KEPERAWATAN MATERNITAS“Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Dengan Gangguan Reproduksi

(Perdarahan)”

Oleh:

Kelompok D IV Keperawatan T.k1 Semester 2

Ni Kadek Aryastuti (P07120214007) I Nyoman Sugiharta Dana (P07120214008) Ni Putu Epriliani (P07120214010) I Gusti Ayu Cintya Adianti (P07120214012) I Gusti Ngurah Agung Kusuma Sedana (P07120214015) Ni Putu Novia Indah Lestari (P07120214016 Kadek Poni Marjayanti (P07120214026) Ngakan Raka Saputra (P07120214036) I Putu Dharma Partana (P07120214038)

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN2015

Perdarahan Post Partum

1. Definisi

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml

selama 24 jam setelah anak lahir. Perdarahan Post partum diklasifikasikan

menjadi 2, yaitu:

a. Early Postpartum / Postpartum Primer : Terjadi 24 jam pertama

setelah bayi lahir

b. Late Postpartum / Postpartum Sekunder : Terjadi lebih dari 24 jam

pertama setelah bayi lahir

2. Etiologi

a. Etiologi HPP primer

1) Atonia uteri (uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah

persalinan)

2) Trauma genital  (meliputi penyebab spontan dan trauma akibat

penatalaksanaan atau gangguan, misalnya: kelainan yang

menggunakan peralatan yang termasuk seksio sesaria, episiotomi,

pemotongan “ghisiri”).

3) Retentio plasenta.

4) Sisa plasenta

5) Robekan jalan lahir.

b. Etiologi HPP sekunder

1) Fragmen plasenta atau selaput ketuban tertahan.

2) Pelepasan jaringan mati setelah persalinan macet (dapat terjadi

diservik, vagina, kandung kemih, rectum).

3) Terbukanya luka pada uterus (setelah seksio sesaria atau ruptur uterus)

3. Faktor resiko

a. Grande multipara.

b. Jarak persalinan kurang dari 2 tahun.

c. Persalinan yang dilakukan dengan tindakan: pertolongan kala uri sebelum

waktunnya, pertolongan oleh dukun, persalinan dengan tindakan paksa,

persalinan dengan narkosa, terapi tokolitik.

d. Kelahiran sulit atau manual dari plasenta.

e. Persalinan lama atau di induksi.

f. Persalinan mendadak atau traumatik.

g. Penyakit yang diderita (Penyakit jantung,DM ,dan kelainan pembekuan

darah).

4. Patofisiologi

Faktor resiko yang terdiri dari: Grande multipara, jarak persalinan kurang

dari 2 tahun, persalinan dengan tindakan: pertolongan dukung, tindakan

paksa, dengan narkosa, kelahiran sulit atau manual dari plasenta, penyakit

yang diderita (Penyakit jantung, DM dan kelainan pembekuan darah) dapat

menyebabkan terjadinya atonia uteri, trauma genital (perineum, vulva,

vagina, servik, atau uterus), retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan

lahir. Pada atonia uterus ditandai dengan uterus tidak berkontraksi dan

lembek menyebabkan pembuluh darah pada bekas implantasi plasenta

terbuka sehingga menyebabkan perdarahan. Pada genetalia terjadi robekan

atau luka episiotomi, ruptur varikositis, laserasi dinding servik, inversi uterus

menyebabkan perdarahan. Pada retensio plasenta ditandai plasenta belum

lahir setelah 30 menit. Sisa plasenta ditandai dengan plasenta atau sebagian

selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan robekan jalan lahir

terjadi perdarahan segera setelah bayi lahir, jika ditangani dengan baik dapat

menimbulkan komplikasi. Tetapi, apabila perdarahan tidak ditangani dengan

baik dapat menimbulkan komplikasi : dehidrasi, hipovolemik, syok

hipovolemik, anemia berat, infeksi dan syok septik, sepsis purpuralis, ruptur

uterus, kerusakan otak, trombo embolik, emboli paru. Pada kehamilan

berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia intra uterin, retardasi

pertumbuhan intra uteri dan dampak terakhir menimbulkan kematian.

5. Manifestasi klinik

a. Atoni uteri

1) Uterus tidak berkontraksi dan lembek.

2) Perdarahan segera setelah anak lahir.

b. Trauma genital

1) Titik perdarahan terlihat pada perineum, vulva, dan vagina bagian

bawah

2) Titik perdarahan tidak terlihat pada vagina bagian atas, servik dan

uterus.

c. Retensio plasenta

1) Plasenta belum lahir setelah 30 menit.

2) Perdarahan segera setelah anak lahir.

3) Uterus kontraksi baik.

4) Tali pusat putus akibat traksi berlebihan.

5) Inversio uteri akibat tarikan.

6) Perdarahan lanjutan

d. Sisa plasenta

1) Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak

lengkap.

2) Perdarahan segera setelah anak lahir.

3) Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

e. Robekan jalan lahir

1) Perdaraha segera setelah anak lahir.

2) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir.

3) Uterus kontraksi baik.

4) Plasenta lengkap.

5) Pucat ,lemah

f. Fragmen plasenta

1) Nyeri tekan perut bawah

2) Sub involusi uterus

3) Perdarahan lebih dari 24 jam setelah persalinan (persalinan sekunder)

perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak

beraturan) dan berbau jika disertai infeksi

4) Anemia

5) Demam

g. Ruptura uteri

1) Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan intra abdominal dan

atau vaginum)

2) Nyeri perut berat

3) Nyeri tekan perut

4) Denyut nadi ibu cepat

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Golongan darah

Rh, golongan ABO, pencocokan silang

b. Darah lengkap

Hb/Ht menurun, sel darah putih meningkat dan laju endap sedimentasi

meningkat

c. Kultur uterus dan vaginal

Infeksi pasca partum

d. Koagulasi

FDP/FSP meningkat, fibrinogen menurun, masa protombin memanjang

karena adanya KID, masa tromboplastin parsial diaktivasi, masa

tromboplastin parsial (APTT/PTT)

e. Sonografi

Menentukan adanya jaringan plasenta tertahan.

7. Penatalaksanaan

a. Medis

1) Pemberian oksitosin 10 IU IV atau ergometrin 0,5mg IV, berikan IM

jika IV tidak tersedia.

2) Lakukan pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan pencocokan

silang.

3) Berikan cairan IV dengan natrium laktat.

4) Jika terjadi perdarahan yang berlebih, tambahkan 40 IU oksitosin/liter

pada infus IV dan aliran sebanyak 40 tetes/ menit

5) Pada kasus syok yang parah gunakan plasma ekspander atau tranfusi

darah dan pemberian oksigen

6) Berikan antibiotik berspektrum luas dengan dosis tinggi

b. Keperawatan

1) Percepat kontraksi dengan cara melakukan masase pada uterus jika

uterus masih dapat teraba.

2) Kaji kondisi pasien (misalnya kepucatan, tingkat kesadaran) dan

perkiraan darah yang keluar.

3) Ambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan

pencocokan silang.

4) Pasang infus IV sesuai instruksi medis.

5) Jika pasien mengalami syok pastikan jalan nafas selalu terbuka

palingkan wajah kesamping dan berikan oksigen sesuai dengan

indikasi sebanyak 6-8 liter/menit melalui masker atau nasal kanul.

6) Mengeluarkan setiap robekan uterus yang ada dan menjahit ulang jika

perlu.

7) Pantau kondisi pasien dengan cermat. Meliputi TTV, darah yang

hilang, kondisi  umum (kepucatan, tingkat kesadaran) asupan

kesadaran dan haluaran urine dan melakukan pencatatan yang akurat.

8) Berikan kenyamanan fisik (posisi yang nyaman) dan hygiene,

dukungan emosionil, lakukan instruksi medis dan laporkan setiap

perubahan pada dokter.

8. Komplikasi

a. Infeksi dan syok septic

b. Anemia berat

c. Sepsis purpuraris

d. Ruptur uterus

e. Syok hipovolemik

f. Kerusakan otak

g. Tromboembolik

h. Emboli paru

i. Pada kehamilan berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia

intra uteri, retardasi pertumbuhan intra uteri

j. Kematian

A. Pemeriksaan untuk mendiagnosa pendarahan post partum

1. Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan

wawancara baik langsung pada pasien (Auto anamnese) atau pada

orang tua atau sumber lain (Allo anamnese). 80% untuk menegakkan

diagnosa didapatkan dari anamnesis.

Tujuan anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-

banyaknya mengenai kondisi pasien, membantu menegakkan diagnosa

sementara. Ada beberapa kondisi yang sudah dapat ditegaskan dengan

anamnesis saja, membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya.

Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis.

Anamnesis dimulai dengan mencari keterangan mengenai nama,

alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan sebagainya. Keterangan

yang didapat ini kadang sudah memberi petunjuk permulaan kepada

kita.

Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan

beberapa hal mengenai hal-hal berikut:

a. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien

(kemungkinan diagnosis)

b. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab

munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)

c. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut

(faktor predisposisi dan faktor risiko)

d. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)

e. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan

pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

f. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk

menentukan diagnosisnya

Riwayat obstetric:

a. Riwayat menstruasi meliputi: menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya,

keluhan waktu haid, HPHT.

b. Riwayat perkawinan meliputi: usia kawin, kawin yang keberapa, usia mulai

hamil.

c. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu.

1) Riwayat hamil meliputi: waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada

abortus, retensi plasenta.

2) Riwayat persalinan meliputi: tua kehamilan, cara persalinan, penolong,

tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau

mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.

3) Riwayat nifas meliputi: keadaan luka, apakah ada pendarahan, ASI cukup

atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.

4) Riwayat kehamilan sekarang.

a) Hamil muda, keluhan selama hamil muda.

b) Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi

badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan

gizi akibat mual, keluhan lain.

Riwayat antenatal care

meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta

pengobatannya yang didapat.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan tanda-tanda vital:

a. Suhu badan. Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal.

Setelah satu hari suhu akan kembali normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan

akibat hipovolemia.

b. Denyut nadi. Nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi

hipovolemia yang semakin berat.

c. Tekanan darah. Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia.

d. Pernafasan. Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak

normal.

Pemeriksaan Khusus:

Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-

tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh.

Pengkajian ini meliputi :

a. Nyeri/ketidaknyamanan: nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta

tertahan), ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma).

b. Sistem vaskuler:

1) Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam

berikutnya.

2) Tensi diawasi tiap 8 jam.

3) Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah.

4) Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan.

5) Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi

kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.

c. Sistem Reproduksi

1) Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian

tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta

konsistensinya.

2) Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan

bau.

3) Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka

jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas.

4) Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak.

5) Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum.

6) Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi

sebelum kehamilan (sub involusi).

d. Traktus urinarius.Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi

miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain.

e. Traktur gastro intestinal.Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi.

f. Integritas Ego: mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Golongan darah: menentukan Rh, ABO,dan percocokan silang.

b. Jumlah darah lengkap: menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan

jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil: 12-16gr/dl, saat hamil:

10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil: 37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP

saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000).

c. Kultur uterus dan vagina: mengesampingkan infeksi pasca partum.

d. Urinalisis: memastikan kerusakan kandung kemih.

e. Profil koagulasi: peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split

fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen: masa tromboplastin partial

diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin

memanjang pada KID Sonografi: menentukan adanya jaringan plasenta yang

tertahan.

B. Standar Operasional Prosedur (SOP) Penanganan Perdarahan Post

Partum

Pengertian

Memberikan pertolongan pada perdarahan per vaginam setelah melahirkan

lebih dari 500 cc atau perdarahan disertai dengan gejala dan tanda-tanda

syok

Tujuan

Stabilisasi kondisi korban segera dirujuk ke rumah sakit

Indikasi

Atonia uteri

Robekan jalan lahir

Retensi plasenta

Persiapan

Alat

1 Alat pelindung diri (masker, kacamata safety, handscoen, scort)

2 Obat emergency

3 Obat-obatan anti perdarahan

4 Cairan infuse

5 Tampon

6 VC set

7 Hecting set

Pasien

lingkungan

Pelaksanaan

1 Segera setelah plasenta dan selaput ketuban dilahirkan, lakukan

massage uterus supaya berkontraksi (selama maksimal 15 detik) untuk

mengeluarkan gumpalan darah. Sambil melakukan massase fundus

uteri, periksa plasenta dan selaput ketuban untuk memastikan plasenta

utuh dan lengkap.

2 Jika perdarahan terus terjadi dan uterus teraba berkontraksi baik,

berikan 10 unit oksitosin IM

3 Jika kandung kemih ibu bisa dipalpasi, pasang kateter ke dalam

kantung kemih

4 Periksa laserasi pada perineum, vagina dan serviks dengan seksama

menggunakan lampu yang terang. Jika sumber perdarahan sudah

diidentifikasi, klem dengan forcep arteri dan jahit laserasi dengan

menggunakan anastesi local (lidokain I %)

5 Jika uterus mengalami atoni atau perdarahan terus terjadi. Berikan

masases uterus untuk mengeluarkan gumpalan darah.

6 Periksa lagi apakah plasenta utuh, usap vagina dan ostium serviks

untuk menghilangkan jaringan plasenta atau selaput ketuban yang

tertinggal.

7 Jika kandung kemih ibu bisa dipalpasi, pasang kateter ke dalam

kandung kemih.

8 Lakukan kompresi bimanual internal maksimal lima menit atau hingga

perdarahan bisa dikendalikan dan uterus berkontraksi dengan baik

9 Anjurkan keluarga untuk memulai mempersiapkan kemungkinan

rujukan

10 Jika perdarahan dapat dikendalikan dan uterus berkontraksi dengan

baik :

a. Teruskan kompresi bimanual selama 1-2 menit atau lebih

b. Keluarkan tangan dari vagina dengan hati-hati

c. Pantau kala empat persalinan dengan seksama, termasuk sering

melakukan massase uterus untuk memeriksa atoni, mengamati

perdarahan dari vagina, tenakan darah dan nadi.

11 Jika perdarahan tidak terkendali dan uterus tidak berkontraksi dalam

waktu lima menit setelah dimulainya kompresi bimanual pada uterus

maka keluarkan tangan dari vagina dengan hati-hati.

12 Jika tidak ada hipertensi pada ibu, berikan metergin 0,2 mg IM

13 Mulai IV ringer laktat 500 cc + 20 unit oksitosin menggunakan jarum

berlubang besar (16 atau 18 G) dengan teknik aseptik. Berikan 500 cc

pertama secepat mungkin, dan teruskan dengan IV ringer laktat + 20

unit oksitosin yang kedua.

14 Jika uterus tetap atoni dan atau perdarahan terus berlangsung

15 Ulangi kompresi bimanual internal

16 Jika uterus berkontraksi, lepaskan tangan anda perlahan-lahan dan

pantau kala empat persalinan dengan cermat.

17 Jika uterus tidak berkontraksi, rujuk segera ke tempat dimana operasi

bisa dilakukan

18 Bila perdarahan tetap berlangsung dan kontraksi uterus tetap tidak

ada, maka kemungkinan terjadi rupture uteri, (syok cepat terjadi tidak

sebanding dengan darah yang nampak keluar, abdomen teraba keras

dan fundus mulai baik), lakukan kolaborasi dengan OBSGYN)

19 Bila kompresi bimanual tidak berhasil, cobalah kompresi aurta. Cara

ini dilakukan pada keadaan darurat sementara penyebab perdarahan

sedang dicari.

20 Perkirakan jumlah darah yang keluar dan cek dengan teratur denyut

nadi, pernafasan dan tekanan darah

21 Buat catatan yang saksama tentang semua penilaian tindakan yang

dilakukan dan pengobatan yang dilakukan

Daftar Pustaka

Anonim. Available (Online) :

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/127/jtptunimus-gdl-

umarohchay-6305-2-babii.pdf. Diakses pada tanggal 20 September

2015 pukul 07.15 Wita

Anonim. Available (Online) : http://ners.unair.ac.id/materikuliah/Askep

%20Komplikasi%20Post%20Partum.pdf. Diakses pada tanggal 20

September 2015 pukul 08.01 Wita

Dea Maulidia. Perdarahan Post Partum. Available (Online) :

http://www.academia.edu/8646811/PERDARAHAN_POST

PARTUM

Ambarwati, E. 2008. Asuhan Kebidanan (Nifas). Yogyakarta : Mitra

Cendekia Press.