

10. Anatomi klinik Snell

11. Resume via

12. internet