aklidiy.orgaklidiy.org/.../17828092723-formulir-perubahan-admin.docx · web viewkami akan mematuhi...

Lampiran 10

NOMOR SERI FORMULIR NOMOR REGESTRASI LPJK Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN REGESTRASI SBUPERUBAHAN DATA ADMINISTRASI

JASA PELAKSANA KONTRUKSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PEMILIHAN SENDIRIKEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

DAN ASOSIASI TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : PT. ASOSIASI : AKLIPROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Countruction Service Development Board)

Lampiran

NOMOR SERI FORMULIR : NAMA ASOSIASI : AKLI

FORMULIR PERMOHONAN REGESTRASIS BUPERUBAHAN ADMINISTRASI

1. Nama Badan Usaha : .................................................................2. Bentuk Badan Usaha (PT., CV., dll).................................................: PT

3. Tgl, Bln, Thn, didirikan dalam Akte.................................................:

4. Propinsi Tempat didirikan...............................................................: Daerah Istimewa Yogyakarta.......................

5. Alamat Badan Usaha : .................................................................Yogyakarta...................................................

Kode Area Nomor Telepon

6. Nomor Telepon Badan Usaha :

7. Nomor Fax : .......................................0274-8. Nomor E mail : .................................................................9. Situs : .................................................................

10 Nomor Hand Phone Yang dapat dihubungi :

11. NPWP

12 Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain : 1. ………………………………………………………………….

2……………………………………………………………………

3…………………………………………………………………….4.....................................................

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Regestrasi pada sertifikat Badan Usaha LamaNOMOR REGESTRASI BADAN USAHA Jenis usaha kode propinsi No. Regestrasi SBU

0 2 7 4

0 0 0

Lampiran 10-

Tanda tangan dan nama jelas petugas LPJKD yang meregestrasi

(………………………………)

KEPALA SURAT BADAN USAHA

Nomor : Yogyakarta, …………………….Lampiran :

Yang terhormat,Manajer Eksekutif LPJKD Propinsi D.I. YOGYAKARTAJl. Kyai Mojo No. 70Yogyakarta

Perihal : Permohonan Regestrasi SBU Perubahan Administrasi

Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

NO. Klasifikasi SUB Klasifikasi No. Kode

Sub Kualifika

si

Keteranga

n1. Instalasi

Mekanikal & Elektrikal

2. Instalasi Mekanikal & Elektrikal




dst Instalasi

1 2

Lampiran


Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pedukung yang dipersyaratkan dalam peraturan LPJK Nasional sebagai berikut -------------------------------------------------------------------Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, *)PT. ……………………………….

Direktur Utama

(………………………………….) Catatan : *) Permohonan harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

KEPALA SURAT BADAN USAHA

Nomor : Yogyakarta, …………………….Lampiran :

Yang terhormat,Manajer Eksekutif LPJKD Propinsi D.I. YOGYAKARTAJl. Kyai Mojo No. 70Yogyakarta

Perihal : Permohonan Kalsifikasi dan Kualifikasi untuk Regestrasi SBU Perubahan Administrasi

Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Administrasi sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

NO.

SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN REGESTRASI

Keteranga

nKlasifik

asi SUB KlasifikasiNo. Kod

e

Sub

Kualifikas

i

Klasifikasi SUB Klasifikasi

No. Kod

e

Sub Kualifikasi

1.Instalasi Mekanikal & Elektrikal


3. Instalasi

Lampiran




6Instalasi Mekanikal & Elektrikal

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pedukung yang dipersyaratkan dalam peraturan LPJK Nasional sebagai berikut -------------------------------------------------------------------Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, *)PT. ………………….

Direktur

(……………………………………..)Tanda tangan dan nama jelas

Kepala Surat Badan Usaha

SURAT PERNYATAANBADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

..........................................................................

Telepon : ..........................................................................

Jabatan : Direktur ............................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.

3. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Regestrasi Badan Usaha.

4. bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2, dan 3, maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK

5. bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hokum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, .................................PT. .......................................

Direktur,

(.........................................)Tanda tangan dan nama jelas

Materai sesuai ketentuan dan

cap badan usaha

DATA PENGURUS

1. A. Komisaris

No. Nama Alamat NO. NPWP No. KTP *)

B. Direksi / Pimpinan / Penanggung Jawab

No. Nama Alamat NO. NPWP No. KTP *)

*) Lampirkan fotokopy KTP**) Lampirkan Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampiran Daftar Riwayat Hidup

SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ..............................................................................

Tempat & tanggal lahir : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

..............................................................................

Jabatan dalam Badan Usaha : Direktur.................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Direktur *) pada Badan Usaha :

Nama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ................................

Yang menyatakan,

.............................


cap Badan Usaha

DAFTAR RIWAYA HIDUPPENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

Nama : ........................................................................................Alamat : ........................................................................................Agama : ........................................................................................Status : ........................................................................................

Riwayat Pendidikan : (Uraian nama sekolah, Lokasi sekolah, tahun lulus)NO. NAMA SEKOLAH LOKASI SEKOLAH TAHUN

LULUS1.2.3.4.

Krusus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat) NO.

NAMA LEMBAGA/KURSUS TEMPAT LAMA/HARI NOMER

SERTIFIKAT1.2.3.Dst

Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekarja, jabatan di tempat kerja.NO. TAHUN PROYEK LOKASI NILAI

PROYEKBADAN USAHA JABATAN

1.2.3.dst

Yang membuat,

(.........................)Tanda tangan dan nama jelas

Lampiran

III.A DATA TENAGA KERJAPJT atau PJK (pilih salah satu)

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

NO.

Nama (Lengkap) Hanya untuk Tenaga Teknik yang dipersyaratkan

PJB. TA/TT

Tempat,tanggal Lahir NPWP Pendidikan Akhir *)

dan No. Ijasah Profesi / keahlian NRTA/NRTKPengalaman

Kerja di bidangnya (tahun)

Status dlm Badan Usaha sbg Direksi /Penanggung Jwb

Teknik/Klasifikasi

1 2 3 4 5 6 7

PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI

NO.

Nama (Lengkap) Hanya untuk Tenaga Teknik yang dipersyaratkan

PJB. TA/TT

Tempat tanggal Lahir NPWP Pendidikan Akhir *) dan No. Ijasah Profesi / keahlian NRTA/NRTK

Pengalaman Kerja di

bidangnya (tahun)

Status dlm Badan Usaha sbg Direksi /Penanggung Jwb

Teknik/Klasifikasi

1 2 3 4 5 6 7

1. Formulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sbg Penanggung Jawab Direktur Badan Usaha /Direksi dan Penanggung Jawab Bidang / TT yang disyaratkan.

2. Lampirkan rekaman ijasah terakhir dan Sertifikat pelatihan * )3. Lampirkan surat Perikatan tenaga Teknik4. Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan

Tenaga teknik-serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat hidup.

.......................

SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ....................................................................Tempat & tanggal lahir : ....................................................................Alamat : ....................................................................

....................................................................Jabatan dalam Badan Usaha:...................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi pada Badan Usaha :

Nama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................


Yogyakarta, ....................

Yang menyatakanPJT/PJK *)

-------------------------


cap Badan Usaha

Lampiran

SURAT PERNYATAAN(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................

Tempat tanggal lahir : ..............................................................................................

Pendidikan terakir : ........................................Jurusan : ................

Nomor Ijazah Terakhir : ..............................................................................................

NRKA / NRKT : ..............................................................................................

Adalah benar-benar Penggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

Dengan rincian pengalaman bekerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.


Yogyakarta,.........................Mengetahui Yang menyatakan

PT. ........................Direktur

...................... ........................ Tanda tangan dan nama jelas


cap Badan Usaha

Lampiran

SURAT PERNYATAAN(PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ..............................................................................................

Tempat tanggal lahir : ..............................................................................................

Pendidikan terakir : ........................................Jurusan : ................

Nomor Ijazah Terakhir : ..............................................................................................

NRKA / NRKT : ..............................................................................................

Adalah benar-benar Penggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

Dengan rincian pengalaman bekerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.


Yogyakarta, ..................Mengetahui Yang menyatakan

PT. ............................Direktur

............................. ...................... Tanda tangan dan nama jelas


cap Badan Usaha

Lampiran

DAFTAR RIWAYA HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI

Nama : ........................................................................................Alamat : ........................................................................................Agama : ........................................................................................Status : ........................................................................................NRKA : ........................................................................................Tahun Lulus : ........................................................................................

Riwayat Pendidikan : (Uraian nama sekolah, Lokasi sekolah, tahun lulus)NO. NAMA SEKOLAH LOKASI SEKOLAH TAHUN

LULUS1.2.3.4.

Krusus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat) NO.

NAMA LEMBAGA/KURSUS TEMPAT LAMA/HARI NOMER

SERTIFIKAT1.2.3.Dst

Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekarja, jabatan di tempat kerja.NO. TAHUN PROYEK LOKASI NILAI

PROYEKBADAN USAHA JABATAN

1.2.3.dst

Yang membuat,

(........................)Tanda tangan dan nama jelas

Lampiran

II DATA KEUANGAN1. Susunan Pemilikan Saham

NO. Nama Pemilik

SahamDan No. KTP *

AlamatSaham Modal (Rp)

Jumlah Lbr Nilai Rp Total Rp Persenta

si (%) Dasar Disetor Persentasi (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

2.

3.

JUMLAH

* Lampirkan rekaman dan gunakan formulir sendiri** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik / Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri2. Lampirkan SPT PPH Badan 2 Tahun terakhir

Yogyakarta,...................PT. ...............................

Direktur

.......................

Lampiran

NERACA BADAN USAHAPer 31 DESEMBER Tahun “N” dan Tahun “N-1”

(dalam ribuan rupiah)AKTIVA PASIVA

NO TAHUN “N” TAHUN “N-1” NO TAHUN “N” Tahun “N-1”I.

123456

II.1234

III.

AKTIVA LANCARKas dan BankPiutang UsahaPersediaanPiutang PajakBiaya dibayar dimukaPekerjaan Dalam Proses

TOTAL AKTIVA LANCAR (a)

AKTIVA TETAPPeralatan ProyekInventarisPeralatan LainnyaKomulasi Penyusutan

TOTAL AKTIVA TETAP (b)AKTIVA LAINNYA ( c )

Rp .................... Rp.....................Rp ……………Rp ..................Rp ..................Rp ..................

Rp …………..

Rp…………….Rp…………….Rp ..................Rp ..................

Rp……………

Rp ..................

Rp .................... Rp.....................Rp ……………Rp ..................Rp ..................Rp ..................

Rp …………..

Rp…………….Rp…………….Rp ..................Rp ..................

Rp……………

Rp ..................

I.1234567

II.1.2.

III.123

KEWAJIBAN LANCARUtang UsahaUtang Bank (Jangka Pendek)Uang MukaUtang pajakBiaya Yang Masih Harus DibayarUtang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh TempoUtang Lainnya

TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)Utang Bank (Jangka Panjang)Utang Lainnya

MODALModal DisetorSelisih "Penilaian Kembali" Aktiva TetapLaba Ditahan

Rp ................Rp ................Rp ................Rp ................Rp ................Rp ................Rp ................

Rp ................

Rp ................Rp ................

Rp…………Rp…………Rp………….

Rp………….Rp ................Rp ................Rp ................Rp ................Rp ................Rp ................

Rp…………..

Rp ................Rp ................

Rp…………..Rp…………..Rp…………..

TOTAL AKTIVA Rp……………. Rp……………. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp…………… Rp……………

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + selisih penilaian kembali aktiva tetap +Laba DitahanYogyakarta,.................PT................................

Direktur

............................

Materai sesuai

ketentuan dan cap

aklidiy.orgaklidiy.org/.../17828092723-formulir-perubahan-admin.docx · web viewkami akan mematuhi...

Documents