SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama (lengkap dengan gelar) Nomor Peserta Bidang Studi Asal Sekolah Alamat Kabupaten/Kota : ........................................................................................... : ........................................................................................ : . : ....................................................................................... : . : ..

Menyatakan bahwa saya SANGGUP mengikuti PLPG Gelombang ...... selama 10 (sepuluh) hari penuh, terhitung mulai tanggal ................... s.d. ..................... 2011. Selama mengikuti PLPG saya bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh Panitia Sertifikasi Guru (PSG) Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya. Apabila saya tidak dapat mengikuti PLPG selama 10 hari penuh dan saya melakukan pelanggaran terhadap tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh PSG Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan setulus hati dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........., ....................... 2011 Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000,-

..(Nama Terang)