persyaratan klinik utama
DESCRIPTION
tutorialTRANSCRIPT
SEKSI SARANA & ALKES
PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN
KLINIK UTAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELP.
. . . . . . . . . . . . .
No U R A I A N ADA TIDAK
1. SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-)
2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
3. FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA
4. FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT SURABAYA
5. FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA
6. FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL
7. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH
8. SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-)
9. SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN
10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA (BERMATERAI RP.6000,-)
11. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-)
12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-)
13. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-)
14. FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR
15. FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND
16. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI (BERMATERAI RP.6000,-)
17. STRUKTUR ORGANISASI
18. DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS )
19. FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU), SIP BIDAN/ PERAWAT, SP/SIK APOTEKER
20. FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS
21. DAFTAR PERALATAN DAN DAFTAR OBAT
22. DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF
23. DAFTAR JAM PELAYANAN
24. DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER )
25. SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
26. APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI
27. FOTO COPY IZIN DARI BAPETEN APABILA MENGGUNAKAN ALAT RADIOLOGI
Mengetahui Surabaya,Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksa
1
1
SEKSI SARANA & ALKES
Nomor :Lampiran : 1 ( satu ) berkasPerihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan
Klinik Utama
KepadaYth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota SurabayaJln. Jemursari 197di-
S U R A B A Y A
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Alamat :
Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin
Penyelenggaraan Klinik Utama :
Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
Surabaya, ...............................200
P e m o h o n
Materai Rp. 6.000
(........................................)
2
2
SEKSI SARANA & ALKES
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Menunjuk dan Mengangkat :
Nama :
Alamat :
No SIP :
Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Utama
Nama :
Alamat :
Dimulai sejak Klinik Utama tersebut melaksanakan kegiatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...............................200
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000
(........................................)
3
3
SEKSI SARANA & ALKES
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun lulus :
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada
Klinik Utama :
Nama :
Alamat :
Dimulai sejak Klinik Utama ................................................... tersebut
melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab
pada Sarana Kesehatan lain.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...............................200
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000
(........................................)
4
4
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATIPERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam
bidang pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
MengetahuiPernanggung jawab
(...........................................)
Surabaya,Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000
(...........................................)
5
5
SEKSI SARANA & ALKES
DAFTAR PERALATAN
KLINIK UTAMA
Nama :
Alamat :
NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN
Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab
( ........................................................)
6
6
SEKSI SARANA & ALKES
DAFTAR OBAT
KLINIK UTAMA
Nama :
Alamat :
NO JENIS OBAT JUMLAH KETERANGAN
Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab
( ........................................................)
7
7
SEKSI SARANA & ALKES
DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF
KLINIK UTAMA
Nama :
Alamat :
NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN
Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab
( ........................................................)
8
8
SEKSI SARANA & ALKES
DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK UTAMA
Nama :
Alamat :
NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN
Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab
( ........................................................)
9
9
SEKSI SARANA & ALKES
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Utama kami tidak
menggunakan obat-obatan sedatif, general anaesthesi maupun regional
anaesthesi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...............................
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000
(........................................)
10
10
SEKSI SARANA & ALKES
KepadaYth. Penanggung Jawab / Pemilik
Klinik ..........................Jln. ...............................di-
S U R A B A Y A
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Alamat :
Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik
Utama :
Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
Surabaya, ...............................200
P e m o h o n
Materai Rp. 6.000
(........................................)
11
11
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Pemilik
2. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Penanggung Jawab
Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai
berikut :
No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA
Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat
ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemilik Sarana
( )
Surabaya, Yang membuat pernyataan
Penanggung Jawab Klinik
Materai 6000
( )
12
12
SEKSI SARANA & ALKES
13
13