PERJANJIAN KERJASAMA

PEMER1NTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DENGAN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMAD!YAH KARANGANYAR

NQMOR : 4 4 0 / 7 8 / P K S /X Il /2 0 17

NOMOR : 4 1 /SP/I11.6.A U/H/2017

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BAG! PESERTA

JAM!NAN KESEHATAN DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR

Pa cl a hari ini J u m a t tanggal dua bulan Desembcr tahun dua ribu tu juh belas yang bertanda tangan dibawah ini :

I. dr. Oucuk Heru Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

K usum o, M.Kes Karanganyar, berdasa rkan S ura t

Kuasa Bupati K aranganyar Nomor

8 0 0 /4 4 0 / 16/X II/2017 tanggal28 Desember 2017 yang .berkedudukan di J a lan Lawu Nomor 168 Karanganyar, dalam hal ini bertindak un tuk dan a ta s jab a tan n y a serta sah mewakili Pemerintah Kabupaten Karanganyar, se lan ju tnya d isebut sebagai PIHAK KESATU.

II. dr. Aditiya Nurcahyanto

Direktur R um ah Sakit PKU M uham m adiyah Karanganyar,be rkedudukan di J a la n Papahan T asikm adu Karanganyar, be rdasa rkan S ura t K eputusan Pimpinan Wilayah M uham m adiyah Jaw a Tengah nomor 0 2 2 /K E P /1 I .0 /D /2 0 1 5 tanggal 22 Mei 2015, dalam hal ini bertindak u n tu k dan a tas nam a Rum ah Sakit PKU M uham m adiyah Karanganyar, dan selanju tnya d isebut PIHAK KEDUA.

B erdasarkan :

1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 T ahun 2005 ten tang Penyelenggaraan Keuangan Dacrah;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 T ahun 2016 ten tang S tandard Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Ja m in a n Kesehatan, sebaga im ana telah d iubah

beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri K esehatan Nomor 4 Tahun 2017 ten tang Perubahan Kedua a ta s Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 T ahun 2016 ten tang S tandard Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Ja m in a n Kesehatan;

3. Peraturan Daerah Provinsi Jaw a Tengah Nomor 1 T ahun 2008 ten tang Pengelolaan Keuan'gan Daerah;

4. P era tu ran Daerah Provinsi J a w a Tengah Nomor 4 T ahun 2008 •tentang U rusan Pem erin tahan yang Menjadi Kewenangan Pem erin tahan Daerah Provinsi Jaw a Tengah;

5. Persfturan Daerah Provinsi Ja w a Tengah Nomor 5 T ahun 2013 ten tang Penyelenggaraan Kerja Sam a Daerah;

6. Peraturan Daerah Kabupaten K aranganyar Nomor 7 T ahun 2014 ten tang Kerjasama Daerah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten K aranganyar Nomor 13

T ahun 2017 tentdng Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah T ahun Anggaran 2018;

8. Peraturan Bupati K aranganyar Nomor 130 T ahun 2016tentang Petunjuk Pelaksanaan Ja m in a n K esehatan Daerah, sebagaim ana telah d iubah dengan Pera tu ran Bupati Karanganyar Nomor 124 T ahun 2017 ten tang Perubahan a ta s Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 130 T ahun 2016tentang Petunjuk Pelaksanaan Ja m in a n Kesehatan Daerah;

9. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 121 T ahun 2017tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah T ahun Anggaran 2018.

P1HAK KESATU dan P1HAK KEDUA yang secara bersam a-sam a disebut PARA P1HAK dan m asing-m asing disebut PiHAK, bersepakat u n tuk bekerjasam a dan m engikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama dengan keten tuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang d im aksud dengan :1. J a m in a n K esehatan Daerah yang d iselanju tnya d isebu t

J a m k esd a adalah su a tu ta ta cara pe laksanaan prdgram Ja m in a n K esehatan Daerah oleh penyelenggara Ja m in a n Kesehatan Daerah, be rupa jam in an pem eliharaan kesehatan bagi m asyaraka t miskin dan tidak m am pu, d iluar Ja m in a n Kesehatan Nasional a ta u a su ran s i lainnya;

2. Pengelola Ja m in a n Kesehatan yang selan ju tnya d isebu t Tim Pengelola Ja m in a n Kesehatan d ite tapkan dengan K eputusan Bupati Karanganyar yang bertugas mengeiola Program Ja m in a n Kesehatan;

3. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar;

4. Pem utakhifan Basis Data Terpadu T ahun 2015 yang selanjhtnya disingkat PBDT 2015 adalah Data pen d u d u k miskin dari hasil Pem utakhiran Basis Data Terpadu 2015;

5. Pemberi Pelayanan Kesehatan Rujukan adalah Rum ah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar dan Rum ah sakit lain di wilayah Kabupaten Karanganyar yang bekerjasam a;

6. Pelayanan K esehatan ,adalah pelayanan kesehatan yang bersifat komprehensif, terdiri a ta s pelayanan promotif (peningkatan pengetahuan), Preventif (pencegahan), kuratif (Pengobatan) dan Rehabilitatif (pemulihan);

7. Peserta Ja m in a n Kesehatan Daerah adalah m asyaraka t Kabupaten Karanganyar yang telah m endapatkan S ura t J a m in a n Pelayanan berupa su ra t rekom endasi pelayanan;

8. Rekomendasi jam inan pelayanan diterbitkan Tim Pengelola Program Ja m k esd a Kabupaten Karanganyar sebagai bukti m endapatkan jam inan pembiayaan dari Program Ja m in a n Kesehatan Kabupaten Karanganyar di Pemberi pelayanan kesehatan rujukan;

9. Tarif Indonesia Case Base G roups yang selanjutnya disingkat INA-CBGs adalah sistem pem bayaran dengan paket pelayanan kesehatan di rum ah sakit be rdasa rkan penyakit dan a tau diagnosa yang diderita pasien, dengan m engacu Peraturan perundangan vang berlaku;

10. Verifikator Ja m k esd a adalah tenaga vang berwenang memverifikasi klaim pelayanan Ja m in a n Kesehatan .

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) M aksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai d a sa r PARA PiHAK dalam m em berikan Pelayanan K esehatan kepada peserta Ju m in an Kesehatan Daerah K abupaten Karang'hnyar T ahun 2018.

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah u n tu k m em berikanpelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada Peserta J a m in a n Kesehatan Daerah K abupaten K aranganyarT ahun 2018.

BAB III

OBYEK PERJANJIAN

x Pasal 3

Obyek Perjanjian Kerjasama ini adalah pelayanan raw at ja lan dan rawat inap bagi Peserta Program Jam in an Kesehatan Daerah.

BAB IV

RUANG LINGKUP

P a s a l4

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi kepesertaan , pelayanan kesehatan , tarif pelayanan keseha tan , m ekanism e k la im /tag ihan , serta monitoring dan evaluasi.

BAB V

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Bagian Kesatu

Hak dan Kewajiban Pihak Kesatu

Pasal 5

(1) PIHAK KESATU m em punyai hak :a. Menerima tagihan biaya pelayanan keseha tan dari PIHAK

KEDUA;

b. Memperoleh laporan bila ada iur bayar yang d ibebankan pada peserta Ja m k esd a dari PIHAK KEDUA;

c. Menerima u su l /k e lu h a n dari PIHAK KEDUA seh u b u n g an penyelenggaraan Program Ja m k esd a Kabupaten Karanganyar dalam upaya peningkatan pelayanan;

d. Menyampaikan um pan balik laporan serta hasil monitoringdan evaluasi a ta s pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA. ’ v

(2) PIHAK KESATU berkewajiban :a. Melakukan verifikasi a tas kepesertaan dan Lagihan biaya

pelayanan kesehatan yang d isam paikan oleh PIHAK KEDUA;b. Menerbitkan Sura t Ja m in a n Pelayanan yang berupa

Rekomendasi Pelayanan u n tuk jam inan pelayanan Peserta Ja m in a n Kesehatan Kabupaten K aranganyar di Pemberi pelayanan keseha tan rujukan;

c. Memasang Aplikasi Jam k esd a di bagian pengelolaan Ja m k esd a PIHAK KEDUA;

d. 'M elakukan pem bayaran tagihan biaya pelayanan kesehatansesuai hasil verifikasi kepada PIHAK KEDUA berdasa rkan tarif INA^CBGs dan dibayarkan m aksim al Rp 10.000.000,- (sepuluh ju ta rupiah) setelah berkas klaim diterima lengkap dan sesuai;

e. Melakukan sosialisasi kepada Peserta Ja m k e sd a ten tang besaran biaya pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jaw ab PIHAK KESATU sebagaim ana h u ru f d;

f. Melakukan pem binaan dan pengaw asan terhadap pe laksanaan adm inistrasi klaim, adm inistrasi keuangan dan m u tu pelayanan pada PIHAK KEDUA;

g. Memfasilitasi perbedaan p endapa t/pe rse lis ihan dengan PIHAK KEDUA;

h. Melakukan monitoring dan evaluasi te rhadap pelayanan keseha tan yang telah d ilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

Bagian Kedua

Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

Pasal 6

(1) PIHAK KEDUA m em punyai hak :a. M elakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan a n ta ra tagihan

biaya dan realisasi pem bayaran klaim tagihan;b. Menerima Aplikasi Ja m k esd a yang diberikan oleh PIHAK

KESATU;

c. Menerima d a n /a ta u m engajukan pem bayaran a ta s tagihan biaya pelayanan keseha tan yang telah diberikan kepada peserta Ja m k esd a Kabupaten Karanganyar be rdasa rkan tarif INA-CBGs dan dibayarkan m aksim al Rp 10.000.000,- (sepuluh j u (a rupiah);

d. Melakukan penagihan d a n /a ta u m encrim a biaya pelayanan kesehatan jam kesda di luar yang disebut. h u ru f c di a ta s kepada Peserta Jam k esd a sesuai dengan ke ten tuan vyang berlaku;

e. Memperoleh um pan balik laporan serta hasil m onitoring dan evaluasi a ta s pelayanan kesehatan dari P1HAK KESATU;

f. Mengajukan u su l /k e lu h a n sehubungan penyelenggaraan program Ja m k esd a Kabupaten K aranganyar dalam upaya pen ingkatan pelayanan kepada PIHAK KESATU;

g. Meminta tam bahan persyara tan berupa da ta (fotokopi Kartu T anda P enduduk d a n /a t a u Kartu Keluarga) kepada Peserta J a m in a n kesehatan .

(2) PIHAK KEDUA berk;ewajiban :a. Memberikan pelayanan keseha tan , be rupa pelayanan raw at

ja lah dan raw at inap sebagaim ana dalam lam piran I pada perjanjian ini;

b. M enggunakan Aplikasi Ja m k e sd a u n tu k m end u k u n g pelayanan Ja m k e sd a term asuk pelaporan jam kesda;

c. Mengajukan k laim / tagihan biaya pelayanan keseh a tan yang telah diberikan kepada peserta J a m k e s d a K abupaten Karanganyar be rdasa rkan tarif INA-CBGs dan d ibayarkan m aksim al Rp 10.000.000,- (sepuluh ju ta rupiah);

d. Memberikan laporan bila ada tam b a h an iur bayar bagi peserta Ja m k e sd a yang d ipungu t oleh PIHAK KEDUA;

e. Memberikan laporan pelayanan keseha tan peserta Ja m k esd a kepada PIHAK KESATU, paling lam bat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya;

f. Menyediakan format pernyataan peserta Jam kesda ;g. Memberikan pernyataan peserta J a m k e sd a dan S u ra t

Keterangan Mondok (pada Bayi Baru lahir dilengkapi Apgar skor) pada peserta Ja m k esd a u n tu k m engurus Sura t Rekomendasi;

h. Meminta su ra t rekom endasi asli kepada peserta Jam kesda ;i. Memberikan informasi pelayanan Ja m k esd a kepada peserta

J a mkesda.

BAB VI

PESERTA JAM1NAN KESEHATAN DAERAH

Pasal 7

(1) Peserta Ja m k esd a adalah warga K abupaten K aranganyar yang memiliki Kartu Ja m k esd a T ahun 2017 dan pemegang S u ra t Keterangan Tidak M am pu (SKTM);

(2) Peserta yang sudah memiliki Kartu J a m in a n K esehatan Nasional

(JKN) a tau Kartu Indonesia Sehat (KIS) m aka Peserta te rsebu t tidak bisa m endapa tkan Ja m in a n Kesehatan;

(3) Peserta sebagaim ana pada ayat (1) diberikan w aktu 3x24 Ja m u n tu k melengkapi persyaratan , te rm asuk su ra t rekom endasi jam inan pelayanan dari Dinas Kesehatan.

(4) Peserta yang tidak dapa t penun jukkan persyara tan sebagaim ana

ayat (3) dianggap sebagai peserta um um .

tBAB VII

TARIF PELAYANAN

Pasal 8

(1 ) Bcsarnya tarif pelayanan kesehatan yang dapa t d ia jukan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan tarif INA-CBGs lipe rum ah sakit, dengan pelayanan kelas 3;

(2) K husus peserta Jam k esd a diberikan ban tuan jam inan m aksim al Rp 10.000.000,- (sepuluh ju ta rupiah);

BAB VIII

TATA CARA PEMBAYARAN KLAIM/TAGIHAN

P a s a l0

Tata cara pcm bayaran k la im /tag ihan pelayanan kesehatan d isebu tkan sebagaim ana pada Lampiran II Perjanjian ini.

BAB IX

JANGKA WAKTU

Pasal 10

Perjanjian Kerjasama ini berlaku mulai tanggal 2 J a n u a r i 2018

sam pai dengan 31 Desember 2018.

BAB X

KEADAAN KAHAR

Pasal 1 1

(1) Yang d im aksud keadaan kahar adalah keadaan yang dapa t m enim bulkan akibat terhadap pe laksanaan perjanjian yang tidak dapaj. dialasi baik P1HAK KESATU d a n /a t a u PIHAK KEDu A, karena diluar kem am puan dan a tau diluar wewenangnya, berdasarkan pernyataan instansi yang berwenang.

(2) Keadaan kahar sebagaim ana d im aksud pada ayal (1) meliputi :a. Bencana Alam;

b. Kebijakan m aupun Peraturan Pemerintah a tau Pem erintah Daerah yang d ilaksanakan secara resrni serta lain hal yang iangsung dapat m em pengaruhi pe laksanaan perjanjian ini;

e. Peperangan a tau gangguan keam anan yang tidak m em ungkinkan u n tu k m elaksanakan kegiatan.

(3) Apabila terjadi keterlam batan penyetoran pem bayaran oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA yang d isebabkan karena keadaan kahar sebagaim ana d im aksud pada ayat (2), m aka dalam waktu 6 (enam) hari kerja PIHAK KESATU d a n /a ta u PIHAK KEDUA m em beritahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA tentang keterlam batan tersebu t disertai dengan data yang sah serta keterangan dari Instansi yang berw enang sesuai ke ten tuan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XII

PENYELESA1AN PERSELISIHAN

Pasal 12

(1) Perselisihan yang timbul sebagai akibat d ilaksanakannya Perjanjian Kcrjasama ini disclcsaikan secara m usyaw arahm ufakat.

(2) Dalam hal penyclesaian pcrselisihan sebaguim ana d im aksud ayat (1) tidak Lercapai, m aka PARA P1HAK sepaka t m enyerahkan

penyelesaiannya kepada Mcnteri Dalam Negeri, sesuai p e ra tu ran pc rundang-undangan .

(3) K eputusan Mcntcri Dalam Negeri sebagaim ana d im aksud ayat (2) m erupaka k epu tu san yang bersifat final dan m engikat pihak yang berselisih.

v ' BAB XU!

ADDENDUM

Pasal 13

Hal-hal yang belum d ia tu r dalam Perjanjian Kerjasama ini akan d ituangkan dalam Perjanjian tam bahan (Addendum) berdasa rkan kesepakatan PARA PIHAK yang m erupakan bagian tidak terp isahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

BAB XIV

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 14

Tagihan biaya pelayanan keseha tan d ibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja D aerah Kabupaten Karanganyar T ahun Anggaran 2018 dan selam a d an a m asih m encukupi.

BAB XV

BERAKHIRNYA KERJASAMA

Pasal 15

(1) Perjanjian Kerjasama ini berakhir, apabila :

a. M crupakan kesepakatan PARA PIHAK; \b. Adanya ke ten tuan Peraturan Pcrundang-U ndangan yang

m cnyebabkan Perjanjian Kerjasama ini lidak dapa t d iiaksanaka n;

e. Dibual perjanjian baru sebagai pengganti perjanjian lama;d. Hilangnya objek Perjanjian Kerjasama;e. Berakhirnya m asa perjanjian;f. Salah sa tu PIHAK tidak m elaksanakan d a n /a ta u melanggar

ke ten tuan perjanjian.

(2) Dengan berakhirnya a tau diakhirinya Perjanjian Kerjasama ini,m aka PARA PIHAK h a ru s m enyelesaikan segala hal yang m asihmenjadi kewajiban sebagai ak ibat dari pe laksanaan PerjanjianKerjasama ini.

Perjanjian Kerjasama ini d ibuat dan d itanda tangan i oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bu lan dan tah u n sebagaim ana disebut pada awal Perjanjian Kerjasam a ini, d ibuat dalam rangkap 2 (dua) berm eterai cukup dan m em punyai kekuatan h u k u m yang sam a u n tu k m asing-m asing PIHAK.

BAB XVI

PENUTUP

Pasal 16

p r . CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes.

PIHAK KESATU,

Lampiran I Perjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 8 /P K S /X I I /2 0 17 Nomor : 4 1 /S P /III .6 .A U /H /2017

PROSEDUR DAN JEN1S PELAYANAN KESEHATAN

I. PROSEDUR PELAYANAN A. Rawat J a la n Rujukan

1. Peserta m elakukan pendaftaran ke R um ah Sakit yang bekerjasam a dengan m en u n ju k k an k a r tu peserta/SKTM , kartu identitas dan su ra t rekom endasi asli yang d ikeluarkan oleh pengelola Tim Ja m k e s dan ada su ra t ru jukan dari pelayanan keseha tan dasar.

2. Peserta m enandatangan i bukti pe rnya taan peserta yang disediakan oleh R um ah Sakit yang bekerjasam a.

B-. Rawat Inap Tingkat Lanjutan1. M erupakan tindak lan ju t dari pelayanan keseha tan dasar,

<nsta'lasi Gawat D arura t dan Poli Rawat J a la n2. Peserta m elakukan pendaftaran ke R um ah Sakit dengan

membawa kartu peserta dan identitas pribadi serta S u ra t perintah Rawat Inap dari Poli a ta u Unit Gawat D arurat.

3. Peserta meiengkapi persyara tan adm in istras i u n tu k penerbitan S u ra t Rekomendasi Ja m in a n Pelayanan dari Tim Pengelola 'J am in an Kesehatan, m aksim al 3X24 Ja m hari kerja sejak m asuk Rum ah Sakit.

4. Peserta m enandatangan i bukti pernyataan peserta yang disediakan oleh Rum ah Sakit yang bekerjasam a.

5. Rujukan h a ru s te rs tru k tu r dan berjenjang.

II. Je n is pelayanan yang dijamin :a. Pelayanan rawat ja lan di pelayanan keseha tan lan ju tan ,

sebagai berikut :Pelayanan kesehatan bersifat m enyeluruh yaitu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan di Rum ah sakit yang bekerjasam a, meliputi :1. Konsultasi medis, pem eriksaan fisik, dan penyuluhan

kesehatan oleh dokter spesia lis /um um ;2. Rehabilitasi medik;3. Penunjang diagnostik, meliputi laboratorium klinik,

radiologi, dan elektromedik;4. T indakan medis;5. Pem eriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;6. Pelayanan KB, term asuk kontrasepsi m an tap efektif,

kontap pasea p e rsa linan /kegugu ran , penyem buhan efek

samping, dan komplikasinya (kontrasepsi disediakan BKKBN);

7. Pemberian obat mengacu pada Formularium Nasional (Fornas) dan mengutamakan generik.

8. Pelayanan darah.

b. Pelayanan rawat inap di pelayanan keseha tan , meliputi :a. Akomodasi rawat inap pada kelas III; 'b. Konsultasi medis, pem eriksaan fisik, dan penyu luhan

kesehatan;c. Penunjang diagnostik;d. T indakan medis;e. Operasi kecil, sedang, dan besar;f. Pelayanan rehabilitasi medis;g. perawatan intensif (JCU, ICCU, PICU, NICU, PACU, HCU)h. Pemberian obat m engacu pada Form ularium Nasional

(Fornas) dan m engutam akan obat generik;i. Pelayanan darah.

c. ̂ Pelayanan transportasi ru jukanPelayanan transportasi ru jukan dari PPK 1 ke PPK II danPPK II ke PPK 111 term asuk transportasi pem ulanganjcnazah sesuai tarif yang berlaku pada PPK.

d. Pelayanan gawat da ru ra t, meliputi :1. Kecclakaan ruda paksa;2. Serangan jan tung ;3. Panas tinggi d iatas 39 derajat celcius a tau disertai

kejang dernam pada anak;4. Perdarahan hebat;5. M untaber disertai dehidrasi sed an g /b e ra t , mual, dan

m un tah pada ibu hamil, disertai dehidrasi sedang /be ra t;6. Sesak nafas;7. P enu ru n an /k eh ilan g an kesadaran;8. Nyeri kolik;9. Keadaan gelisah pada penderita gangguan jiwa.

Pelayanan yang tidak dijamin dalam Ja m k esd a di PPK Lanjutan,adalah :

a. Pe la /anan yang .tidak sesuai dengan p rosedur dan ke ten tuan pelayanan;

b. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jam in an kecelakaan kerja te rhadap penyakit a ta u cedera ak iba t kecelakaan kerja a tau h u b u n g an kerja;

c. Pelayanan keseha tan yang teiah dijamin oleh program jam inan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sam pai nilai yang d itanggung oleh program jam in an kecelakaan lalu lintas;

d. Bahan, alat, dan tindakan yang bertu juan u n tu k kosmetika;

e. General check up\f. Prothesis gigi tiruan; : \

g. Pengobatan alternative (antara lain a k u p u n tu r , pengobalan tradisional) dan pengobatan alain yang belum terbukti secara ilmiah;

h. Rangkaian pem eriksaan, pengobatan, dan tindakan dalam upaya m endapatkan k e tu runan , te rm asuk bayi tabung, dan pengobatan impoten;

i. Pelayanan kesehatan pada m asa tanggap d a ru ra t bencana alam;

j. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial.

Lampiran II Perjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 8 /P K S /X I I /2 0 17 Nomor : 41 /SP /1II .6 .A U /H /2017

TATA CARA PEMBAYARAN KLAIM/TAG1HAN\

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan Rujukan m engajukan klairn a las pelayanan kesehalan yang diberikan kepada pengelola program jam inan kesehatan masing-masing.

2. Pengajuan klaim pelayanan diajukan pada bulan berikutnya maksimal tanggal 10.

3. Pengajuan klaim dapat dikirim lewat pos a tau kurir ke Tim Pengelola Dinas Kesehatan.

4. Kelengkapan klaim Pelayanan Kesehatan R ujukan meliputi: kwitansi klaim pelayanan d ibuat rangkap 5 (lima) dengan tanda tangan dan cap basah dan lem bar pertam a berm aterai secukupnya yang dilampiri, u n tu k :a*) Pelayanan raw at ja lan , sebagai berikut :

1) Rekapitulasi pasien raw at ja lan dalam 1 (satu) bulan sesuai lam piran V;

2) U ntuk pasien dengan tindakan dilampiri bukti t indakan yang d itandatangan i pemberi tindakan;

3) S u ra t J a m in a n Pelayanan yang berupa S ura tRekomendasi Asli.

b) Pelayanan rawat in ap /g aw at d a r u r a t / one day care, sebagai berikut :1) Resum e medis setiap pasien;2) Rekapitulasi pem akaian obat dan BHP setiap pasien;3) Bukti jtindakan setiap pasien yang d itanda tangan i

pemberi tindakan;4) Rekapitulasi pasien raw at in ap /g aw a t d a r u r a t / one day

care dalam 1 (satu) bulan sesuai lam piran VI;5) S u ra t Ja m in a n Pelayanan yang berupa S ura t

Rekomendasi Asli.c) Pelayanan tansportasi ru jukan , sebagai berikut :

1) Rekapitulasi pasien yang d iru ju k /p e m u la n g an jenazah sesuai lam piran VII;

2) S u ra t Tugas;3) S u ra t Perintah Perjalanan Dinas (SPPD);4) S u ra t Ja m in a n Pelayanan yang berupa Sura t

Rekomendasi Pelayanan (Asli).

5. Seluruh berkas rincian bukti-bukti yakni Dokum en pengeluaran d ana dan dokum en a la s klaim Ja m in a n kesehatan dan Bukti-bukli pendukung klaim sebagaim ana d ipersyara tkan selanjutnya menjadi ars ip Dinas Kesehatan dan d ipersiapkan bila ada aud it oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF).

6. B erdasarkan pengajuan klaim tersebu t verifikator m elakukan verifikasi te rhadap :a. Kesesuaian a n ta ra jum lah kun jungan dan besarnya

pengajuan klaim;b. Kesesuaian besar tarif dan perincian pelayanan yang

d ia jukan berdasa rkan Tarif INA-CBGs7. Setelah d ilakukan verifikasi oleh verifikator, pengelola

program akan m engajukan klaim kepada b en d ah a ra pengeluaran Dinas Kesehatan K abupaten Karanganyar u n tu k pem bayarannya.

8. B endahara pengeluaran Dinas K esehatan K abupaten Karanganyar selan ju tnya m elakukan pem bayaran sesuai dengan kwitansi klaim pelayanan J a m in a n kesehatan .

9. Pem bayaran tagihan kiaim pelayanan keseha tan di Pemberi pelayanan kesehatan ru jukan melalui rekening bank yang ditunjuk.

Lampiran III Pezjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 8 /P K S /X I I /2 0 17 Nomor : 4 1 /S P /III .6 .A U /H /2017

KOP SURATFORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................Alamat : ................................................NIK ■ : ................................................Nomer Tclepon : ................................................

v 'Dcngan ini m enyatakan bahwa pasien yang tcrscbu t dibaw ah ini :

Nama : ................................................Alamat : ................................................NIK ; ...............................................

Adulah benar-benar pasien Rumah Sakit .............................Dengan m enggunakan penjam inan :

a. Jam k esd a Karanganyarb. Asuransi Lainc. Umum

Demikian su ra t pernyataan ini, kami bua t u n tu k dapa t d ipergunakan dcngan sebagaim ana semestinya.

Mengetahui petugas RS Yang M enyatakan,

Nama dan NIP

NB : d isertakan dim pengan tar rekom endasi u n tu k rawat inap

Lampiran IV Perjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 8 /P K S /X II/2 0 1 7 Nomor : 41 /S P /I I I .6 .A U /H /2 0 17

\

No BKUNo. Rakening 1.02 1 02 01.24 12 5.2 2.03 14Tahun Anggaian 2018

ft W 1 LAJLSJ

Telah dlterima Bendahara Pengeluaran Dinas Kesanalan Kabupaten Karanganyar Uang sebanyak : Rp .................... • (Until* membayar Blaya Palayanan Kaaahatan Paiien Jamktsda Kabupaten Karanganyar

buian . tahun a n .................. di RS

)

\Yang

Cifa«tuf Banaa*ara RS

Mtnyatujwi Panggun* Anggaran

Cm** K iu n iu n Kjbwp#t#n Kaf*ng*ny»f,

Mangatanu

PPTK - OPC.

SIP

T *l«n Cl£* y $<Pada tanggai P*m tantw B*na*r*f*

Banaaha'* P*rg*iuaf*n P*ng«|waf*n Kaglatar

Or Cucui Hftfu Kiiiumo. M k*a

SIP 19C0010S 198511 1 002d^g 0*1 Ru»ft»ry»ti. M H

NIP 1*730214 200012 2 00*Dyah Wahyu lno»r*»tl. S E

NIP 19800112 201001 2 019

Wln*rw. S KM . M KM

NIP 19700812 200003 2 002

Lampiran V Perjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 8 /P K S /X 1 I/2 0 1 7 Nomor : 4 1 /SP /I1I.6 .A U /H /2017

\

OAF TAR FAGIHAN PE LAY AN AM KESEHAFAN RAWAF JALAN PA3IEN

KA8UPAFEN KARAN GAN Y AR

i C3ULAN FAHUN

1 N O F A N G O A L

R E L A Y A N A N

K A M A P A S IE N N O M O R

Mb H A M

M E OIK

N O M O R

D E B I FOR

* l jn a

C IA O N OSA

F A R IF R < F A R IF IMA

C B G E

k l a i m y a n g i

D I8 IA Y A I

M E L A L U I A P B D |

K A 8 U P A F E N |

K A R A N G A N Y A R j

_ j1

I

-

1

! JU W L A Hi

RS ...................Direktur/Beodahara,

D IIS I J A M K E S O A A T A U j A M IN A N K E S E K A T A N J lvY A A T A U jA M IN A N K E G A W A T D A R U R A T A N

Lampiran VI Perjanjian

Nomor : 4 4 0 / 7 8 / P K S /X II /2 0 17 Nomor : 4 1 /SP/I11.6 .A U /H /2017

\

OAFTAR TAGIHAN PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PASIEN

KABU PATEN KARAN GAN YAR

BULAN TAHUN

NO KAMA PASIEN TANGGALMASUK

TANGGALKELUAR

BANGSAL NOMORREKAMMEDIK

NOMOR DEBIT UR “(jika ada)

DIAGNOSA TOTAL9IAYA

YANKES

KLAIM YANG DIBlAYAI

MELALUI APBD KA8UPATEN

KARANGANYAR

BIAYA YANG DITANGGUNG PASIEN

ads)

\

*

JUMLAH

R5Dire*tur'B«ndahafa.

D ll Si .A I/K E S D A ATAL wA I/IN A N KESEMATAN J W A ATAIj j A I/IN A N KE G A W ATD APU RATAN ATAU jA I/P E R 'iA L

Lampiran VII P e rjan jian

Nomor : 4 4 0 /7 8 /P K S /X I I /2 0 17 Nomor : 41 /SP /II1 .6 .A U /H /2017

\

OAF I AH TAGIHAN PEI AYANAN KESEHATAN TRANSPORT RUJUKAWPEMULANGAN JENA/.AH PASIEN JAMKESOA

KABUPATEN KARANGANYAR

BULAN......................... TAHUN.....................

NO NAM A PASIEN NOSURAT

RIJJUKAN

TIJJIJAN JARAK(KILOMETER)

0IAYA PER KILOMETER

TOTALBIAYA

YANKES

KLAIM YANG OIBIAYAI

UELALUI APBO KABUPATEN

KARANGANYAR

BIAYA YANG 1 OITANGGUNG ! PASIEN ‘ (jiKa

ada)

..........t |1

................... 1____ __

——

~~1“ 1

—

JIJMLAH __ . _ j

RTSOitoHur/BcndaHara

f

Nomor : 4 4 0 /7 8 /P K S /X II /2 0 1 7 Nomor : 4 1 /S P /III .6 .A U /H /2017

Lampiran VIII Pexjanjian

LAPORAH PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAM IN AN KESEHATAN

I'KOViNSI : JAWA TKNGAH KODE

KAUURATKN : KARANGANYAR RS

MU I,AN

TAIIUN

NO. KEGIATAN SATUAN JUMLAH

1 ' 2 3 4

A. JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA)

1. .lum lah rawal ja lan Kunjungan

2 . .lum lah rawal map Orang

3. .lum lah 11an rawal map 1 lari

•1. .lum lah pasit'ii m r hayar Orang

D irc k lu r Rumah Sakit

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,