perjalanan penyakit
DESCRIPTION
penyakitTRANSCRIPT
Perjalanan PenyakitTanggalPerjalanan PenyakitInitial Plan
SubjektifObjektifDxTxMxEx
20/09/2013Sesak nafas
Batuk
Demam
Pilek
Mencret (+) 4x lendir + nyemprot -KU: CM, tampak lemah
N: 132 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 48x/menit
t: 36,9(C axillaLaboratorium:Hemoglobin : 10,4 g/dl Hematokrit : 30%Leukosit : 19.800 /uL
Trombosit : 348 ribu/uLSGOT : 55 U/LSGPT : 12 U/LPemeriksaan Imunoserologi
WIDAL TY0 : Positif 1/100WIDAL TYH : Positif 1/100
Brpn, DADRS
Infuse RL 30 tpmO2 7 lt/m headboxInjeksi cefotaxime 2x150 mgPeroral Parasetamol 3x cth Kloramphenicol 3 x 100 mg
Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
21/09/2013Sesak nafas
Batuk
Demam
Pilek
Mencret (+) 3x lendir + nyemprot -KU: CM tampak lemah
N: 140 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 8x/menit
T: 37,4(C axilla
FESES RUTINMakros
Konsistensi lembek, lendir +
Mikros
Eritrosit +, lekosit +, amuba +, bakteri +, serat otot dan tumbuhan +, lemak dan amilum +BRPNDADRS
Infuse RL 30 tpmO2 7 lt/m headboxInjeksi cefotaxime 2x150 mgPeroral Parasetamol 3x cth Kloramphenicol 3 x 100 mgMetronidazole 3 x 60mg
Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
22/09/2013
Sesak nafas
Batuk
Demam
Pilek
Mencret (+) 1x lendir + nyemprot -KU: CM tampak lemah
N: 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 30x/menit
T: 37,2(C axilla
BRPNDADRS
Infuse RL 30 tpmO2 7 lt/m headboxInjeksi cefotaxime 2x150 mgPeroral Parasetamol 3x cth Kloramphenicol 3 x 100 mgMetronidazole 3 x 60mg
Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
23/09/2013
Sesak nafas berkurangBatuk
Demam
Pilek
Mencret (+) 1x lendir + nyemprot -KU: CM
N: 124 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 40x/menit
T: 37,4(C axilla
BRPNDADRS
Infuse RL 30 tpmO2 7 lt/m headboxInjeksi cefotaxime 2x150 mgPeroral Parasetamol 3x cth Kloramphenicol 3 x 100 mgMetronidazole 3 x 60mg
Fisioterapi
Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
24/09/2013Sesak nafas berkurang
Batuk
Demam
Pilek
Mencret (+) 1x lendir + nyemprot -KU: CM
N: 136 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 44x/menit
T: 37,4(C axilla
BRPN
DADRSInfuse RL 30 tpmO2 7 lt/m headboxInjeksi cefotaxime 2x150 mgPeroral Parasetamol 3x cth Kloramphenicol 3 x 100 mgMetronidazole 3 x 60mg
Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
25/09/2013Diare 1x ampas mulai banyak lendir
Batuk + pilek sesak nafas -KU: CM
N: 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 60x/menit
T: 37,3(C axilla
BRPN
DADRSInfus RL 30 tpm makro
O2 nasal 5l/m
In cefotaxim 3x 150 mg
Dexa 3 x amp
Sanmol 4x 75 mg
Fisioterapinebulizer 2x
Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
26/9/2013Diare 1x lembek
Batuk +
Pilek
Sesak nafas -KU: CM
N: 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 40x/menit
T: 37,7(C axilla
BRPN
DADRSMetronidazole 3 x 100mg
Cefixim 2 x 1 cc
Sanmol drops 4 x 0,7 cc
Zinc 1x 10 mg
Salbutamol 0,3
Ambroxol 3 mg
Dexametasone tab Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
27/09/2013Jam 24.00 sesaak
Demam
Muntah 3x
Diare 2xKU: CM
N: 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 40x/menit
T: 37,7(C axilla
BRPN
DADRSO2 nasal 2 l/m
Metronidazole 3 x 100mg
Cefixim 2 x 1 cc
Sanmol drops 4 x 0,7 cc
Zinc 1x 10 mg
Salbutamol 0,3
Ambroxol 3 mg
Dexametasone tab Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
28/09/2013Demam +
Batuk +
Lendir tidak bisa keluar
Bab 1x, nafas sesak KU: CM
N: 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 46x/menit
T: 36,6(C axilla
BRPN
DADRSO2 nasal 2 l/m
Metronidazole 3 x 100mg
Cefixim 2 x 1 cc
Sanmol drops 4 x 0,7 cc
Zinc 1x 10 mg
Salbutamol 0,3
Ambroxol 3 mg
Dexametasone tab Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
29/09/2013Demam +
Batuk +
Lendir tidak bisa keluar
Bab 5x, nafas sesak berkurangKU: CM
N: 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 60x/menit
T: 36(C axilla
BRPN
DADRSO2 nasal 2 l/m
Metronidazole 3 x 100mg
Cefixim 2 x 1 cc
Sanmol drops 4 x 0,7 cc
Zinc 1x 10 mg
Salbutamol 0,3
Ambroxol 3 mg
Dexametasone tab Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
30/09/2013Demam +, BAB 3x muntah 1x
Sesak nafas -KU: CM
N: 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 36x/menit
T: 36(C axilla
BRPN
DADRSO2 nasal 2 l/m
Cefixim 2 x 1 cc
Sanmol drops 4 x 0,7 cc
Zinc 1x 10 mg
Salbutamol 0,3
Ambroxol 3 mg
Dexametasone tab
Nebulizer fentholin resp Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
01/10/2013Demam
Batuk +
Minum sudah banyak, sesak nafas -KU: CM
N: 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 48x/menit
T: 36(C axilla
BRPN
DADRSCefixim 2 x 1 cc
Sanmol drops 4 x 0,7 cc
Zinc 1x 10 mg
Salbutamol 0,3
Ambroxol 3 mg
Dexametasone tab
Keadaan Umum
Tanda Vital
Asupan gizi
Minum obat dengan teratur
Menjelaskan efek samping pengobatan Menjaga hygiene
PAGE 20