Peran Kortikosteroid Inhalasi di Asma Pengobatan: Sebuah Perspektif Ekonomi Kesehatan

Publikasi Online: 24 Januari 2012

Dennis L. Spangler, MD

Asma mempengaruhi sekitar 23 juta anak-anak Amerika dan orang dewasa, mengakibatkan hampir 15 juta kantor dokter dan rumah sakit kunjungan, dan hampir 2 juta kunjungan gawat darurat setiap tahun. Meskipun publikasi Nasional Asma Pendidikan dan pedoman Program Pencegahan, asma masih kurang terkontrol, dengan biaya tahunan diperkirakan hingga $ 56 miliar. Pedoman saat ini menyarankan pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi (ICS) karena efektivitas mereka unggul dalam mengelola peradangan saluran napas kronis yang menjadi ciri khas asma persisten. ICS monoterapi harus dieksplorasi sebelum alternatif seperti pengubah leukotrien dan long-acting beta agonis (LABAs) yang berusaha, terutama setelah 2010 peringatan Food and Drug Administration AS yang LABAs tidak boleh digunakan sendiri untuk mengobati asma karena meningkatnya risiko berat eksaserbasi menyebabkan rawat inap pada anak-anak dan orang dewasa, dengan kemungkinan kematian. Di masa lalu, pengobatan asma hanya berfokus pada saluran udara sentral, bukan kecil, saluran udara yang lebih jauh, dan terapi ICS paling tradisional adalah aerosol yang memberikan partikel besar untuk saluran udara sentral. Hari ini, pentingnya peran penyakit saluran napas kecil pada asma, terutama peradangan, dikenal. Penargetan saluran udara kecil dapat membantu meningkatkan hasil klinis dan mengurangi pemanfaatan kesehatan dan biaya. ICS beklometason dipropionat HFA tidak memerlukan spacer dan ditandai dengan ukuran partikel kecil yang menghasilkan lebih banyak obat yang disimpan di kedua saluran udara besar dan kecil. Penelitian telah menunjukkan bahwa beklometason dipropionat HFA secara klinis efektif dan biaya yang efisien dibandingkan dengan monoterapi asma lain atau terapi kombinasi.

(Am J Manag Perawatan 2012; 18:. S35-S39)

Asma mempengaruhi sekitar 23 juta orang Amerika, termasuk hampir 7 juta anak-anak (seperti tahun 2008), 1,2 dan diperkirakan bahwa pada tahun 2025 jumlah itu akan tumbuh dengan lebih dari 100 juta di seluruh dunia. 3 Asma bertanggung jawab untuk hampir 15 juta kantor dokter dan kunjungan ke rumah sakit, dan hampir 2 juta kunjungan ke bagian gawat darurat, setiap tahun. 4 Selain itu, hasil dari Asma survei di Amerika menunjukkan bahwa Amerika Serikat tidak memenuhi tujuan asma yang ditetapkan oleh National Heart, Lung, dan Darah

Institute, yang terdiri dari tidak ada gangguan tidur, sekolah tidak terjawab atau bekerja, tidak ada (atau minimal) butuhkan untuk kunjungan darurat departemen / rawat inap, pemeliharaan tingkat aktivitas normal, dan fungsi paru-paru normal atau mendekati normal. 5 ini kurangnya kontrol telah berkontribusi tahunan biaya ekonomi yang terkait dengan asma, yang telah diperkirakan setinggi $ 56000000000. 6

Asma Pengobatan: ICS monoterapi sebagai Standar Emas

Pedoman saat ini menyarankan pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi (ICS) karena efektivitas mereka unggul dalam mengelola peradangan saluran napas kronis yang menjadi ciri khas asma persisten. 7-9 Selain itu, Food and Drug Administration (FDA) mengeluarkan peringatan pada bulan Februari 2010 yang long-acting beta agonis (LABAs) tidak boleh digunakan sendiri untuk mengobati asma, menetapkan bahwa ketika mereka digunakan, mereka harus diberikan hanya untuk durasi sesingkat mungkin dan kemudian dihentikan. 10 Peringatan ini dihasilkan dari analisis menunjukkan bahwa penggunaan NET dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi berat yang mengarah ke rumah sakit pada anak-anak dan orang dewasa, dengan kemungkinan kematian. 10

Nasional Pendidikan Asma dan Pencegahan Program (NAEPP) Expert Panel Report (EPR) -3 Pedoman merekomendasikan pendekatan bertahap untuk pengobatan asma:

ICS monoterapi sebagai lini pertama kontroler pengobatan untuk asma persisten (ringan, sedang, dan berat) untuk orang dewasa dan anak-anak.

Jika asma tidak terkontrol tetap dengan dosis rendah ICS monoterapi, hanya kemudian harus dokter mempertimbangkan ICS dosis sedang atau menambahkan NET untuk dosis rendah ICS rejimen.

Meningkatkan dosis ICS dapat mengurangi risiko eksaserbasi parah dan dirawat di rumah sakit dibandingkan dengan pendekatan yang melibatkan menambahkan LABA a. 11 Sebuah studi terhadap lebih dari 64.000 pasien menemukan 11 pengobatan untuk menjadi lebih sukses di antara mereka yang diberi "melangkah" ICS monoterapi dibandingkan dengan pasien yang diberi ICS / LABA kombinasi perlakuan (odds ratio [OR] 0,75 vs 0,96). Pasien diberikan ICS hanya itu 31% lebih kecil kemungkinannya untuk dirawat di rumah sakit untuk masalah pernafasan dibandingkan mereka yang menerima pengobatan ICS / LABA. 11

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), yang berbasis di Inggris, menganjurkan pengobatan ICS sebagai langkah 2 (dengan beta agonis short acting [SABA] sebagai langkah 1 untuk asma intermiten ringan) jika pasien memenuhi persyaratan sebagai berikut:

Eksaserbasi asma Lanjutan dalam 2 tahun terakhir

Pasien menggunakan SABA setidaknya 3 kali per minggu. Ini tidak termasuk penggunaan untuk latihan-induced asma

Pasien memiliki gejala minimal 3 kali per minggu

Pasien terbangun pada malam hari karena gejala

Meskipun rekomendasi ini, bagaimanapun, penggunaan ICS monoterapi telah terbukti menjadi suboptimal. Walaupun terapi NET / ICS tidak dianjurkan sebagai pengobatan lini pertama, dan terapi ICS lebih murah daripada NET / ICS pengobatan atau leukotriene pengubah, bukti menunjukkan dokter masih didominasi resep rejimen NET / ICS atau pengubah leukotrien daripada mencoba untuk memanfaatkan potensi penuh dari ICS monoterapi. 12

Di masa lalu, pengobatan asma cenderung untuk fokus hanya pada saluran udara sentral, bukan kecil, saluran udara lebih jauh (diameter saluran napas ≤ 2 mm).

Hari ini, pentingnya peran penyakit saluran napas kecil pada asma, terutama peradangan, yang sekarang dikenal. 13,14 Awalnya dianggap "zona tenang paru-paru," memberikan kontribusi sedikit untuk resistensi paru total, teknologi yang lebih baru seperti serat optik bronkoskopi 14 telah memberikan cara untuk pemahaman bahwa saluran udara kecil kontribusi yang signifikan terhadap resistensi saluran napas. 15 Di antara pasien dengan asma ringan memiliki spirometri normal, resistensi saluran napas kecil meningkat hingga 7 kali lipat bila dibandingkan dengan kontrol. 15 Pasien asma yang asimtomatik juga dapat menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam resistensi saluran napas kecil, dalam kebanyakan kasus disebabkan oleh radang paru-paru distal diperlakukan buruk. 15 Proses peradangan pada saluran nafas tengah dan distal mirip (infiltrat mengandung limfosit diaktifkan T dan eosinofil, peningkatan plugging lendir, dan otot polos hiperplasia), dengan satu perbedaan penting. Saluran udara kecil adalah situs utama obstruksi jalan napas karena diameter kecil mereka, dan karena jumlah yang lebih kecil dari hasil peradangan pada tingkat yang lebih besar penyempitan saluran napas dan dapat memberikan kontribusi signifikan terhadap hyperresponsiveness napas. 13,14 Renovasi juga dapat terjadi pada saluran udara kecil . pasien dengan asma 13 Sebuah studi menunjukkan bahwa di antara pasien dengan asma yang telah meninggal, kebanyakan memakai ICS besar partikel, data otopsi menunjukkan bahwa remodeling saluran napas tidak berubah dengan terapi ICS besar partikel 16 Perubahan struktural yang terjadi di tengah hyperresponsiveness napas. mungkin hasil dari "lama" atau peradangan saluran napas diobati. 16 Penggunaan ICS kecil-partikel telah terbukti mengurangi peradangan saluran napas kecil.

Penargetan saluran udara kecil dapat membantu meningkatkan hasil klinis, mengurangi penggunaan kesehatan / biaya, dan meningkatkan kualitas hidup. Mendiagnosis disfungsi saluran udara kecil dan mengobati pasien awal dapat membalikkan remodeling saluran napas, pengembangan menjadi napas fibrosis, dan kerusakan saluran napas yang ireversibel pada pasien dengan asma ringan sampai sedang. 15 Meskipun pengobatan ICS adalah standar emas untuk mengobati asma, ukuran partikel aerosol sangat penting , dengan hanya kecil, ukuran partikel kurang padat memiliki kemampuan untuk mencapai saluran udara kecil. Partikel antara 0,6 dan 0,3 mm kemungkinan akan dihembuskan, dan karena

itu manfaat terapeutik kurang. 13,17 Meskipun metode pengiriman dan dosis bervariasi antara produk ICS, kebanyakan terapi ICS tradisional aerosol yang memberikan ukuran partikel besar (2,4-4,5 mm) untuk saluran udara sentral, sehingga jumlah deposisi paru-paru yang relatif rendah. 13,18-20 Besar-partikel inhaler meteran-dosis, inhaler bertekanan, atau inhaler bubuk kering belum menunjukkan efisiensi yang besar, memberikan obat untuk saluran udara yang lebih kecil tidak lebih dari 30 % dari dosis yang diberikan. 21

Teknik yang tidak tepat oleh pasien adalah masalah umum ketika administrasi ICS, dan banyak dokter menyarankan pasien untuk menggunakan spacer ketika administrasi ICS. Kombinasi ukuran partikel yang lebih besar dengan teknik inhaler yang buruk menyebabkan banyak menetap obat di orofaring. Beklometason dipropionat HFA tidak memerlukan spacer dan disediakan dalam larutan cair, sehingga ukuran partikel kecil (1,1 mm). 22 Akibatnya, telah menunjukkan bahwa lebih banyak obat mencapai seluruh paru-paru, termasuk besar dan saluran udara kecil ( dan mengurangi efek samping orofaringeal), bahkan jika pasien menunjukkan teknik yang buruk. 23

Perbandingan Agen Lancar dan Perbedaan Antara ICS Terapi

Relatif baru di Amerika Serikat, penelitian efektivitas komparatif (CER) adalah upaya lain oleh managed care terhadap menyediakan kualitas, hemat biaya perawatan, dan $ 1100000000 telah disiapkan untuk CER dan dialokasikan untuk organisasi seperti Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, dan National Institutes of Health. 24 Seperti yang didefinisikan oleh Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau Act, CER adalah'' penelitian mengevaluasi dan membandingkan hasil kesehatan dan efektivitas klinis, risiko, dan manfaat dari 2 atau lebih intervensi perawatan kesehatan, protokol untuk pengobatan, manajemen perawatan, dan pengiriman, prosedur, peralatan medis, alat diagnostik, obat-obatan (termasuk obat dan agen biologis), praktek kesehatan integratif, dan setiap strategi atau item yang

digunakan dalam pengobatan, manajemen lainnya, dan diagnosis, atau pencegahan penyakit atau cedera pada individu.'' 25 CER meneliti penelitian asli, sintesis bukti, dan penyebaran bukti mengenai bahaya komparatif dan manfaat farmakologis yang ada dan intervensi nonfarmakologis sehingga pengambil keputusan kesehatan dapat memilih terapi terbaik untuk pasien individu serta cara terbaik untuk menyampaikan hal itu. 25

NICE Inggris berbasis adalah sebuah organisasi yang telah mengeluarkan rekomendasi CER sejak tahun 1999, dan biasanya menyarankan produk paling mahal asalkan sesuai bagi seorang individu. BAGUS diperiksa 7 perawatan asma (5 monoterapi: beklometason dipropionat HFA, budesonide, fluticasone propionate, furoate mometasone, dan ciclesonide, dan 2 terapi kombinasi: propionat flutikason / salmeterol dan budesonide / formoterol fumarat), 20 dan menyimpulkan bahwa semua terapi ICS adalah serupa pada berkaitan dengan keberhasilan. Namun, beklometason dipropionat HFA khususnya ditemukan untuk menjadi efisien biaya 20 (yang paling mahal dibandingkan dengan terapi ICS lain) 20 dan klinis efektif: NICE menyimpulkan bahwa penggunaan beklometason dipropionat HFA menyebabkan peningkatan deposisi paru-paru karena pengiriman dari ICS kecil partikel. 20

Sebuah studi observasional dunia nyata 26 yang dilakukan di Inggris dibandingkan beklometason dipropionat HFA dan flutikason antara pasien perawatan primer dengan asma persisten yang menerima baik resep pertama atau peningkatan dosis baik beklometason dipropionat HFA atau flutikason. Hasil penelitian menunjukkan bahwa meskipun sekitar 80% atau lebih dari pasien dalam setiap kelompok perlakuan pada kedua kohort mencapai kontrol asma, fluticasone diresepkan pada dosis jauh lebih tinggi dari beclomethasone untuk mencapai kontrol (P <.001). Pasien yang memakai beclomethasone memiliki kesempatan yang sama atau lebih besar mengurangi eksaserbasi dan mencapai kontrol asma dengan dosis yang lebih rendah. 26 Sehubungan dengan fluticasone, yang disesuaikan OR untuk mencapai kontrol asma di beklometason dipropionat HFA terapi awal kohort adalah 1,30 (95% confidence interval, 1.02- 1,65). 26 Di antara pasien dalam kelompok

melangkah-up, yang disesuaikan OR untuk pasien yang menerima beklometason dipropionat HFA dan mencapai kontrol asma adalah 1,22 (95% confidence interval, 0,66-2,26). 26 Penelitian ini memperkuat rekomendasi pedoman untuk memulai pengobatan asma dengan ICS monoterapi dan meningkatkan ICS dosis yang diperlukan. Menurut penulis, hasil penelitian menunjukkan bahwa deposisi paru-paru meningkatkan meningkatkan kesempatan pasien untuk mencapai kontrol asma yang efektif, juga, kemudahan inhalasi mungkin faktor penyebabnya.

Bukti Pharmacoeconomic

Kemampuan beklometason dipropionat HFA untuk mengobati peradangan saluran napas kecil kronis dapat meningkatkan manajemen gejala, menyebabkan eksaserbasi asma lebih sedikit dan mengurangi pemanfaatan sumber daya kesehatan (kunjungan dokter, dll). Sebuah studi retrospektif oleh Lage et al 27 memeriksa data dari 13.968 pasien, di antaranya 3223 mengambil beklometason dipropionat HFA dan 10.745 mengambil flutikason. Jumlah biaya medis yang ditemukan menjadi kurang signifikan untuk pasien yang memakai beklometason dipropionat HFA ($ 5063 vs $ 5.377 untuk kelompok flutikason), kemungkinan besar karena obat secara signifikan lebih rendah dan gawat darurat biaya, serta menurunkan biaya rawat jalan asma-terkait ($ 191 vs $ 224 , masing-masing; P <.0001) dan biaya gawat darurat terkait asma ($ 28 vs $ 45, masing-masing; P <.0001) 27 Pasien yang mengambil beklometason dipropionat HFA kurang mungkin untuk pergi ke gawat darurat untuk setiap penyebab atau alasan. berhubungan dengan asma (17% dan 30% pengurangan, masing-masing) selama 1 tahun follow-up. 27

Zeiger et al melakukan analisis retrospektif besar biaya dan pemanfaatan sumber daya untuk lebih dari 96.000 pasien asma, yang menemukan jumlah disesuaikan dan biaya rawat inap asma secara signifikan lebih kecil untuk pasien yang menggunakan ICS monoterapi dibandingkan dengan agen monoterapi lain dan semua terapi kombinasi (P <.001 untuk semua). Pemanfaatan sumber daya asma-

terkait (misalnya kunjungan, rawat inap departemen / darurat) adalah lebih rendah untuk pasien yang menggunakan ICS monoterapi dibandingkan dengan pasien yang menggunakan pengubah leukotrien dan terapi kombinasi. 28

Sebuah studi oleh Wang dkk menemukan bahwa asma adalah prediktor signifikan dari ketidakhadiran dan presenteeism (hilangnya produktivitas di tempat kerja). Hari ketidakhadiran Kelebihan terkait dengan asma mencapai 10,6 hari, dengan kelebihan presenteeism di 18,3 hari. Hasil ini menunjukkan kurang dari kontrol asma yang memadai. 29 Studi lain oleh Lamb et al menemukan bahwa ketidakhadiran dan presenteeism biaya yang berkaitan dengan asma menghasilkan produktivitas total hilang dari $ 702.998 dalam survei dari 8267 karyawan. 30 biaya Ketidakhadiran adalah $ 779 lebih tinggi pada pasien dengan asma persisten (P <.01) dibandingkan pada pasien tanpa, menurut sebuah studi oleh Colice et al. 31 Studi lain oleh Colice et al diperkuat ICS monoterapi sebagai pilihan pengobatan paling mahal dibandingkan dengan pengubah leukotrien atau ICS / LABA pengobatan kombinasi. 12 ini terutama karena perbedaan dalam biaya akuisisi narkoba, namun penelitian menunjukkan bahwa pasien yang memakai monoterapi ICS telah berarti lebih rendah biaya medis dan jumlah biaya medis langsung dibandingkan dengan pasien yang memakai pengubah leukotrien atau ICS / LABA pengobatan kombinasi 12.

Kesimpulan

ICS monoterapi direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk asma persisten untuk semua kelompok usia, termasuk anak-anak. Potensi penuh dari ICS monoterapi harus dieksplorasi sebelum pengobatan alternatif seperti pengubah leukotrien dan LABAs yang berusaha, terutama mengingat 2010 peringatan FDA pada penggunaan NET.

Penargetan saluran udara kecil dapat membantu meningkatkan hasil klinis dan mengurangi pemanfaatan kesehatan dan biaya. ICS beklometason dipropionat HFA, yang tidak memerlukan spacer dan ditandai dengan ukuran partikel kecil yang menghasilkan lebih banyak obat yang disimpan di kedua saluran udara besar dan kecil, telah ditunjukkan dalam studi untuk menjadi baik secara klinis efektif dan efisien biaya. Beklometason dipropionat pengobatan HFA telah dikaitkan dengan penurunan total biaya medis, akibat langsung dari biaya obat yang lebih rendah dan lebih sedikit rumah sakit dan rawat jalan kunjungan.

Tentang beklometason dipropionat HFA Aerosol Inhalasi

Beklometason dipropionat HFA inhalasi aerosol diindikasikan dalam pengobatan pemeliharaan asma sebagai terapi profilaksis pada pasien usia 5 tahun atau lebih. Beklometason dipropionat HFA inhalasi aerosol juga diindikasikan untuk pasien asma yang memerlukan pemberian kortikosteroid sistemik, di mana menambahkan beklometason dipropionat HFA dapat mengurangi atau menghilangkan kebutuhan untuk kortikosteroid sistemik.

Informasi Keselamatan Penting untuk Beklometason

Dipropionat HFA Aerosol Inhalasi Informasi Keselamatan Penting untuk beklometason dipropionat HFA inhalasi aerosol meliputi: Beklometason dipropionat HFA inhalasi aerosol tidak bronkodilator dan tidak diindikasikan untuk menghilangkan bronkospasme akut. Efek samping yang umum terkait dengan penggunaan beklometason dipropionat HFA inhalasi aerosol dan plasebo dalam uji klinis meliputi, tetapi tidak terbatas pada, sakit kepala (12% dan 9%, masing-masing) dan faringitis (8% dan 4%, masing-masing). Sebuah PERHATIAN penting yang ditemukan dalam pelabelan disetujui FDA untuk beklometason dipropionat HFA inhalasi aerosol adalah bahwa insufisiensi adrenal dapat terjadi saat mentransfer pasien dari steroid sistemik. Penurunan kecepatan pertumbuhan

pada anak-anak tumbuh dan remaja dapat terjadi sebagai akibat dari kurangnya pengendalian penyakit kronis seperti asma atau dari penggunaan kortikosteroid untuk pengobatan.

Author afiliasi: Anak Healthcare, Atlanta, GA.

Sumber Pendanaan: Suplemen ini didukung oleh Teva Pharmaceuticals.

Author pengungkapan: Dr Spangler laporan melayani sebagai konsultan / anggota dewan penasehat untuk, dan menerima honorarium dari, Alcon Laboratories, Sunovion, dan Teva Pharmaceuticals. Dia melaporkan kepemilikan saham di Teva Pharmaceuticals.

Informasi Karangan: Konsep dan desain, analisis dan interpretasi data, revisi kritis naskah untuk konten intelektual penting, pengawasan.

Alamat korespondensi: Dennis L. Spangler, MD, 12 Bola Creek Way, Atlanta, GA, 30350. E-mail: dspangler@atlantaallergy.com .

Pleis JR, Lucas JW, Ward BW. Statistik kesehatan Summary for dewasa AS: National Health Interview Survey, 2008. Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan. Vital Kesehatan Stat. 2009:10 (242).

Bloom B, Cohen RA, statistik kesehatan Ringkasan Freeman G. untuk anak-anak AS: National Health Interview Survey, 2008. Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan. Vital Kesehatan Stat. 2009:10 (244).

. Organisasi Kesehatan Dunia global Surveillance, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pernafasan Kronis:. Pendekatan Komprehensif http://www.who.int/gard/publications/GARD% 20% 202007.pdf Book . Published 2007.

Akinbami L. Prevalensi Asma, Kesehatan Penggunaan dan Kematian: Amerika Serikat 2003-2005. http://www.cdc.gov/nchs/ products/pubs/pubd/hestats/ashtma03-05/asthma03-05.htm .

Asma di Amerika. Data Survei Nasional. http://www.asthmainamerica. com / kota / national.html . Diakses November 10, 2010.

Barnett SBL, Nurmagambetov TA. Biaya asma di Amerika Serikat: 2002-2007 J Clin Allergry Immunol.. 2011; 127:145-152.

Panel Pakar Laporan 3: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma:.. Laporan Lengkap 2007 National Heart, Lung, dan Darah Institute, National Asma Pendidikan dan Program Pencegahan http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/ asthgdln.htm . Diakses September 28, 2010.

Pedoman Inggris pada manajemen asma. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html . Diterbitkan Mei 2008. Revisi Juni 2009. Diakses September 28, 2010.

GINA Report, Strategi Global untuk Asma Manajemen dan Pencegahan. Global Initiative for Asthma (GINA). http://www.ginasthma.org . Updated 2009. Diakses April 8, 2010.

FDA mendesak penggunaan yang aman dari obat asma inhalasi tertentu. http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm 200923.htm . Diakses September 29, 2010.

Thomas M, von Ziegenweidt J, Lee AJ, Harga D. dosis tinggi kortikosteroid inhalasi dibandingkan add-on long-acting β-agonis pada asma: sebuah studi observasional J Clin Alergi Immunol.. 2009; 123:116-121.

Colice GL, Yu AP, Ivanova JI, et al. Penggunaan biaya dan sumber daya pasien asma persisten ringan dimulai pada terapi kontroler. J Asma. 2008; 45 (4) :293-299.

Martin RJ. Makna terapi peradangan saluran napas distal pada asma. Alergi J Clin Immunol. 2002; 109 (2 suppl): S447-S460.

Tashkin DP. Peran peradangan saluran napas kecil pada asma. Alergi Asma Proc. 2002; 23:233-242.

Hamid Q, Tulic MK. Wawasan baru ke dalam patofisiologi saluran udara kecil pada asma. Annals of Thoracic Medicine. 2007; 2:28-33.

Carroll N, Elliot J, A Morton, James A. Struktur besar dan kecil saluran udara di nonfatal dan fatal asma. Am Rev Pernafasan Dis. 1993; 147:405-410.

Konferensi Konsensus aerosol dan perangkat pengiriman (September 24-26, 1999, Bermuda). Pernafasan Care. 2000; 45:586-768.

Cripps A, Riebe M, Schulze M, Woodhouse R. Pharmaceutical transisi ke non-CFC bertekanan inhaler dosis terukur. Pernafasan Med. 2000; 94 (suppl B): S3-S9.

Colice GL. Penyakit saluran napas kecil: sebuah teka-teki dibungkus dalam sebuah misteri di dalam teka-teki [editorial] J Clin Alergi Immunol.. 2006; 118:337-339.

Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence. Kortikosteroid inhalasi untuk pengobatan asma kronis pada orang dewasa dan pada anak usia 12 tahun ke atas: penilaian bimbingan teknologi BAGUS 138. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA138Guidance.pdf . Diakses September 28, 2010.

Hochaus G. Perkembangan baru dalam kortikosteroid. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1:269-274.

Beam DS. Nilai terapi kortikosteroid inhalasi dalam pengelolaan asma jangka panjang. P & T. 2010; 35:377-416.

Leach CL, Davidson PJ, Hasselquist BE, Boudreau RJ. Pengaruh ukuran partikel dan teknik dosis pasien pada deposisi paru dari HFA-beclomethasone dari inhaler dosis terukur. J Aerosol Med. 2005; 18 (4) :379-385.

Nama HHS Federal dewan koordinasi untuk penelitian efektivitas komparatif. AS Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. http://www.hhs.gov/news/press/2009pres/03/20090319a.html . Diakses September 28, 2010.

Krishnan JA, Schatz M, Apter AJ. Sebuah panggilan untuk bertindak: penelitian efektivitas komparatif dalam asma J Clin Alergi Immunol.. 2011; 127:123-127.

Harga D, Martin RJ, Barnes N, et al. Peresepan praktek dan kontrol asma dengan hydrofluoroalkane-beclomethasone dan flutikason: sebuah studi observasional dunia nyata J Clin Alergi Immunol.. 2010; 126:511-518.

Lage MJ, Gross GN, Brewster C, Spalitto A. Hasil dan biaya pasien dengan asma persisten diobati dengan beklometason dipropionat HFA atau flutikason propionat. Adv Ther. 2009; 26:762-775.

Zeiger RS, Hay JW, Contreras R, et al. Biaya asma dan pemanfaatan dalam sebuah organisasi managed care. J Clin Alergi Immunol. 2008; 121:885-892.

Wang PS, Beck A, Berglund P, et al. Kondisi medis kronis dan prestasi kerja dalam survei kalibrasi dan Kesehatan Kerja Kinerja Kuesioner. J occup Environ Med. 2003; 45:1303-1311.

Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, et al. Dampak ekonomi dari kerugian produktivitas kerja karena rhinitis alergi dibandingkan dengan kondisi medis pilih di Amerika Serikat dari perspektif majikan. Curr Med Res Opin. 2006; 22:1203-1210.

Colice G, Wu EQ, Birnbaum H, et al. Kesehatan dan biaya workloss terkait dengan pasien dengan asma persisten pada populasi pribadi tertanggung. Occup Environ Med. 2006; 48:794-802.