Sistem MusculoskeletalModul Nyeri Sendi

Skenario 3Tutor: dr. Nizamuddin, MS

Abid Abdurrahman Wahid (2013730001)Dimas Aditya Purnama (2013730026)

Alda Yulianita (2013730004)Iffa Karimah (2013730048)

Umi Dyah Retnasih (2013730115)Fadhilla Rahma Jodi Putri (2013730033)

Nuralfinajmi (2013730079)Siti Halimah Intan (2013730101)Widya Hidawati (2013730119)

M. Dimas. Y (2008730091

SKENARIO 3Ny. Mirna (39 tahun) penjaga kantin di asrama datang berobat ke dokter dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangannya kanan dan kiri, nyeri dirasakan sejak 1 tahun yang lalu hilang timbul terutama bila cuaca dingin dan pagi hari. Pagi hari jari-jari tangan juga sering terasa kaku. Ny. Mirna juga juga mengeluh kesulitan bila ingin mencuci baju dan berpakaian

KATA SULIT1. Nyerisuatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut.

KATA/KALIMAT KUNCI KUNCI

1. Ny. Mirna 39 tahun2. Keluhan nyeri pada jari-jari tangan kanan dan

kiri3. Nyeri sejak 1 tahun yang lalu4. Nyeri hilang timbul terutama bila cuaca dingin

dan pagi hari5. Pagi hari jari-jari tangan sering terasa kaku6. Kesulitan mencuci baju dan berpakaian

PERTANYAAN1. a) Apa definisi dari nyeri? b) Jelaskan definisi dari Osteoartritis, Gout, dan Artritis Reumatoid2. Jelaskan penyebab dari nyeri sendi3. Bagaimana mekanisme nyeri akibat inflamasi?4. Bagaimana mekanisme nyeri akibat gangguan mekanik?5. a) Apa saja sendi-sendi yang mengenai OA, RA, dan Gout? b)Menggambarkan kelainan-kelainan sendi akibat inflamasi dan gangguan kronik6. Jelaskan komplikasi penyakit yang timbul dari penyakit nyeri sendi sesuai skenario 7. a) Jelaskan diagnosa banding antara OA, RA, dan Gout b) Bagaimana prognosis dari penyakit nyeri sendi dalam skenario?8. Sebutkan tindakan promotif, rehabilitatif, preventif, dan kuratifpada penyakit dengan nyeri sendi

Apa definisi dari Nyeri, Artritis Reumatoid, Artritis Gout dan Osteoartritis ?

Nyeri

Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan

kerusakan jaringan atau potensial akan

menyebabkan kerusakan jaringan

Artritis Reumatoi

d

Penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik

kronik dan progresif, dimana sendi

merupakan sasaran utama

Artritis Gout

Kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal

monosodium urat pada jaringan atau akibat

supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraseluler

Penyakit sendi

degeneratif yang

berkaitan dengan

kerusakan kartilago

sendi

Osteoartritis

• Obesitas dan kelebihan berat badan• Kondisi di usia sebelumnya• Faktor keturunan• Perubahan hormonal• Perubahan cuaca• Asam yang berlebihan di dalam tubuh• Kekurangan zat gizi tertentu• Aktivitas fisik yang berlebihan

Penyebab Umum Nyeri Sendi

• Osteoarthritis Disebabkan oleh hilangnya jaringan tulang rawan dari sendi dan dikenal juga sebagai arthritis degeneratif. Hal ini kebanyakan terjadi sejak usia sebelumnya.

• Rheumatoid ArthritisRadang sendi jenis ini banyak mempengaruhi orang-orang di atas usia 40 tahun. Ini lebih berbahaya daripada osteoarthritis karena mempengaruhi ligamen dan tendon yang bergabung dengan tulang dan otot. Disebabkan oleh destruksi jaringan sendi.

• GoutDisebabkan oleh kelebihan penumpukan asam urat dalam ruang antar sendi yang menyebabkan rasa sakit dan radang sendi.

MEKANISME NYERI AKIBAT INFLAMASI

Mekanisme Nyeri Akibat Gangguan

Mekanik

Nyeri Akibat

Gangguan Mekanik

Penyebab : Rangsangan (stimulus) yang disebabkan penuaan atau efek mekanik, mis : pengapuran, berkurangnya cairan sinovial, dll

Mekanisme :• Transduksi• Transmisi• Modulasi• Persepsi

Transduk

siProses rangsangan yang menggangu sehingga menimbulkan aktivitas listrik (potensial aksi) di reseptor nyeri (nosiseptor)

Transmisi

Proses penyaluran implus nyeri dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak

Modulasi

Aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis

Sendi yang terserang pada penyakit osteoartritis :

• Sendi Lutut• Sendi Paha• Carpometacarpal• Metatarsophalangeal

Sendi yang terserang pada penyakit gout :

• Sendi Apofisial Tulang Belakang

• Sendi Ibu Jari Kaki• Sendi Metatarsophalangeal

Sendi yang terserang pada penyakit Reumatoid Artritis :

• Metacarpophalangeal• Pergelangan Tangan• Proximal

Interphalangeal• Lutut• Metatarsophalangeal• Pergelangan kaki

(tibiotalar & subtalar)• Bahu• Midfoot (tarsus)

• Siku• Acromioclavicular• Vertebraservikal• Temporamandibular• Sternoclavicular

KELAINAN SENDI AKIBAT GANGGUAN

MEKANIKContoh kelainan sendi akibat gangguan mekanik :• Fraktur • Fisura• Cedera• Kekakuan sendi (bukan di pagi hari)• Memar sendi• Dislokasi

Komplikasi Penyakit Pada

Artritis Reumatoid

AnemiaKanker

Komplikasi Kardiak

Penyakit Tulang

Belakang Leher

(Cervical Spine Disease)

Gangguan Mata

Pembentukan Fistula

Peningkatan Infeksi

Deformitas Sendi Tangan

Deformitas Sendi Lain

Komplikasi Pernapasan

Nodul Reumatoid

Vaskulitis

Pengaruh suhu pada nyeri sendi Pengaruh suhu terhadap nyeri

sendi

Diferensial diagnosisPenyakit/gejala ReumatoidArthritis Osteoarthritis  GOUT

Wanita, 39 tahun + - -

Nyeri pada jari tangan

+ + +

Nyeri  simetris + - -Kaku pagi hari + + +

B’langsung 30 mnit – 1 jam

+ - -

Demam tidak menggigil

+ - -

ARTRITIS REUMATOIDEpidemiologi

> Insidens puncak adalah antarausia 40-60 tahun. Penyakit ini

menyerangorang-orang di seluruh dunia dariberbagai bangsa.

EtiologiPenyebab artritis reumatoid belum Diketahui secara pasti.Faktor Resiko:• Genetik• Virus • Autoimun

Manifestasi Klinis• Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah,

anoreksia, berat badan menurun dan demam.• Poliartritis simetris.• Kekakuan di pagi hari selama lebih dari

1 jam: dapat bersifat generalisata tetapi terutama menyerang sendi-sendi.

• Artritis erosif merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik.

• Deformitas: • Nodula-nodula reumatoid adalah massa

subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita arthritis rheumatoid.

• Manifestasi ekstra-artikular: artritis reumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain di luar sendi.

Pemeriksaan Laboratorium • Leukosit 15-20000/mm3

• LED >30mm/jam• Anemia normositik• Trombositosis ringan• CRP meningkat > 0,7 picogram/mL• RF (60-80%)

Terapi 1:Farmakologis (OAINS, Glukokortikoid , DMARD)

Terapi 2 : Pendekatan Multidisiplin

Penatalaksanaan RA

Tujuan Terapi

Fisioterapi :

Terapi simtomatis local dan Saran Olahraga

Perawatan : Pendidikan

Dukungan/edukasi Psikologi:

Penilaian & dukungan

Follow up dan nilai ulang secara teratur

Stabil

Gagal merespon Beberapa sendi terganggu

Mulai atau ubah DMARD

Terapi fisik, injeksi steroid intraokular

PENATALAKSANAAN

TERAPI SIMPTOMATIS.1. Analgetic :

paracetamol (1-2 gr/hari) codein (30 mg tiap 4 jam)

2. Anti inflamasi : Aspirin ( 5 gr/ hari) Indomethasin (25-150 mg/hari) Phenylbutazone (200-400 mg/hari) Oxyphenbutazone (200-400 mg/hari)

3. Corticosteroid : Diberikan pada nyeri yang kuat Dosis minimal Prednisone 10 -15 mg/hari Hydrocortisone asetate intra articular

20-50 mg

4. Anti inflamasi non steroid (NSAID)

Ibuprofen (600-1200 mg/hari)

Naproxen (375-750 mg/hari)

Piroxicam (10-40 mg/hari)Profenid (100-600 mg/hari)Ketoprofen (100-200

mg/hari)

TERAPI KAUSATIF• Klorokuin, paling banyak digunakan karena harganya

terjangkau, namun efektivitasnya lebih rendah dibandingkan dengan yang lain. Dosis anjuran klorokuin fosfat 250 mg/hari hidrosiklorokuin 400 mg/hari.

• Sulfasalazin dalam bentuk tablet bersalut enteric digunakan dalam dosis 1 x 500 mg/hari, ditingkatkan 500 mg per minggu, sampai mencapai dosis 4 x 500 mg. Setelah remisi tercapai, dosis dapat diturunkan hingga 1 g/hari untuk dipakai dalam jangka panjang sampai tercapai remisi sempurna.

OSTEOARTRITISEpidemiologi

• Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5% pd pria & 12,7 pd wanita.

• Diperkirakan 1-2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA.

ETIOLOGIOA dibedakan menjadi 2, yaitu :

OA primer =OA idiopatik Kausa OA tidak diketahui & tidak ada

hubungannya dengan penyakit sistemik• OA sekunder

OA yang didasari oleh adanya kelainan endokrin, inflamasi, pertumbuhan, dll

FAKTOR RESIKO Umur Jenis kelamin Genetik Kegemukan & penyakit metabolik Cedera sendi (trauma), pekerjaan & olahraga Kelainan pertumbuhan Faktor – faktor lain

Degradasi kolagen

Perubahan” metabolisme

kartilago sendi

Aktivasi enzim”

Sintesis proteoglikan &

kolagen

Merusak matriks kartilago sendi

Perubahan sifat kolagen tipe II

tipe I

Hilangnya kartilago

artikular sendi

Terbentuk osteofit pd tepi

tulang

Iritasi membran sinovial

Pembengkakan & penebalan jar.

lunak

Nyeri tekan &nyeri gerak

Sistem saraf otonom terjepit

Laboratorium1. Darah tepi (Hb,leukosit, LED) dalam

batas-batasan normal2. Pemeriksaan Ig (ANA, FR dan

komplemen) normal. 3. OA yang disebakan peradangan

didapatkan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang peningkatan ringan sel peradangan (<800/m) dan peningkatan protein

Radiologi1. Osteofit pinggir sendi2. cela menjadi sempit

yang seringkali asimetris(lebih berat pada bagian yang menanggung beban)

3. peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral,

4. kista tulang, dan 5. perubahan strukutur

anatomi sendi

KRITERIA DIAGNOSA(Altman dkk,1986)

Klinis dan Radiologis1. Umur > 50 tahun2. Stiffness<30 menit3. Krepitasi4. Osteofit( Osteofit + minimal 1 dari 3 gejala klinis di atas)

PENATALAKSANAANEarly

Hilangkan nyeriLatihan gerak sendiKurangi BB

IntermediateDekompresi subkondralRedistribusi BB pada tulang rawan yg sehat

LateOperasi(Artrodesis,Osteotomie,Artroplasty)

Nyeri pd sendi OA

Terapi non-farmakologis :•Edukasi •Istirahat•Pengaturan pola makan•Terapi fisik

Respon cukup

Analgesik•Oral : asetaminofen•Topikal kapsaisinPertimbangkan glukosamin sulfat

Terapi dilanjutka

n

Respon cukup

Terapi dilanjutk

anAINS

COX-2 InhibitorAtau

AINS + PPIAtau

AINS + misoprostol

Percobaan 1-2 minggu u/ nyeri; jik inflamasi msh

ada

Respon cukup

Terapi dilanjutkan

Pertimbangkn analgesik narkotik

injeksi hialuronat dan evaluasi u/

pembedahan

Coba AINS lain

Respon cukup

KOMPLIKASI Komplikasi yang utama pada OA adalah nyeri. Tingkat nyeri berbeda-beda, dari ringan menjadi berat.

PENCEGAHAN Pencegahan primer dan sekunder sebaiknya dipikirkan dalam pengobatan OA. Mengatur berat badan ideal merupakan faktor utama untuk mencegah OA pada sendi-sendi yang menahan tubuh.

Asupan vitamin D juga mempengaruhi osteoarthritis. Asupan yang kurang berhubungan dengan peningkatan progresifitas OA.

PROGNOSISPrognosis OA umumnya baik. Dengan obat-obat konservatif, sebagian besar nyeri pasien dapat teratasi. Hanya kasus-kasus yang berat memerlukan operasi

• Terjadi secara mendadak

• Nyeri yang hebat dirasakan oleh penderita pada satu atau beberapa sendi, seringkali terjadi pada malam hari; nyeri semakin memburuk dan tak tertahankan

• Sendi membengkak dan kulit diatasnya tampak merah atau

keunguan, kencang dan licin, serta teraba hangat

• Menyentuh kulit diatas sendi yang terkena bisa menimbulkan nyeri yang luar biasa

Penyakit ini paling sering mengenai sendi di pangkal ibu jari kaki dan menyebabkan suatu keadaan yang disebut podagra

• Demam, menggigil, perasaan tidak enak badan dan tachicardi

• Gout cenderung lebih berat pada penderita yang berusia dibawah 30 tahun.

• Biasanya pada pria gout timbul pada usia pertengahan, sedangkan pada wanita muncul pada saat pasca menopause

• Serangan pertama biasanya hanya mengenai satu sendi dan berlangsung selama beberapa hari. Gejalanya menghilang secara bertahap, dimana sendi kembali berfungsi dan tidak timbul gejala sampai terjadi serangan berikutnya.

• Bisa terjadi gout menahun dan berat, yang menyebabkan terjadinya kelainan bentuk sendi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Radiologi foto polos

Penatalaksanaan Langkah pertama untuk mengurangi nyeri adalah mengendalikan peradangan. Pengobatan akut untuk gout adalah kolkisin

Pada GOUT akut, alupurinol Tidak Boleh diberikan

Saat ini obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen dan indometasin) lebih banyak digunakan daripada kolkisin dan sangat efektif mengurangi nyeri dan pembengkakan sendi

Kadang obat pereda nyeri ditambahkan untuk mengendalikan nyeri (misalnya kodein dan meperidin).

Obat-obat seperti probenesid atau sulfinpirazon berfungsi menurunkan kadar asam urat dalam darah dengan jalan meningkatkan pembuangan asam urat ke dalam air kemih.

Jika pembuangan asam urat meningkat, dianjurkan untuk minum banyak air (minimal 2 liter/hari) untuk membantu mengurangi resiko kerusakan sendi dan ginjal(urolithiasis)

Pemeriksaan yang mendukung diagnosis1. Darah perifer lengkap

• Hemoglobin• Trombosit• leukosit

Laju endap darah (LED) Faktor reumatoid (RF) C-reactive protein (CRP)2. Fungsi Hati dan Ginjal3. Anti-RA334. Pencitraan (imaging) untuk menilai AR

• Foto polos sendi• MRI

Prognosis• Buruk• AR yang menyerang dibiarkan saja hingga satu tahun, dengan

waktu yang lama tersebut maka kerusakan sendi dan deformitas semakin parah

Tindakan promotif pada penyakit nyeri sendi:

• Memberikan pendidikan yang cukup tentang penyakit kepada pasien, keluarganya, dan siapa saja yang berhubungan dengan pasien.

• Pendidikan yang diberikan meliputi pengertian tentang patofisiologi, penyebab dan prognosis pada penyakit ini.

• Bantuan dapat diperoleh dari klub penderita, badan-badan kemasyarakatan, dan dari orang-orang lain yang juga menderita penyakit ini.

Tindakan preventif pada penyakit nyeri sendi:

• Mengkonsumsi makanan yang bergizi. • Banyak konsumsi asam lemak Omega 3. Ini lebih kepada

penderita nyeri sendi, karena kandungan Omega 3 tersebut dapat mengurangi pembengkakan dan juga rasa kaku yang dialami oleh sendi. Untuk mendapatkan zat Omega 3 ini bisa diperoleh dari ikan-ikan segar khusus nya ikan salmon, sarden, dan juga makarel. Selain ikan, Omega 3 bisa didapat dari kacang kenari dan juga minyak ikan.

• Hindari Merokok. Merokok di sini merupakan hal utama yang menyebabkan terjadi nya sakit nyeri sendi.

• Perbanyak makan sayur dan buah karena sangat bagus untuk mencegah dan juga sebagai obat nyeri sendi. Selain nyeri sendi, konsumsi buah dan sayur itu dapat mengurangi resiko terkena osteoporosis pada tulang dan sendi.

• Konsumsi jahe. Kandungan tersebut berupa bahan kimia yang mirip dengan obat anti inflamasi yang berguna untuk mengobati dan mencegah penyakit nyeri sendi.

• Konsumsi dengan cukup vitamin C. Ini juga ditujukan kepada penderita nyeri sendi, karena vitamin C memiliki kandungan yang sangat bagus untuk tulang dan sendi. Vitamin C ini dapat diperoleh dengan banyak mengkonsumsi buah-buahan seperti jeruk, nanas, stroberi, dan sebagainya. Sayuran juga banyak yang mengandung vitamin C diantara nya kembang kol, brokoli, kacang merah, dan kubis.

Tindakan kuratif pada penyakit nyeri sendi:

• Istirahat di tempat tidur pada pemasangan gips. Pemasangan gips dilakukan agar sendi tidak berubah bentuk dan posisi.

• Fisioterapi untuk menghilangkan nyeri, menjaga sendi masih digerakkan dan mempertahankan kekuatan otot disekitar sendi.

• Mengkonsumsi obat obat-obat anti-inflamasi non-steroid sering dipakai untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol sinovitis.

• Mengkonsumsi obat-obat analgetik seperti Aspirin, asetaminofen, ibuprofen biasanya cukup untuk menghilangkan nyeri.

• Latihan-latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi.

• Kompres panas pada sendi-sendi yang sakit dan bengkak dapat mengurangi nyeri.

Tindakan rehabilitatif pada penyakit nyeri sendi:

• Evaluasi pola bekerja dan aktivitas sehari-hari membantu untuk menghilangkan segala kegiatan yang meningkatkan tegangan berat badan pada sendi yang sakit.

• Pemakaian tongkat atau alat pembantu berjalan dapat mengurangi berat badan yang harus ditanggung oleh sendi lutut dan panggul secara cukup.

DAFTAR PUSTAKA• Carter Michael A. Reumatoid dalam Patofisiologi ”Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit. Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. Volume. 2, Edisi ke-6. Jakarta, EGC, 2012: 1380-1383

• Price, Sylvia A. 2012. Patofisiologi konsep klinis proses proses penyakit. Ed 6 vol 2 EGC.Jakarta, hal 1380-1406(AR dan OA)

• T. Edward Stephanus.Dr.DR,DKk,2009 “ Ilmu Penyakit Dalam Jilid III“ balai penerbit FKUI : Jakarta. Hal 2556-2560( Gout)

• Suarjana, I Nyoman.Dr.,2009 “ Ilmu Penyakit Dalam Jilid III“ balai penerbit FKUI : Jakarta. Hal 2495-2510( AR)

• S. Juwono.Dr.Dkk,2009 “ Ilmu Penyakit Dalam Jilid III“ balai penerbit FKUI : Jakarta. Hal 2538-2548( OA)