PNEUMOTHORAX

A. Definisi

Pneumothorax adalah penumpukan dari udara yang bebas dalam dada diluar

paru (cavum pleura) yang menyebabkan paru mengempis/ terdapatnya udara atau

gas dalam rongga pleura akibat robeknya pleura atau suatu keadaan dimana udara

terkumpul didalam cavum pleura sehingga memisahkan rongga visceralis dari

pleura parietal.

B. Etiologi

Masuknya udara ke dalam rongga, dapat melalui luka pada dinding dada, atau

meluasnya radang paru-paru. Spontaneous pneumothorax disebabkan oleh

pecahnya kista (cyst) atau kantong kecil (bleb) pada permukaan paru.

1

Pneumothorax mungkin juga terjadi setelah luka pada dinding dada seperti tulang

rusuk yang patah, luka yang menembus apa saja (tembakan senapan atau

tusukan), invasi operasi dari dada, atau yang diinduksi dengan bebas dalam

rangka untuk mengempiskan paru. Pneumothorax dapat juga berkembang sebagai

akibat dari penyakit-penyakit paru yang mendasarinya, termasuk cystic fibrosis,

chronic obstructive pulmonary disease (COPD), kanker paru, asma, dan infeksi-

infeksi dari paru-paru.

A schematic drawing of a bulla and a bleb, two lung abnormalities that may rupture and lead to pneumothorax.

C. Klasifikasi

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua,

yaitu :

1. Pneumotoraks spontan, Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-

tiba.Istilah yang digunakan untuk mengambarkan suatu pneumothoraks

yang terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga dengan atau tanpa penyakit

paru-paru yang terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga dengan atau tanpa

penyakit paru-paru yang mendasarinya.

Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara

tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.

2

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi

dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki

sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis

(PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.

Gambar 2. In an improperly positioned chest film, the spine of the scapula may

overlap the lungs, and produce a shadow that may be mistaken for a

pneumothorax (Ref: Harbin WP, Cimmino CV: The radiographic innominate

lines of the scapular spine. Va Med Mon 191:1050, 1974. In: Keats TE and

Anderson MW: Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease,

8/e. Mosby 2007.)

2. Pneumotoraks traumatik, Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya

suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan

robeknya pleura, dinding dada maupun paru. Pneumotoraks tipe ini juga

dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang

terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,

barotrauma.

3

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi

akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih

dibedakan menjadi dua, yaitu :

1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental, Adalah suatu

pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan

atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis

dada, biopsi pleura.

2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah suatu

pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara

ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan

pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era

antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke

dalam tiga jenis, yaitu :

1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada

dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di

dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah

menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada

kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada

rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada

waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap

negatif.

4

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura

dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka

terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan

tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar

nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang

disebabkan oleh gerakan pernapasan. Pada saat inspirasi tekanan menjadi

negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif . Selain itu, pada

saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi

mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking

wound) .

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin

lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang

bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus

serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel

yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat

keluar . Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin

tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga

pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.

D. Pathogenesis

Meningkatnya tekanan intra pleural sehingga akan menyebabkan kemampuan

dilatasi alveoli menurun, dan lama-kelamaan mengakibatkan atelektasis

(layuhnya paru-paru). Apabila luka pada dinding dada tertutup, udara

5

yangberlebihan dapat diserap hingga tekanan udara di dalam rongga pleura akan

kembali normal.Karena adanya luka terbuka, atau oleh pecahnya dinding paru-

paru, kuman dapat terhisap dan berkoloni di dalam pleura hingga terjadi infeksi

pleuritis.

Jenis kuman penyebab radang yang terbanyak adalah F.nechrophorum,

Corinebacteriu spp., dan Streptococcus spp. Oleh radang akan terbentuk exudet

yang bersifat mukopurulent, purulent atau serosanguineus yang disertai

pembentukan jonjot-jonjot fibrin.

E. Insidensi

Insiden pneumothoraks sulit diketahui karna episodenya banyak yang tidak

diketahui , pria lebih banyak daari pada wanita dengan perbandingan 5 : 1

banyak terjadi pada penderita umur dewasa tua ( 40 thn ), sering terjadi pada

musim-musim dimana orang menderita batuk-batuk. Pneumothoraks spontan

primer (PSP) sering pula dijumpai pada individu sehat, tanpa riwayat penyakit

paru sebelumnya. Pneumothoraks spontan primer banyak dijumpai pada pria

dengan usia antara dekade 3 dan 4. Sala satu penelitian menyebutkan sekitar 81

% kasus PSP berusia kurang dari 45 tahun*. Seaton dan kawan-kawan

melaporkan bahwa paisen tuberkulosis aktif mengalami komplikasi

penumothoraks sekitar 1,4 % dan jika ada kavitas paru komplikasi

pneumothoraks meningkat lebih dari 90 %.

Kematian disebabkan pneumothoraks ± 12 %. Di RSUD Dr. Sutomo

terbanyak disebabkan oleh penyakit dasarnya ± 55 % TB paru aktif, fibrosis,

emfisema lokal, bronkhitis kronik, emfisema, terutama pada orang tua.

6

Pneumothoraks berulang dengan menstruasi pada wanita oleh karena adanya

pelura endometriosis (katamenial Pneumothoraks).

II. Pemeriksaan Fisik

Gejala klinis

Pada penyakit pneumothoraks akan memperlihatkan gejala-gejala dispnoe

inspiratorik yang terjadi secara mendadak dan dapat berakhir dengan kematian

dalam waktu singkat. Apabila lubang masuknya udara segera sembuh, udara

yang berlebih akan diserap hingga kesembuhan akan tercapai. Dengan adanya

infeksi, hingga terjadi radang pleura, pada auskultasi alat pernafasan akan

menghasilkan suara friksi, sedang pada pneumothoraks yang terdengar adalah

suara bronchial, dengan suara vesikuler yang hilang. Pada perkusi akan

terdengar suara metalik dan hanya kadang-kandang saja terdengar suara

timpani. Adanya bagian yang mengalami atelektasis akan menyebabkan suara

seperti kuali pecah. Oleh adanya perbedaan tekanan udara dalam pleura kanan

dan kiri, mediastinum dan jantung akan tergeser posisinya, hingga suara

jantung terdengar teredam dengan suara systole yang menurun. Oleh

kurangnya bagian paru-paru yang masih berfungsi normal frekuensi

pernafasan akan dipercepat.

Gejala-gejala dari pneumothorax termasuk nyeri dada yang biasanya

mempunyai suatu pencetusan yang tiba-tiba. Nyerinya tajam dan mungkin

menjurus pada perasaan-perasaan sesak di dada. Napas yang pendek, denyut

jantung yang cepat, napas yang cepat, batuk, dan kelelahan adalah gejala-

gejala lain dari pneumothorax. Kulit mungkin mengembangkan suatu warna

7

kebiruan (diistilahkan cyanosis) disebabkan oleh pengurangan dalam tingkat-

tingkat oksigen darah.

Diagnostik fisik :

Inspeksi: dapat terjadi pencembungan dan pada waktu pergerakan nafas,

tertinggal pada sisi yang sakit.

Palpasi: Pada sisi yang sakit ruang sela iga dapat normal atau melebar, iktus

jantung terdorong kesisi thoraks yang sehat. Fremitus suara melemah atau

menghilang.

Perkusi: Suara ketok hipersonor samapi tympani dan tidak bergetar, batas

jantung terdorong ke thoraks yang sehat, apabila tekanannya tinggi.

Auskultasi: suara nafas melemah sampai menghilang, nafas dapat amforik

apabila ada fistel yang cukup besar.

III. Pemeriksaan Radiologis

A. RADIOLOGI

GAMBARAN RADIOLOGIS MENGGAMBARKAN:

1. Tampak bayangan Hiperlusent baik bersifat lokal maupun general.

2. Pada gambaran Hyperlusent ini tidak tampak jaringan paru, jadi

Avaskuler.

3. Bila pneumothoraks hebat sekali dapat menyebabkan terjadinya kolaps

dari paru-paru sekitarnya, sehingga massa jaringan paru yang terdesak ini

lebih padat dengan densitas seperti bayangan Tumor.

4. Biasanya arah kolaps ke medial.

8

5. Bila Hebat sekali dapat menyebabkan terjadinya perdorongan pada

jantung misalnya pada ventil penumothoraks atau apa yang kita kenal

sebagai tension pneumothoraks.

6. Juga medisatinum dan trachea dapat terdorong kesisi yang berlawanan.

Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan Radiolusen yang

tanpa struktur jaringan paru (Avaskuler), biasanya tampak suatu garis putih yang

tegas membatasi pleura viscerale yang membyngkus paru-paru kearah hilus atau

ke arah kontralateral. Selain itu sela iga menjadi lebih lebar.

Bila mana jumlah udara dan tingkat kolaps ringan, maka

penumothoraksmungkin sama sekali tidak dapat dilihat pada foto PA rutin, akan

tetapi mungkin lebih baik kelihatan pada foto waktu ekspirasi dalam, yang akan

9

mempertinggi tekanan intra pleural dan oleh karna itu akan menambah kolaps

dari paru-paru.

Pada foto terlihat bayangan udara dari pneumothoraks yang berbentuk

cembung, yang memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis. Bila

penumothoraksnya tidak begitu besar, foto dengan pernafasan dalam (inspirasi

penuh) pun tidak akan menunjukkan kelainan yang jelas. Dalam hal ini

dianjurkan membuat foto dada dengan inspirasi dan ekspirasi penuh. Selama

ekspirasi maksimal udara dalam rongga pleura lebih didorong ke apeks, sehingga

rongga intrapleura di apeks jadi lebih besar. Selain itu terdapat perbedaan

densitas antara jaringan paru dan udara intrapleura sehingga memudahkan dalam

melihat pneumothoraks, yakni terdapatnya kenaikan densitas jaringan paru

selama ekspirasi tapi tidak menaikkan densitas pneumothoraks.

Suatu hasil rontgen diperoleh sehabis ekspirasi maksimum akan membantu

dalam menetapkan diagnosa, sebab paru-paru kemudian secara relatif lebih

tebal/padat dibanding pneumothoraks itu. Penurunan volume paru terjadi sehabis

ekspirasi tetapi ruang pneumothoraks tidak berubah. Oleh karena itu secara relatif

pneumothoraks lebih berhubungan dengan paru-paru sehabis ekspirasi dibanding

inspirasi dan kiranya pleura viseral lebih kecil berhubungan dengan

pneumothoraks. Sehingga lebih mudah untuk menggambarkannya. Foto lateral

decubitus pada sisi yang sehat dapat membantu dalam membedakan

pneumothorak dengan kista atau bulla. Pada pneumothorak udara bebas dalam

rongga pleura lebih cenderung berkumpul pada bagian atas sisi lateral.Jika

pneumothoraks luas, akan menekan jaringan paru kearah hilus atau paru menjadi

kuncup/kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral.

10

Selain itu sela iga menjadi lebih lebar. Udara dalam ruang pleura jadi lebih

radiolusen dibandingkan paru-paru yang bersebelahan dengan pneumothoraks

tersebut, terutama sekali jika paru-paru berkurang volumenya, dimampatkan atau

terkena penyakit yang meningkatkan kepadatan paru. Ketika pneumothoraks

terjadi pada pasien dengan atelektase lobus, udara terkumpul dalam ruangan

pleura yang dekat dengan paru-paru yang mengempis. Oleh karena itu distribusi

yang udara yang tidak normal pada pasien ini menyebabkan pengempisan lobus.

Pada tension pneumothoraks pergeseran dari struktur mediastinal kesan pada paru

dan kesan pada difragma sudah terlihat. Ketika kehadiran cairan sebagai

tambahan dari udara atau gas pada film dengan cahaya horisontal

memperlihatkan tingkat atau batas udara dengan cairan. Ketika udara intrapleura

terperangkap pada posisi yang tidak biasa oleh karena penggabungan kadang-

kadang pneumothoraks bisa terlihat pada subpulmonary, terutama pada pasien

COPD (Chronic Pulmonary Obstruktif Disease) dan penurunan dari fungsi paru

dan juga diobservasi sepanjang permukaan tengah dari paru bayi yang baru lahir

sering diperiksa dengan posisi terlentang. Dalam situasi ini harus dibedakan

dengan pneumomediastinum. Ketika garis sambungan depan terlihat pada

neonatus, yang mengindikasikan pneumothoraks bilateral, karena garis ini

biasanya tidak terlihat pada pada pasien. Pada bayi neonatus pneumothorak dapat

dievaluasi dengan foto anteroposterior atau lateral pada saat yang sama.

Pada orang dewasa yang sakit kritis diuji dengan posisi setengah duduk

atau terlentang, udara dalam ruang pleura mungkin nampak anteromedial

sepanjang medistinum, pada suatu posisi subpulmonary, pada posisi apicolateral

atau posteromedial dalam area paraspinal. Udara mungkin dapat diamati dalam

11

celah interlobus, terutama sekali didalam celah kecil sisi kanan pneumothoraks.

Tanda cekungan yang dalam diuraikan oleh Gordon pada foto posisi terlentang

pada pasien pneumothoraks. Foto ini terdiri dari radiolusen yang relatif pada

kedalaman sulcus costophrenicus samping yang menandakan udara dalam area

ini.

Hasil diagnosa mungkin tidak dapat terlihat dalam foto polos. Oleh karena itu,

CT dapat digunakan jika informasi mengenai kehadiran atau ketidakhadiran

pneumothoraks adalah hal yang sangat penting, karena pneumothoraks relatif

lebih mudah dideteksi pada CT sesuai potongan aksis(3).

Secara ringkas, hasil diagnosa pneumothorax mungkin sulit untuk dibuat dalam

pemeriksaan hasil radiografi dada. Terutama sekali pada foto pasien dalam posisi

terlentang, proyeksi samping mungkin bisa untuk mengkonfirmasikan kehadiran

pneumothoraks manakala proyeksi dari depan samar-samar. Ketika

pneumothoraks kecil foto pada saat inspirasi seringkali berharga; dan ada

kalanya, ketika lokasi pneumothoraks disekeliling hadir, foto oblique dan foto

lateral diperlukan untuk visualisasi yang nyata. Adakalanya lingkaran radioopak

ditemukan pada hilus atau dibawah hilus pada pasien pneumothoraks yang besar

atau luas.

X-ray dada adalah yang terbaik untuk pemeriksaan terhadap adanya kolap paru.

X-ray akan memperlihatkan paru yang kolapis sebagai daerah yang lebih gelap

pada dada, Oleh adanya perbedaan tekanan udara dalam pleura kanan dan kiri,

mediastinum dan jantung akan tergeser posisinya ke menekan paru yang sehat.

Computed tomography (CT) scan diharapkan pada beberapa kasus untuk

12

menemukan area kolap yang kecil pada paru atau untuk seseorang dengan

extensive lung disease.

Gambar 1. Primer dan secunder Pneumothorax spontan

1a 1b

1c

1d 1e

13

Ket :1a. Radiograph pada pasien dengan small spontaneous primary pneumothorax1b. Close radiographic memperlihatkan gambaran rontgen dari pasien dengan small spontaneous primary pneumothorax (same patient as in the previous images).1c. Expiratory radiograph pada pasien dengan small spontaneous primary pneumothorax (same patient as in the previous images). 1d. Computed tomography scan demonstrating secondary spontaneous pneumothorax (SSP) from radiation/chemotherapy for lymphoma.1e. CT scan dari dada yang memperlihatkan pneumothorax pada dada kiri pasien (sebelah kanan pada gambar). A chest tube is in place (small black mark on the right side of the image), udara mengisi cavum pleura (hitam) dan iga (putih) dapat terlihat. The heart can be seen in the center.

Sontaneous pneumothorax pada sisi kanan (kiri pada gambar). Anak panah menunjukkan tepi dari paru yang kolap .

Gambar 2. Chest x-ray confirmed a near total left pneumothorax.

14

iatrogenic pneumothorax pada sisi kiri yang cukup luas (panah merah) dan sisi kanan postpneumonectomy space (PPS). Note also the left sided internal jugular

catheter (yellow arrow).

Gambar 3. Iatrogenic dan traumatic pneumothorax

3a 3b

Ket.3a.Radiograph pada lelaki tua pada ruang intensive care unit (ICU) postoperatively. Note the pneumothorax pada sisi kanan yang diinduksi oleh incorrectly positioned small-bowel feeding 3b.Radiograph pada pasien dengan pneumothorax pada sisi kanan akibat luka tikam. tube in the right-sided bronchial tree

Gambar 4. Tension pneumothorax

15

Chest X-Ray right tension pneumothorax. Terlihat mediastinum tergeser kekiri dan menekan pada hemidiaphragm kanan.

The tension pneumothorax pada sisi kanan demonstrates a collapsed pada paru kanan dan terjadi deviasi mediastinum ke kiri.

16

Chest x-ray showing right tension pneumothorax,Udara bebas dibawah hemi-diaphragm and extensive surgical emphysema.

Gambar 5. Right pneumothorax.

17

Gambar 6. Pneumothorax parsial

18

Gambar 7. Pneumothotax total

19

IV. Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan udara dari rongga pleura, sehingga

paru-paru bisa kembali mengembang. Pada pneumotoraks yang kecil biasanya

tidak perlu dilakukan pengobatan, karena tidak menyebabkan masalah pernafasan

yang serius dan dalam beberapa hari udara akan diserap. Penyerapan total dari

pneumotoraks yang besar memerlukan waktu sekitar 2-4 minggu. Jika

pneumotoraksnya sangat besar sehingga menggangu pernafasan, maka dilakukan

pemasangan sebuah selang kecil pada sela iga yang memungkinkan pengeluaran

udara dari rongga pleura. Selang dipasang selama beberapa hari agar paru-paru

bisa kembali mengembang. Untuk menjamin perawatan selang tersebut,

sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit. Untuk mencegah serangan ulang,

mungkin perlu dilakukan pembedahan. Hampir 50% penderita mengalami

kekambuhan, tetapi jika pengobatannya berhasil, maka tidak akan terjadi

komplikasi jangka panjang. Pada manusia dengan resiko tinggi (misalnya

penyelam dan pilot pesawat terbang), setelah mengalami serangan pneumotoraks

yang pertama, dianjurkan untuk menjalani pembedahan.

Pada penderita yang pneumotoraksnya tidak sembuh atau terjadi 2 kali pada sisi

yang sama, dilakukan pembedahan untuk menghilangkan penyebabnya.

Pembedahan sangat berbahaya jika dilakukan pada penderita pneumotoraks

spontan dengan komplikasi atau penderita pneumotoraks berulang. Oleh karena

itu seringkali dilakukan penutupan rongga pleura dengan memasukkan

doxycycline melalui selang yang digunakan untuk mengalirkan udara keluar.

20

V. Pencegahan

Untuk mencegah kematian pada pneumotoraks karena tekanan, dilakukan

pengeluaran udara sesegera mungkin dengan menggunakan alat suntik besar yang

dimasukkan melalui dada dan pemasangan selang untuk mengalirkan udara. Pada

pneumotoraks kecil (<20%), gejala minimal dan tidak ada "Respiratory distress",

serangan yang pertama kali, sikap kita adalah observasi dan penderita istirahat 2-

3 hari. Bila pneumotoraks sedang, ada "Respiratory distress" atau pada observasi

terlihat progresif (foto toraks), atau adanya "Tension pneumothorax", dilakukan

tindakan bedah dengan pemasangan WSD untuk pengembangan paru dan

mengatasi gagal nafas. Tindakan torakotomi dilakukan bila :

1. Kebocoran paru yang massif sehingga paru tak dapat mengembang

(bullae/fistel Bronkhopleura).

2. Pneumotoraks berulang.

3. Adanya komplikasi (Empiema, Hemotoraks, Tension pneumothorax).

4. Pneumotoraks bilateral.

5. Indikasi social (pilot, penyelam, penderita yang tinggal di daerah terpencil)

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Andrew K Chang, MD, Assistant Professor, Department of Emergency

Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical

Center. www.emedicine.com. Tahun 1999

2. Anonymous, Pneumothorax, www.meadlineplus.com

3. Hood Alsagaff, M. Jusuf Wibisono, Winariani, Buku Ajar Ilmu Penyakit

Paru 2004, LAB/SMF Ilmu Penyakit Paru dan Saluran Nafas FK UNAIR-

RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, 2004

4. James D. Crapo, MD, Jeffrey Glassroth, MD, Joel B. Karlinsky, MD,

MBA, Talmadge E. King, Jr, MD, Baum’s Textbook of Pulmonary

Disease, seventh edition, Lippincott Williams Wilkins, 2004.

5. Joten H.J., Andrew B.C., 1993, Essentials of Radiologic Imaging, Ed. 6,

Paul and Juhl, Clippincott-Raven, Philadelphia.

6. Kahar Kusumawidjaja, 2000, Pleura dan Mediastinum, Radiologi

diagnositik, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

7. Peter Amstrong, Martin L.W., 1986, X-Ray Diagnosis, Economy Edition,

PG Asian.

8. www.medicastore.com

22