persyaratan klinik utama

16
SEKSI SARANA & ALKES PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELP. . . . . . . . . . . . . . No U R A I A N ADA TIDA K 1. SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-) 2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB 3. FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA 4. FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT SURABAYA 5. FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA 6. FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL 7. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH 8. SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-) 9. SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN 10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA (BERMATERAI RP.6000,-) 11. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) 12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) 13. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-) 14. FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR 15. FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND 16. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI (BERMATERAI RP.6000,-) 17. STRUKTUR ORGANISASI 18. DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS ) 19. FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU), SIP BIDAN/ PERAWAT, SP/SIK APOTEKER 20. FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS 21. DAFTAR PERALATAN DAN DAFTAR OBAT 22. DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF 23. DAFTAR JAM PELAYANAN 1 1

Upload: ki-romo-pambudi

Post on 14-Aug-2015

1.568 views

Category:

Documents


25 download

DESCRIPTION

tutorial

TRANSCRIPT

Page 1: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN

KLINIK UTAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELP.

. . . . . . . . . . . . .

No U R A I A N ADA TIDAK

1. SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-)

2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB

3. FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA

4. FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT SURABAYA

5. FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA

6. FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL

7. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH

8. SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-)

9. SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN

10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA (BERMATERAI RP.6000,-)

11. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-)

12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-)

13. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-)

14. FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR

15. FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND

16. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI (BERMATERAI RP.6000,-)

17. STRUKTUR ORGANISASI

18. DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS )

19. FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU), SIP BIDAN/ PERAWAT, SP/SIK APOTEKER

20. FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS

21. DAFTAR PERALATAN DAN DAFTAR OBAT

22. DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF

23. DAFTAR JAM PELAYANAN

24. DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER )

25. SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )

26. APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI

27. FOTO COPY IZIN DARI BAPETEN APABILA MENGGUNAKAN ALAT RADIOLOGI

Mengetahui Surabaya,Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksa

1

1

Page 2: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

Nomor :Lampiran : 1 ( satu ) berkasPerihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan

Klinik Utama

KepadaYth. Kepala Dinas Kesehatan

Kota SurabayaJln. Jemursari 197di-

S U R A B A Y A

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin

Penyelenggaraan Klinik Utama :

Nama :

Alamat :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota : Surabaya

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ...............................200

P e m o h o n

Materai Rp. 6.000

(........................................)

2

2

Page 3: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Menunjuk dan Mengangkat :

Nama :

Alamat :

No SIP :

Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Utama

Nama :

Alamat :

Dimulai sejak Klinik Utama tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

(........................................)

3

3

Page 4: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat / tanggal lahir :

Pendidikan :

Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada

Klinik Utama :

Nama :

Alamat :

Dimulai sejak Klinik Utama ................................................... tersebut

melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab

pada Sarana Kesehatan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

(........................................)

4

4

Page 5: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATIPERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam

bidang pelayanan kesehatan swasta.

2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota

Surabaya.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

MengetahuiPernanggung jawab

(...........................................)

Surabaya,Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000

(...........................................)

5

5

Page 6: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR PERALATAN

KLINIK UTAMA

Nama :

Alamat :

NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN

Surabaya,

Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

6

6

Page 7: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR OBAT

KLINIK UTAMA

Nama :

Alamat :

NO JENIS OBAT JUMLAH KETERANGAN

Surabaya,

Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

7

7

Page 8: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF

KLINIK UTAMA

Nama :

Alamat :

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

Surabaya,

Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

8

8

Page 9: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR KETENAGAAN

KLINIK UTAMA

Nama :

Alamat :

NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN

Surabaya,

Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

9

9

Page 10: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Utama kami tidak

menggunakan obat-obatan sedatif, general anaesthesi maupun regional

anaesthesi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

(........................................)

10

10

Page 11: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

KepadaYth. Penanggung Jawab / Pemilik

Klinik ..........................Jln. ...............................di-

S U R A B A Y A

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik

Utama :

Nama :

Alamat :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota : Surabaya

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ...............................200

P e m o h o n

Materai Rp. 6.000

(........................................)

11

11

Page 12: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

Alamat / No Telepon :

Jabatan : Pemilik

2. Nama :

Alamat / No Telepon :

Jabatan : Penanggung Jawab

Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai

berikut :

No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA

Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat

ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik Sarana

( )

Surabaya, Yang membuat pernyataan

Penanggung Jawab Klinik

Materai 6000

( )

12

12

Page 13: PERSYARATAN KLINIK UTAMA

SEKSI SARANA & ALKES

13

13