PLENARY DISCUSSION

Seorang perempuan 30 tahun, dibawa ke IGD rumah sakit karena mengalami nyeri perut.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: penderita tampak kesakitan, nyeri tekan daerah perut

bawah, dan teraba membesar, conjunctiva anemis +. Tanda vital didapatkan: tensi 90/50

mmHg, nadi kuat angkat, reguler 100x/menit, pernapasan 24x/menit. Dokter jaga segera

mengambil sampel darah untuk pemeriksaan penunjang. Dalam beberapa menit kemudian,

penderita tampak gelisah dan kesadaran menurun. Pemeriksaan lab:Hb 5g%, PP tes +.

A. Clarifying Unfamiliar Terms

Conjunctiva anemis : konjungtiva berwarna pucat, dapat terjadi pada kasus anemia

PP tes: Merupakan alat tes kehamilan

B. Problem Definition

1. Apa yang menyebabkan pasien merasakan nyeri perut bagian bawah?

2. Apa makna dari pemeriksaan fisik, Vital sign dan laboratorium?

3. Apa yang menyebabkan pasien mengalami gelisah dan penurunan kesadaran?

4. Diagnosis banding?

5. Penatalaksanaan?

C. Analisis

1. Apa yang menyebabkan pasien merasakan nyeri perut bagian bawah?

Penyebab nyeri pada perut secara garis besar dapat dibagi 2 yaitu :

· nyeri berasal dari organ dalam perut sendiri

· nyeri yang berasal dari tempat lain tetapi dirasakan di perut (referred pain).

Beberapa mekanisme penyebab kelainan organ dalam perut sendiri antara lain : keradangan

pada selaput dinding perut (peritoneum), sumbatan (obstruksi) pada organ berongga (saluran

cerna, saluran kemih dan saluran empedu), gangguan pembuluh darah, kelainan pada dinding

perut (otot, syaraf, dll),

Peradangan pada selaput dinding perut (peritoneum)

Nyeri akibat peradangan peritoneum ini mempunyai cirri semakin memberat dengn tekanan

atau perubahan tegangan peritoneum, baik karena palpasi (perabaan) atau gerakan, seperti

pada batuk atau bersin. Penderita umumnya lebih suka berbaring tenang dan menghindari

gerakan, tidak seperti penderita kolik, yang cenderung gelisah dan tidak bisa tenang.

Selain itu, nyeri ini lebih terlokalisir, seperti nyeri akibat keradangan usus buntu yang

mengalami perforasi (kebocoran) dirasakan di perut bagian kanan bawah, sesuai lokasi.

Sumbatan (obstruksi) organ berongga

Nyeri ini sering hilang timbul, dapat bersifat kolik dan berciri khas tidak jelas lokasinya,

berbeda dengan nyeri akibat keradangan peritoneum. Seperti nyeri akibat sumbatan pada usus

halus bisa disekitar atau bawah pusar, tetapi penderita sering tidak dapat menunjukkan lokasi

yang tepat, karena nyeri ini dapat menyebar sampai dengan pinggang. Hal yang sama juga

dapat terjadi pada penderita dengan sumbatan pada usus besar, yang sering di bawah pusar

tapi sering juga menyebar ke pinggang.

Sumbatan mendadak pada saluran empedu (biasanya karena batu empedu) umumnya

dirasakan sebagai nyeri terus menerus dan tidak bersifat kolik, nyeri akibat sumbatan batu

pada kandung empedu dirasakan di perut kanan atas dan menyebar sampai punggung sampai

dengan dibawah tulang belikat. Sedangkan sumbatan pada saluran empedu dapat menyebar

ke pinggang bagian atas. Nyeri pada saluran pancreas sering dirasakan berkurang dengan

menegakkan posisi tubuh.

Nyeri pada kandung kemih dirasakan sebagai nyeri tumpul di atas daerah kemaluan, karena

intensitas nyerinya rendah sering tidak dirasakan oleh penderita. Penderita lebih sering

mengeluh anyang-anyangen. Sumbatan yang berat pada kandung kemih dapat

mengakibatkan nyeri yang semakin lama semakin memberat, dan membuat penderita

semakin gelisah. Batu pada kandung kemih sering dirasakan sebagai nyeri pada buah zakar

dan ujung kemaluan pada pria dan daerah paha bagian dalam pada wanita. Obstruksi pada

saluran kemih lain sering dirasakan sebagai nyeri pada pinggang, yang menyebar sampai

perut.

Gangguan dan kelainan pembuluh darah

Tidak seperti yang banyak dikira, tidak semua nyeri akibat kelainan pembuluh darah dalam

perut timbul mendadak dan berat. Nyeri akibat emboli atau thrombosis pada arteri

mesenterika superior atau rupture (pecah) aorta abdominalis memang berat dan menyebar,

tetapi sumbatan pada arteri mesenterika superior juga dapat mengakibatkan nyeri tumpul

selama 2 sampai 3 hari sebelum tiba-tiba gejala memberat. Nyeri perut yang menyebar pada

daerah tulang ekor, pinggang atau kemaluan dapat menjadi tanda adanya aneurisma

(pembesaran) pembuluh darah aorta yang mengalami rupture.

Nyeri pada dinding perut

Nyeri pada dinding perut sering dirasakan terus menerus, dan memberat dengan berdiri lama,

dan bersin atau batuk. Pada perdarahan dalam otot dinding perut, yang terkadang didapatkan

pada penderita yang menerima obat antikoagulan untuk mencegah pembekuan darah yang

berlebihan, perdarahan dapat terkumpul di daerah bawah perut. Nyeri yang memberat dengan

menggerakkan otot-otot perut dapat membedakan radang otot (myositis) pada dinding otot

dengan kelainan pada organ dalam perut.

Referred pain.

Nyeri yang dirasakan pada perut dapat diakibatkan kelainan pada organ dada, contoh klasik

adalah nyeri pada ulu hati pada penderita dengan penyakit koroner yang mengenai dinding

bawah jantung. Sebaliknya kelainan pada organ dalam perut dapat menimbulkan gejala yang

dirasakan di dada penderita, seperti pada radang akut kandung empedu (kolesistitis).

Diperlukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluruh untuk menegakkan diagnosis.

Adanya referred pain dapat disingkirkan dengan pemeriksaan fisik. Penekanan pada daerah

yang nyeri tidak akan memperberat gejala pada referred pain. Nyeri akibat referred pain dari

tulang belakang akibat kompresi atau penekanan pada akar serabut saraf sering diperberat

dengan bersin, batuk, atau peregangan. Sedangkan referred pain akibat kelainan pada testis

meningkat dengan menekan organ tersebut. Nyeri akibat referred pain sering dirasakan

tumpul dan penderita tidak dapat melokalisir dengan tepat lokasinya.

Belum ada pemeriksaan lain yang dapat menggantikan pemeriksaan fisik dan anamnesis yang

komprehensif, pemeriksaan laboratorium dan radiologi dapat membantu tetapi harus selalu

ditunjang dengan pemeriksaan fisik dan anamnesis yang baik. Lokasi nyeri dapat membantu

dalam menegakkan diagnosis. Seperti dalam tabelApa makna dari pemeriksaan fisik, Vital

sign dan laboratorium?

Konjungtiva anemis, dikarenakan kadar Hemoglobin darah rendah sehingga menyebabkan

konjungtiva berwarna pucat. PP test positif disebabkan kadar beta HCG meningkat, kadar

beta HCG meningkat dapat ditemukan pada saat hamil atau kondisi yang lainnya. Tekanan

darah dan HR pasien menunjukan adanya tanda-tanda gangguan hemodinamik.

(terusin ya die)

2. Apa yang menyebabkan pasien mengalami gelisah dan penurunan kesadaran?

Merujuk pada hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium kemungkinan gelisah dan penurunan

kesadaran pada pasien tersebut diakibatkan adanya perdarahan dalam (internal bleeding).

Ketika terjadi perdarahan volume darah menjadi berkurang hal ini mengakibatkan perfusi

darah ke otak menjadi berkurang. Berkurangnya perfusi darah menyebabkan oksigenasi ke

otak menjadi berkurang yang akan menjadikan pasien menjadi gelisah. Bila perdarahan terus

terjadi perfusi otak semakin memburuk yang pada akhirnya akan menyebabkan penurunan

kesadaran sadar sampai syok hipovolemik.

3. Diagnosis Banding nyeri abdomen berdasarkan lokasi

Perut Kanan Atas Ulu Hati Perut kiri atas

Radang kandung empedu Ulkus Peptikum Splenic infarct

Radang saluran empedu Gastritis Splenic rupture

Radang Pankreas Refluks asam lambung Splenic abscess

Pneumonia/empyema Pankreatitis Gastritis

Radang selaput paru Infark myokard Gastric ulcer

Radang selaput diafragma Perikarditis Pancreatitis

Hepatitis Ruptur aneurisma aorta Subdiaphragmatic abscess

Radang Esophagus

Perut Kanan Bawah Sekitar pusar Perut Kiri Bawah

Radang usus buntu Awal radang usus buntu Diverticulitis

Salpingitis Gastroenteritis Salpingitis

Inguinal hernia Sumbatan Usus besar Inguinal hernia

Kehamilan ektopik Terganggu Ruptured aortic

aneurysm

Kehamilan ektopik

Terganggu

Nephrolithiasis Nephrolithiasis

Inflammatory bowel disease Irritable bowel syndrome

Radang kelenjar linfe

mesenterium

Inflammatory bowel disease

Nyeri tersebar di seluruh bagian Perut

Gastroenteritis Diabetes

Mesenteric ischemia Malaria

Psychiatric disease

Bowel obstruction

Irritable bowel syndrome

Peritonitis

Dari hasil laboratorium dinyatakan PP test positif, hal ini dapat diduga kuat bahwa keadaan

wanita tersebut diakibatkan oleh Kehamilan Ektopik Terganggu. Kehamilan ektopik adalah

kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang

normal, yakni di luar rongga rahim Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik

terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba

Pembagian menurut lokasi:

a. Kehamilan ektopik tuba: pars interstisialis, isthmus, ampulla, infundibulum, fimbria.

b.Kehamilan ektopik uterus: kanalis servikalis, divertikulum, kornu, tanduk rudimenter.

c.Kehamilan ektopik ovarium:

d.Kehamilan ektopik intraligamenter

e.Kehamilan ektopik abdominal

f.Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus

Kehamilan ektopik yang paling banyak terjadi adalah di tuba, hal ini disebabkan oleh adanya

hambatan perjalanan ovum yang telah dibuahi ke kavum uteri, hal ini dapat disebabkan

karena :

a.Adanya sikatrik pada tuba

b.Kelainan bawaan pada tuba

c.Gangguan fisiologis pada tuba karena pengaruh hormonal.

Epidemiologi

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun

dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30

tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan

prevalensi tuberkulosa yang tinggi.

Etiologi

Semua faktor yang menghambat migrasi embrio ke kavum uteri menyebabkan seorang ibu

semakin rentan untuk menderita kehamilan ektopik, yaitu :

a.Faktor dalam lumen tuba:

-Endosalpingitis, menyebabkan terjadinya penyempitan lumen tuba

-Hipoplasia uteri, dengan lumen tuba menyempit dan berkelok-kelok

-Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna

b.Faktor pada dinding tuba:

-Endometriosis, sehingga memudahkan terjadinya implantasi di tuba

-Divertikel tuba kongenital, menyebabkan retensi ovum.

c.Faktor di luar dinding tuba:

-Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba

-Tumor yang menekan dinding tuba

- Pelvic Inflammatory Disease (PID)

d.Faktor lain:

-Hamil saat berusia lebih dari 35 tahun

-Fertilisasi in vitro

-Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

-Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

-Infertilitas

-Mioma uteri

-Hidrosalping (Rachimhadhi, 2005).

Patofisiologi

Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering),

isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan

ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara

interkolumnar.

Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang

relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada

implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi

kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut

pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan

miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil

konsepsi berkembang, dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor,

yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi

trofoblas.

Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat

pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda

Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun

tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya

menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai

reaksi Arias-Stella.

Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya

kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinan-

kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah:

1) hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi,

2) abortus ke dalam lumen tuba, dan

3) ruptur dinding tuba.

Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan

ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan

hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila

perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan

kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga

abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina.

Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars

isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur

terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang

lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai

kehamilan intrauterin biasa.

Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai

darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis

adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan

kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan.

Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat

terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal.

Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan

dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk

memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan

sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen.

Tanda dan Gejala

Pada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya, yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah, dan perabaan keras pada payudara.

a. Gejala

Nyeri ─ Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.

Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar. Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya perdarahan intra-

abdominal.

Perdarahan ─ Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan ) terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua.

Amenorea ─ Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada.

Sinkope ─ Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada 1/3 sampai ½ kasus KET.

“Desidual cast”─ 5 – 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan ”desidual cast” yang sangat menyerupai hasil konsepsi.

b. Tanda

Ketegangan abdomen ─

Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada 80% kasus kehamilan ektopik terganggu

Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada 75% kasus kehamilan ektopik.

Masa adneksa ─ Massa unilateral pada adneksa dapat diraba pada ⅓ sampai ½ kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele)

Perubahan pada uterus ─ Terdapat perubahan-perubahan yang umumnya terjadi pada kehamilan normal seperti ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda

Apabila seorang wanita dengan kehamilan ektopik mengalami gejala diatas, maka dikatakan bahwa wanita tersebut mengalami Kehamilan Ektopik Terganggu. Apabila anda merasa hamil dan mengalami gejala-gejala seperti ini maka segera temui dokter anda. Hal ini sangat penting karena kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan perdarahan di dalam.

Diagnosis

a.Anamnesis dan gejala klinis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada

perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri

tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

b.Pemeriksaan fisik

i.Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.

ii.Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin,

adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri

lepas dinding abdomen.

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

c. Pemeriksaan Penunjang

i. Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+).

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.

ii. USG : - Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri

- Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri

- Adanya massa komplek di rongga panggul

iii. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas

ada darah.

iv. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

v. Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus.