PEPTIC ULCER DISEASE

ANATOMI

Gaster terbagi atas 4 bagian:- Cardia- Fundus gastricus- Corpus gastricum- Pars pylorica

Gaster punya 2 curvatura:- Curvatura minor- Curvatura major

Perdarahan gaster Aorta abdominalis

Truncus coeliacus Mesenterica superior Mesenterica inferior

Arteri hepatica Arteri gastrica sinistra Arteri lienalis

Arteri gastroduodenalis Arteri gastrica dextra Arteri gastrica posterior Arteri gastroomentalis sinistra Arteri gastrica brevis a.gastroomentalis dextra

a.pancreaticoduodenalis superior

v.prepylorica bermuara ke v.gastrica dextrav.gastrica dextra & sinistra bermuara ke vena porta hepatisv. gastrica brevis & v. gastroomrntalis sinistra bermuara ke v.lienalis membentuk

v.gastroomentalis dextra bermuara ke v.mesenterica sup v.potra hepatis suplai saraf parasimpatis gaster : truncus vaginalis anterior & posterior

serabut simpatis gaster melalui n.splanchnicus major

Duodenum dibagi mjd: pars superior, pars descendens, pars horizontalis, pars ascendens.Arteri untuk duodenum berasal dari truncus coeliacus (melalui a.gastroduodenalis & a.pancreaticoduodenalis) & a.mesenterica superior (melalui a.pancreaticoduodenalis inferior).Saraf parasimpatis: nervus vagus.Saraf simpatis: nervus splanchnicus major & minor.

HISTOLOGI

Lapisan gaster:- Tunica mukosa, tda:

epitel simplex columnare dgn microvillus lamina propria mucosae lamina muscularis mucosae foveola gastrica

- Tunika submukosa- Tunika muscularis

Terdiri dari : myocytus levis obliquus, myocytus levis internus circularis, & mycocytus levis externus longitudinalis

- Tunika serosa

Lapisan intestinum tenue:- Tunica mucosa

epital simplex columnare dgn microvillus & sel goblet lamina propria mucosae lamina muscularis mucosae

- Tunika submucosapada duodenum ditemukan glandula submucosa duodenalis

- Tunika muscularisTerdiri dari: myocytus levis internus circularis & mycocytus levis externus longitudinalis

- Tunika serosapada duodenum ada tunica serosa & adventitia

Duodenum memiliki villi intestinales paling lebar, paling tinggi, & paling banyak. Exocrinocytus caliciformis paling sedikit.

FUNGSI MOTORIK LAMBUNG Penyimpanan sejumlah besar makanan pencampuran makanan dgn getah lambung pengosongan lambung

PERGERAKAN USUS HALUS, dapat dibagi menjadi : kontraksi pencampuran gerakan mendorong

FISIOLOGI SEKRESI LAMBUNG

Hydrochloric acid & pepsinogen merupakan hasil sekresi lambung yg dapat menyebabkan mucosal injury. Sekresi lambung terjadi melalui 3 fase:

CephalicPenglihatan, bau, & rasa dari makanan merupakan komponen cephalic phase, yg akan menstimulasi sekresi lambung melalui nervus vagus.

GastricAktif ketika makanan masuk ke gaster, sekresi dikendalikan oleh nutrient (amino acids & amines) yg secara langsung menstimulasi G cell mengeluarkan gastrin yg akan mengaktifkan parietal cell. Distention dari dinding gaster juga dapat memicu pengeluaran gastrin & acid.

IntestinalDimulai ketika makanan masuk ke usus, dimediasi oleh luminal distention & nutrient assimilation

Sekresi asam lambung oleh sel parietal mukosa lambung berada di bawah kontrol 3 agonis: histamin, asetilkolin, & gastrin

H. pylori

merupakan bakteri gram negative, berbentuk spiral pendek, hidup dalam suasana asam dalam lambung & duodenum, panjang: 3um & diameter: 5um, punya 1 atau lebih flagel pada ujungnya.

DEFINISI

Ulkus peptikum merupakan kerusakan/ hilangnya jar mukosa, sub mukosa sampai lapisan otot saluran cerna bagian atas, atau

Ulkus peptikum merupakan hilangnya epitel superfisial/ lapisan lebih dalam dgn diameter > 5mm yg dpt diamati secara endoskopi/ radiologis

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian pada laki2: 11-14%, pada perempuan 8-11% laki-laki > perempuan (3-4:1). Namun apabila perempuan sudah memasuki masa menopause, maka

angka kejadiannya hampir sama. Beberapa sumber mengatakan ulkus duodenum yang paling banyak terjadi sekitar 90% dari

kejadian ulkus peptikum dibandingkan dengan ulkus gaster.

ETIOLOGI

Riwayat keluarga dgn ulkus peptikum Infeksi bakteri H.pylori OAINS Hipersekresi asam pd sal cerna Tumor Perokok berat Pengguna alkohol Stress

KLASIFIKASI

Berdasarkan waktu timbul- akut- kronis

Berdasarkan letak ulcus- duodenum- lambung- esofagus- jejenum

Berdasarkan bentuk & besar- bulat- garis- ganda

Berdasarkan dalamnya ulcus- mukosa- sub mukosa- muskularis- serosa

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Obat2an, alkohol, H.pylori, genetik, stress↓

Produksi asam lambung ↑↓

Penghancuran sawar epitel↓

Asam berdifusi ke mukosa↓

Penghancuran sel mukosa & kerusakan pembuluh darah↓

Pengeluaran histamin ↑↓

Merangsang sekresi asam, meningkatkan pepsin & pepsinogen, juga menyebabkan vasodilatasi & permeabilitas kapiler ↑ (Jika berlanjut bisa perdarahan)

↓Ulkus

Peningkatan asam akan merangsang saraf kolinergik, sehingga motilitas meningkat

↓Nyeri

Peningkatan asam akan merangsang saraf simpatis

Mengakibatkan reflek spasme esophageal sehingga timbul

regurgitasi HCl

Dapat juga mengakibatkan pilorospasme yg berlanjut jd

pilorustenosis↓ ↓

Timbul rasa panas seperti terbakar makanan dari lambung tidak bisa ke saluran selanjutnya

↓Mual, anoreksia, kembung, bisa

muntah

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Gastritis Proximal gastrointestinal tumors Gastroesophageal reflux Vascular disease Pancreaticobiliary disease Gastroduodenal Crohn’s disease

GEJALA KLINIS Nyeri ulu hati

o Nyeri cenderung dirasakan pada saat perut kosong.o Keluhan biasanya tidak timbul pada saat bangun tidur pagi, tetapi baru dirasakan beberapa

saat kemudian.o Nyeri dirasakan terus menerus, sifatnya ringan atau agak berat dan terlokalisir di tempat

tertentu, yaitu hampir selalu dirasakan tepat dibawah tulang dada.o Minum susu, makan atau minum antasid bisa mengurangi nyeri, tetapi nyeri biasanya akan

kembali dirasakan dalam 2-3 jam kemudian.o Penderita sering terbangun pada jam 1-2 pagi karena nyeri.o Nyeri sering muncul satu kali atau lebih dalam satu hari, selama satu sampai beberapa

minggu dan kemudian bisa menghilang tanpa pengobatan.o Tetapi nyeri biasanya akan kambuh kembali, dalam 2 tahun pertama dan kadang setelah

beberapa tahun.o Makan bisa menyebabkan timbulnya nyeri, bukan mengurangi nyeri.

Muntah, bisa terjadi hematemesis konstipasi & perdarahan Ciri khas dari ulkus adalah cenderung sembuh dan kambuh kembali. Gejalanya bervariasi tergantung dari lokasinya dan usia penderita. Anak-anak dan usia lanjut bisa tidak memiliki gejala yang umum atau bisa tidak memiliki gejala

sama sekali. Ulkus ditemukan hanya setelah terjadinya komplikasi. Hanya separuh dari penderita yang memiliki gejala khas dari ulkus duodenalis, yaitu nyeri lambung,

perih, panas, sakit, rasa perut kosong dan lapar. Penderita biasanya memiliki pola tertentu dan mereka mengetahui kapan kekambuhan akan terjadi

(biasanya selama mengalami stres). Gejala ulkus gastrikum seringkali tidak memiliki pola yang sama dengan ulkus duodenalis. Ulkus

gastrikum cenderung menyebabkan pembengkakan jaringan yang menuju ke usus halus, sehingga bisa menghalangi lewatnya makanan yang berasal dari lambung. Hal ini bisa menyebabkan perut kembung, mual atau muntah setelah makan.

Perbedaan Ulkus Gaster dan Ulkus Duodenum

Ulkus Duodenum Ulkus GasterInsidensi 30-60tn, pria:wanita=3:1 50tn lebih, pria:wanita=2:1Tanda & gejala Hipersekresi asam lambung.

BB bs ↑.Nyeri 2-3jam sesudah makan, sering bgn dari tidur antara jam 1&2pagi.Muntah tdk umum.Bisa melena.Lebih mungkin perforasi dibanding ulkus lambung.

Normal/ hiposekresi as lambung.BB↓ bisa terjadi.Nyeri ½ - 1 jam setelah makan, jarang terbangun malam hari, hilang dgn muntah.Makan makanan tdk membantu, kadang meningkatkan nyeri.Muntah umum terjadi.Hemoragi lebih umum dibanding ulkus duodenale, hematemesis lebih umum dari melena.

Kemungkinan malignasi Jarang Kadang

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan dgn barium thdp saluran GI atas menunjukkan adanya ulkus Endoskopi GI merpakan pilihan diagnostik utama, melalui endoskopi mukosa dpt dilihat secara

langsung & bisa mendapat biopsi Pemeriksaan sekretori lambung Adanya H.pylori ditentukan dgn biopsi & histologi melalui kultur

PENATALAKSANAAN

NON MEDIKAMENTOSA: menghindari OAINS Penderita harus banyak istirahat dan sebaiknya dirawat di Rumah Sakit untuk mencegah terjadinya

komplikasi. Bagi yang mengalami dasar kelainan psikis, emosional, sebaiknya perlu ketenangan atau bila perlu

dikonsulkan pada ahli jiwa klinik (psikologi klinik). menghentikan merokok & alkohol

o MerokokSampai sekarang rokok masih belum terbukti sebagai faktor predisposisi terjadinya ulkus. Namun, merokok dapat mengurangi nafsu makan dan dengan menghentikan rokok, dapat meningkatkan nafsu makan. Penderita ulkus yang merokok sebaiknya menghentikan rokoknya supaya membantu proses penyembuhan.

Dieto Makanan yang dimakan harus lembek, mudah dicerna, tidak merangsang peningkatan

sekresi dan dapat menetralisir asam lambung.o Makan dalam porsi kecil dan berulang kali.o Dilarang makan pedas, asam dan alkohol.o Perut tidak boleh kosong/terlalu penuh

MEDIKAMENTOSA: Antacids

- dapat menetralkan asam lambung, antacids merupakan basa lemah yg bereaksi dgn asam lambung untuk membentuk air & garam shg menghilangkan keasaman lambung

- memiliki efek lain: pengurangan kolonisasi H.pylori dan merangsang PG- antasida yg mengandung aluminium & magnesium dpt mempercepat penyembuhan ulkus- Alumunium Hidroksida

o Merupakan antasid yang relatif aman dan banyak digunakan. Tetapi alumunium dapat berikatan dengan fosfat di dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi kadar fosfat darah dan mengakibatkan hilangnya nafsu makan dan lemas.

o Resiko timbulnya efek samping ini lebih besar pada penderita yang juga alkoholik dan penderita penyakit ginjal (termasuk yang menjalani hemodialisa).

o Obat ini juga bisa menyebabkan sembelit.

- Magnesium Hidroksida

o Merupakan antasid yang lebih efektif daripada alumunium hidroksida.

o Dosis 4 kali 1-2 sendok makan/hari biasanya tidak akan mempengaruhi kebiasaan buang air besar; tetapi bila lebih dari 4 kali bisa menyebabkan diare.

o Sejumla kecil magnesium diserap ke dalam darah, sehingga obat ini harus diberikan dalam dosis kecil kepada penderita yang mengalami kerusakan ginjal.

Antagonis reseptor H2 (AH2)- penggunaan klinis utamanya u/ menghambat sekresi asam lambung- contoh: cimetidine (400mg bid), ranitidine (150mg bid), nizatidine (150mg bid), famotidine

(20mg bid)- keempat obat tsb sama efektifnya mempercepat penyembuhan ulkus duodenum & lambung

Agen antimuskarinik- stimulasi reseptor muskarinik meningkatkan motilitas & sekresi gastrointestinal

- contoh: hyoscyamine Penghambat pompa proton K+/H+ ATPase

- efektif u/ pengobatan jangka pendek (4-8minggu), efektif jg u/ mencegah kekambuhan- contoh: omeprazole, lanzoprazole, rabeprazole, pantoprazole- Merupakan obat yang sangat kuat menghambat pembentukan enzim yang diperlukan lambung

untuk membuat asam.- Obat ini dapat secara total menghambat pelepasan asam dan efeknya berlangsung lama.- Terutama efektif diberikan kepada penderita esofagitis dengan atau tanpa ulkus esofageal dan

penderita penyakit lainnya yang mempengaruhi pembentukan asam lambung (misalnya sindroma Zollinger-Ellison).

Agen yg melindungi mukosa- contoh: sucralfate- Cara kerjanya adalah dengan membentuk selaput pelindung di dasar ulkus untuk mempercepat

penyembuhan.- Sangat efektif untuk mengobati ulkus peptikum dan merupakan pilihan kedua dari antasid.- Sucralfate diminum 3-4 kali/hari dan tidak diserap ke dalam darah, sehingga efek sampingnya

sedikit, tetapi bisa menyebabkan sembelit. Prostaglandin

- PGE2 dan I2 dihasilkan oleh mukosa lambung, menghambat sekresi HCL & merangsang sekresi mukus & bikarbonat

- defisiensi PG bs menyebabkan ulkus- contoh analog PGE1: misoprostol

Obat2 antimikroba- Digunakan bila penyebab utama terjadinya ulkus adalah Helicobacter pylori.- Pengobatan terdiri dari satu macam atau lebih antibiotik dan obat untuk mengurangi atau

menetralilsir asam lambung.- pilihannya: terapi tripel (bismut, metronidazol, tetrasiklin) atau (ranitidine, tetracycline,

clarithromycin) atau (omeprazole, clarithromycin, metronidazol) atau terapi quadruple (omeprazole, bismut, metronidazol, tetracycline)

PEMBEDAHAN Tindakan pembedahan ada 2 macam :

Reseksi bagian distal lambung atau Gastrektomi Sebagian (Partial Gastrectomy)1. Gastroduodenostomi (Billroth I)2. Gastroyeyunostomi (Billroth II)

Akibat dari gastrektomi ini, akan timbul keluhan : refluks esofagal, pengosongan lambung terlalu cepat (sindrom dumping), refluks enterogastrik, gastritis dan kemungkinan timbul Ca lambung di daerah anstomosis.

VagotomiBermanfaat untuk mengurangi sekresi asam lambung treutama pada ulkus duodenum.

Jarang diperlukan pembedahan untuk mengatasi ulkus karena pemberian obat sudah efektif. Pembedahan terutama dilakukan untuk:

Mengatasi komplikasi dari ulkus peptikum (misalnya prforasi, penyumbatan yang tidak memberikan respon terhadap pemberian obat atau mengalami kekambuhan)

2 kali atau lebih perdarahan karena ulkus Ulkus gastrikum yang dicurigai akan menjadi ganas Ulkus peptikum yang berat dan sering kambuhan.

Tetapi setelah dilakukan pembedahan, ulkus masih dapat kambuh dan dapat timbul masalah-masalah lain seperti pencernaan yang buruk, anemia dan penurunan berat badan

KOMPLIKASI

Penetrasi

- Sebuah ulkus dapat menembus dinding otot dari lambung atau duodenum dan sampai ke organ lain yang berdekatan, seperti hati atau pankreas.

- Hal ini akan menyebabkan nyeri tajam yang hebat dan menetap, yang bisa dirasakan diluar daerah yang terkena (misalnya di punggung, karena ulkus duodenalis telah menembus pankreas).

- Nyeri akan bertambah jika penderita merubah posisinya.- Jika pemberian obat tidak berhasil mengatasi keadaan ini, mungkin perlu dilakukan

pembedahan. Perforasi

- Ulkus di permukaan depan duodenum atau (lebih jarang) di lambung bisa menembus dindingnya dan membentuk lubang terbuka ke rongga perut.

- Nyeri dirasakan secara tiba-tiba, sangat hebat dan terus menerus, dan dengan segera menyebar ke seluruh perut.

- Penderita juga bisa merasakan nyeri pada salah satu atau kedua bahu, yang akan bertambah berat jika penderita menghela nafas dalam.

- Perubahan posisi akan memperburuk nyeri sehingga penderita seringkali mencoba untuk berbaring mematung.

- Bila ditekan, perut terasa nyeri.- Demam menunjukkan adanya infeksi di dalam perut.- Jika tidak segera diatasi bisa terjadi syok.- Keadaan ini memerlukan tindakan pembedahan segera dan pemberian antibiotik intravena.

Perdarahan

- Perdarahan adalah komplikasi yang paling sering terjadi.- Gejala dari perdarahan karena ulkus adalah :

o Muntah darah segar atau gumpalan coklat kemerahan yang berasal dari makanan yang sebagian telah dicerna, yang menyerupai endapan kopi

o Tinja berwarna kehitaman atau tinja berdarah.- Dengan endoskopi dilakukan kauterisasi ulkus.- Bila sumber perdarahan tidak dapat ditemukan dan perdarahan tidak hebat, diberikan

pengobatan dengan antagonis-H2 dan antasid.- Penderita juga dipuasakan dan diinfus, agar saluran pencernaan dapat beristirahat.- Bila perdarahan hebat atau menetap, dengan endoskopi dapat disuntikkan bahan yang bisa

menyebabkan pembekuan. Jika hal ini gagal, diperlukan pembedahan. Penyumbatan

- Pembengkakan atau jaringan yang meradang di sekitar ulkus atau jaringan parut karena ulkus sebelumnya, bisa mempersempit lubang di ujung lambung atau mempersempit duodenum.

- Penderita akan mengalami muntah berulang, dan seringkali memuntahkan sejumlah besar makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya.

- Gejala lainnya adalah rasa penuh di perut, perut kembung dan berkurangnya nafsu makan.- Lama-lama muntah bisa menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi dan

ketidakseimbangan mineral tubuh. Mengatasi ulkus bisa mengurangi penyumbatan, tetapi penyumbatan yang berat memerlukan tindakan endoskopik atu pembedahan.

PROGNOSISJika pasien ditangani dengan baik sehingga penanganan untuk eradikasi H.pylori berhasil, dapat menghindari NSAIDS, dan menggunakan terapi antisekretori yg tepat maka prognosis bonam