FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKATBADAN USAHA PENUNJANG TENAGA LISTRIK

NAMA BADAN USAHA : PT. .. Di isi dengan Nama Badan Usaha Pemohon Sertifikasi Badan Usaha)PROPINSI : ..... (Di isi dengan Propinsi Tempat Badan Usaha Ber domisili)

PT. AK LIMAANUGERAH KUALITAS LINGKUNGAN MADANI INDONESIA

..................., …………… 2015 (Di isi dengan Tempat dan Tanggal Permohonan)Nomor : …………………….. (Di isi dengan Nomor Surat Badan Usaha)Lampiran : adaHal : Permohonan Sertifikat Badan Usaha

Kepada Yth,Sdr. Direktur Utama PT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani IndonesiaJl. Jl. KH. Abdullah Syafei No. 36Lapangan Roos, Tebet - Jakarta Selatan

Dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Badan Usaha untuk melakukan usaha jasa penunjang tenaga listrik, sebagai berikut: 1. Jenis Usaha : PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN INSTALASI PENYEDIAAN

TENAGA LISTRIK 2. Bidang DISTRIBUSI TENAGA LISTRIK (Di isi sesuai dengan Bidang yang di usulkan)3. Subbidang (Di isi sesuai dengan Subbidang yang di usulkan, bisa lebih dari satu subbidang)4. Kualifikasi : KECIL/MENENGAH/BESAR (Di isi sesuai dengan Kualifikasi yang di usulkan

berdasarkan Kemampuan keuangan Badan Usaha dan Jumlah Personil Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Tekniknya)

Sebagai kelengkapan permohonan, kami sampaikan dokumen persyaratan, sebagai berikut: 1. Persyaratan administratif:

a. Akta pendirian dan perubahan badan usaha; b. Penetapan badan usaha sebagai badan hukum; c. Nomor pokok wajib pajak Badan Usaha; dan d. Neraca keuangan & Hasil Audit Akuntan Publike. Surat Domisilif. TDPg. SIUPf. NPWP PJBU & PJTg. Struktur Organisasi Badan Usaha

2. Persyaratan teknis: a. Penanggung Jawab Teknik yang bekerja penuh waktu untuk setiap subbidang usaha; b. Tenaga Teknik ketenagalistrikan yang bersertifikat kompetensi dan bekerja penuh

waktu untuk setiap subbidang usaha; c. surat penunjukan tenaga teknik ketenagalistrikan sebagai pegawai tetap; d. surat penunjukan Penanggung Jawab Teknik sebagai pegawai tetap; dan e. daftar riwayat hidup Penanggung Jawab Teknik dan tenaga teknik ketenagalistrikan.f. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa Pemilik atau pengurus Badan Usaha tidak

berafiliasi dengan pelaksana usaha jasa penunjang lainnya

Demikian permohonan kami, atas perhatian bapak/ibu*) kami ucapkan terima kasih. ………..,………. (Di isi dengan tanggal permohonan) PT. ................ (Di isi sesuai dengan badan usaha pemohon)

................................. (di isi dengan nama penanggung jawab badan usaha)Direktur

KOP SURAT BADAN USAHA

KLASIFIKASIKUALIFIKASI

KEMAMPUAN USAHA KEAHLIAN KERJA PERSEORANGAN

BIDANG SUBBIDANG KEKAYAAN BERSIH (Rp)

BATAS NILAI SATU

PEKERJAAN (Rp)KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB

TEKNIK KOMPETENSI TENAGA TEKNIK

1 2 3 4 5 6 7Di isi sesuai dengan bidang yang di ajukan

Di isi sesuai dengan subbidang yang di ajukan

KECIL/MENENGAH/BESAR

Di isi sesuai dengan kemampuan keuangan Badan Usaha

Di isi sesuai kualifikasi dan berdasarkan PERMEN ESDM No. 28 Tahun 2014

Di isi dengan Data Penanggung Jawab Teknik, yaitu :Nama ,No. Sertifikat,No. Registrasi,Level Kompetensi serta Unit Kompetensi

Di isi dengan Data Tenaga Teknik, yaitu : Nama ,No. Sertifikat,No. Registrasi,Level Kompetensi serta Unit Kompetensi

*) disesuaikan dengan persyaratanLampiran

1) Rekaman SKA/SKT (Kompetensi), KTP, 2) Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu Penanggung Jawab Teknik atau Tenaga Teknik sesuai dengan Penunjukkannya3) Surat Penunjukkan sebagai PJT atau TT dari Direksi4) Daftar Riwayat Hidup

.................................... PT......……….

Penanggung Jawab Badan Usaha

...........................................

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATABADAN USAHA PENUNJANG TENAGA LISTRIK

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : ....... (Di isi dengan nama Penanggung jawab Badan Usaha/Direktur/Direktur Utama)

Alamat : ...... (Di isi dengan alamat Penanggung jawab Badan Usaha/Direktur/Direktur Utama)

Telepon : ...... (Di isi dengan Nomor Telp PJBU/BU)

Jabatan : Direktur / Penanggung Jawab Badan Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Kami akan mematuhi segala ketentuan ketentuan LSBU dan peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.

3. Apabila di kemudian hari, di temui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.

4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2, dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan dan diumumkan melalui media.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

........................., ……………… 2015PT. ..........................................

Penanggung Jawab Badan Usaha

(.............................)Direktur

MATERAI

KOP SURAT BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKAT BADAN USAHA PENUNJANG TENAGA LISTRIK

I. DATA ADMINISTRASI

No. urut PendaftaranDi isi Nomor Urut

Pendaftaran di wilayah

Di isi Nomor Urut Pendaftaran di Pusat

A. UMUM1.. Nama Badan Usaha Cukup jelas

2.. Alamat Badan Usaha Cukup jelas

Kode Pos

Jelas

3.. Kabupaten Kota Cukup jelas

4.. Propinsi Cukup jelas

5.. Nomor Telepon Cukup jelas Fax Cukup jelas

B.. LANDASAN HUKUM No. Akta Kota Tanggal

.

.

.

.

.

a. Akte Pendirian Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas

b. Akte Perubahan Terakhir 1 *) Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas

c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)

d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)

e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)

2.. Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor Tanggal

.

.

.

a. Pendaftaran Akta di Pengadilan Tinggi

b. Pengesahan Akta Pendirian oleh Menteri kehakiman*) Cukup jelas Cukup jelas

c. Pengukuhan dalam Berita Acara Negara (untuk PT*)

3.. NPWP*) Cukup jelas

5.. Izin bagi Penanaman Modal (Jika Badan Usaha berbentuk PMA) Nomor Izin Tetap :

Tanggal Pengeluaran Izin...................................:

6.. Masa Berlaku SBUTgl…… Bulan....

.......Tahun………….

No. Registrasi SBU

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

SURAT PERNYATAANBEKERJA PENUH WAKTU

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ... (Nama Penanggung Jawab Teknik per Subbidang)Nomor Indentitas : ... (bisa KTP/KITAS)Alamat : ... (Alamat tempat tinggal Penanggung Jawab Teknik)

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

Nama : PT. (Nama Badan Usaha Tempat Bekerja)Alamat : Jl. . (Alamat Badan Usaha Tempat Bekerja)

. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas materai serta dapat dipertanggung Jawabkan Secara hukum

...........................,…………………………..2015 (Tempat dan Tanggal Surat Di buat)

MengetahuiPT. .............................

.................................Direktur

Yang menyatakan

..............................Penanggung Jawab Teknik

MateraiSesuai

ketentuan

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAANBEKERJA PENUH WAKTU

TENAGA TEKNIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................. (Nama Tenaga Teknik per Subbidang)Nomor Indentitas : ................. (bisa KTP/KITAS)Alamat : ................. (Alamat tempat tinggal Tenaga Teknik)

Adalah benar-benar Tenaga Teknik dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

Nama : PT. (Nama Badan Usaha Tempat Bekerja)Alamat : Jl. ..(Alamat Badan Usaha Tempat Bekerja).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas materai serta dapat dipertanggung Jawabkan Secara hukum

......................., …………. (Tempat dan Tanggal Surat Di buat)

MengetahuiPT. ................

........................Direktur

Yang menyatakan,

..........................Tenaga Teknik

MateraiSesuai

ketentuan

SURAT PENUNJUKANPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN TENAGA TEKNIK

Yang bertandatangan dibawah ini :Nama : (Nama Penanggung Jawab Badan Usaha : Direktur/Direktur Utama)Tempat tanggal lahir : (Tempat & T. Lahir Penanggung Jawab Badan Usaha : Direktur/Direktur Utama)Jabatan : (Jabatan Penanggung Jawab Badan Usaha : Direktur/Direktur Utama)Alamat Perusahaan : (Alamat Badan Usaha)

Dengan ini menujuk Saudara tersebut dibawah ini berikut nama dan jabatannya sebagai Pegawai Tetap

No Nama Tempat Tgl Lahir No Identitas Alamat JABATAN SUBBIDANGPJT TT

1 Nama PJT atau TT Jelas KTP/KITAS JelasTanda silang salah satu

Sesuai dengan subbidang yang

di tentukan

2Dan seterusnya,

sejumlah PJT dan TT yang di tunjuk

345678910

Demikian surat penunjukan ini untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menunjuk Penerima PenunjukkanPT. ..................................

..................................Direktur

1. (Nama PJT atau TT yang ditunjuk)2. ………………………………………….3. ………………………………………….4. ………………………………………….

KOP SURAT BADAN USAHA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

Nama Cukup JelasTempat/tanggal lahir Cukup JelasNomor Identitas KTP/KITASAlamat Rumah Cukup JelasNo Telp Rumah Cukup JelasNo. HP Cukup Jelas

II. PENDIDIKANa. FORMAL

No Institusi Jurusan Tempat Tahun Ijazah1 SD Tidak wajib diisi (Kapubaten/Kota, Propinsi) Cukup Jelas2 SMP Tidak wajib diisi (Kapubaten/Kota, Propinsi) Cukup Jelas3 SMK Tidak wajib diisi (Kapubaten/Kota, Propinsi) Cukup Jelas4 Universitas WAJIB (Kapubaten/Kota, Propinsi) Cukup Jelas

b. DIKLAT TEKNIS

No Nama Diklat Tanggal Penyelenggara No SertifikatTidak wajib diisi

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Institusi Tempat Jabatan Periode

IV. PENUGASAN LAIN (Yang berhubungan)

Tidak wajib diisi

Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya

................................ 2015

...............................

Pas FotoBerwarna

3x4

NERACA BADAN USAHA ( Tahun terakhir)Per 31 DESEMBER Tahun …

(Dalam ribuan Rupiah)Aktiva PasivaNO TAHUN ……… NO TAHUN………

I.1.2.3.

II.1.2.3.4.

III.

AKTIVA LANCARKas dan Bank ……………………….Piutang Usaha ………………………Persediaan ………………………….

TOTAL AKTIVA LANCAR (a)AKTIVA TETAPPeralatan Proyek …………………….Inventaris …………………………….Peralatan Lainnya …………………...Komulasi Penyusutan ………………

TOTAL AKTIVA TETAP (b)

Aktiva lainnya (c) ……………………

Rp………………..Rp………………..Rp………………..

I.1.2.3.4.5.6.7.

II.1.2.

III.1.2.3.

KEWAJIBAN LANCARUtang Usaha ……………………………………….Utang Bank (Jangka Pendek) ……………………Uang Muka Proyek ………………………………..Utang Pajak ………………………………………...Biaya yang masih harus dibayar …………………Utang Jangka panjang yang sudah jatuh tempo.Utang lainnya ………………………………………

TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)Utang Bank …………………………………………Utang Lainnya ……………………………………..

MODALModal disetor ………………………………………Laba ditahan ………………………………………Laba tahun berjalan ………………………………

Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..

Rp………………..

Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..

Rp………………..

Rp………………..Rp………………..

Rp………………..Rp………………..Rp………………..

Rp………………..

Rp………………..

TOTAL AKTIVA Rp……………….. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp………………..

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktivitas Tetap + Laba Ditahan Catatan : Untuk kualifikasi Menengah dan Besar, Laporan keuangan menggunakan audit akuntan publik tahun terakhir (lampirkan hasil audit akuntan publik) sesuai ketentuan

……………………………..PT. ...........................................

Penanggung Jawab Badan Usaha

( .......................)

MateraiSesuai

ketentuan

FORM PENGURUS

DATA PENGURUS BADAN USAHA1 Komisaris

No Nama Alamat/Wilayah Tgl. Lahir No. KTP*) Jabatan

1 Nama Komisaris berdasarkan Akta Badan Usaha Alamat Komisaris berdasarkan KTP Cukup Jelas Cukup Jelas Jabatan dalam

Badan Usaha

2

2. Direksi/Pimpinan/Penanggung Jawab Badan Usaha

No Nama Alamat/Wilayah Tgl. Lahir No. KTP & NPWP*) Jabatan

1 Nama Direktur Utama Alamat Direktur Utama berdasarkan KTP Cukup Jelas Cukup Jelas Jabatan dalam Badan Usaha

2 Nama Direktur Alamat Direktur berdasarkan KTP Cukup Jelas Cukup Jelas Jabatan dalam Badan Usaha

3

4

Lampiran :*) Rekaman KTP, NPWP

……………………………..PT. ...............................................Penanggung Jawab Badan Usaha

( ...........................................)

FORM PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN TENAGA TEKNIK

1 Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha

No Bidang Nama Alamat No. Ijazah/NRKA/NRKT/KTP *)

1 Bidang Yang di Usulkan 1 Nama PJT sesuai bidang dan subbidang Alamat PJT berdasarkan KTP Nomor Seri Ijazah, No. Sertifikat, No.

Registrasi Sertifikat, No. KTP

2 2

3 3

2 Tenaga Teknik Badan Usaha

No Sub Bidang Nama Alamat No. Ijazah/NRKA/NRKT/KTP *)

1 Subbidang Yang di Usulkan 1 Nama TT sesuai bidang dan subbidang Alamat TT berdasarkan KTP Nomor Seri Ijazah, No. Sertifikat, No.

Registrasi Sertifikat, No. KTP

2 2

3 3

Lampiran1) Rekaman SKA/SKT (Kompetensi), KTP.2) Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu Penanggung Jawab Teknik atau Tenaga Teknik sesuai dengan Penunjukkannya3) Surat Penunjukkan sebagai PJT atau TT dari Direksi4) Daftar Riwayat Hidup

……………………………..PT. ...............................................Penanggung Jawab Badan Usaha

( ...........................................)

DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilik SahamNo Nama Pemilik saham

dan No KTP*Alamat Saham Presen

tasi (%)

Modal (Rp) Presentasi (%)

Jumlah lbr

Nilai Rp

Total Rp Dasar Disetor

1 2 3 4 5 6 7 8 9Nama Pemilik Saham

sesuai Akta Badan UsahaJelas Jumlah

lembar kepemil

ikan, berdasa

rkan Akta

Nilai per

lembar Saham, sesuai Akta

Nilai Rupiah Saham, Kolom 4

di kalikan Kolom 5

Prosentase

Kepemilikan

saham per

orang

Modal dasar dalam Akta Perusahaan

Modal di setor per orangnya

Prosentase

modal di setor

per orang

JUMLAH

Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

……………………………..PT. ...............................................Penanggung Jawab Badan Usaha

( ...........................................)