Form 4

PERNYATAAN KEANGGOTAAN IDI CABANGYang bertanda tanga dibawah ini, saya:

Nama

:

Tempat/Tgl Lahir:

NPA

:

Alamat

:

Menyatakan bahwa sesuai domisili *) dan kepraktisan profesi, maka bersama ini saya telah terdaftar sebagai anggota IDI cabang:

a. Jakarta Pusat

b. Jakarta Timur

c. Jakarta Utara

d. Jakarta Barat

e. Jakarta Selatan

f. Kepulauan Seribu

Dengan demikian maka saya akan mematuhi ketentuan ynag sesuai dengan AD/ART IDI dan peraturan pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran.

Jakarta, ..

Hormat saya,

Dr. .. NPA.

*) domisi diartikan sebagai tempat tinggal ATAU tempat bekerja sesuai penugasan ATAU tempat praktik.