Peran Kortikosteroid Inhalasi di Asma Pengobatan: Sebuah Perspektif Ekonomi Kesehatan

Publikasi Online: 24 Januari 2012Dennis L. Spangler, MDAsma mempengaruhi sekitar 23 juta anak-anak Amerika dan orang dewasa, mengakibatkan hampir 15 juta kantor dokter dan rumah sakit kunjungan, dan hampir 2 juta kunjungan gawat darurat setiap tahun. Meskipun publikasi Nasional Asma Pendidikan dan pedoman Program Pencegahan, asma masih kurang terkontrol, dengan biaya tahunan diperkirakan hingga $ 56 miliar. Pedoman saat ini menyarankan pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi (ICS) karena efektivitas mereka unggul dalam mengelola peradangan saluran napas kronis yang menjadi ciri khas asma persisten. ICS monoterapi harus dieksplorasi sebelum alternatif seperti pengubah leukotrien dan long-acting beta agonis (LABAs) yang berusaha, terutama setelah 2010 peringatan Food and Drug Administration AS yang LABAs tidak boleh digunakan sendiri untuk mengobati asma karena meningkatnya risiko berat eksaserbasi menyebabkan rawat inap pada anak-anak dan orang dewasa, dengan kemungkinan kematian. Di masa lalu, pengobatan asma hanya berfokus pada saluran udara sentral, bukan kecil, saluran udara yang lebih jauh, dan terapi ICS paling tradisional adalah aerosol yang memberikan partikel besar untuk saluran udara sentral. Hari ini, pentingnya peran penyakit saluran napas kecil pada asma, terutama peradangan, dikenal. Penargetan saluran udara kecil dapat membantu meningkatkan hasil klinis dan mengurangi pemanfaatan kesehatan dan biaya. ICS beklometason dipropionat HFA tidak memerlukan spacer dan ditandai dengan ukuran partikel kecil yang menghasilkan lebih banyak obat yang disimpan di kedua saluran udara besar dan kecil. Penelitian telah menunjukkan bahwa beklometason dipropionat HFA secara klinis efektif dan biaya yang efisien dibandingkan dengan monoterapi asma lain atau terapi kombinasi.

(Am J Manag Perawatan 2012; 18:. S35-S39)Asma mempengaruhi sekitar 23 juta orang Amerika, termasuk hampir 7 juta anak-anak (seperti tahun 2008), 1,2 dan diperkirakan bahwa pada tahun 2025 jumlah itu akan tumbuh dengan lebih dari 100 juta di seluruh dunia. 3 Asma bertanggung jawab untuk hampir 15 juta kantor dokter dan kunjungan ke rumah sakit, dan hampir 2 juta kunjungan ke bagian gawat darurat, setiap tahun. 4 Selain itu, hasil dari Asma survei di Amerika menunjukkan bahwa Amerika Serikat tidak memenuhi tujuan asma yang ditetapkan oleh National Heart, Lung, dan Darah Institute, yang terdiri dari tidak ada gangguan tidur, sekolah tidak terjawab atau bekerja, tidak ada (atau minimal) butuhkan untuk kunjungan darurat departemen / rawat inap, pemeliharaan tingkat aktivitas normal, dan fungsi paru-paru normal atau mendekati normal. 5 ini kurangnya kontrol telah berkontribusi tahunan biaya ekonomi yang terkait dengan asma, yang telah diperkirakan setinggi $ 56000000000. 6

Asma Pengobatan: ICS monoterapi sebagai Standar Emas

Pedoman saat ini menyarankan pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi (ICS) karena efektivitas mereka unggul dalam mengelola peradangan saluran napas kronis yang menjadi ciri khas asma persisten. 7-9 Selain itu, Food and Drug Administration (FDA) mengeluarkan peringatan pada bulan Februari 2010 yang long-acting beta agonis (LABAs) tidak boleh digunakan sendiri untuk mengobati asma, menetapkan bahwa ketika mereka digunakan, mereka harus diberikan hanya untuk durasi sesingkat mungkin dan kemudian dihentikan. 10 Peringatan ini dihasilkan dari analisis menunjukkan bahwa penggunaan NET dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi berat yang mengarah ke rumah sakit pada anak-anak dan orang dewasa, dengan kemungkinan kematian. 10

Nasional Pendidikan Asma dan Pencegahan Program (NAEPP) Expert Panel Report (EPR) -3 Pedoman merekomendasikan pendekatan bertahap untuk pengobatan asma:

ICS monoterapi sebagai lini pertama kontroler pengobatan untuk asma persisten (ringan, sedang, dan berat) untuk orang dewasa dan anak-anak.Jika asma tidak terkontrol tetap dengan dosis rendah ICS monoterapi, hanya kemudian harus dokter mempertimbangkan ICS dosis sedang atau menambahkan NET untuk dosis rendah ICS rejimen.Meningkatkan dosis ICS dapat mengurangi risiko eksaserbasi parah dan dirawat di rumah sakit dibandingkan dengan pendekatan yang melibatkan menambahkan LABA a. 11 Sebuah studi terhadap lebih dari 64.000 pasien menemukan 11 pengobatan untuk menjadi lebih sukses di antara mereka yang diberi "melangkah" ICS monoterapi dibandingkan dengan pasien yang diberi ICS / LABA kombinasi perlakuan (odds ratio [OR] 0,75 vs 0,96). Pasien diberikan ICS hanya itu 31% lebih kecil kemungkinannya untuk dirawat di rumah sakit untuk masalah pernafasan dibandingkan mereka yang menerima pengobatan ICS / LABA. 11The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), yang berbasis di Inggris, menganjurkan pengobatan ICS sebagai langkah 2 (dengan beta agonis short acting [SABA] sebagai langkah 1 untuk asma intermiten ringan) jika pasien memenuhi persyaratan sebagai berikut:

Eksaserbasi asma Lanjutan dalam 2 tahun terakhirPasien menggunakan SABA setidaknya 3 kali per minggu. Ini tidak termasuk penggunaan untuk latihan-induced asmaPasien memiliki gejala minimal 3 kali per mingguPasien terbangun pada malam hari karena gejala

Meskipun rekomendasi ini, bagaimanapun, penggunaan ICS monoterapi telah terbukti menjadi suboptimal. Walaupun terapi NET / ICS tidak dianjurkan sebagai pengobatan lini pertama, dan terapi ICS lebih murah daripada NET / ICS pengobatan atau leukotriene pengubah, bukti menunjukkan dokter masih didominasi resep rejimen NET / ICS atau pengubah leukotrien daripada mencoba untuk memanfaatkan potensi penuh dari ICS monoterapi. 12

Di masa lalu, pengobatan asma cenderung untuk fokus hanya pada saluran udara sentral, bukan kecil, saluran udara lebih jauh (diameter saluran napas 2 mm). Hari ini, pentingnya peran penyakit saluran napas kecil pada asma, terutama peradangan, yang sekarang dikenal. 13,14 Awalnya dianggap "zona tenang paru-paru," memberikan kontribusi sedikit untuk resistensi paru total, teknologi yang lebih baru seperti serat optik bronkoskopi 14 telah memberikan cara untuk pemahaman bahwa saluran udara kecil kontribusi yang signifikan terhadap resistensi saluran napas. 15 Di antara pasien dengan asma ringan memiliki spirometri normal, resistensi saluran napas kecil meningkat hingga 7 kali lipat bila dibandingkan dengan kontrol. 15 Pasien asma yang asimtomatik juga dapat menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam resistensi saluran napas kecil, dalam kebanyakan kasus disebabkan oleh radang paru-paru distal diperlakukan buruk. 15 Proses peradangan pada saluran nafas tengah dan distal mirip (infiltrat mengandung limfosit diaktifkan T dan eosinofil, peningkatan plugging lendir, dan otot polos hiperplasia), dengan satu perbedaan penting. Saluran udara kecil adalah situs utama obstruksi jalan napas karena diameter kecil mereka, dan karena jumlah yang lebih kecil dari hasil peradangan pada tingkat yang lebih besar penyempitan saluran napas dan dapat memberikan kontribusi signifikan terhadap hyperresponsiveness napas. 13,14 Renovasi juga dapat terjadi pada saluran udara kecil . pasien dengan asma 13 Sebuah studi menunjukkan bahwa di antara pasien dengan asma yang telah meninggal, kebanyakan memakai ICS besar partikel, data otopsi menunjukkan bahwa remodeling saluran napas tidak berubah dengan terapi ICS besar partikel 16 Perubahan struktural yang terjadi di tengah hyperresponsiveness napas. mungkin hasil dari "lama" atau peradangan saluran napas diobati. 16 Penggunaan ICS kecil-partikel telah terbukti mengurangi peradangan saluran napas kecil.

Penargetan saluran udara kecil dapat membantu meningkatkan hasil klinis, mengurangi penggunaan kesehatan / biaya, dan meningkatkan kualitas hidup. Mendiagnosis disfungsi saluran udara kecil dan mengobati pasien awal dapat membalikkan remodeling saluran napas, pengembangan menjadi napas fibrosis, dan kerusakan saluran napas yang ireversibel pada pasien dengan asma ringan sampai sedang. 15 Meskipun pengobatan ICS adalah standar emas untuk mengobati asma, ukuran partikel aerosol sangat penting , dengan hanya kecil, ukuran partikel kurang padat memiliki kemampuan untuk mencapai saluran udara kecil. Partikel antara 0,6 dan 0,3 mm kemungkinan akan dihembuskan, dan karena itu manfaat terapeutik kurang. 13,17 Meskipun metode pengiriman dan dosis bervariasi antara produk ICS, kebanyakan terapi ICS tradisional aerosol yang memberikan ukuran partikel besar (2,4-4,5 mm) untuk saluran udara sentral, sehingga jumlah deposisi paru-paru yang relatif rendah. 13,18-20 Besar-partikel inhaler meteran-dosis, inhaler bertekanan, atau inhaler bubuk kering belum menunjukkan efisiensi yang besar, memberikan obat untuk saluran udara yang lebih kecil tidak lebih dari 30 % dari dosis yang diberikan. 21

Teknik yang tidak tepat oleh pasien adalah masalah umum ketika administrasi ICS, dan banyak dokter menyarankan pasien untuk menggunakan spacer ketika administrasi ICS. Kombinasi ukuran partikel yang lebih besar dengan teknik inhaler yang buruk menyebabkan banyak menetap obat di orofaring. Beklometason dipropionat HFA tidak memerlukan spacer dan disediakan dalam larutan cair, sehingga ukuran partikel kecil (1,1 mm). 22 Akibatnya, telah menunjukkan bahwa lebih banyak obat mencapai seluruh paru-paru, termasuk besar dan saluran udara kecil ( dan mengurangi efek samping orofaringeal), bahkan jika pasien menunjukkan teknik yang buruk. 23

Perbandingan Agen Lancar dan Perbedaan Antara ICS Terapi

Relatif baru di Amerika Serikat, penelitian efektivitas komparatif (CER) adalah upaya lain oleh managed care terhadap menyediakan kualitas, hemat biaya perawatan, dan $ 1100000000 telah disiapkan untuk CER dan dialokasikan untuk organisasi seperti Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, dan National Institutes of Health. 24 Seperti yang didefinisikan oleh Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau Act, CER adalah'' penelitian mengevaluasi dan membandingkan hasil kesehatan dan efektivitas klinis, risiko, dan manfaat dari 2 atau lebih intervensi perawatan kesehatan, protokol untuk pengobatan, manajemen perawatan, dan pengiriman, prosedur, peralatan medis, alat diagnostik, obat-obatan (termasuk obat dan agen biologis), praktek kesehatan integratif, dan setiap strategi atau item yang digunakan dalam pengobatan, manajemen lainnya, dan diagnosis, atau pencegahan penyakit atau cedera pada individu.'' 25 CER meneliti penelitian asli, sintesis bukti, dan penyebaran bukti mengenai bahaya komparatif dan manfaat farmakologis yang ada dan intervensi nonfarmakologis sehingga pengambil keputusan kesehatan dapat memilih terapi terbaik untuk pasien individu serta cara terbaik untuk menyampaikan hal itu. 25

NICE Inggris berbasis adalah sebuah organisasi yang telah mengeluarkan rekomendasi CER sejak tahun 1999, dan biasanya menyarankan produk paling mahal asalkan sesuai bagi seorang individu. BAGUS diperiksa 7 perawatan asma (5 monoterapi: beklometason dipropionat HFA, budesonide, fluticasone propionate, furoate mometasone, dan ciclesonide, dan 2 terapi kombinasi: propionat flutikason / salmeterol dan budesonide / formoterol fumarat), 20 dan menyimpulkan bahwa semua terapi ICS adalah serupa pada berkaitan dengan keberhasilan. Namun, beklometason dipropionat HFA khususnya ditemukan untuk menjadi efisien biaya 20 (yang paling mahal dibandingkan dengan terapi ICS lain) 20 dan klinis efektif: NICE menyimpulkan bahwa penggunaan beklometason dipropionat HFA menyebabkan peningkatan deposisi paru-paru karena pengiriman dari ICS kecil partikel. 20

Sebuah studi observasional dunia nyata 26 yang dilakukan di Inggris dibandingkan beklometason dipropionat HFA dan flutikason antara pasien perawatan primer dengan asma persisten yang menerima baik resep pertama atau peningkatan dosis baik beklometason dipropionat HFA atau flutikason. Hasil penelitian menunjukkan bahwa meskipun sekitar 80% atau lebih dari pasien dalam setiap kelompok perlakuan pada kedua kohort mencapai kontrol asma, fluticasone diresepkan pada dosis jauh lebih tinggi dari beclomethasone untuk mencapai kontrol (P