SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASINomor SP: ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :Jabatan :Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada: Nama Industri Farmasi / PBF / Rumah Sakit *) Coret yang tidak digunakan : Alamat :Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

NoNama ObatMengandungPrekursor FarmasiZat AktifPrekursorFarmasiBentuk dankekuatanSediaanSatuanJumlahKet

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit :Alamat Lengkap : No Izin :

Nama kota, tanggal bulan tahun

Pemesan

(Tanda tangan dan stempel)

Nama lengkapNo. SIPA

Keterangan:Surat pesanan obat mengandung prekursor farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non prekursor dan jumlah pesanan ditulis dalam bentuk angka dan huruf.