TENTIR II MODUL METABOLIK & ENDOKRIN 2009 DIVISI TENTIR 2007

NICHI-AGHIS-ANISA PN-GANDA-VENITA-NAFISAH-CHRISTOPHER-IRA-ANDY-BILA-FITRI-DEVI

METABOLISME LIPID

*Note: saat membaca tentir ini, harap sambil melihat slide juga, karena sebagian dari yang ditulis di sini adalah narasi dari flow chart yang ada di slide.

Lipid adalah segolongan senyawa dengan rumus kimia [CH3-(CH2)n-COOH] yang bersifat tidak larut dalam air, tapi larut dalam pelarut organik. Sebagian besar lemak yang terdapat di dalam tubuh akan masuk ke dalam kategori asam lemak dan triasilgiliserol; gliserolfosfolipid dan sfingolipid; eikosanoid (akan membentuk prostaglandin, leukotrien dan tromboksan); kolesterol, garam empedu, dan hormon steroid; serta vitamin alrut lemak. Walaupun memiliki fungsi dan struktur kimia yang sangat beragam, tapi seluruhnya memiliki sifat yang sama: tidak larut dalam air.

Asam lemak berperan sebagai bahan bakar untuk menyediakan energisumber energi utama tubuh. Asam lemak disimpan dalam bentuk triasilgliserol (TAG) ketika disimpan harus berikatan dengan gliserol. Berbeda dengan glikogen, penyimpanan TAG tidak memerlukan air. Oleh karena itu, penyimpanan TAG tidak terbatas, sedangkan penyimpanan glikogen terbatas. (Dengan catatan, jantung masih bisa memompa dengan baik).

Asam lemak dapat diklasifikasikan berdasarkan: jumlah atom C rantai panjang, rantai pendek esensial tidaknya dalam makanan asam lemak esensial

adalah asam lemak yang harus ada di makanan (tidak bisa dibuat sendiri), biasanya asam lemak tak jenuh (PUFA, MUFA) yang berasal dari tanaman.

Gliserofosfolipid dan sfingolipid yang mengandung asam-asam lemak ester ditemukan di membran dan dalam lipoprotein darah. Lipid

membran ini membentuk sawar hdrofobik di antara kompartemen-kompartemen subselular serta anatara konstituen-konstituen sel ydan lingkungan ekstrasel. Asam lemak tak jenuh jamak (PUFA) dengan 20 atom C membentuk eikosanoid yang mengatur banyak proses di dalam sel.

Asam lemak dapat diperoleh dari makanan dan dapat pula disintesis dari glukosa. Asam lemak kemudian dapat dioksidasi untuk mendapatkan energi, disimpan sebagai TAG (terutama di jaringan adiposa), dan juga dapat digunakan untuk menyusun membran, seperti pada gliserofosfolipid dan sfingolipid. Asetil-KoA dapat diubah menjadi kolesterol yang kemudian digunakan untuk menyusun membran, garam empedu, atau hormon steroid.

Sintesis Asam LemakSintesis asam lemak terutama terjadi di hati dan jaringan adiposa (di sitosol), dengan glukosa makanan sebagai sumber utama karbon. Sintesis asam lemak distimulasi oleh rasio insulin/glukagon yang meningkat sesudah makan.Melalui glikolisis, glukosa diubah menjadi piruvat yang kemudian masuk ke dalam mitokondria, membentuk asetil-KoA dan oksaoasetat. Kedua senyawa ini bergabung membentuk sitrat. Sitrat diangkut ke sitosol, tempat zat ini diurai untuk membentuk asetil KoA, sumber karbon untuk sintesis asam lemak pada enzim kompleks asam lemak sintase. Dalam proses sintesis asam lemak, terjadi kondensasi unit-unit yang terdiri dari 2 karbon, sehingga seolah-olah merupakan kebalikan dari pemecahan asam lemak (oksidasi β). Hanya saja, molekul dengan 2 karbon yang mengalami kondensasi disebut dengan malonil-KoA, yang dibentuk dari asetil-KoA menggunakan enzim asetil KoA karboksilase. Rantai asam lemak yang sedang terbentuk melekat ke kompleks asam lemak sintase di sitosol. Rantai asam lemak ini diperpanjang melalui penambahan secara bersambungan unit-unit 2 karbon yang disediakan oleh malonil-KoA. NADPH diperlukan sebagai eki valen pereduksi dalam reaksi tersebut. Ketika mencapai panjang 16 karbon, rantai asam lemak ini dibebaskan sebagai palmitat. Setelah diaktifkan, palmitat dapat diperpanjang atau mengalami desaturasi untuk membentuk serangkaian asam lemak (diubah menjadi asam lemak lain).

Sintesis malonil-KoAAsetil KoA sitosol diubah menjadi malonil KoA, yang berfungsi sebagai donor-antara unit 2-karbon untuk ditambahkan ke rantai asam lemak yang

1

sedang dirangkai pada kompleks asam lemak sintase. Untuk membentuk malonil KoA, terjadi penambahan sebuah gugus karboksil ke asetil KoA oleh asetil KoA karboksilase dalam suatu raksi yang memerlukan biotin dan ATP.

Asetil KoA karboksilase adalah enzim penentu kecepatan sintesis asam lemakenzim pembatas laju pada sintesis asam lemak. Aktivitas enzim ini diatur melalui fosforilasi yang dipandu oleh hormon, modifikasi alosterik, dan induksi/represi sintesis. Ketika kadar glukagon tinggi (rasio insulin/glukagon rendah), terjadi fosforilasi oleh protein kinase A dependen-cAMP yang menghambat enzim ini. Sebaliknya, saat kenyang (kadar insulin tinggi = rasio insulin/glukagon tinggi), enzim ini diaktifkan oleh proses defosforilasi.

Kompleks Sintase Asam Lemak (Asam Lemak Sintase)Kompleks sintase asam lemak adalah enzim untuk sintesis asam lemak, terdiri dari beberapa enzim yang bekerja bersama-sama secara berurutan. Secara sekuensial, enzim ini menambahkan unit 2-karbon dari malonil KoA ke rantai asil lemak yang sedang dirangkai/”tumbuh” untuk membentuk palmitat. Setelah setiap penambahan unit 2-karbon, rantai tersebut mengalami dua reaksi reduksi yang membutuhkan NADPH.Kompleks sintase asam lemak adalah enzim besar yang terdiri dari dua dimer identik; masing-masing memiliki tujuh aktivitas katalitik dan sebuah segmen protein pembawa dalam rantai polipeptida kontinu. Malonil-KoA diikatkan pada monomer pertama dan asetil-KoA/asil-KoA yang akan ditambahkan diikat ke monomer kedua.Kondensasi asetil (2 karbon) dan malonil (3 karbon) membentuk asetoasetil (keto-asil dengan 4 karbon) setelah melepaskan CO2.Kemudian, terjadi 3 reaksi berurutan, yakni redaksi yang mereduksi gugus keto 4-karbon menjadi suatu alkohol, menyingkirkan air untuk membentuk ikatan rangkap, dan mereduksi ikatan rangkap tersebut sehingga ikatan rangkap hilang. Kedua reaksi reduksi masing-masing membutuhkan 1 molekul NADPH sebagai ekivalen pereduksi. Hasil akhirnya adalah bertambahnya 2 karbon pada asetil-KoA semula. Asam

lemak ini disebut dengan butiril-enzim (asam lemak dengan 4 karbon yang terikat pada enzim). Proses ini terus berulang hingga terbentuk asil dengan 16 atom karbon. Ketika hal ini tercapai, terjadilah hidrolisis untuk melepaskan palmitat.Palmitat dapat diubah menjadi asam lemak lain, atau disimpan sebagai TAG di dalam jaringan adiposa, dan dapat pula ditranspor melalui VLDL.

Perpanjangan asam lemakPerpanjangan asam lemak terjadi di dalam retikulum endoplasma. Asam lemak dalam bentuk asil-KoA (seperti palmitoil-KoA yang berasal dari palmitat), dapat diperpanjang dengan menambahkan 2 karbon yang didapatkan dari malonil-KoA (donor). Reaksi ini membutuhkan NADPH. Reaksi yang sering terjadi adalah palmitat (16 karbon) menajdi stearat (18 karbon). Reaksi pemanjangan hingga sangat panjang (22 karbon-24 karbon) dapat pula terjadi, terutama di otak. Asam lemak juga dapat memanjang di dalam mitokondria. Dalam hal ini, sumber unit 2-karbonnya adalah asetil KoA dan substratnya biasanya adalah asam lemak dengan karbon kurang dari 16.Desaturasi asam lemakDesaturasi asam lemak melibatkan proses yang memerlukan O2, NADH dan sitokrom b5. Reaksi yang berlangsung didalam retikulum endoplasma ini menyebabkan oksidasi asam lemaka dan NADH. Enzim desaturase pada manusia hanya dapat menempatkan ikatan rangkap antara karbon 10 dan karbon –ω. Reaksi desaturasi yang paling sering terjadi adalah penempatan sebuah ikatan rangkap antara karbon 9 dan 10 dalam pengubahan asam palmitat menjadi palmitoleat (16:1, Δ9) dan stearat menjadi oleat (18:1, Δ9). (Keterangan pemberian nama: delta dari sisi karboksil, omega dari sisi metil).

Sintesis triasilgliserol dan partikel VLDLSintesis TAG (triasilgliserol) terutama terjadi di hati dan jaringan adiposa, melalui jalur yang memiliki zat antara asam fosfatidat. Komponen gliserol TAG berasal dari gliserol 3-fosfat (gliserol 3-P). Gliserol 3-P berasal dari sumber yang berbeda id hati dan di jaringan adiposa. Di hati, gliserol 3-fosfat dihasilkan dari fosforilasi gliserol oleh gliserol kinase, atau dari reduksi dihidroksiaseton fosfoat yang berasal dari glikolisis. Jaringan adiposa tidak memiliki gliserol kinase, sehingga hanya dapat menghasilkan gliserol 3-fosfat dari glukosa. Oleh karena itu, jaringan adiposa hanya dapat

2

menyimpan asam lemak apaibla terjadi pengaktifan glikolisis, yakni pada keadaan kenyang/sudah makan.Triasilgliserol yang dibentuk di retikulum endoplasma halus hati kemudian dikemas bersama dengan kolesterol, fosfolipid, dan protein, membentuk VLDL. Proses ini terjadi di dalam retikulum endoplasma kasar. VLDL (Very Low Density Lipoprotein) kemudian disekresikan ke darah untuk kemudian diambil oleh jaringan lain. Sedangkan TAG yang dibentuk di jaringan adiposa disimpan di jaringan tersebut untuk kemudian dipecah ketika diperlukan.

Transport lipid dan metabolisme lipoproteinLipid bersifat tidak larut dalam darah sehingga memerlukan bentuk transpor khusus. Asam lemak bebas ditranspor dalam bentuk berikatan dengan albumin, sedangkan triasilgliserol, fosfolipid, dan kolesterol ditransport dalam bentuk lipoprotein. Lipoprotein membantu transport beberapa lipid ke jaringan, di mana komponennya digunakan, baik dioksidasi, disimpan, atau digunakan untuk sintesis.Lipoprotein tersusun atas triasilgliserol dan kolesterol ester yang bersifat hidrofobik di bagian tengah/inti, sedangkan fosfolipid dan kolesterol bebas yang lebih hidrofilik di lapisan luar, bersama protein (apolipoprotein, apoprotein). Semakin banyak proteinnya, semakin berat densitas lipoprotein. Berdasarkan densitiasnya, lipoprotein dibagi menjadi HDL, IDL, LDL, VLDL, dan kilomikron.

Kilomikron digunakan untuk mengangkut lipid yang diabsorpsi dari usus,

VLDL (pre-ß lipoprotein) mengangkut TAG keluar dari hati, LDL (ß-lipoprotein) berasal dari katabolisme VLDL, dan HDL (α-lipoprotein) berperan pada transport kolesterol dari

jaringan ekstrahepatik ke hati.Lipid utama dalam kilomikron dan VLDL adalah TAG, sedangkan pada LDL dan HDL adalah kolesterol dan fosfolipid.Terdapat 4 jalur transport lipid, yaitu transport:

asam lemak dari jaringan adiposa ke jaringan lain (pada saat puasa, TAG yang tersimpan di jaringan adiposa dipecah menjadi asam lemak dan gliserol. Asam lemak kemudian berikatan dengan albumin untuk dihantarkan ke jaringan lain),

lipid dr makanan (eksogen) dari usus ke jaringan lain (kilomikron), lipid yg disintesis dalam tubuh (endogen) dari hati ke jaringan lain

(VLDL, LDL), dan reverse transport kolesterol dari jaringan ekstrahepatik ke hati untuk

diekskresi melalui empedu (HDL).

Apoprotein Berperan dalam:

- menambah sifat hidrofilik - mengaktifkan enzim tertentu yang berperan pada metabolisme

lipoprotein mengaktifkan LPL (lipoprotein lipase) di endotel pembuluh darah, oleh apoprotein CII.

- sebagai ligan untuk reseptor spesifik di jaringan yang memerlukan komponen lipoprotein. Contoh hati memiliki protein khusus sebagai reseptor untuk apoprotein pada LDL.

Lipoprotein mula-mula akan berikatan dengan reseptor di permukaan/membran sel. Kemudian, lipoprotein tersebut akan mengalami endositosis. Setelah itu, lipoprotein mengalami hidrolisis oleh lisosom, menjadi komponennya. Hati dan jaringan perifer mendapat kolesterol melalui sintesis dari asetil-KoA atau dari endositosis lipoprotein.

1. KILOMIKRONKilomikron adalah lipoprotein terbesar dan paling ringan karena kaya akan TAG. Lipoprotein ini sisintesis dalam sel epitel usus halus untuk kemudian mengangkut lipid yang berasal dari makanan setelah diabsorpsi oleh usus. Kilomikron kemudian disekresi ke pembuluh limfe dan memasuk sirkulasi darah melalui vena subklavia.Apoprotein utam pada kilomikron adalah apo CII dan apoE. Apo CII

mengaktifkan LPL. Dengan bantuan LPL, 80-90% TAG dalam kilomikron diambil oleh jaringan. Setelah kehilangan TAG, kilomikron menjadi kilomikron remnant yang kaya kolesterol. Kilomikron remnant kemudian berikatan dengan reseptor di membran sel hati melalui apoE. Setelah apoE berikatan dengan reseptornya, kilomikron remnant masuk ke dalam sel melalui endositosis. Setelah itu lipoprotein ini mengalami degradasi oleh lisosom menjadi komponen penyusunnya yang kemudian digunakan atau disimpan.

3

2. VLDLVLDL dibentuk di hati untuk mengankut TAG dan kolesterol yang disintesis di hati (endogen) ke jaringan lain, seperti otot dan adiposa. Komponen TAG terutama disintesis dari karbohidrat makanan dan dari asupan lemak berlebih. TAG lalu dikemas bersama dengan kolesterol bebas, kolesterol ester, fosfolipid, dan apoprotein (B-100, CII, dan E) membentuk VLDL. VLDL lalu disekresi ke sirkulasi darah.Seperti kilomikron, VLDL lalu dimetabolisme oleh lipoprotein lipase pada endotel pembuluh darah. TAG dihidrolisis oleh LPL menjadi asam lemak bebas yang diambil oleh jaringan otot dan adiposa untuk dioksidasi agar menghasilkan energi atau diesterifikasi kembali untuk disimpan. LPL di jaringan adiposa paling aktif ketika sesudah makan, yakni ketika kadar kilomikron dan VLDL meningkat. Hal ini menyebabkan meningkatnya asam lemak yang diambil oleh jaringan adiposa untuk disimpan sebagai TAG.Setelah kehilangan triasilgliserol, VLDL berubah menjadi VLDL remnant. 50% VLDL remnant diambil hati dengan endositosis melalui perikatan apoE dengan reseptor apoE di membran hepatosit. 50% sisanya menjadi IDL (Intermediate Density Lipoprotein).

3. IDL dan LDLIDL yang terbentuk dari VLDL remnant dapat diambil hati melalui endositosis atau mengalami lebih banyak TAG yang dipecah sehingga membentuk LDL yang kaya dengan kolesterol. 60% LDL diambil hati melalui pengikatan apoB-100 dengan reseptornya, sedangkan 40% LDL sisanya diambil jaringan ekstrahepatik yg memiliki reseptor apoB-100 (korteks adrenal, gonad).LDL yang diendositosis lalu didegradasi oleh enzim lisosom. Hal ini menyebabkan kolesterol menjadi bebas. Kolesterol ini dapat digunakan untuk membran sel, sintesis hormon steroid, atau diesterifikasi untuk disimpan. Kolesterol LDL ini merupakan sumber kolesterol untuk jaringan ekstrahepatikKarena endositosis LDL diawali oleh pengikatan apoB-100 dengan reseptornya, maka jika LDL berlebih pada darah, reseptor akan mengalami kejenuhan (seluruh reseptor terpakai untuk berikatan). Ketika hal ini terjadi, maka LDL yang tersisa akan difagositosis oleh makrofag (scavenger cell)permulaan aterosklerosis. Makrofag dan sel

endotel tertentu dapat mengambil LDL karena memiliki reseptor lipoprotein yang disebut scavenger receptor.

4. HDL (High Density Lipoprotein)Fungsi utama HDL adalah untuk mengangkut kelebihan kolesterol dari jaringan perifer ke hati (reverse cholesterol transport). HDL disintesis oleh hati sebagai HDL nascent yang mengandung fosfolipid, apoprotein dan sangat sedikit TAG dan kolesterol. HDL nascent kemuidan menerima kolesterol bebas dari jaringan tepi/lipoprotien lain. Kolesterol bebas yang diperoleh dari jaringan tepi /lipoprotein lain kemudian diubah menjadi kolesterol ester oleh enzim LCAT (lesitin kolesterol asil transferase). Perubahan ini menyebabkan kolesterol yang telah masuk ke dalam lipoprotein tidak keluar kembali. Kolesterol ester yang bersifat lebih hidrofob kemudian masuk ke inti HDLHDL matur.Setelah terbentuk HDL matur, lalu (1) sebagian kolesterol ester pada HDL dapat dipindahkan ke lipoprotein lain seperti VLDL menggunakan CETP (cholesterol ester transfer protein), lalu kolesterol ester dikembalikan ke hati oleh IDL dan LDL; atau sisa kolesterol dan kolesterol ester ditransfer langsung oleh HDL ke hati, di mana kolesterol kemudian digunakan untuk sintesis VLDL, diubah menjadi garam empedu, atau disekresi langsung ke empedu. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa HDL cenderung menurunkan kolesterol darah.

PENYIMPANAN TRIASILGLISEROL DI JARINGAN ADIPOSA

Pada keadaan sesudah makan (insulin tinggi), sel-sel lemak mensekresi lipoprotein lipase (LPL) dan mensekresinya ke kapiler jaringan adiposa. LPL ini memecah TAG dalam kilomikron dan VLDL menghasilkan asam lemak dan gliserol.

Asam lemak masuk ke sel adiposa bergabung dengan gliserol 3-P (dari pemecahan glukosa) TAG di adiposa↑

Jar. adiposa tidak dapat menggunakan gliserol hasil pemecahan TAG karena tidak memiliki gliserokinase, sehingga gliserol diangkut ke hati untuk disintesis menjadi TAG.

Note: TAG bisa berasal dari makanan dan dari hati

4

Asam lemak dalam TAG adiposa berasal dari lipid makanan (kilomikron) atau karbohidrat makanan (VLDL). Kelebihan protein makanan juga dapat digunakan untuk membentuk asam lemak untuk sintesis VLDL.

Note: peran insulin: - menstimulasi sintesis dan sekresi LPL- menstimulasi metabolisme glukosa menjadi asam lemak di jaringan adiposa

PENGLEPASAN ASAM LEMAK DARI TAG ADIPOSA

A. Puasa Penurunan insulin (↓) dan peningkatan glukagon (↑)

menyebabkan kadar cAMP di adiposit meningkat (↑) aktivitas lipase peka hormon (HSL) meningkat (↑) merangsang lipolisis di jaringan adiposa

HSL (= lipase TAG adipose / lipase peka-hormon) memecah TAG adiposa asam lemak + gliserol dilepaskan ke dalam darah darah:

¤ Asam lemak bersirkulasi dalam darah dan berbentuk kompleks dengan albumin masuk ke sel otot dan jaringan lain dioksidasi menjadi CO2 dan air untuk menghasilkan energi

¤ Gliserol kembali ke hati digunakan sebagai sumber karbon untuk glukoneogenesis

B. Puasa Lama / Kelaparan Asetil-KoA (hasil oksidasi-ß as lemak) menumpuk diubah

jadi benda keton di hati dilepaskan ke darah masuk ke jaringan dioksidasi untuk menghasilkan energi

PEMECAHAN ASAM LEMAK

Disebut juga oksidasi-ß, karena oksidasi terjadi pada atom C-ß. Proses ini berlangsung di mitokondria (matriks), menghasilkan lebih banyak ATP.

Mula-mula asam lemak diubah jadi derivat asil-KoA, memerlukan ATP asam lemak + KoA + ATP asil-KoA + AMP + PPi

Kemudian asil-KoA ditranspor ke matriks mitokondria. Untuk menembus membran dalam mitokrondria, asil-KoA memerlukan karnitin asil-KoA ditransport melewati membran dalam mitokondria dalam bentuk berikatan dengan karnitin (asil-karnitin) dengan bantuan translokase Di dalam matriks, karnitin dilepaskan dan gugus asil dipindahkan kembali ke KoA terbentuk asil-KoA + karnitin

- asil-KoA mengalami oksidasi-ß - karnitin kembali ke ruang antar membran untuk digunakan lagi

Reaksi oksidasi-ß Pada oksidasi, tiap kali 2 atom C dibebaskan dalam bentuk asetil-KoA, dimulai dari ujung karboksil dihasilkan NADH & FADH2Sebelum dipecah atom C- ß dioksidasi menjadi gugus keto dalam reaksi yang menghasilkan NADH dan FADH2, terdiri dari 4 reaksi beruntun yang berulang dan membentuk satu putaran pemecahan asam lemak:

1. Oksidasi / dehidrogenasi asil-KoA terbentuk ikatan rangkap antara C-α dan C-ß dan dihasilkan FADH2 2. Hidrasi ß-OH asil-KoA 3. Oksidasi / dehidrogenasi ß-keto asil-KoA dihasilkan

NADH 4. Pemecahan ikatan antara karbon α dan ß oleh KoA

dihasilkan asetil-KoA dan asil-KoA baru dengan 2 C lebih pendek

Asil-KoA yang lebih pendek ke putaran berikut sampai putaran terakhir: asil-KoA dengan 4 atom C dipecah jadi 2 molekul asetil-KoA Asetil-KoA yang dihasilkan dapat masuk ke siklus asam sitrat dihasilkan FADH2 dan NADH lebih banyak. FADH2 dan NADH selanjutnya dioksidasi oleh ETC untuk menghasilkan energi dalam bentuk ATP melalui fosforilasi oksidatif

Energi yang dihasilkan oksidasi sempurna asam lemak

Pada tiap putaran, dihasilkan 1 FADH2, 1 NADH dan 1 asetil-KoA.

3 NADH + FADH2 + ATP ß oksidasi di TCA

5

Oksidasi NADH dan FADH2 di rantai pernafasan menghasilkan ATP

• Contoh : Pemecahan palmitil-KoA (C16:0) : - memerlukan 7 putaran - dihasilkan 8 mol asetil-KoA ATP total yang dihasilkan utk tiap molekul palmitat yang dipecah harus dikurangi dengan 2 ATP yaitu untuk membentuk palmitil-KoA

Oksidasi-ß asam lemak rantai ganjil - Hasilkan juga propionil-KoA (<<) bisa diubah jadi suksinil-KoA 1 masuk TCA utk hasilkan energi 2 di hati propionil-KoA bisa diubah jadi glukosa (glukoneogenesis)

METABOLISME BENDA KETON

• Pada puasa, asam lemak dari jaringan adiposa berperan sebagai bahan bakar di berbagai jaringan : oksidasi-ß asetil-KoA CO2 + H2O

• Di hati : Asetil-KoA berlebih diubah menjadi asetoasetat dan 3-OH-butirat (ketogenesis) bersama dengan aseton disebut : benda keton ditranspor ke jaringan (a.l otot, otak) sebagai bahan bakar alternatif:

benda keton asetil-KoA oksidasi di TCA menghasilkan ATP

• Asetoasetat dan 3-hidroksi butirat merupakan bahan bakar alternatif bagi otak pada puasa dan pada DM

• Hati mensintesis benda keton, tapi hati tidak dapat menggunakan benda keton sebagai bahan bakar

• Benda keton dapat juga dibentuk dari asam amino ketogenik yaitu asam amino yang rangka C-nya dapat jadi asetil-KoA / asetoasetil-KoA

Catatan:ketonemia kondisi dimana banyak keton dalam darah

bila terjadi ketonemia & ketonuria bisa asidosis

Sintesis benda keton :Terjadi di hati dari asetil-KoA, dalam matriks mitokondria: 1. Mula-mula 2 mol asetil-KoA bergabung asetoasetil-KoA 2. Asetoasetil-KoA bereaksi dng asetil-KoA lain HMG-KoA (3-hidroksi-3-metilglutaril KoA), dikatalisis HMG-KoA sintase 3. HMG-KoA dipecah HMG-KoA liase asetoasetat + asetil-KoA 4. Asetoasetat : a) dilepaskan ke darah atau b) reduksi ß-hidroksibutirat (reversibel) c) dekarboksilasi aseton + CO2 dikeluarkan melalui nafas

• DM : - produksi asetoasetat lebih cepat daripada metabolismenya kadar

dalam darah ↑ (DM yang tidak terkontrol) - ketosis asidosis - dipecah menjadi aseton nafas berbau aseton

• Bahan bakar utama di otak: - normal: glukosa - kelaparan dan DM: benda keton

Oksidasi benda keton • Benda keton dapat digunakan oleh jaringan sebagai sumber energi • Proses yang berlangsung di matriks mitokondria :

ß-OH butirat asetoasetat kembali (hasilkan NADH) asetoasetil-KoA 2 asetil-KoA TCA hasilkan ATP

METABOLISME KOLESTEROL

KOLESTEROL

• Tergolong lipid, mempunyai inti siklopentanoperhidrofenantren• Terdapat

-dalam jaringan sebagai komponen struktural membran

6

-dalam plasma sebagai lipoprotein, dalam bentuk bebas atau berikatan dng asam lemak (kolesterol ester)

• Fungsi : komponen membran sel dan prekursor hormon steroid(kortikosteroid,hormon seks dll),asam/garam empedu,vitamin D

• Sumber nya dapat berasal dari makanan (eksogen) atau disintesis dalam tubuh dari asetil- KoA (endogen)

• Berperan pada patogenesis aterosklerosis arteri menyebabkan penyakit serebrovaskuler, koroner dan pembuluh perifer

Sintesis kolesterol

• Terutama berlangsung di hati, walaupun demikian sejumlah signifikan juga dihasilkan usus, adrenal korteks, gonad serta plasenta

• Semua atom C-nya (27) berasal dari asetil-KoA yang dapat berasal dari oksidasi karbohidrat, lipid & asam amino

• Memerlukan pereduksi : NADPH• Berlangsung di sitosol dalam 4 tahap, enzim regulator HMG-

KoA reduktase

Metabolisme kolesterol di hati

• Sejumlah kolesterol yang disintesis di hati digunakan untuk sintesis membran sel dan sebagian besar kolesterol disekresi ke darah

• Sintesis kolesterol ester dikatalisis oleh asil KoA-kolesterol asil transferase (ACAT) yang memindahkan asam lemak dari asil-KoA ke kolesterol

- Kolesterol diekskresi ke dalam empedu dalam bentuk kolesterol atau asam / garam empedu dikeluarkan melalui feses.

Sumber:Slide kuliah, rekaman kuliah, Biokimia Kedokteran Dasar (Marks)

MAKRONUTRIENFiastuti Witjaksono

Sebagaimana kita tahu, makronutrien ada 3: karbohidrat, lipid, dan protein

1. KARBOHIDRAT- adalah sumber energy yang cepat dipakai- berasal terutama dari tumbuh-tumbuhan, hanya sedikit

yg dari hewan (disebut glikogen, kadar sedikit, cadangannya hanya cukup untuk 8-10 jam saja)

- secara tradisional (?), dibagi menjadi:o karbohidrat sederhana/simple sugars :mono- dan

di-sakaridaglukosa, galaktosa, sukrosa, dllo karbohidrat kompleks/complex sugar:

polisakaridaamilum, pati- berdasarkan derajat polimerisasi-nya (jumlah unit

monomer yg ada di dalamnya), maka karbohidrat dalam makanan diklasifikasikan menjadi:

- Fungsi Karbohidrata. Sumber Energi ( 1gram∞ 4 kcal)

Glukosa: sumber energy utama bg sel saraf dan eritrosit.

b. Penghematan protein7

Class (degree of polymerization) Subgroup Components

Sugars (1–2)

oligosaccharides (3–9)

Polysaccharides(>9)

MonosaccharidesDisaccharidesPolyols (sugar alcohols)Maltooligosaccharides Other oligosaccharides

StarchNonstarch polysaccharides

Glucose, galactose, fructoseSucrose, lactose, maltoseSorbitol, mannitol Maltodextrins Raffinose,stachyose, fructooligosaccharides (FOS)Amylose, mylopectin, modified starchesCellulose,hemicellulose, pectins, hydrocolloids

Kl kita punya karbohidrat yang cukup, berarti kita menghemat protein. Krn kl kurang karbohidrat, maka protein kita akan dipecah padahal pemecahan protein sangat boros energy. Makanya, diet2 semacam Tiger diet yang Cuma makan protein tidak dianjurkan untuk diterapkan dalam waktu yg lama. Kita harus mencukupi karbohidrat paling tidak 50-65 % dari total kalori per harinya.

- Sumber makanan yang mengandung karbohidrat

Karbohidrat Sumbernya dari makananPati dan dextrin Padi-padian,

sayur2an(terutama umbi dan kcang polong)

Glikogen Daging, seafoodSukrosa Gula tebu, tetes tebu, sirop

mapleLaktosa Susu dan produk susuGlukosa Buah, maduFruktosa Buah, madu, corn syrup

SeratSerat adalah bagian dari karbohidrat = sisa dari pencernaan yang tidak dapat dicerna. Serat banyak terdapat dalam buah, sayuran, dan padi-padian terutama padi2an yang masih punya kulit ari seperti beras merah dan gandum. Kl terigu itu adalah karbohidrat yang sudah mengalami pengolahan yang cukup panjang sehingga sangat cepat dicerna. Makin kompleks karbohidrat=makin banyak mengandung serat, maka akan makin lama dicernanya. Pada orang2 hiperglikemia, biasanya dianjurkan untuk mengonsumsi karbohidrat kompleks, kan dicernanya lama, jd tidak akan menyebabkan peningkatan kadar gula darah yg cepat. Kl kita mengonsumsi karbohidrat yang cepat dicerna, gula darahnya akan naik dengan cepat, insulin akan langsung keluar, maka glukosa akan dimasukkan ke dalam sel, sehingga di darah kadar gulanya akan turun dengan mendadak, sehingga

grafiknya akan fluktuatif=naik turun. Sebaliknya, jika kita mengonsumsi karbohidrat yang kompleks, pencernaannya akan lama, maka insulin tidak akan keluar dgn jumlah banyak dan secara cepat, sehingga grafiknya akan landai. - Klasifikasi Serat

o Serat tidak larut: dr gandum, kacang2an, apel, buah citrus, strawberry, wortel,dll

o Serat larut: dr padi-padian, gandum, kulit padi/dedak, sayur2an, dan strawberry

o Zat menyerupai serat: misalnya inulin, FOS, dan chitosan. Sekarang FOS banyak dipake di industri makanan. Tujuan ditambahkannya FOS=bahan makanan yg kita makan menjadi lebih gampang dicerna, misal susu khusus untuk orang DM, biasanya ditambah FOS. Untuk orang2 yg butuh protein tinggi, juga sudah ada produk makanan yang mengandung protein >15%. Atau misalnya, produk makanan protein siap serap untuk orang2 yang ususnya terganggu fungsinya karena dipotong.

Sumber Inulin dan FOS: chicory root, bawang merah, gandum, bawang putih, dan pisang . Inulin dan FOS adalah sumber mirip serat yang bisa menstimulasi pertumbuhan bakteri baik/probiotiksehingga berperan sbg prebiotik. Nantinya prebiotik dan probiotik ini akan membuat short-chain fatty acid yg berguna untuk makanan usus (enterosit). Sumber probiotik misal di yoghurt, yakult. Tp perlu diingat, makanan untuk usus itu tidak akan dibuat kl kita Cuma minum probiotiknya saja tanpa prebiotiknya. Jd, kl minum yakult, gak guna kl gak makan seratnya (ooo..aku tertipu :p ). Zat mirip serat yang lain yaitu Chitosan, asalnya dari crustacean seperti udang, kepiting, lobster.

- Perbedaan sifat fisik dan kimia ke-3 jenis serat:

Serat tidak larut Serat larut Zat mirip seratTidak larut air, tidak difermentasikan, tidak membentuk gel

Larut air, bisa difermentasikan =menghasilkan short chain fatty

Larut air, bisa difermentasikan, tidak membentuk gel

8

acid, dan membentuk gel/viscous

- fungsi serat tidak larut: mengurangi konstipasi, membentuk fecal mass jd lebih lunak, jd intestinal transit lebih pendek/cepat- fungsi serat larut: menunda pengosongan lambung, meningkatkan fecal mass baik volume maupun konsistensinya, mengurangi diare, menurunkan pH usus, dll. Yang penting adalah meningkatkan toleransi tubuh thd glukosa dan dapat menurunkan kadar gula darah dan kolesterol. Sehingga, makan buah dan sayur itu paling tidak 5 porsi sehari.- fungsi zat mirip serat: merangsang pertumbuhan bakteri baik dalam usus- resistant starch Adalah pati yang tidak dapat dicerna oleh enzim2 saluran cerna sehingga dia Cuma lewat aja ke usus besar. Dianjurkan, konsumsinya tidak > 10%. Krn kl kebanyakan makan serat juga tidak baik, kadang bisa kembung dan membuat rasa tidak nyaman di perut.- rekomendasinya: karbohidrat paling tidak 55% dari total energy dan gula tidak lebih dari 5% dr total energy. Kl misalnya kebutuhan kita 2000 kkal, maka dalam 1 hari kita Cuma boleh makan 2,5 sendok makan gula( haaaa!!!!).kl serat, yg kita butuhkan adalah 14 gr per 1000 kkal dengan rasio antara serat tidak larut:serat larut adalah 3:1.

2. LIPID

Lipid dalam makanan ada3:TAG, kolesterol, dan posfolipid- Triasilgliserol(TAG)

Spt kt tahu, TAG adalah kombinasi dari asam lemak dan gliserol. Asam lemak itu sendiri ada macam2, bisa dilihat detailnya di slide 24 dst ya . Intinya, asam lemak itu ada yang rantai pendek, medium, dan panjang. Nah, yang paling bagus itu adlah yg rantai medium. Soalnya, asam lemak medium chain ini tidak perlu empedu dan tidak perlu karnitin dalam metabolismenya. Sumbernya yg plg terkenal adl minyak kelapa.Selain itu, ada juga MUFA dan PUFA. Sumber MUFA paling utama adalah minyak canola, yang sehat asalkan dipakenya

buat sayur, salad, dan bukan buat goreng kentang :p. Sementara PUFA, itu yg sering kita dengar sekarang ini, ada omega 3, omega 6, EPA, dan DHA.Rekomendasinya adalah: kita harus mengonsumsi lemak jenuh sebanyak 7%, PUFA 10 %, dan MUFA 20% dengan total asupan lemak sebanyak 25-30% dari total kalori harian. 1 gram lemak setara dengan 9kkal. Lemaklah yg bikin makanan jd enak. Lemak tidak boleh jk tidak dikonsumsi sama sekali , karena ada gunanya juga misalnya buat pembawa/transporter berbagai vitamin larut lemak. Selain itu juga sebagai sumber energy krn jg bisa diubah menghasilkan ATP dan jg penting sebagai penyusun membrane sel.Asam lemak ada yg esensial, yaitu yg tdk dapat dibentuk oleh tubuh sehingga harus diasup dari makanan. Asam lemak esensial ada 2 yaitu asam linoleat (omega 6) dan asam linolenat (omega 3). Asam arakidonat (omega 6 juga) tidak termasuk asam lemak esensial krn dapat dibentuk dari asam linoleat. Sumber omega 3 terbesar yaitu flex seed. Sayangnya jarang bgt ditemui di kita.Sementara itu, asam arakidonat dan asam linolenat berperan serta sbg precursor senyawa mirip hormone yaitu eikosanoid (prostaglandin, prostacyclin, tromboksan, dan leukotrien). Fungsinya antara lain dlm mengontrol tekanan darah, stimulasi nyeri dan demam, pembekuan darah, dan proses inflamasi.Dapat kita katakan, linoleat bersifat proinflamasi sedangkan linolenat bersifat antiinflamasi. Rasio antara omega 6 :omega 3 harus dipertahankan sebesar 2:1. Rasio yang terlalu besar akan membuat keadaan yg makin pro-inflamasi, misal pada inflamasi yg terjadi saat aterosklerosis.

- Kolesterol

Kolesterol hanya didapat dari sumber hewani. Kolesterol penting sbg komponen membrane sel dan sbg precursor hormone steroid. Makanan amat-sangat kaya kolesterol yaitu jeroan, otak, kuning telur, dan lobster. Yg cukup mengandung ada daging, susu, mentega, keju, dan produk susu lain. Ingat, jatah kolesterol sehari cukup 300 mgram yaa

- Posfolipid

Posfolipid adalah senyawa yang terdiri dr ikatan antara trigliserida, asam posforus, dan basa nitrogen. Fungsinya adalah meningkatkan kemampuan lipid untuk bercampur dengan air/emulsifier.

9

Posfolipid yang paling terkenal adalah lesitin/posfatidil kolin. Ini bukan senyawa esensial sebab tubuh kita bisa memproduksinya sebanyak yg dibutuhkan. Perannya adalah sebagai komponen mayor pada membran sel, dan juga pada lipoprotein plasma. Sumber makanannya adalah hati, kuning telur, kedelai, kacang, bayam, dan biji gandum.

3. PROTEIN

Protein ttd berbagai asam amino yang terikat dgn ikatan peptida. Asam amino di alam ada lebih dr 300, tp yg menyusun protein hanya 20 jenis. Asam amino ada 2:esensial(ada 9) dan non-esensial(ada 11 tentunya). Fungsi utama protein dlm tubuh adalah penyusun membrane sel, untuk enzim dan hormone(ingat,semua enzim itu protein), dan juga sbg protein dlm darah misal Hb. Juga berfungsi dlm menstabilkan struktur asam nukleat, sbg antibody, dan sbg protein kontraktil otot.Kualitas protein tergantung pd 2 faktor: se-cocok apakah asam amino esensial yg terkandung dlm protein tsb dengan yang dibutuhkan tubuh dan kemampuan protein tsb bila dicerna/digestibilityKita kenal ada yg namanya HBV/High Biological Protein atau protein kompleks. HBV adalah protein yang asam aminonya lengkap. Semua protein hewani kecuali gelatin adalah contoh HBV. Sedangkan LBV/incomplete protein adalah protein yg asam aminonya terbatas/kurang lengkap. Kita tahu bahwa sintesis protein dlm tubuh bersifat all or none. Template u/ bikin protein itu jg udah ada, udah ditentukan kl mau bikin protein tertentu itu perlu as.amino mana aja. Kl kurang satu aja asam aminonya, bisa batal tuh sintesisnya. Nah, pada vegetarian yg hanya makan protein nabati, bisa dipastikan as.amino yg dia peroleh kurang lengkap sehingga bisa jadi protein yg dibutuhkan tdk bs disintesis. Krn itu, dianjurkan pd vegetarian, makanlah protein nabati yang beragam jenisnya sehingga jenis2 as.amino nya pun bisa dilengkapi. Misal,protein di nasi dan di tempe:sangat bagus dicombine, krn keduanya protein nabati. Perbandingan asupan protein hewani dan protein nabati hendaklah 2:1Untuk makanan2 sumber protein dan kebutuhannya dapat diliat di table di slide yaa. Intinya, kebutuhan protein kita

berbeda2. Begitu jg pada ibu hamil atau pada orang dgn gangguan ginjal, kebutuhan akan protein harus diperhatikan secara detail kadarnya.Asupan protein yang berlebih dapat mempengaruhi kadar kalsium. Penyerapan kalsium ditingkatkan jika asupan protein meningkat, tapi eksresi kalsium di urin jg meningkat. Sayangnya, kehilangan kalsiumnya biasanya lebih tinggi dr uptake-nya sehingga rentan terjadi kekurangan kalsium. Jd, asupan protein kita cukup 10-15% dari total energy harian.

Rekomendasi kebutuhan makronutrien kita dlm sehari (% dari total kalori):Total Fat 25-35 %

• Saturated FAs < 7 %• MUFAs 11-17 %• PUFAs <10 %

Carbohydrates ≥ 59-60 %Protein 15 % Cholesterol < 200 mg/d

HORMON PANKREAS, ADRENAL, TIROID, PARATIROID

Hormon adalah bahan kimia pembawa sinyal yang dibentuk dalam sel-sel khusus, yang terdapat dalam kelenjar endokrin. Disekresikan ke dalam darah dan oleh darah disalurkan ke organ target/sasaran. Yang dimaksud sel target adalah sel apa saja yang member respon dengan adanya hormon. Jadi baik hormon dalam kadar tinggi maupun rendah,ia memberi respon. Hormon bekerja secara biokimia dan fisiologi.

Metabolisme terjadinya di dalam sel. Sel endokrinsekresi sinyalaliran darahsel sasaran. Reseptor bisa di dalam sel atau luar sel. Hormon dalam darah bisa terikat transport, bisa tidak. Logikanya, hormon turunan lipid/steroid seperti

10

estrogen,progesteron,hormon reproduksi perlu transport. Transport ini beda dengan reseptor, ia seperti perahu yang melewati aliran sungai (darah), tanpa mesin(energi).

Klasifikasi hormon berdasarkan komposisi kimia : menentukan daya larut, lokasi reseptor, dan sifat sinyal yang digunakan untuk perantara kerja hormon dalam sel.

Fungsi hormon secara umum : 1.mengintegrasi fungsi tubuh : pengaturan fungsi jaringan yang distal dari kelenjar. Kita dapat produksinya di daerah ovarium tapi kerjanya di daerah mamae,kulit,etc.2. mempertahankan homeostasis tubuh : mendeteksi dan memberi respon terhadap kondisi lingkungan. Jika sel itu rusak, ia akan member aba-aba ke SSP kalau sel rusak, dengan cara mengeluarkan hasil-hasil metabolit.3.mengaktifkan/hambat proses metabolisme4. berperan dalam reproduksi,pertumbuhan,diferensiasi,dan metabolisme sel

Klasifikasi hormon : dua bagian besar, 1.lipofilik –steroid-kolesterol (inti kolesterol), contohnya tiroid2. hidrofilik – protein polipeptida-asam amino. Misalnya hormon pankreas,katekolamin,POMC,ACTH,MSH,lipotropin,endorphin,CLIPDi tubuh kita 1 protein 1 gen, berarti 1 hormon 1 gen. tapi 1 protein besar dapat menghasilkan beberapa hormon. Jadi POMC menghasilkan ACTH , alpha beta MSH, beta dan gamma lipotropin, endorphin, CLIP. Berdasarkan klasifikasi ini juga, hormon lipo dan hidrofilik cara kerjanya berbeda

Faktor pengatur kerja hormon:1. kecepatan sintesis dan sekresi oleh dan dari kelenjar

pembentuknya2. sistem transport spesifik (globulin) <selain itu,

albumin,dan prealbumin juga,tp globulin yg paling spesifik). Misalnya mengikat sex hormon, namanya sex hormon binding globulin.

3. Protein reseptor spesifik dalam sitosol dan membran sel target. Karena kerjanya di dalam sel

4. Perubahan pada membran atau sitosol sel sasaran 5. cAMP (ion Ca)

Kerja hormon secara umum:1.menginduksi sintesis enzim transkripsi-translasi pada tingkat inti2.Sintesis enzim tingkat riboson3.Aktivitas enzim scr langsung bisa menghambat, non aktif,etc4.Berhubungan transport spesifik zat yang melintasi membran5. meningkatkan aktivitas adenilat siklase membran

Membran kita dilapis lipid. Sedemikian rupa yang filik ke arah air. Lemak di lapis lipid ini ada yang asam lemak jenuh dan tidak. Yang baik : yg tidak jenuh. Mengapa? Fluiditas membran sangat dipengaruhi oleh ketidakjenuhan dari asam lemak yang menyusun lipid bilayer. Jika asam lemak tidak jenuhikatan rangkapbengkok2cistidak beraturanbanyak ronggajadi lebih fluidhormon-hormon yang akan masuk baik reseptornya di permukaan membran atau dalamnya, akan lebih mudah masuk menembus membran. Pada orang obese, kolesterol menempel di antara lipid bilayer.

Sintesis hormonHormon peptide disintesis melalui proses sintesis protein biasatranslasi, etc dari gen ybs. 1 gen 1 hormon. Dengan 1 gen POMC dapat diperoleh dari lebih dari 1 macam hormon. Yaitu enkefalin,endorphin, beta lipotropin, beta MSH,ACTH.

Hormon jumlah dalam darah dikit sekali,hampir sama dengan enzim. Bedanya?1.hormon dibentuk di organ yang bukan tempat kerjanya2.sebelum bekerja masuk sirkulasi darah3. enzim adalah protein. Hormon tidak selalu protein (bisa lipid,etc)enzim ada yang fungsional dan non. Fungsional berarti ada dalam darah. berarti enzim bersifat non fungsional karena tidak dalam darah tapi dalam sel. 4.dan pada organ sasaran dipengaruhi 5 faktor (sintesis sekresi,diubah jadi lebih aktif,transport spesifik,reseptor spesifik organ sasaran,dan didegradasi hepar dan ginjal)

11

Transpornya globulin spesifik, albumin, prealbumin.

Reseptor. Adalah protein yang hanya mengenal hormon itu. Jika dilihat di komposisi membrannya, reseptor bisa bertindak sebagai protein integral. Tidak sama dengan protein transport, karena jumlah reseptor dapat diubah. Protein transport dalam darah..harus ada standar globulin sekian,albumin sekian. Kalau albumin rendahmenunjukkan kurang gizi. Ia juga bersifat mobile, bisa dari luar membran masuk ke dlm,keluar lagi. Jumlah prot reseptor lebih kecil dari transport , tapi afinitasnya lebih besar. Ia hanya mengikat hormon tsbReseptor menerimanya dalam bentuk ligan. Ia memiliki afinitias terhadap molekul yang spesifik. Dapat dibagi menjadi dua : reseptor di permukaan sel dan intraselular/nuclear. Hormon yang reseptornya permukaan sel : hidrofilik, karena untuk menembus membran lipi d bilayer perlu reseptor. Contoh:iinsulin,glucagon. (gambar). Ia akan pengaruhi respon dalam sel.

Reseptor permukaan sel. Sebagian besar moleul adalah hidrofiliktidak dapat menembus membran plasmaharus berikatan reseptorsinyal intraselulerDibagi 3 kelas : kanal ion, G protein, dan enzyme linked.

Reseptor intraseluler : hormon steroid menembus membran plasma terikat reseptor intraseluler. Pada orang obese lipid bilayer penuh dgn kolesterol, akibatnya membrannya jadi kaku.padahal untuk mobilisasi reseptor di permukaan butuh membran yg fluid. Pasien diabetes, dikarenakan insulin tidak bisa keluar..pembawa glukosa tdk bisa keluar masuk dengan bagus.Steroid hormon receptor. Punya bagian c terminal, n terminal, dan bagian tempat pengikat DNA. Baca lagi cara kerja hormon steroid.. (gambar)

Yang khas di hormon : feedback mechanism. Mekanisme ini sangat mempengaruhi homeostasis, dan menentukan kecepatan sintesis hormon. Feedback negative : hiperglikemi,insulin keluar, glukosa masuk sel, kemudian terjadi glikolisis dan glikogenesis. Hasil akhirnya adalah hasil-hasil metabolit, nah hasil ini akan memberi feedback ke atas supaya stop, hormon ini tidak perlu diproduksi lagi. Contohnya: tiroid. Hipotalamus mengeluarkan releasing factor tiroid, juga merangsang hipofisis hasilkan hormon tropic. Yaitu hormon yang mempengaruhi kelenjar endokrin lagi. Hormon tropic berarti sel targetnya suatu kelenjar,misal tiroid. Kalau kadar T3 T4 sudah tinggi ke atas, akan ada feedback negative untuk tidak produksi lagi. A.hormon hipofisis posterior : oksitosi, vasopressin(ADH).B.hormon hipofisis anterior

12

Hormon utama yang mngatur metabolisme bahan bakar, ada yang anabolic dan counterregulatory. Insulin : hormon anabolic utama yang disintesis sel beta pankreas, terdiri atas dua rantai:alpha dan beta. Rantai alpha dihubungkan 2 ikatan ss, yang beta 1 ikatan. Di pasaran ada macam2 insulin.bedanya hanya di beberapa asam aminonya. Yang biasa insulin babi yang dipakai itu hampir sama aa nya tapi beda sedikit. Misalnya lispro beda di lisin dan prolin, aspart di aspartat, dst. Bedanya di aa 28.29.31,32. Tp secara keseluruhan yang penting adalah sama. PR lagi:karena ia merupakan protein:tentunya ada struktur primer,sekunder,tersier,kuartenenrbaca lagiEfek fisiologis pada met bahan bakar: menyimpan glikogen di hati dan otot. Merangsang sintesis as.lemak dan TAG dan penyimpanannya di jaringan adipose. Pada keadaan hiperglikemi.Ia juga rangsang sintesis lebih dari 50 jenis prot : berperan dalam pertumbuhan organism. Insulin growth factor..Punya efek parakrin dalam sel pulau langerhan, dan setelah dikeluarkan akan menekan pengeluaran glucagon dari sel alpha. (kerja antagonis)Glukagon : merupakan counterregulatory utama, berlawanan insulin, berarti pada keadaan hipoglikemi. Jika glukosa habis, yg pertama dipecah adalah glikogen hati. Glucagon merupakan bagian dari suatu prot precursor besar. Dihasilkan oleh sel alpha pulau langerhans pankreas dan sel usus. Mengandung sejumlah peptide yang berikatan tandem dengan glisentin dan glukagon. Di pankreas melalui proteolisis menghasilkan glucagonStruktur glucagon : (gambar slide)Glucagon mendorong glikogenolisis (lisis glikogen), lalu glukoneogenesis : pembentukan glukosa selain KH. Lalu ketogenesis: merangsang pembentukan CAMP dalam sel sasaran. Orang yang diabetesnya tidak terkontrol jadi bau keton, karena ga dapat energi dari glukosa, yang dipakai adalah asam lemak. Dan hasil met asam lemak adalah benda ketonHati adalah organ sasaran utama glucagon. Ia juga merangsang pengeluaran insulin dari beta pankreas.Somatostatin

Berasal dari precursor : preprosomatostation :116 aa. Ada dua bentuk, s14 dan s28, dihasilkan di hipotalamus, pulau langerhan saraf pusat sel lambung dan duodenum.Sekresi dirangsang oleh metabolit : glukosa,arginin,leusin. GH dipengaruhi oleh hipoglikemi. Jika kita kurang makan tapi tidak terus2an, justru merangsang GH. Somatostatin justru berlawanan GH. Jika ia dirangsang hipoglikemi, somatostatin justru pada hiperglikemi. Jadi somato keluar menekan GHmenekan pertumbuhan. Juga aa arginin dan leusin. Efek fisiologis: nekan sekresi GH,TSH,insulin,glucagon. Baca lagi kenapa… hati2 pertanyaan mekanisme. Struktur somatostatin : S14,aa.. ada ujung terminal dan end terminal. Efek fisiologis: menurunkan penyerapan zat gizi usus dengan memperlama masa pengosongan lambung : dengan menurunkan sekresi gastrin dan asam lambung, sekresi eksokrin pankreas (enzim pencernaan,bikarbonat,air), dan menurunkan aliran darah splanknik.K atekolamin Kelompok epineph,noreph,dopamine(tdk terlalu bermanfaat,fungsi sedikit)Adalah produk sekresi simptoadrenal..agar tubuh dapat beradaptasi dengan berbagai stress akut dan kronik. Jadi pada pasien yang apnea, dikasih adrenalin, kemudian dipompa jantungnya dan memacu katekolaminnyaDisimpan dalam bentuk epinehphrin :sel medulla adrenal. Noreph:disintesis dan disimpan medulla adrenal,ujung saraf sist saraf adrenergic. Juga dalam bentuk dopamineterutama sebagai neurotransmitter.Satu2nya hormon yang disintesis dari tirosin adalah katekolamin.. termasuk hormon fight and flight.. bisa melawan,dan cepat larut. Dirangsang berbagai stress seperti nyeri,perdarahan,olahraga,hipoglikemi,hipoksia. Kekurangan fenilalanin Jadi kalo kurang, katekolamin akan rendah. Efek fisiologis: melalui 2 jenis reseptor utama..adrenergik alpha dan beta. Kerjanya di hati,adiposit,otot rangka, secara langsung pengaruhi metabolisme bahan bakarHormon ini melawan insulin,beraerti kerja pada hipoglikemik. Punya efek metabolic untuk mobilisasi bahan bakar ke sel yang butuh

13

energi pada saat akut dan kronis. Stresshipoglikemi. Sebenarnya kalau seandainya stress yang sesaat2 justru membuat kita jadi lebih sehat, GH lebih bagus, dibanding stress terus-terusan, karena akan rusak yg lain2. Sebetulnya proses metabolisme normal aja, minum teh manis dan guladiserapmasuk selglkolisis,hasilnya ATP, juga H202yang merupakan free radical. Jadi glikolisis normal sebenarnya kita sudah kena radikal bebas. Berarti org yg makan banyakKH banyakberarti akan hasilkan free radical yg banyakmerusak tubuhnya sendiri. Juga dengan orang yang olahraga berlebihanmetabolisme meningkatfree radical meningkat.. kecuali harus memodifikasi dengan antioksidan. Walau tubuh punya yg alami, tapi ga cukup andai kita makan berlebih atau yg polusi dari luar.Keduanya secara simultan menekan sekresi insulin, memastikan aliran bahan bakar terus kearah penggunaan. Jadi saat ini dia masih perlu tenaga, tidak terjadi glikogenesis, lipogenesis, tapi yang terjadi adalah glikolisis. Juga berdampak ke jantung untuk ningkatkan curah jantung. Katekolamin bebas, durasinya singkat. Punya 2 cara inaktivasi : diserap kembali ujung saraf adrenergic,lalu dpt digunakan lagi, mengalami deaminasi dan metilasi. Kemudian inaktivasi kedua : dikeluarkan ke sirkulasi, kemudian jaringan lain akan menyerap katekolamin darah dan oleh MAO ini, asam ini menjadi asam vanililmandelat . VMA. Bisa anda baca jika ada gangguan tumor sel beta pankreas, VMA akan terbaca dalam darah atau urin tinggi,bisa dicek di biokimia. Kedua..yg bebas diaktifkan oleh proses konjugasi. Pada kondisi patologis misal neoplasma medulla adrenal: mengeluarkan eph dan noreph berlebih.GlukokortikoidSemuanya merupakan turunan dari kolesterol. Urutan pembentukannya: Kolesterol pregnenolon progesterone kortisol.Pada pasien yang sudah tua dan akan kena hpertensi jantung stroke, akan menekan steroidnya sedemikian rupa. Berarti dia akan mengurangi asupan zat2 sebagai zat utama hormon steroid. Berarti libido,estrogen,testosterone menurun. Juga mudah lelah,etc.

Pembentukan dan pengeluaran dikontrol kaskade sinyal saraf dan endokrin yang berkaitan dan berurutan di sumbu serebrokorteks-hipotal-hipofifis-adrenokorteksSinyal berupa ‘stres’, mencetuskan pembentukan monoaminemerangsang pengeluaran crh dan masuk pemb darah porta hipotalamus hipofisis. ACTH:hormon tropic. Jika jumlah kortisol bebas yang beredar di dalam darah tinggi maka akan menekan sekresi CRH dan ACTH. Dan sebaliknya, jumlah kortisol rendah akan mendorong sekresinya. Pada Cushing Syndrome: sekresi kortisol blebihan akibat sekresi ACTH yg berlebihan, hiperkortisolemia disebabkan oleh adenoma jinak (tumor) penghasil ACTH yg terdapat di kel hipofisis anterior yang sudah tidak terpengaruh negative feedback mechanism.

Growth Hormone (GH)Merupakan hormon polipeptida tropik; merupakan hormon larut air terbanyak. Berpengaruh langsung pada metabolisme bahan bakar. Efeknya banyak dipengaruhi IGF. Sekresi dirangsang GHRH (GH Releasing Hormone) dan diinhibisi oleh GHRIH (GH Release Inhibiting Hormone) dan somatostatin.Sintesis GHRH terbatas di hipotalamus sementara sintesis somatostatin terdapat pada nukleus sel di otak, di sel delta pulau Langerhans, dan di mukosa usus (terdapat lebih banyak hormon penginhibisi GH dibandingkan pelepasnya). Pada orang normal, hiperglikemia menghambat hormon GH, sedangkan hipoglikemia mendorong GH. Efek GH pada metabolisme adalah mempengaruhi penyerapan dan oksidasi bahan bakar di jaringan adiposa, otot, dan hati; meningkatkan ketersediaan asam lemak yang dapat dioksidasi untuk menghasilkan energi; menyelamatkan glukosa dan protein (secara tidak langsung mengurangi oksidasi glukosa dan asam amino).Pada jar. Adiposa, meningkatkan kepekaan pada efek lipolitik katekolamin dan menurunkan kepekaannya pada efek lipogenik insulin. Pada otot, GH membantu transpor AA ke dalam otot substrat utk sintesis protein, meningkatkan sintesis DNA dan RNA, memberi efek positif pada keseimbangan nitrogen karena adanya efek lipolisis GH. Pada hati, GH merangsang pembentukan dan sekresi IGF. Pada keadaan puasa (insulin menurun), GH akan meningkatkan oksidasi asam lemak, ketogenesis, dan lipolisis.

14

Hormon TiroidDari AA tunggal tirosin.Produk sekresi dari sel folikular tiroid: T3 (triiodotironin) dan T4 (tetraiodotironin). T3 memiliki waktu paruh yang lebih singkat tetapi memiliki aktivitas yang lebih poten dibandingkan dengan T4.Sintesis T3 & T4 dirangsang TSH - dimulai transpor iodida dr darah ke dlm sel asinus tiroid (melawan gradien)- oksidasi iodida spesies iodinating- iodinasi residu tirosil pd protein tiroglobulin m’btk iodotirosin - penggabungan residu monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) dlm tiroglobulin m’btk residu T3 & T4- pemutusan tiroglobulin scr proteolitik menghasilkan T3 & T4 bebas Transpor hormon tiroid dalam darah o/ prot transtiretin (dlm fraksi prealbumin)* transpor dr darah ke sel asinus tiroid berlangsung mell mekanisme perangkap/penangkap-iodida perlu energi * kecepatan transpor iodida dipengaruhi oleh konsentrasi absolut iodida di dlm tiroid * terdapat mekanisme autoregulasi internal yg m’¯kan transpor iodida ke dlm sel bila konsentrasi iodida intrasel melebihi ambang tertentu dan m’kan transpor bila iodida intrasel rendah.* Fraksi hormon bebas memiliki afinitas biologis tinggi (T3) k/ bentuk ini dapat menembus membran sel sasaran.* protein transpor berfungsi sebagai reservoar hormon yang sewaktu2 dapat membebaskan hormon b/ diperlukan * Tiroid diuraikan di hati, ginjal, otot, dan jaringan lain. Sekresi Tiroid * dibebaskan dari protein besar tiroglobulin (mengandung T3& T4 dengan ikatan peptida)* pembebasan tergantung TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)* TSH m’rangs endositosis Tiroglobulin k’dlm sel asinus tiroid enzim lisosom memutuskan T3 & T4 dr tiroglobulin T3 & T4 keluar ke drh

Kontrol umpan balik hormon tiroidBila T3 darah meningkat akan menghambat sekresi T3 hingga kadar T3 bebas dalam darah turun hingga tepat dibawah kadar ambang yang kembali memberi sinyal agar TSH dikeluarkan. Mekanisme umpan balik ini memastikan terjadinya T3 bebas yang aktif secara biologis. Efek tiroid di hati: mempengaruhi metabolisme KH dan lemak, meningkatkan glikolisis dan pembentukan kolesterol, meningkatkan pengubahan kolesterol menjadi garam empedu, meningkatkan kepekaan hepatosit terhadap kerja glukoneogenik dan glikogenolitik epinefrin scr tidak langsung meningkatkan kadar glukosa hati, meningkatkan kepekaan adipositik terhadap kerja lipolitik epinefrin (T3 meningkatkan aliran asam) dan lemak ke hati (meningkatkan pembentukan TAG hati) Efek tiroid di adiposit: meningkatkan ketersediaan glukosa bagi sel lemak yang berfungsi sebagai prekursor untuk sintesis asam lemak & gliserol 3-fosfat

Efek pd Otot: pd kdr fisiologis, meningkatkan penyerapan glukosa o/ sel otot, merangsang pembentukan protein, melalui efek stimulasi pd ekspresi gen pertumbuhan otot meningkat, meningkatkan glikolisis otot Efek pd Pankreas: meningkatkan kepekaan sel β pankreas terhadap rangsangan u/ mendorong sekresi insulin yang optimal._______________________________________________________

Fungsi Hormon Tiroid dan ParatiroidKELENJAR TIROIDLokasinya: di leher bagian depan, di atas trakea, tepat di bawah laring

Menghasilkan 2 jenis hormon:1. Hormon Tiroid (T3 dan T4)

Dihasilkan oleh sel folikel2. Kalsitonin

Dihasilkan oleh sel C

15

Sintesis, Penyimpanan dan Sekresi Hormon Tiroid (T3 dan T4)Bahan dasar untuk sintesis hormon tiroid adalah tirosin dan iodium, yang keduanya harus diserap dari darah oleh sel-sel folikel. Tirosin, suatu asam amino, disintesis dalam jumlah memadai oleh tubuh. Namun lain halnya dengan iodium yang harus diperoleh dari makanan. Pembentukan, penyimpanan, dan sekresi hormon tiroid terdiri dari :

1. Semua langkah sintesis hormon tiroid berlangsung di molekul tiroglobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri dihasilkan oleh kompleks golgi/ RE sel folikel tiroid. Tirosin menyatu ke dalam molekul tiroglobulin sewaktu molekul besar ini diproduksi. Setelah diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tiroksin dikeluarkan dari sel folikel ke dalam koloid melalui eksositosis.

2. Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui suatu pompa iodium yang sangat aktif (iodine-trapping mechanism) protein pembawa yang sangat kuat dan memerlukan energi yang terletak di membran luar sel folikel. Hampir semua iodium di tubuh dipindahkan melawan gradien konsentrasinya ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormon tiroid. Selain untuk sintesis hormon tiroid, iodium tidak memiliki fungsi lain dalam tubuh.

3. Di dalam koloid, iodium dengan cepat melekat pada tirosin di dalam molekul tiroglobulin. Perlekatan sebuah iodium ke tirosin menghasilkan monoiodotirosin (MIT). Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan diiodotirosin (DIT).

4. Kemudian terjadi proses penggabungan antara molekul-molekul tirosin beriodium untuk membentuk hormon tiroid. Penggabungan dua DIT menghasilkan tetraiodotironin (T4/tiroksin). Penggabungan satu MIT dan satu DIT menghasilkan triiodotironin atau T3. Namun penggabungan tidak terjadi pada dua molekul MIT.

Karena reaksi-reaksi ini terjadi di dalam molekul tiroglobulin, semua produk tetap melekat ke protein besar tersebut. Hormon-hormon tiroid tetap disimpan dalam bentuk ini di koloid sampai mereka dipecah dan disekresikan. Diperkirakan bahwa jumlah hormon tiroid yang secara normal disimpan di koloid cukup untuk memasok kebutuhan tubuh untuk beberapa bulan.

5. Apabila terdapat rangsangan yang sesuai untuk mengeluarkan hormon tiroid, sel-sel folikel memasukkan sebagian dari kompleks hormon-tiroglobulin dengan memfagositosis sekeping koloid. Di dalam sel, butir-butir koloid terbungkus membrane dan menyatu dengan lisosom, yang enzim-enzimnya kemudian memisahkan hormon tiroid yang aktif secara biologis, T4 dan T3 serta iodotirosin yang nonaktif, MIT dan DIT. Hormon-hormon tiroid karena sangat

lipofilik, dengan mudah melewati membrane luar sel folikel dan masuk ke dalam darah. MIT dan DIT tidak memiliki nilai endokrin. Sel-sel folikel mengandung suatu enzim yang dengan cepat mengeluarkan iodium dari MIT dan DIT, sehingga iodium yang dibebaskan dapat didaur ulang untuk sintesis lebih banyak hormon. Enzim yang sangat spesifik ini akan mengeluarkan iodium hanya dari MIT dan DIT yang belum berguna, bukan dari T4 atau T3.

Sekitar 90% produk sekretorik yang dikeluarkan dari kelenjar tiroid adalah dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar 4 kali lebih poten

16

daripada T4. Namun sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian diubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu iodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran satu iodium di jaringan perifer.

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik dengan cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid : thyroxine-binding-globulin yang secara selektif mengikat hormon tiroid 55% dari T4 dan 65% dari T3 dalam sirkulasi, albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormon lipofilik termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3, dan thyroxine-binding-prealbumin yang mengikat sisa 35% T4.

Efek T3 dan T4 dikelompokkan menjadi beberapa kategori :

1. Efek terhadap kecepatan metabolik dan produksi panas : hormon tiroid meningkatkan BMR - efek kalorigenik

2. Efek intermediary metabolism : berpengaruh terhadap sintesis dan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein

3. Efek sympathomimetic : meningkatkan respon sel target terhadap katekolamin (efinefrin dan norefinefrin). Karena itu, jika hormon tiroid meningkat akan sering terjadi symphatic action.

4. Efek terhadap sistem kardiovaskular: Efek symphatomimetic akan menyebabkan denyut jantung menigkat dan memaksa kontraksi sehingga curah jantung meningkat. Selain itu, panas tubuh yang meningkat akan menyebabkan vasodilatasi.

5. Efek terhadap pertumbuhan dan sistem saraf : hormon tiroid menstimulasi sekresi GH dan meningkatkan produksi IGF-1, dan juga membantu efek GH dan IGF-1 dalam sistesis protein dan dalam pertumbuhan tulang. Selain itu, hormon tiroid juga memegang peranan

penting dalam aktivitas CNS pada orang dewasa juga pada perkembangan CNS anak.

Pengaturan Hormon TiroidThyroid-stimulating hormon (TSH), hormon tropic tiroid dari hipofisis anterior, merupakan regulator fisiologis terpenting bagi sekresi hormon tiroid. Hampir semua langkah dalam pembentukan dan pengeluaran hormon tiroid dirangsang oleh TSH. Selain meningkatkan sekresi hormon tiroid, TSH bertanggung jawab untuk mempertahankan integritas structural kelenjar tiroid. Tanpa adanya TSH, tiroid mengalami atrofi dan sekresi hormonnya berkurang. Sebaliknya, kelenjar ini mengalami hipertrofi dan hyperplasia sebagai respons terhadap stimulasi TSH yang berlebihan. Efeknya yang spesifik terhadap kelenjar tiroid adalah :

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin 2. Meningkatkan aktivitas pompa yodium3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon

tiroid4. Meningkatkan ukuran dan aktivitas sekretorik sel-sel tiroid5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid

Hormon tiroid, dengan mekanisme umpan balik negative, “mematikan” sekresi TSH, sementara thyrotropin-releasing hormon (TRH) dari hipotalamus secara tropic menghidupkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Pengaturan sehari-hari kadar hormon tiroid bebas dilaksanakan oleh umpan balik negative antara tiroid dan hipofisis anterior, sementara penyesuaian jangka panjang diperantarai oleh hipotalamus.

KalsitoninSintesis dan sekresi kalsitonin terjadi di sel-sel parafolikel, atau sel-sel C yang terletak di dalam jaringan interstisial di antara folikel kelenjar tiroid. Sel-sel tersebut hanya mencakup 0,1% dari kelenjar tiroid manusia.Kalsitonin memiliki efek menurunkan kadar Ca2+ plasma. Pertama, secara jangka pendek, kalsitonin menurunkan perpindahan Ca2+ dari tulang ke dalam plasma. Kedua secara jangka panjang, kalsitonin menurunkan resorpsi tulang dengan menghambat aktivitas osteoklas. Penekanan resorpsi tulang menyebabkan kadar PO43-

plasma berkurang serta penurunan konsentrasi Ca2+ plasma. Hormon ini tidak memiliki efek pada ginjal dan usus.

17

Pengatur utama sekresi kalsitonin adalah kadar Ca2+ bebas dalam plasma. Peningkatan Ca2+ plasma merangsang sekresi kalsitonin dan penurunan Ca2+ plasma menghambat sekresi kalsitonin.

Gangguan Fungsi Hormon Tiroid1. Hipertiroidisme

Penyakit Graves adalah suatu gangguan autoimun di mana terdapat suatu defek genatik dalam limfosit Ts dan sel Th merangsang sel B untuk sintesis antibody terhadap antigen tiroid. Penyakit Graves merupakan penyebab tersering hipertiroidisme. Pada penyakit ini ditandai oleh adanya proses autoimun disertai hyperplasia kelenjar tiroid secara difus.Penyakit ini merupakan penyakit autoimun yang ditimbulkan oleh adanya reaksi beberapa autoantibody terhadap reseptor tirotropin (TSH). Autoantibodi tersebut dapat disebabkan oleh:1. Autoantibodi terhadap reseptor TSH atau thyroid stimulating immunoglobulin (TSI)2. Thyroid-growth-stimulating immunoglobulin (TGI)3. TSH-binding inhibitor immunoglobulin (TBII)

TSI dalam serum berupa long-acting thyroid stimulator (LATS) berupa IgG yang mengikat reseptor TSH dan mampu menstimulasi aktivitas adenilat siklase yang berperan mengubah ATP menjadi cAMP. cAMP berperan sebagai second messenger yang dapat meningkatkan proses intraseluler sehingga terjadi peningkatan pelepasan hormone tiroid. TGI berperan pada proliferasi epitel folikel tiroid. TBII merupakan antibody anti-reseptor TSH, bekerja menyamar seperti TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel epitel kelenjat tiroid.

Penyakit ini ditandai dengan trias manifestasi berupa:1. Tiroksikosis/hipertiroidisme akibat pembesaran difus tiroid yang hiperfungsi.2. Oftalmopati infiltratif yang menyebabkan eksoftalmus3. Dermopati infiltratif dengan mixedema pre tibia.Eksoftalmus terjadi akibat kombinasi infiltrasi limfosit,

pengendapan glikosaminoglikan, adipogenesis dalam jaringan ikat orbita. Pada penyakit Graves terjadi penurunan TSH dan peningkatan T3 dan T4 bebas.

Goiter noduler toksika Pada goiter noduler toksika, satu atau beberapa nodul di dalam tiroid menghasilkan terlalu banyak hormon tiorid dan berada diluar kendali TSH. Nodul tersebut benar-benar merupakan tumor tiroid jinak dan tidak berhubungan dengan penonjolan mata serta gangguan kulit pada penyakit Graves.

TiroiditisPeradangan dari kelenjar tiroid mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu sakit leher yang seringkali sakit pada waktu menelan. Kelenjar tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin ada sakit-sakit leher dan nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu akumulasi sel-sel darah putih dikenal sebagai lymphocytes (lymphocytic thyroiditis) mungkin juga terjadi. Pada kedua kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid "bocor", sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah meningkat. Lymphocytic thyroiditis adalah paling umum setelah suatu kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada sampai dengan 8 % dari wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke suatu keadaan fungsi tiroid yang normal. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan.

Hipertiroidisme sekunder Hipertiroidisme bisa disebabkan oleh tumor hipofisa yang menghasilkan terlalu banyak TSH, sehingga merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab lainnya adalah perlawanan hipofisa terhadap hormon tiroid, sehingga kelenjar hipofisa menghasilkan terlalu banyak TSH.

Wanita dengan mola hidatidosa (hamil anggur) juga bis menderita hipertiroidisme karena perangsangan yang berlebihan terhadap

18

kelenjar tirois akibat kadar HCG (human chorionic gonadotropin) yang tinggi dalam darah. Jika kehamilan anggur berakhir dan HCG tidak ditemukan lagi di dalam darah, maka hipertiroidisme akan menghilang.

TirotoksitosisTiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormontiroid. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 kategori:1. Kelainan yang berhubungan dengan Hipertiroidisme2. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme,

adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid yang berlebihan. Etiologi tersering hipertiroidisme karena penyakit Graves, struma multinodosa toksik, dan adenoma toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis, penyakit tropoblastis, pemakaian yodium yang berlebihan, obat hormon tiroid, dll.

Gejala dan tanda tirotoksikosis: hiperaktivitas, palpitasi, berat badan turun, nafsu makan meningkat, tidak tahan panas, banyak karingat, mudah lelah, sering buang air besar, oligomenore /aminore dan libido turun, takikardia, fibrilasi atrial, tremor halus repleksi meningkat, kulit hangat dan basah, rambut rontok dan bruit.

2. Hipotiroidisme KretinismeKretinisme yaitu perawakan pendek akibat kurangnya hormon tiroid dalam tubuh. Penyebab paling sering dari kekurangan hormon tiroid adalah akibat kurangnya bahan baku pembuat. Bahan baku terpenting untuk produksi hormon tiroid adalah iodium. Kretinisme dapat terjadi bila kekurangan berat unsur iodium terjadi selama masa kehamilan hingga tiga tahun pertama kehidupan bayi. Hormon tiroid bekerja sebagai penentu utama laju metabolik tubuh keseluruhan, pertumbuhan dan perkembangan tubuh serta fungsi saraf. Sebenarnya gangguan pertumbuhan timbul karena kadar tiroid yang rendah mempengaruhi produksi hormon pertumbuhan, hanya saja ditambah gangguan lain terutama pada susunan saraf pusat dan saraf perifer. Bila kurangnya hormon tiroid terjadi sejak janin, maka gejalanya adalah Defisiensi mental (IQ

rendah) disertai salah satu gejala atau kedua gejala berikut ini, yaitu :

Gangguan pendengaran (kedua telinga dan nada tinggi) dan gangguan wicara, gangguan cara berjalan (seperti orang kelimpungan) ,mata juling, cara berjalan yang khas, kurangnya massa tulang, terlambatnya perkembangan masa pubertas dll.

Cebol dan hipotiroidisme.Bila kekurangan hormon tiroid akibat kurangnya iodium terjadi pada masa kanak-kanak atau masa pertumbuhan, maka hanya terjadi perawakan yang pendek tanpa retardasi mental. Penderita biasanya kurus dan mukanya tetap menua sesuai umur disertai cara berjalan yang khas.Kekurangan hormon tiroid dapat menyebabkan perawakan pendek tetapi kelebihan hormon tiroid tidak menambah tinggi badan tetapi menyebabkan penyakit lain yaitu hipertiroidisme.Terapi yang paling baik untuk kretinisme adalah pencegahan. Pencegahan dapat dilakukan dengan menkomsumsi makanan yang diberi garam beriodium atau pemberian suplemen iodium terutama pada daerah endemic kurangnya iodium. Pada kurangnya iodium yang terjadi pada masa kanak-kanak dapat diberikan terapi hormon tiroid dari luar misalnya levo-tiroksin hingga kadar tiroid stimulating hormon (TSH) normal dicapai sambil memberikan suplemen iodium untuk merangsang produksi hormon.MyxedemaPada orang dewasa, hypothyroid dimanifestasikan dengan myxedema dan dikarakteristikan dengan metabolisme perlahan yang meluas, depresi, kelebihan berat, pembengkakan yang merata, penurunan denyut nadi, pernapasan parasthesia, kulit kering, kerapuhan kulit kepala dan rambut, sinus bradikardi, dan periorbital edema.

FISIOLOGI HORMON PARATIROID

KalsiumIon Ca2+ adalah ion positif bervalensi 2 yang sangat penting

fungsinya dalam berbagai proses fisiologik tubuh. Kadar normal (fisiologik) ion ini harus dipertahankan dalam batas nilai yang sangat sempit yautu berkisar antara 9-10 mg/100 ml plasma atau 9,4 mg% melalui mekanisme homeostasis. Kelebihan atau

19

kekuragan ion ini dapat menyebabkan berbagai gangguan fungsi tubuh.Fungsi Kalsium• Pembentukan mineral tulang

Pertumbuhan dan pemeliharaan tulang Garam hidroksiapatit (hydroxyapatite):

Ca10(PO4)6(OH)2• Pembekuan darah • Kontraksi otot • ‘Second messenger’:

IP3 Endoplasmic Reticulum ion Ca enzim • Penglepasan hormon dan neurotransmiter • Fungsi saraf Kalsium dalam plasma terdapat dalam 3 fraksi yang selalu berada dalam keseimbangan, antara lain:

1. Berupa ion Ca2+ yang bebas (4,5 mg%)2. Membentuk kompleks dengan asam lain (sitrat,

bikarbonat, dan fosfat). Fraksi ini dapat berdifusi melewati membran kapiler tapi tidak dapat berionisasi

3. Terikat pada protein plasma (4,5 mg%). Fraksi ini tidak dapat berdifusi melalui membran kapiler.

Dari ketiga jenis fraksi tersebut hanya ion Ca bebas yang mempunyai peran fisiologik terhadap otot jantung, sistem saraf, pembentukan tulang, dan dalam mekanisme umpan balik negatif melalui pengaturan oleh hormon-hormon.

Hormon Paratiroid Hormon paratiroid (PTH atau HPT) adalah suatu hormon peptida yang disekresikan oleh kelenjar paratiroid, yaitu 4 kelenjar kecil yang terletak di permukaan belakang kelenjar tiroid, satu di setiap sudut. HPT esensial untuk hidup. Efek keseluruhan HPT adalah meningkatkan konsentrasi Ca2+ dalam plasma dan mencegah hipokalsemia. Apabila HPT sama sekali tidak tersedia, dalam beberapa hari individu yang bersangkutan akan meninggal, biasanya akibat asfiksia yang ditimbulkan oleh spasme hipokalsemik otot-otot pernapasan. Melalui efeknya pada tulang, ginjal, dan usus, HPT meningkatkan kadar Ca2+ plasma apabila kadar elektrolit ini mulai turun (hipokalsemia). Hormon ini juga bekerja menurunkan kadar PO42- plasma.

Efek pada TulangTulang adalah suatu jaringan hidup yang terutama terdiri

dari matriks ekstrasel organik yang diresapi oleh kristal hidroksiapatit, yang sebagian besar terdiri dari endapan garam-garam kalsium fosfat. Dalam keadaan normal, garam-garam kalsium fosfat berada di CES, tetapi keadaan di dalam tulang cocok bagi zat ini untuk mengendap di sekeliling serat kolagen di matriks. Dengan memobilisasi simpanan Ca2+ di tulang ini, HPT meningkatkan konsentrasi Ca2+ plasma apabila konsentrasi elektrolit ini mulai turun.

Dalam keadaan normal, pengendapan (deposisi) tulang dan penyerapan (resorpsi) tulang berlangsung bersamaan sehingga tulang secara terus-menerus mengalami remodeling. Pembaruan tulang tersebut memiliki 2 tujuan:1. Menjaga agar tulang belulang “direkayasa” dengan semestinya

supaya dapat digunakan untuk keperluan mekanis dengan keefektifan maksimum

2. Membantu mempertahankan kadar Ca2+ plasma.Selama hidup, hormon PTH menggunakan tulang sebagai

“bank” untuk menarik Ca2+ sesuai keperluan untuk mempertahankan kadarnya dalam plasma.

Tulang memiliki 4 jenis sel yang juga berperan dalam pembentukan dan pertumbuhan tulang sendiri, antara lain:

1. Osteoblas

20

Berperan dalam sintesa kolagen yang digunakan untuk membentuk matriks organik ekstrasel tempat kristal kalsium fosfat mengendap. Selain itu berperan menghasilka alkali fosfatase.

2. OsteositMerupakan osteoblas yang sudah tua dan terperangkap di dalam dinding tulang (matriks organik dan mineral hidroksiapatit) yang mereka endapkan di sekeliling mereka sendiri. Sel ini berperan melepaskan simpanan kalsium dan fosfat dari labile pool.

3. OsteoklasBertugas menyerap tulang yang terdapat di sekelilingnya dengan mengeluarkan asam-asam yang melarutkan kristal kalsium fosfat dan enzim-enzim yang menguraikan matriks organik. Diduga sel ini berasal dari sel monosit yag berperan sebagai makrofag tulang.

4. Osteoprogenitor adalah sel induk tulang yang membentuk osteoblas

OSTEOBLASTOGENESIS - OSTEOCLASTOGENESIS

Osteoblast – Osteoclast Communication

Hormon PTH memiliki 2 efek utama pada tulang yang meningkatkan konsentrasi Ca2+ plasma. Pertama, hormon ini menginduksi efluks cepat Ca2+ ke dalam plasma dari labile pool (simpanan labil) Ca2+ yang jumlahnya kecil di cairan tulang. Kedua, dengan merangsang pelarutan tulang, hormon ini meningkatkan transfer lambat Ca2+ dan PO42- dari stable pool mineral tulang di dalam tulang itu sendiri menuju ke plasma. Akibatnya, remodeling tulang yang terjadi lebih condong ke arah resorpsi tulang daripada pengendapan tulang.

Sebagian besar tulang tersusun menjadi satuan-satuan osteon, yang masing-masing terdiri dari kanalis sentralis yang dikelilingi oleh lamela yang tersusun konsentrik. Lamela adalah lapisan-lapisan osteosit yang terbenam di dalam tulang yang mereka endapkan di sekitar mereka sendiri. Osteon biasanya berjalan sejajar dengan sumbu panjang tulang. Pembuluh darah

21

menembus tulang baik dari permukaan luar atau rongga sumsum dan berjalan di dalam kanalis sentralis. Osteoblas terdapat di sepanjang permukaan luar tulang dan permukaan dalam yang melapisi kanalis sentralis. Osteoblas-osteoblas permukaan dan osteosit yang terbenam dihubungkan oleh jaringan luas berupa saluran-saluran kecil berisi cairan disebut kanalikulus. Adanya kanalikulus ini memungkinkan pertukaran bahan antara osteosit yang terperangkap dan sirkulasi. Saluran-saluran halus ini juga berisi perluasan sitoplasma osteosit dan osteoblas yang memanjang dan dihubungkan satu sama lain, seolah sel-sel ini saling berpegangan tangan. Jaringan sel yang saling berhubungan disebut membran tulang osteositik-osteoblastik.

Efek paling dini hormon paratiroid adalah mengaktifkan pompa Ca2+ di membran untuk meningkatkan pemindahan Ca2+ tanpa disertai pemindahan PO42- dari cairan tulang, menembus membran tulang ostepsitik-osteoblastik ke dalam plasma. Proses ini disebut osteolisis.

PTH merangsang osteoklas untuk memakan tulang, meningkatkan pembentukan osteoklas, dan secara sementara menghambat aktivitas osteoblas membentuk tulang. Tulang mengandung jumlah Ca2+ lebih besar daripada plasma, sehingga walaupun HPT meningkatkan resorpsi tulang, tidak akan terlihat efek yang segera pada kerangka karena sedikitnya jumlah tulang yang terkena.

Sekresi HPT dalam jumlah besar yang berkepanjangan selama beberapa bulan atau tahun akhirnya akan menyebabkan terbentuknnya rongga-rongga di seluruh tulang yang terisi oleh osteoklas-osteoklas besar.

Efek pada Ginjal

Hormon PTH merangsang penghematan Ca2+ dan mendorong pengeluaran PO42- oleh ginjal selama pembentukan urin. Di bawah pengauh HPT, ginjal mampu mereabsorpsi lebih banyak Ca2+ yang difiltrasi, sehingga Ca2+ yang keluar melalui urin berkurang. Efek ini meningkatkan kadar Ca2+ plasma dan menurunkan pengeluaran Ca2+ melalui urin.

Sewaktu merangsang reabsorpsi Ca2+ oleh ginjal, HPT juga meningkatkan ekskresi PO42- urin melalui penurunan

reabsorpsi PO42- . Akibatnya HPT menurunkan kadar PO42- plasma bersamaan dengan peningkatan konsentrasi Ca2+ .

Pengeluaran kelebihan PO42- dari cairan tubuh yang dipicu oleh HPT ini penting untuk mencegah pengendapan ulang Ca2+

yang dibebaskan dari tulang. Terdapat hubungan terbalik antara konsentrasi Ca2+ dan PO42- dalam plasma.

Ca2+ dan PO42- dibebaskan dari tulang saat HPT meningkatkan disolusi tulang. Karena HPT disekresikan hanya saat kadar Ca2+

plasma turun di bawah normal, Ca2+ yang dibebaskan diperlukan untuk memulihkan Ca2+ plasma ke normal, namun PO42- yang dibebaskan cenderung meningkatkan kadar PO42- di atas normal. Apabila kadar PO42-dibiarkan meningkat melebihi normal, sebagian Ca2+ plasma harus mengendap kembali ke tulang bersama PO42-

agar produk kalsium fosfat tetap konstan. Pengendapan kembali Ca2+ ini akan menurunkan kadarnya dalam plasma, bertentangan dengan efek yang diinginkan. Dengan demikian HPT bekerja pada ginjal dengan mengurangi reabsorpsi PO42- oleh tubulus ginjal.

Efek penting ketiga HPT pada ginjal adalah meningkatkan pengaktifan vitamin D oleh ginjal.

Efek Pada UsusWalaupun HPT tidak memiliki efek langsung pada usus,

hormon ini secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi Ca 2+

dan PO42- dari usus halus melalui perannya dalam pengaktifan vitamin D. Vitamin ini secara langsung menigkatkan penyerapan Ca2+ dan PO42- oleh usus.

Pengatur utama sekresi HPT adalah konsentrasi kalsium bebas dalam plasma. Karena HPT mengatur konsentrasi Ca2+ plasma, hubungan ini membentuk lengkung umpan balik negatif sederhana untuk mengontrol sekresi HPT tanpa melibatkan intervensi saraf atau hormon lain.

Metabolisme fosfatMetabolisme PO42- dalam plasma tidak dikontrol seketat

konsentrasi Ca2+ plasma. Fosfat diatur secara langsung oleh vitamin D dan secara tidak langsung oleh lengkung umpan balik Ca2+

plasma-HPT. Sebagai gambaran, penurunan konsentrasi fosfat plasma (hipofosfatemia) menimbulkan efek ganda untuk membantu

22

memulihkan kadar PO42- ke normal dalam darah. Pertama, karena hubungan terbalik antara Ca2+ dan PO42- dalam plasma, penurunan PO42- plasma menyebabkan peningkatan Ca2+

plasma , yang secara langsung menekan sekresi HPT. Karena HPT berkurang reabsorpsi PO42- oleh ginjal meningkat, sehingga konsentrasi PO42- dapat dipulihkan ke normal. Kedua, penurunan PO42- plasma juga menyebabkan peningkatan pengaktifan vitamin D, yang kemudian meningkatkan penyerapan PO42- di usus. Hal ini ikut membantu menghilangkan hipofosfatemia tersebut.

Gangguan Metabolisme KalsiumHipersekresi HPT. Kelebihan sekresi HPT atau hiperparatiroidisme, yang biasanya disebabkan oleh tumor yang mengeluarkan sekret hormon berlebihan, ditandai oleh hiperkalsemia dan hipofosfatemia. Pengidap kelainan ini bisa asimtomatik atau sebaliknya menderita gejala-gejala berat tergantung pada besarnya masalah. Berikut ini konsekuensi-konsekuensi yang dapat terjadi:

1. Hiperkalsemia menurunkan eksitabilitas jaringan otot dan saraf, sehingga terjadi kelemahan otot dan ganguan saraf, termasuk penurunan kewaspadaan, gangguan daya ingat dan depresi. Juga dapat terjadi gangguan jantung.

2. Mobilisasi berlebihan Ca 2+ dan PO42- dari simpanan di tulang menyebabkan tulang-tulang menipis yang dapat menimbulkan deformitas tulang dan peningkatan insidensi fraktur.

3. Terjadi pembentukan insidensi pembentukan batu ginjal yang mengandung Ca2+ larena peningkatan Ca2+ yang difiltrasi melalui ginjal. Batu-batu ini dapat mengganggu fungsi ginjal. Lewatnya batu melalui ureter menimbulkan nyeri yang hebat. Karena berpotensi menimbulkan banyak kelainan, hiperparatiroidisme sering disebut bones. stones. And abdominal groans.

4. Yang juga berperan menimbulkan keluhan abdominal adalah gangguan-ganguan pencernaan yang ditimbilkan akibat hiperkalsemia, yaitu ulkus eptikum, mual, dan konstipasi.

Hiposekresi HPT. Hipoparatiroidisme menyebabkan hipoklasemia dan hiperfosfatemia. Gejala-gejala terutama disebabkan oleh peningkatan eksitabilitas saraf-otot akibat turunnya kadar Ca2+

bebas dalam plasma. Jika hormon PTH sama sekali tidak ada, kematian dapat segera terjadi akibat spasme hipokalsemik otot-otot pernapasan. Pada defisiensi relatif HPT (bukan total), gejala-gejala yang nyata adalah peningkatan eksitabilitas neuromuskulus. Kejang dan kedutan otot disebabkan oleh aktivitas spontan saraf-saraf motorik, sedangkan rasa kesemutan dan seperti ditusuk-tusuk terjadi karena aktivitas spontan saraf sensorik. Perubahan mental antara lain berupa iritabilitas dan paranoia.Thanks to: G. Army

MIKRONUTRIEN

Mikronutrien yang dibutuhkan pada manusia mencakup 2, yaitu: Vitamin dan Mineral.Vitamin:

- Substansi organic- Dibutuhkan dalam jumlah sedikit dalam tubuh- Berfungsi secara spesifik dalam proses metabolism- Menjaga kesehatan tubuh dan pertumbuhan- Harus didapatkan dari luar tubyuh (makanan) baik dari hewan

maupun tumbuhan.Vitamin Natural dan Sintetik

- Tidak terlalu berbeda dalam hal susunan kimia- Memiliki bioavailibilitas yang sama

Bioavailabilitas dibutuhkan untuk setiap jaringan target. Bioavailabilitas adalah proses penyerapan obat atau substansi organic-inorganik di dalam intestine.

Megadoses Vitamin- Kadar asupan paling tidak 10 kali lebih besar dari yang direkomendasikan untuk diasup.- Sangat jarang berasal dari makanan. Biasanya diinjeksikan langsung ke dalam pembuluh darah dalam kadar yang besar.- Bisa dalam bentuk pil oral

23

Klasifikasi- Vitamin yang larut lemak: Vitamin A, D, E, dan K- Vitamin yang larut air: Grup Vitamin B dan CVitamin larut lemak:Jika berlebihan jumlahnya di dalam tubuh, akan disimpan. Dikeluarkan sedikit lewat urin dan empedu. Gejala defisiensinya sulit untuk berkembang. Tidak harus diasup setiap hari. Memiliki precursor. Dapat menyebabkan efek samping yang cukup berbahaya dalam jumlah yang berlebihan.Vitamin larut air:Penyimpanan minimal dalam tubuh pad ajumlah yang berlebih biasanya kelebihan dikeluarkan dalam urin (dalam jumlah banyak). Sindrom defisiensi muncul dengan cepatHarus diasup setiap hari dari makanan. Tidak membutuhkan precursor

Vitamin larut air:

1. VITAMIN B1/THIAMIN- Dalam bentuk: Thiamin pyrophosphate (thiamin diphosphate, cocarboxylase): - Koenzim dalam metabolism energy dan transketolation pada HMP shunt- Mempengaruhi produksi dan pengeluaran asetilkolin.- Gejala kekurangan Tiamin/B1:

Wet beri-beri edema, cor bovinum Dry beri-beri paresthesia (kesemutan) Infantile beri-beri pada usia 2-5 bulan setelah kelahiran bayi Cerebral pada pengkonsumsi alcohol Wernicke-Korsakoff

syndrome Sumber makanan:

Jeroan (hati, ginjal, dll) Legumes Whole-grain and enriched cereals & breads Wheat germ Kentang

2. VITAMIN B2/RIBOFLAVINRiboflavin merupakan bagian dari 2 koenzim:

Flavin mono-nucleotide (FMN) Flavin adenine dinucleotide (FAD)

- Riboflavin berperan sebagai koenzim dalam produksi energy dari oksidasi glukosa, asam lemak, dan asam amino. Berperan dalam beta-oksidasi asam lemakDefisiensi Riboflavin:

Stomatitis angularis Seborrheic dermatitis Cheilosis Glossitis (magenta tongue)Sumber makanan: Susu dan makanan sehari-hari Jeroan Sayur-sayuran hijau Telur Sereal kaya gandum dan roti

3. NIACIN/VITAMIN B3 Asam nikotinik, dan nikotinamide Dapat disintesis dari asam amino triptofan.Koenzim: NADH, NADPH pada karbohidrat, asam lemak, dan metabolism

asam aminoDefisiensi: Pellagra 4D (diarrhea, dermatitis, dementia, and death) Tremor Sore tongue (‘beef tongue’) Low blood or urine nicotinamide Sumber makanan: Ikan, hati, daging, unggas-unggasan, susu, telur,

gandum, kacang, leagumes.

4. VITAMIN B6 Membentuk: pyridoxine, pyridoxal, pyridoxamine

24

Koenzim dari enzim pyridoxal phosphate (PLP) yang dibutuhkan pada proses transaminase pada metabolism asam amino.

Pembentukan neurotransmitter:s Serotonin s Norepinephrine s Epinephrine s g-amino butyric acid (GABA) Pembentukan heme Berperan dalam proses transaminase Defisiensi: Dapat disebabkan oleh karena pemakaian obat-obatan e. g.

antituberculosis drug, isoniazid (INH). Anemia Impaired cell-mediated immunity Defisiensi niacin/B3 Glossitis, cheilosis, stomatitis Seborrheic dermatitis Perubahan triptofan menjadi niacin, dibutuhkan enzim PLP

dalam jumlah yang cukup.Sumber makanan: ayam, hati, ikan, kuning telur, sereal gandum, kentang, pisang

5. ASAM FOLAT Berperan dalam biosintesis dari purine & pyrimidine Berperan dalam pembentukan asam amino metionin, histidin,

dan serin Pembentukan heme Katabolisme dari histidin

Defisiensi: Megaloblastic anemia Glossitis Ganguan gastrointestinal General weakness Neural tube defects (NTD)

Sumber makanan: Asparagus Bayam Wheat germ

Ragi Legumes Kacang Hati Kidney/jeroan

6. VITAMIN B12Berperan dalam:

Sintesis DNA Pertumbuhan dan perkembangan sel tubuh

25

Koenzim perubahan homocystein menjadi methionine Metabolisme propionate, asam amino, dan karbon tunggal

(C) Berperan dalam Metabolism of homocysteine Membantu merubah homosistein menjadi asam amino

metioninSumber makanan: hati, jeroan, susu dan makanan sehari-hari, daging, telur.

7. VITAMIN CBerperan dalam:

Pembentukan kolagen Antioxidant Synthesis of neurotransmitters norepinephrine &

serotonin Dibutuhkan dalam sintesis carnitine Memfasilitasi absorbs zat Fe (sebagai mineral tubuh)Defisiensi sariawan

Gejala: Gusi berdarah Reddish-blue spot (petechiae) Kelelahan Keram otot Sakit dan nyeri pada tulang, sendi, dan otot Penurunan nafsu makan/anoreksia Nafas pendek

Sumber makanan: buah jeruk, tomat, melon, merica, kol, jambu biji, strawberi, nanas, kiwi, kentang

Ket: NAD mengandung niacinFAD mengandung riboflavinPLP mengandung vitamin B6

*TDP (TPP) & **transketolase mengandung thiamin/Vit B1

26

Mineral Substansi inorganic, esensial. Sangat vital dan penting dalam kehidupan, pertumbuhan, dan

reproduksi sel Harus dikonsumsi dalam jumlah yang seimbang di dalam tubuh Ash constituents è when food is burned 4% berat badan manusia terdiri dari 60 macam mineral. Ada dalam tubuh dalam bentuk bebas atau berikatan dengan

substansi lainnya.

Klasifikasi:Macronutrient minerals (major minerals): dibutuhkan di tubuh dalam jumlah yang cukup banyak.Micronutrient minerals (trace elements): dibutuhkan dalam jumlah yang relative sedikit. Mineral yang esensial bagi tubuh manusia:Mineral mayor: Calcium (Ca), Phosphorous (P), Potassium (K), Sulfur (S), Sodium (Na), Chloride (Cl), dan Magnesium (Mg).Mineral minor (Trace element): Iron (Fe), Zinc (Zn), Copper (Cu), Iodine (I), Selenium (Se), Manganese (Mn), Chromium (Cr), Molybdenum (Mo), dan Cobalt (Co).

Fungsi:1. Komponen yang esensial dalam tubuh2. Kofaktor dari berbagai reaksi biologis3. Memfasilitasi absorbsi, pencernaan, dan transportasi makanan4. Mengatur dan menjaga keseimbangan asam basa (pH)5. Mengatur dan menhaga keseimbangan air6. Transmisi dari impuls sarah7. Mengatur kontraksi otot

Mineral Mayor:

1. Fosfor

Fungsi: memineralisasi tulang dan gigi, membantu pengeluaran energi pada proses oksidasi dari karbohidrat, lemak, dan protein (adenosine triphosphate/ATP), merupakan bagian integral dari DNA & RNA (membantu sintesis DNA dan RNA). Fosfor juga merupakan komponen yang esensial dalam tubuh: coenzyme thiamin pyrophosphate (TPP). Sumber makanan: secara umum, sumber makanan protein = sumber fosfor. Antara lain: daging, unggas-unggasan, ikan, telur, susu dan produk susu, sereal, kacang-kacangan.

2. Potassium (Kalium) merupakan kation major dalam cairan intraseluler. Kadar kalium banyak terdapat di dalam sel, berkebalikan dengan Natrium yang merupakan kation utama dalam cairan ekstraseluler.Kalium dibutuhkan untuk: pertumbuhan sel, reaksi biokimia, dll yang meliputi pengeluaran energi dari makanan dan sintesis glikogen dan protein.Sumber makanan: buah (khususnya PISANG), susu, daging, sereal, sayuran, dan legumes.

3. Magnesium• Menstabilkan struktur dari ATP pada reaksi ATP-dependent enzyme• Kofaktor untuk > 300 enzim termasuk dalam metabolisme

komponen makanan dan sintesis dari produk metabolic misalnya: sintesis dari asam lemak dan protein.

• Magnesium juga berperan dalam proses fosorilasi glukosa. Magnesium berguna pada fosforilasi glukosa pada perubahan glukosa menjadi glukosa 6-phospat.

• Magnesium berperan dalam proses relaksasi ototSumber makanan: Nuts, Legumes, sereal, sayuran hijau tua, susu, dan tofu.Trace Element

1. Iron/FeFunctional Iron: Hemoglobin, Myoglobin, Heme enzymes, dan Nonheme enzymes.Nonfunctional Iron:

Fe disimpan dalam hati, limpa, dan sumsum tulang dalam bentuk: Ferritin, Hemosiderin, dan Transferrin.

Berperan dalam transport oksigen Sebagai kofaktor enzim:

27

Terlibat dalam proses pelepasan energi selama oksidasi makanan.

Konversi atau mengubah b-carotene retinol. Sintesis dari purin, karnitin, kolagen, neurotransmitter

dopamine, serotonin, dan Norepinefrin. Fe juga berperan dalam pembentukan eritrosit (hemoglobin)

dalam bentuk heme.Defisiensi: anemia, produktivitas rendah, penurunan fungsi kognitif, cenderung untuk lebihmudah terkena infeksi, terganggunya kemampuan regulasi panas tubuh.Jika ditemukan dalam jumlah berelebihan:

Hemosiderosis (tertimbunnya hemosiderin dalam hati) Hemochromatosis (tertimbunnya hemosiderin dalam jaringan

lain) Heme iron

• Iron/Fe yang dikombinasikan dengan grup heme• Merupakan derifat dalam jumlah cukup besar pada hemoglobin

dan mioglobin molekul, yang berasal dari sumber makanan: HEWANI.

• Diabsorbsi 25% dari dietary iron.Nonheme iron

Iron/Fe yang tidak berikatan dengan struktur heme. Ditemukan predominan pada sumber makanan

NABATI/tumbuhan Diabsorbsi HANYA 5% dari dietary iron.

Heme iron memiliki bioavailibilitas yang lebih tinggi dari nonheme ironSumber makanan: hati, daging, kuning telur, legumes, sayuran hijau tua, udang, Oysters.- Mengkonsumsi susu dan produk susu DIHINDARI untuk penyerapan iron yang optimal.

2. Zinc/Zns Fungsi katalitik:Dibutuhkan untuk fngsi biologis dari > 300 (zinc metalloenzymes) misalnya: RNA polymerases, alkaline phosphatase, & carbonic anhydrase.

s Berguna untuk pertumbuhan normal, reproduksi, dan sistem imun.s Zn juga berpengaruh pada kemampuan pengecapan oleh lidah.

Kuncup kencap untk nafsu makan.s Zn berperan dalam stabilisasi protein dan struktur dari asama nukleat.s Fungsi structural: pada struktur Zn (Zn fingers).s Zn2+ dikoordinasikan oleh 4 sisi rantai asam amino. Ikatan dari zinc

Fingers dengan situs ikatan DNA menginisiasi proses TRANSKRIPSI protein dan ekspresi gen.

Defisiensi: Retardasi/terhambatnya pertumbuhan, perlambatan kematangan seksual, hipogonadisme dan hipospermia, lesi pad akulit, penundaan penyembuhan luka, defisiensi imun, dan lemah dalam pengecapan (hypogeusia).- Pasien dengan DM tipe 1 dan 2 hyperzincuria (kadar Zn sKURANG dalam tubuh) akan emakin parah hyperzincuria pada pasien yang mengidap penyakit DM 1 dan 2 pada tingkat yang parah.Sumber makanan: Oysters, kerang, ikan, daging, hati, legumes, susu, Wheat bran.

3. Copper (Cu) Berperan dalam mitokondria, untuk produksi energi yang

mencakup Cu-containing transport electron protein. Bagian dari enzim Cu-containing SOD Menginduksi sintesis melanin dan katekolamin (Epinefrin,

norepinefrin, dan dopamine). Cu dalam seruloplasmin pengatran dalam oksidasi Fe. Sintesis dari kolagen dan elastin. Cu berperan dalam komponen rantai pernapasan di dalam

mitochondria.Defisiensi: anemia, neutropenia (jumlah neutrofil darah turun), demineralisasi otot skeletal, depigmentasi dari kulit dan rambut, gagal dalam erythropoiesis Menkes’ syndrome (kinky-hair syndrome) HEREDITER (Diturunkan).Gejala Menkes’ syndrome yang mempengaruhi bayi pertumbuhan yang lambat, rambut rusak (karena keratinisasi & pigmentasi), hipotermia, perubahan degeneratif pada aorta elastin dan progressive mental deterioration.Sumber makanan: kerang, hati, jeroan, daging, cokelar, kacang, cereal gandung, Dried legumes, Dried fruits.- Susu sapi asupan Cu nya rendah (kadar Cu dalam susu rendah).

28

4. Iodin (I)- Berperan dalam sintesis dari triiodothyronine (T3) & thyroxine (T4)- Mengubah T4 T3, yang dikatalisasi oleh Se-containing 5’-deiodinases - Berperan dalam memetabolisme aktif T3 di dalam jaringan-jaringan tubuh.- Hormon tiroid menginduksi sintesis dari enzim dan protein lain untuk meningktakan aktivitas metabolisme di jaringan.Hormon tiroid sangat esensial untuk pematangan dari SSP.Defisiensi: kematian janin atau bayi dan deficit neurologik.

- Defisit neurologik: Kreatinisme retardasi mental, pendengaran dan kemampuan bicara terganggu, kaku, dan perawakan pendek.

- Intellectual tergangguè low IQ (berhubungan dengan pembentukan dan pematangan SSP)

• Terganggunya sisterm reproduksi• Hypothyroidism • Goiter/gondok pembesaran kelenjar tiroid.• Less energetic & inefficient

Sumber makanan:- Iodium dalam garam- Seafoods: clams, lobsters, oysters, sardines & ikan asin.- Iodin pada susu sapi dan telur di determinasi oleh jumlah iodine dalam makanan hewani.- Iodin juga dapat terkandung dalam sayur-sayuran yang tumbuh di tanah dengan kadar iodium yang cukup atau tinggi. (biasanya pada pegunungan, kadar iodium tanah sangat sedikit tumbuhan-tumbuhannya tidak mengandung iodium)

5. Selenium (Se)Merupaan konstituen dari enzim 5’-deiodinases yang mengubah T4 (thyroxine) ® T3 (triiodothyronine).T3 merupakan bentuk yang aktif dari hormone tiroid.Defisiensi:

• Keshan disease kardiomiopati pada anak-anak.

• Kashin-Beck disease preadolescent atau adolescent osteoarthritis.Sumber makanan: Kacang Brazil, seafood, jeroan, hati, daging, unggas-unggasan, grains.JUMLAH SELENIUM PADA MAKANAN BERGANTUNG PADA KADAR SELENIUM DALAM AIR DAN TANAH.

6. Mangan (Mn)Merupakan komponen dari banyak enzim, antara lain:

- Enzim dalam pelepasan energi dalam metabolisme makanan- Mitochondrial SOD- Enzymes dalam metabolisme CHO & lipid

Mn dihubungkan dengan:- Pembentukan dari connective & skeletal tissues- Growth & reproduction- Berperan dalam siklus asam sitrat membantu enzim isositrat dehidrogenase.Bahan makanan: Blueberries, Whole grains, Legumes, Kacang, Tehm dan Buah-buahan.

7. Chromium (Cr)- Mempengaruhi kerja insulin dalam mempengaruhi metabolisme CHO, lipid, & protein.Defisiensi:- Resistensi insulin dan beberapa abnormalitas metabolisme lipid.Sumber makanan: Brewer’s yeast, Broccoli, kerang, tiram, Oyster, Liver, Kentang, Whole grains, ayam, dan dedak/bekatul.

29

Angka Kecukupan Gizi (AKG) 2004 Tabel bisa dilihat di slide terakhir ya.

- Ada beberapa jenis vitamin yang dibentuk oleh tubuh manusia, akan tetapi hanya sedikit saja macamnya.- Vitamin ada yang natural dan sintesis, secara kimia tidak jauh berbeda, karena bioavailibilitasnya sama.- Megadose vitamin: misalnya vitamin C 1000mg.Megadose vitamin adalah vitamin yang digunakan dalam dosis besar karena tujuan tertentu seperti untuk awet muda, tidak keriput, tidak cepat tua. Biasanya vitamin tersebut dimasukan dengan cara injeksi/parenteral masuk lewat darah.- Jika vitamin dikonsumsi lebih dari recommended dose disebut: megadose vitamin. Biasanya lebih dari 10 kai lipat recommended dose.Vitamin: ada yang larut lemak dan ada yang larut air.- Vitamin larut lemak: punya prekursor tertentu, seperti vitamin A yang prekursornya beta-karoten; sedikit dikeluarkan lewat urin; tidak boleh dikonsumsi berlebihan, karena dapat menimbulkan efek samping; contoh: vitamin A, D, E, K.- Vitamin larut air: banyak dikeluarkan lewat urin; tidak memiliki prekursor. Contoh: asam folat, niacin, dan kelompok vitamin B.

Vitamin larut air:

1. Tiamin/B1Asetilkolin: berguna sebagai neurotransmitter untuk kontraksi otot. Ada beberapa penyakit yang diakibatkan karena kekurangan pembentukan asetilkolin, seperti pada Myastenia Gravis. Merupakan penyakit autoimun yang memecah sendiri asetilkolin tubuh. Gejala yang ditimbulkan: kelopak mata jatuh/ptosis, otot pernafasan tidak baik berkontraksi.- Tiamin: perperan juga dalam perubahan piruvat menjadi asetil CoA. Penyakit defisiensi tiamin adalah: beri-beri. Ada bermacam-macam jenis beri-beri.Legumes: polong-polongan.Whole grain: punya kadar tiamin yang tinggi. Biji-bijian yang masih memiliki kulit ari.Organ meat: jeroan (kolesterol dan lemak tinggi).

2. Riboflavin/B2Berperan pada betaoksidasi asam lemak.Jika defisiensi bisa terjadi sariawan dan luka-luka di bibir. Bahan sumber: daun hijau, sereal yang diperkaya, susu dan produk susu (low fat). Dengan meminum susu, mengharapkan intake kalsium dan protein, tidak mengharapkan lemak. Susu sapi baik diminum untuk anak-anak. Untuk usia lebih dari 25 tahun, minumlah susu low fat, dan perhatikan asupan lemak. Susu mengandung laktosa. Terkadang pada orang yang sudah lama berhenti minum susu, sulit terbentuk enzim laktosa, sehingga laktosa tidak bisa dicerna--> diare dan laktosa dikeluarkan lewat feses.Untuk orang yang intolerance lactose seperti ini, diberikan yoghurt sebagai pengganti susu. Karena pada yoghurt terdapat bakteri-bakteri baik pada proses pembuatannya, sehingga kadar laktosa berkurang sampai 30 %. Selain itu, pada orang lactose intolerance harus meminum susu secara perlahan, agar enzim laktase perlahan terbentuk.

3. Niacin/B3Susu merupakan sumber makanan yang baik untuk vitamin-vitamin.

4.Vitamin B6: koenzim metabolisme protein.

30

Transaminasi: piridoksal pospat. Untuk pengubahan triptofan menjadi niacin dibutuhkan enzim PLP.

5. Asam folat amat penting. Terutama untuk kasus yang akhir-akhir ini banyak terjadi, Neural Tube Defect (NTD), karena terjadi kegagalan penutupan neural tube pada minggu ke-3 kehamilan. Asam folat dikonsumsi pada ibu-ibu yang berencana untuk hamil. Jangan saat ibu hamil, karena sudah telambat mengkonsumsinya.Asam folat yang diambil dari sayur-sayuran harus dikonsumsi dalam waktu yang tidak lama dari waktu pembuatan, karena vitamin akan hilang jika mengkonsumsi setelah waktu masaknya sudah cukup lama.Hiperhomosistein terjadi karena defisiensi vitamin B12/cyanocobalamin, banyak terjadi akhir-akhir ini, hubungannya dengan terjadinya penyakit kardiovaskular. Vitamin B12 hanya terdapat pada hewan. Sangat berisiko terjadi pada orang yang vegetarian.

6. Vitamin CUntuk sintesis kolagen. Sintesis neurotransmitter. Carnitin: untuk metabolisme asam lemak. Orang pada penyakit berat: carnitin sedikit, metabolisme asam lemak buruk karena butuh vitamin C. Cabbage: kol.Kolagen dibuat dari sayur dan buah. Kolagen baik untuk kekencangan kulit.

MineralMerupakan substansi inorganik, amat vital dan esensial bagi tubuh.Malnutrisi: tidak hanya karena makronutrien.- Walau jumlah sedikit, tapi vitamin penting. Untuk metabolisme makronutrien. Jumlah mikronutrien harus cukup dan seimbang. Apalagi orang sakit, butuh mineral sangat banyak.- 4% BB tubuh: ada 60 mineral. Ada yang bebas, dan ada yang terikat dengan substansi lain. Mineral ada: makro dan mikro. Mikro elemen mineral (trace element): dibutuhkan sangat sedikit jumlahnya, tapi sangat esensial.Major mineralJumlah yang dibutuhkan cukup banyak bagi tubuh. Untuk metabolisme energi

1. Fosfor: untuk reaksi DNA, RNA. Komponen TPP. Fosfor banyak pada hewani. Poultry: unggas-unggasan.Penyakit ginjal: konsumsi proteinnya dibatasi, pilihlah protein-protein yang esensial yang didalamnya terdapat protein yang hanya bisa didapat dari luar. Pada penyakit ginjal, ambil protein yang kadar pospornya kecil. Fosfor banyak pada pisang dan kiwi. Kalium tinggi pada pisang dan kiwi.Major element ada 3: pospor, kalium, dan magnesium.

Trace Element

1. Iron/Fe: nonfungsional disimpan dalam bentuk: ferritin, transferrin, dan homosiderin. Pada anemia, kadar iron tinggi, terjadi hemosiderosis, besi menumpuk dalam hati dan jaringan lain. Pada pembentukan hemoglobin, dibutuhkan heme yang didapat dari Fe dan globin yang didapatkan dari protein.- Siklus TCA: peran Fe ada pada 2 proses.Gambaran patologi anatomi: ada kecokelatan di dalam sel: hemosiderosis.- heme iron: animal origin- non-heme iron: 5%, dari tumbuh-tumbuhan.Oysters: tiram- Fe tidak boleh dikonsumsi berbarengan dengan susu: pencernaan dan penyerapan akan terhambat.- Taste bud: pada manula: defisiensi Zn umumnya. Pada manula taste budnya sudah tidak begitu baik, jadi tidak selera makan, terjadilah defisiensi Zn pada manula. Oleh karena itu, pada manula diberikan rempah-rempahan yang banyak agar enak. Berikanlah vitamin yang bayak mengandung Zn pada manula.Pada pasien DM 1 dan 2, terjadi hiperzincuria (kekurangan Zn). Oleh karena itu orang Diabet butuh tambahan Zn. Makin parah DM, makin parah hiperzincuria, dan makin sedikit kadar Zn.

2. CuprumMembantu rantai pernapasan pada mitokondria.Sebagai transport. Defisiensi cuprum: kulit dan rambut mengalami depigmentasi. Coklat: sebagai antioksidan dan sumber Cu yang baik. Coklat

31

mengandung susu, gula, dan lemak yang tinggi, oleh karena itu makanlah dark coklat.Clams: tiram/kerang-kerangan. Tanaman yang ditanam di tanah yang kaya iodium, akan menghasilkan sayuran yang tinggi kadar iodium juga.

3. SeleniumKonstituen enzimtergantung air dan tanah: kacang, grain

4. Mangan (Mn)Membantu pada proses siklus TCA

5. Cromium (Cr): abnormalitas beberapa metabolisme lipid. Untuk orang DM, mengkonsumsi Cromium untuk mengurangi resistensi insulin.Kidney: dari jeroan.

METABOLISME ENERGI

Metabolisme adalah semua perubahan kimia dan energi yang terjadi di dalam tubuh. Dari definisi ini dapat disimpulkan bahwa ada dua sudut pandang terhadap kata metabolisme; yaitu:1.Metabolisme materi/ intermedier Adalah tinjauan perubahan kuantitas-kualitas biomolekular tubuh berdasarkan perubahan pelbagai bahan dalam tubuh selama proses kehidupan:

proses pertumbuhan, menjadi keadaan seimbang dewasa, menjadi proses involusi pada usia lanjut

2. Metabolisme (pertukaran) energi perubahan energi kimia bahan makanan dikeluarkan sebagai

ENERGI PANAS : istirahat PANAS + KERJA : otot-otot aktif

HUKUM TERMODINAMIKA I

1. Energi tidak bertambah atau berkurang pada waktu berubah dari suatu bentuk ke bentuk lain

2. Energi yang masuk = energi yang keluarè Hal ini disebabkan karena energi tidak dapat

diciptakan/dimusnahkan

Kerja internal:Energi 1.MEMPERTAHANKAN HIDUP

• KERJA JANTUNG• RESPIRASI• TRANSPORT AKTIF• PERTUMBUHAN DAN PERGANTIAN SEL

2. KONTRAKSI OTOT• MEMPERTAHANKAN SIKAP TUBUH• MENGGIGIL

Kerja eksternal:Energi KONTRAKSI OTOT UNTUK MENGGERAKKAN BENDA/ PERGERAKAN TUBUH KE SUATU TEMPAT

EKUIVALEN ENERGI OKSIGENJumlah kilokalori panas yang diproduksi /liter O2 yang digunakan untuk oksidasi bahan makanan

32

Karbohidrat : 5.04 KCAL/L O2Lemak : 4.68 KCAL/L O2Protein : 4.5 KCAL/L O2 RQ (RESPIRATORY QUOTIENT)RQ = VOL.CO2 YG DI PRODUKSI VOL.O2 YG DI KONSUMSI jaringan/sel/organ per jangka waktu tertentu

- RQ ditentukan oleh JENIS dan PROPORSI makanan dioksidasi

- Dari RQ dpt diketahui jenis makanan yg digunakan sbg sumber energi.

- Pd respirasi aerobik: oksidasi lemak RQ 0.7, oksidasi protein RQ 0.9, oksidasi KH RQ 1.0

- Bila RQ > 1.0 berarti respirasi anerobik Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi RQ adalah:

1. HIPERVENTILASI (GERAK BADAN)produksi CO2 RQ

2. HIPOVENTILASIproduksi CO2 ¯ RQ ¯

3. METABOLIC ACIDOSISproduksi CO2 RQ

4. METABOLIC ALKALOSISproduksi CO2¯ RQ¯

5. BIN. HIBERNASI/GLUKONEOGENESISLemak Karbohidrat RQ < 0.7

6. BIN.POTONG YG DIBUAT GEMUKKarbohidrat Lemak RQ > 1.0

LAJU METABOLISME/METABOLIC RATE• Kecepatan penggunaan energi untuk kerja internal dan

eksternal• Energi/satuan waktu (daya)• Kecepatan produksi panas (kkal/jam)

Cara pengukuran metabolisme energi:• Kalorimeter langsung

è Pengukuran produksi panas (dengan kalorimeter)

• Kalorimeter tidak langsungè Pengukuran konsumsi oksigenè MAKANAN + O2 CO2 + H2O + ENERGI

1. LINGKARAN TERTUTUP2. LINGKARAN TERBUKA

Tujuan pengukuran:• Keperluan kalori untuk basal/bermacam-macam aktivitas• Diet• Diagnosis

Faktor yang mempengaruhi:• Kerja otot• Asupan makanan yang terakhir• Suhu lingkungan• Tinggi badan, berat badan, lingkar pinggang• Jenis kelamin• Umur• Emosi• Iklim• Suhu tubuh• Kehamilan, laktasi, haid• Kadar tiroid darah• Kadar nor/epinefrin darah

Specific Dynamic Action (SDA)= Efek Kalorigenik Makanan = Diet-induced Thermogenesis

• Adalah kenaikan laju metabolisme setelah makan Protein : 30% Lemak : 4% Karbohidrat : 6%

OBESITAS• Kelebihan jumlah lemak dalam jaringan adiposa• Overweight >20% (N)• Asupan kalori yang berlebihan

Untuk pengaturan hormon, sama seperti kuliah yang sebelum-sebelumnya; ingat untuk mempelajari kerja insulin-glukagon: enzim apa yang dipengaruhinya, kapan hormon tersebut diaktifkan, dan bagaimana mekanisme regulasinya.

PENGATURAN SUHU TUBUHSuhu tubuh dibagi menjadi dua parameter: (1) Suhu kulit/permukaan yang bersifat poikiloterm; dan (2) Suhu organ dalam/inti yang bersifat homeoterm. Suhu tubuh dapat diukur di:

33

• Aksila --> kurang menggambarkan suhu inti• Cavum oral ± 0.6OC < rektum• Rektum --> suhu >>• Membran timpani• Faktor yang mempengaruhi:

– Vaskularisasi– Lingkungan

Terdapat variasi suhu inti dalam beberapa keadaan, contohnya:

• S.TERENDAH : 06.00-07.00S.TERTINGGI : 17.00-19.00

• WANITA: Monthly Rhythm = 0.5OC > pada ½ siklus haid kedua

• EXERCISE : suhu 40OC• SUHU UDARA PANAS >> : suhu naik• SUHU UDARA DINGIN >>: suhu turun

PERTUKARAN PANAS TUBUH DENGAN LINGKUNGAN• Radiasi

• Konveksi dan konduksi• Evaporasi

– pasif: insensible water loss = terus-menerus– aktif : berkeringat (simpatis)

• Faktor yang mempengaruhi :• Kelembaban udara • Aliran udara

GANGGUAN SUHU TUBUH• Hipertermia

– Aktivitas fisik– Patologik (Tiroid, Medula Adrenal, Hipotalamus)

• Kelelahan• Heat stroke• Demam• Hipotermia• Frostbite

# untuk mekanisme demam dll bisa dilihat di slide; coba pelajari dengan mengikuti alur pada bagan tersebut

AKLIMATISASI• Adaptasi proses fisiologis terhadap berbagai keadaan

lingkungan yang terjadi secara alamiah aklimatisasi panas/ aklimatisasi dingin

• Keuntungan aklimatisasi panas: - meningkatkan toleransi exercise di lingkungan yang

panas - mengurangi terjadinya /keparahan gejala heat illness

( heat cramps, heat syncope dan heat exhaustion)- ↑kinerja seseorang dengan ↓beban kardiovaskuler, suhu

dan metabolik Gejala aklimatisasi terhadap panas:

• Kinerja <• Suhu tubuh ↑• Badan lemah dan sakit Keringat >> dan kehilangan NaCl• Adaptasi awal: 1-5 hari• Maksimum: 5-8 hari• Aklimatisasi penuh: dicapai dalam 14 hari

& Ketika aklimatisasi tercapai:• Toleransi kerja ↑• Suhu badan hanya ↑ sedikit

34

• Pengeluaran keringat lebih awal; Volume >>• Konsentrasi Na+↓ Sekresi aldosteron ↑

Aklimatisasi dingin: kebalikan aklimatisasi panas, ketika sudah tercapai:

• Laju metabolisme ↑• Kemampuan insulasi ↑ (Lemak>)• Mampu menahan dingin tanpa menggigil

PEMERIKSAAN LAB KELENJAR TIROID DAN PARATIROIDSuzanna Immanuel

Gambar2 liat di slide ya!!

1. KELENJAR TIROID

Seperti kita tahu Kelenjar tiroid terletak di bawah laring, di permukaan anterior leher. Apa aja yang dihaslkan oleh kelenjar tiroid? Ada hormon tiroid yang penting dalam metabolisme, dan ada kalsitonin yang dihasilkan oleh sel-sel parafolikuler tiroid yang penting dalam mengatur kadar Ca2+ dalam darah .Hormon tiroid ada dua: T3/triiodotironin dan T4/tetraiodotironin. T3 sebenarnya adalah T4 yang kehilangan satu ion I di cincin luarnya (lihat gambar slide 6). Kalo reverse T3, itu adalah T4 yang juga kehilangan satu ion I, tapi lepasnya itu di rantai dalamnya.Pengaturan hormon tiroid pokoknya menurut aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid. Hipotalamus mengeluarkan TRH, hipofisis terangsang untuk mengeluarkan TSH, dan selanjutnya tiroid akan menghasilkan hormonnya. Pengaturannya melalui umpan balik negative oleh T3 dan T4(mekanismenya pasti temen2 udah pd paham ya)Kelenjar tiroid ini fungsinya banyak dan penting sekali, sehingga dinamakan “the heart of metabolism”. Meliputi tumbuh kembang-reproduksi-metabolisme energi-metabolisme protein, karbohidrat, lemak-sistem KV- otot, otak, dan juga saraf kita.Abnormalitas tiroid apa aja? Ada 3:

- Simple goitertiroid membesar akibat kekurangan iodine dlm dietkita tahu iodine dibutuhkan untuk sintesis hormone tiroid. Nah, kalo iodine kurang,

otomatis hormone yang dibikin gak bisa banyak. Makanya, hormone yang sedikit ini tidak akan mampu memberikan inhibisi umpan balik ke jalur d atasnya(TSH dan seterusnya). Sehingga, TSH akan terus menerus bekerja, menjadikan kelenjarnya hiperaktif, dan jadilah dia goiter.

- Hipotiroidismekadar hormone tiroid dlm darah rendah ,disini TSH akan ↑

- Hipertiroidismekadar hormone tiroid dlm darah tinggi, dan TSH akan ↓

Perlu kita tahu, hipo maupun hipertiroidisme ada yang tipe subklinik. Jadi, secara klinis pasien belum menunjukkan gejala.Nah, alat diagnostiknya apa aja?

- Pertama selalu anamnesis dan PF yaa

35

- Lalu mulai periksa penanda fungsi tiroidnya. Yang paling awal dan paling sensitive untuk screening itu adalah memeriksa kadar TSH. Ini juga biayanya cukup murah.

- Setelah cek TSH, lanjut kita cek kadar FT4/free T4 nya- Bisa juga kita periksa penanda imunnya, misal periksa

Tiroglobulin pda pasien curiga Ca tiroid, periksa Anti-tiroglobulin, periksa anti-TPO(anti-Tiroid peroxidase)

pada penyakit hashimoto, dan periksa TRAb (Tiroid receptor antibody) yang spesifik pd grave’s disease

- Selain itu, ada juga pemeriksaan USG, Iodine Radioaktif/RAI, dan biopsy atau sitologi.

Secara sederhana, pokoknya begitu pasien datang dengan masalah tiroid, kita ukur TSH nya. Kalo tinggi, curigai pasien hipotiroid. Kenapa? Karena kan TSH tinggi karena gak diinhibisi oleh hormone T3 dan T4. Berarti, hormonnya Cuma dikithipotiroid. Nah, lanjut ke periksa FT4. Kalo rendah ,yaudah bener hipotiroid. Kalo normal, berarti hipotiroid subklinik. Begitu jg dengan kasus hipertiroid.

Bisa dikatakan TSH ini sangat bergantung pada umpan balik negatif. Ingat, TSH adalah pemeriksaan fungsi tiroid awal yg paling baik.

a. Hipertiroidisme

Tanda dan gejala : cemas, gelisah, banyak keringat, palpitasi, susah tidur, kurus, tidak tahan panas, susah menelan, dsb.Penyebab:paling banyak grave’s disease apalagi pd wanita. Bisa jg krn goiter multinodular toksik, atau bisa krn penyakit yg jarang misalnya tiroiditis, fenomena Job-Basedow/kelebihan I-, atau struma ovarii.Hasil Pemeriksaan Lab: TSH rendah bahkan kadang tidak terdeteksi. FT4 atau FT3 tinggi, leucopenia ringan, anemia, alkalin posfatase ↑, Ca2+ sedikit ↑, albumin dan kolestrol ↓.Grave’s disease Hampir 60-80% tirotoksikosis disebabkan oleh penyakit ini. Penyakit ini berkaitan dengan genetic yaitu asosiasi dengan gen HLA-DR3. Penyakit ini bersifat autoimun, yaitu terbentuk antibody yang menekan reseptor TSH melalui aktivitas intrinsik. Antibody ini ada bermacam2, tapi yang kebanyakan ditemukan pada kasus adalah antiboodi TSI/Tiroid Stimulating Immunoglobulin. TSI inilah yang melawan reseptor TSH sehingga kelenjar tiroid mengalami stimulus berlebihan dan akhirnya kehilangan daya inhibisi oleh T3 dan T4. Akibatnya, terjadi peningkatan produksi hormon tiroid. TSI ini tersusun atas peroksisom dan tiroglobulin dan merupakan antibody spesifik untuk graves disease. TSI ini juga tidak dipengaruhi oleh umpan balik

36

negative oleh hormone tiroid, sehingga sekresi dan pertumbuhan tiroid akan terus berlangsung.

b. hipotiroidisme

Tanda dan gejala: mengantuk, lemas, hilang ingatan, susah konsentrasi, kulit kering, goiter, depresi, BB naik, tdak tahan dingin,dllPenyebab: autoimun (pd hashimoto dan atrophic tiroiditis), zat-zat yg Latrogenik (misal krn iodium radioaktif, tiroidektomi), obat-obat anti tiroid, iodium berlebih, litium, ataupun krn kekurangan iodium dan krn penyakit2 inflitratif.Hasil Pemeriksaan Lab: TSH ↑, FT4↓, antibody TPO (+), anemia, LDL dan Kolestrol ↑, hiponatremi. Pd ibu hamil dgn anti TPO (+), rentan mengalami keguguran dan risiko tiroiditis stlah melahirkan meningkat.

2. KELENJAR PARATIROID

Jumlahnya 4, ukurannya kecil, ada di permukaan posterior dari kelenjar tiroid yang tadi. Fungsi utamanya adalah mengatur kadar kalsium dalam tubuh. Hormone yang dihasilkan tentunya adalah Parathyroid Hormone/PTH. PTH ini akan meningkatkan kadar kalsium di darah dengan berbagai mekanisme.Jd, udah tahu ya, kadar kalsium kita tidak hanya diatur oleh kalsitonin, tapi juga oleh PTH, organ targetnya juga tidak hanya tulang, tapi juga usus dan ginjal.So, kerja si PTH dan kalsitonin ini berlawanan. PTH akan kerja kalo kadar kalsium darah rendah, dia akan meningkatkannya dgn cara mengambil dr tulang(↑kerja osteoklas), mengambil dr usus lewat pengaktifan vitamin D, dan mereabsorpsi dr ginjal. sebaliknya, kalsitonin akan bekerja saat kadar kalsium dlm darah tinggi dgn cara meningkatkan deposisi kalsium ke tulang. Untuk diagram yg lebih detail bisa liat di slide yaPerlu dketahui, sekresi PTH itu bergantung banget sm kadar kalsium di darah. Selain itu, jg dipengaruhi oleh vitamin D dan Magnesium. Keadaan Hipermagnesia akan menghambat sekresi PTH. Oia, PTH juga menghambat reabsorpsi dari Pi, HCO3-, asam amino, Na+, c-AMP, dan K+

a. Hiperparatiroidisme

Artinya ada hipersekresi hormon tiroid. Bisa diakibatkan oleh adanya adenoma, hyperplasia, kanker, dll. Kr n hormone yg dihasilkan banyak bgt, kalsium yg di darah akan jadi tinggi sekali. Efeknya: gangguan GI, keratopati, urolitiasis, dan fraktur tulang. Karena reabsorbsi HCO3- akan amat di inhibisi, maka bisa terjadi asidosis hiperkloremik akibat kurangnya HCO3-.

b. Hipoparatiroidisme

Berkurangnya sekresi hormone tiroid dpt diakibatkan oleh penyakit autoimun, aplasia, atau karena kelenjar ini tidak sengaja terangkat saat operasi. Pseudohipoparatiroidisme: gejala dan tanda sm kayak yg hipoparatiroidisme, tp PTH nya bisa normal/tinggi. Penyebabnya adalah kegagalan organ target dalam merespon hormone paratiroid.Pseudopseudohipoparatiroidisme: kalsium dan posfornya bisa normal, PTH jg bs normal. Tp ada tanda dan gejala orang hipotiroid.

PATOLOGI ANATOMI ENDOKRIN

HIPOFISIS

Adenoma Fungsional

Adenoma Sel Kortikotrofè ditemukan kecil/besarè tumor ini sel-selnya basofilik atau kromofobè dan apabila diwarnai dengan periodic acid-Schiff (PAS) akan

postif karena adanya karbohidrat pada molekul precursor ACTHè Adenoma kortikotrof ini akan menyebabkan produksi ACTH yang

berlebihan akibatnya terjadi hipersekresi kortisol di adrenal dan terjadi Cushing Syndrome (hypercortisolism)

è Kadng juga dapat terjadi hiperpigmentasi akibat efek stimulatorik produk molekul precursor ACTH pada melanosit

37

Adenoma Sel Somatotrofè tumor ini sel-selnya dapat mensekresi hormon

pertumbuhanè Mikroskopik : tersusun atas sel-sel bergranula (bisa

asidofilik/kromofob)è dalam pewarnaan imunohistokimia, terlihat adanya hormon

pertumbuhan di dalam sitoplasmanyaè Hipersekresi persisten hormon pertumbuhan menstimulasi

sekresi IGF1 oleh hati, inilah yang kemudian menyebabkan timbulnya manifestasi klinik.

è Apabila terjadinya pada anak, sebelum epifisisnya menutup, peningkatan hormon pertumbuhan menyebabkan gigantisme. Gigantisme ini dicirikan dengan peningkatan ukuran tubuh, yang disertai dengan tangan dan kaki yang panjang

è Tapi, apabila peningkatan hormon pertumbuhan timbul setelah epifisis menutup, maka akan terjadi akromegali. Pada akromegali, pertumbuhan yang terlihat jelas adalah yang di tulang-tulang wajah, kaki dan tangan. Densitas tulang belakang dan pinggul juga dapat meningkat (hiperostosis). Selain itu, juga terjadi pembesaran tulang rahang, dan pembesaran wajah bagian bawah.

è Kelebihan hormon pertumbuhan juga dikaitkan dengan beberapa gangguan, seperti disfungsi gonadal, diabetes mellitus, kelemahan otot yang merata, hipertensi, arthritis, gagal jantung kongestif, dan osteoporosis.

Prolaktinoma/ adenoma laktotrof

è Merupakan tipe adenoma hipofisis yang paling sering terjadi

è Ukurannya bervariasi dari mikroadenoma yang kecil hingga besar

è secara Mikroskopik tersusun atas sel-sel yang bersifat asidofilik atau kromofob

è Dapat ditemukan prolaktin, dalam granul-granul, pada sitoplasma sel apabila dilihat secara imunohistokimia

è Protein yang disekresi oleh tumor ini efisiensinya tinggi (maksudnya biarpun mikroadenoma itu hanya mensekresi sedikit prolaktin, sudah cukup untuk membuat

hiperprolaktinemia), dan konsentrasi serum prolaktin itu meningkat seiring bertambah besarnya ukran adenoma

è Peningkatan serum prolaktin atau prolaktinemia, dapat menyebabkan amennorhea, galactorrhea, kehilangan libido, infertilitas. Biasanya diagnosis adenoma ini lebih cepat pada perempuan, terutama yang berumur 20-40 tahun, karena gangguan pada menstruasinya.

è Sebaliknya, pada pria dan wanita yang tua, efek hormonal yang terjadi kurang nyata

Adenoma Non-Fungsional

Adenoma Sel Nullè tidak memiliki produk hormon yang dapat dideteksiè selnya bisa kromofob atau sel bergranula dengan sitoplasma

eosinofilikè sitoplasma bergranula pada tumor ini bukan karena ia punya

produk hormon, tetapi karena tumor ini memiliki banyak mitokondria

è Pasien dating dengan keluhan akibat efek massaè Lesinya juga dapat mendesak jaringan hipofisis anterior lain

yang masih sehat sehingga menyebabkan hipopituitarism

Adenoma Campuranè Adenoma hipofisis juga dapat menghasilkan lebih dari satu

hormonè Misalnya adenoma sel somatotrof yang biasanya mengandung

prolaktinè Atau, pada keadaan lain, memang terdapat lebih dari satu jenis

populasi sel pada adenoma itu, atau memang ada suatu sel yang dapat mensintesis lebih dari satu hormon

Karsinoma Hipofisisè Sangat jarang ditemukan, dan Kebanyakan tidak fungsionalè Pada saat didiagnosis dapat menunjukkan adanya metastasis ke

limfonodus, tulang, hati, atau tempat lainnya

38

Hipopituitarisme menunjukkan adanya penurunan sekresi hormon hipofisis, yang dapat disebabkan adanya kelainan di hipotalamus atau di hipofisis. Kebanyakan kasus hipofungsi ini disebabkan oleh suatu proses destruktif yang secara langsung melibatkan hipofisis anterior, seperti tumor, nekrosis iskemik hipofisis, sindrom sella kosong, dan sebab-sebab lainnya.Kelainan pada hipofisis dapat dibagi menjadi :

- kelainan dalam kelenjar misalnya akibat ablasi, adenoma, nekrosis, dan sindrom sella kosong…yang dapat mengenai satu, dua, atau lebih hormon tropik

- kelainan pada tangkai misalnya akibat penekanan tumor pada kraniofaringioma, meningioma, dan glioma

dan kelainan pada hipotalamus yang lebih jarang terjadi, misalnya akibat tumor di hipotalamus

Nekrosis Iskemik hipofisis dan Sindrom Sheehanè iskemik nekrosis pada hipofisis anterior merupakan sebab

insufisiensi hipofisisè Sebenarnya, hipofisis anterior itu dapat mentoleransi

iskemi cukup baik, kehilangan hingga setengah parenkimnya pun tidak menimbulkan manifestasi klinik. Tapi, apabila kerusakan mencapai 75% atau lebih, akan terjadi hipopituitarisme.

è Sindrom Sheehan atau nekrosis hipofisis anterior post-partum merupakan bentuk yang paling umum dari nekrosis iskemik yang signifikan secara klinis

è Selama kehamilan, hipofisis anterior itu membesar hingga dua kali lipat. Ekspansi fisiologis kelenjar ini tidak diikuti dengan peningkatan supali darah dari sistem vena yang bertekanan rendah, dan dari sinilah terjadi anoksia hipofisis. Akibatnya, infark yang tiba-tiba lobus anterior dapat mendorong terjadinya perdarahan atau shock.

è kausa yang lain sickle cell anemia dan sindroma vaskulitis (dimana terjadi nekrosis, dan perdarahan sehingga cairan masuk ke cairan serebrospinal dan menyebabkan panas dan kejang, apopleksi hipofisis)

o apopleksi hipofisis merupakan suatu perdarahan yang tiba-tiba pada kelenjar hipofisis dan presentasi klinik yang terjadi adalah sakit kepala yang onsetnya

mendadak, diplopia akibat tekanan pada nervus okulomotor, dan hipopituitarisme

Empty sella syndromeè jarang terjadiè merupakan suatu kondisi yang dapat merusak sebagian atau

smeua kelenjar hipofisis, misalnya akibat ablasi hipofisis karena radiasi atau pembedahan, nekrosis, radang, infark fibrosis, atau herniasi arachnoid, yang membuat sella kosong

è Sindrom sella kosong ini menunjukkan adanya sella tursica yang kosong dan membesar yang tidak mengandung jaringan hipofisis

è Gejala bervariasi :o jika terjadi pada anak hambatan pertumbuhano pada dewasa, gejala mirip hipogonadisme tidak ada

rambut aksila dan pubis, atrofi genital dan payudara, amenorrhea, hipotiroidisme, dan hipoadrenalisme

Kelenjar Tiroid selnya memebentuk susunan folikel, hasilkan hormon tiroid ada juga sel parafolikuler, Sel C, yang menghasilkan hormon

kalsitonin yang bersama PTH (dr kel paratiroid)berperan dalam menjaga kadar kalsium dalam darah

Dalam masalah-masalah kel tiroid, ada beberapa penyebab pasien datang ke dokter :1. pembesaran kelenjar struma adenomatosa, adenoma, tiroiditis2. hipertiroidisme struma toksik, adenoma toksik, penyakit Graves3. Hipotiroidisme kekurangan hormon iodium yang endemik, sporadik, radang,

autoimunPenyakit Graves

penyebab tersering hiperparatiroidisme endogen dicirikan gg. adanya trias manifestasi

hipertiroidisme optalmopati infiltratif disebabkan karena dermopati infiltratif endapan mukopolisakarida

hidrofilik

39

optalmopati pada penyakit Graves disebabkan oleh kombinasi infiltasi leukosit, pengendapan mukopolisakarida, dan adipogenesis di jaringan ikat orbita sehingga terjadi eksoptalmus

dermopati, kadang disebut miksedema pretibia, bermenifestasi sebagai edema di bagian dorsal kaki disertai infiltrasi limfosit pada dermis dan subkutis

seringnya pada dekade 3-4 lebih sering tjd pada wanita, dg perbandingan 5-7 : 1 penyakit autoimun, sehingga dlm serumnya itu ada

autoantibody thdp. reseptor TSH(yg paling utama), peroksisom tiroid, dan tiroglobulin

ditemukan : HLA Dr3 (+), TGI +(TGI = thyroid growth stimulating immunoglobulin, antibody, yang menyebabkan proliferasi epitel folikel tiroid), TSI +(TSI = thyroid-stimulating immunoglobulin, suatu antibody yang akan mengikat reseptor TSH merangsang jalur adenilat siklase/cAMP peningkatan h. tiroid)

kelenjar tiroidnya membesar difus, simetris, warna merah-coklatmengandung banyak folikel dengan sedikit koloid (krn koloidnya diambil secara aktif oleh sel folikuler)

sel epitelnya berbentuk torak, betumpuk (krn ada hiperplasia), dan menonjol ke arah lumen

juga dapat ditemukan sebukan limfosit temuan laboratorium : T3+T4 tinggi, penyerapan

yodium radioaktif tinggi, TSH rendah

Krisis tiroidè tirotoksikosis mendadak dan beratè penyebabnya:

o tiroidektomi subtotalo infeksio traumao stress

è ada peningkatan kadar T3 dan T4è 20% fatal

Miksedemaè terjadi pada dewasa

è penderitanya : lesu, tidak tahan dingin, bicaranya lambat, ada edema di sekitar mata. kulit: dingin, kasar, dan pucat. karena pergerakan usus lambat konstipasi perutnya menjadi buncit. Jantung membesar, tetapi denyutnya menurun

è temuan laboratorium : T3+T4 rendah, penyerapan yodium radioaktif rendah, TSH tinggi

Tiroiditisè peradangan kelenjar tiroidè diklasifikasikan berdasarkan kecepatan onset (akut, subakut,

kronik), dan respons peradangan yang predominan (polimorfonukleus, limfositik, atau adenomatosa)

Tiroiditis Kronik- 10-20%- ada infiltrasi limfosit yang local/difus- ada fibrosis, centrum negatif- terjadi tirotoksikosis akibat pelepasan h. tiroid yang tinggi

lama-lama jadi hipotiroid- bisa sembuh tanpa cacat

Tiroiditis limfositik kronik/ tiroiditisHashimoto - penyebab tersering hipotiroid- merupakan penyakit peradangan autoimun pada tiroid- normal ----tirotoksikosis----hipotiroid- macros: tiroid membesar, simetris, keras dan elastis- micros: infiltasi luas parenkim oelh infiltrate peradangan

limfosit, juga ada sentrum germinativum, folikel tiroid atrofik

Tiroiditis Granulomatosa Subakut (Tiroiditis de Quervain)- lebih jarang dari Hashimoto- sering didahului oleh infeksi virus, seperti gondongan,

influenza- secara macros: tiroid membesar hingga 3x awal, asimetrik,

ada fibrosis

Tiroiditis (Struma) Riedel

40

- ditandai dengan adanya fibrosis ke luar simpai/kapsul tiroid sehingga terjadi perlengketan dengan jaringan sekitar terjadi gangguan napas, menelan

Struma Non Toksik- non toksik berarti pada struma ini kadar tiroid dalam

batas normal- ada yang endemic dan ada juga yang sporadic- Struma non toksik Endemik

o biasanya terjadi di daerah pegunungan yang kadar iodiumnya rendah/ goitrogennya tinggi (goitrogen itu zat-zat yang dapat menekan sintesis hormon tiroid)

o karena iodium kurang sintesis hormon menurun - TSH akan meningkat, sel epitel folikel mengalami hyperplasia—sehingga kadar tiroid tetap normal (eutiroid)

- struma non toksik sporadic- - lebih jarang terjadi- merupakan kelainan herediter, yang menyebabkan

kebutuhan iodium lebih tinggi dibanding orang kebanyakan

Adenoma Folikuler- tunggal, bersimpai, folikel-folikelnya uniform- jenisnya: makrofolikuler, mikrofolikuler, fetal, dan

embrional- macros : bulat, berkapsul lengkap, terdapat degenerasi

kistik- micros : folikle tiroid jelas dan ukurannya sama besar- diagnosis bandingnya dengan karsinoma folikuler yang

berdifrensiasi baik dan dengan nodul adenomatosa

Nodul adenomatosa- besarnya bervariasi- berat : 50- 800 gr- makros : ada perdarahan, fibrosis, dan kalsifikasi- micros: ada danau koloid, ada perdarahan, kalsifikasi,

fibrosis, serta infiltrasi limfosit

Karsinoma Tiroidkarsinoma papiler

- frekuensinya tinggi, 60-70%- bentuknya :

o bentuk papiler : ditandai dengan adanya tangkai fibrovaskular, badan psamoma

o bentuk ground glasso bentuk papiler folikuler

- lokasi metastasis : KGB, leher, tulangkarsinoma folikuler

- lebih jarang dari yang papiler, hanya 30% frekuensinya, berkaspsul

- hematogenKarsinoma anaplastik

- berasal dari jenis papiler/folikuler- pada yang lanjut usia, >50th

- membesarnya cepat, gejalanya adalah gangguan pada suara menjadi parau, atau gangguan napas

- prognosisnya buruk---meninggal beberapa bulan setelah terdiagnosis

ca meduler- dari sel parafolikuler- dapat memproduksi hormon kalsitonin

Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) Syndrome- MEN 1 ---Wermer syndrome- MEN II(IIA) ---Sipple Syndrome

o syndrome ca meduler tiroido kalsium darah rendah + hipertensi

- MEN III (IIB)o terdiri atas : feokromositoma, karsinoma meduler

tiroid, GI neuromatosis, habitus marfanoid

Kelenjar AdrenalKorteks:Hipoadrenalisme

- dapat disebabkan oleh kerusakan korteks yang luas dari kedua kelenjar atau karena insufisiensi ACTH

41

- Gambaran Klinik : hipotensi, pigmentasi kulit dan mukosa, gangguan GI

- manifestasi : o penyakit Addisono steroid adrenal atrophyo hipokortikalisme pada bayi dan neonateso perdarahan adrenal

Hiperadrenalisme- ada tiga jenis kelainan klinik yang penting

o sindrom adrenogenital----berkaitan dengan hiper androgen adrenal

cirri tergantung umur dan sexo sindrom cushing---hipersekresi kortisol----

disebabkan oleh hiperplasi/ adenomacirri-ciri:

obesitas pada batang tubuh, lengannya kurus

muka bulat hipertensi metabolisme glukosa yang abnormal

o sindrom conn----hipersekresi aldosteron (ingat kerja aldosteron itu meretensi Na dan meningkatkan eksresi K)….sindrom Conn ini seringnya disebabkan adenoma

gejala : hipokalemia hipernatremi hipertensi

Medulla- kelainan terpenting pada medulla adalah neoplasma- neoplasma yang penting:

o feokromositoma dari sel feokromosit / sel kromafin biasanya jinak mengeluarkan katekolamin---biasanya

noradrenalin—dalam jumlah besar gejala : hipertensi paroksismal/ menetap

sakit kepala, berkeringat, pucat, takikardi, hipotensi postural, BMR tinggi, glikosuria, gelisah

o Neuroblastomao berasal dari neuroblasto tumor yang sangat ganaso seringnya pada anak-anako lebih sering pada laki-lakio prognosis akan lebih baik kalau kelainan ini

ditemukan sebelum usia 2 tahuno dapat bermetastasis---terutama ke tulang, hati atau

ke2 nyaKelenjar Paratiroid

disekresi apabila kadar Ca dalam darah menurun

Hiperparatiroidisme Primer- maksudnya primer, berarti terjadinya spontan, autonom- merupakan salah satu penyebab hiperkalsemia- penyebab terseringnya adalah adenoma, baik yang tunggal

maupun ganda, diikuti dengan hyperplasia primer kelenjar,yang paling jarang disebabkan oleh karsinoma

- adenomao soliter, berwarna kuning-coklato monomorfik , bs sel chief atau sel oksifilo berkapsul

- hiperplasio focus multipleo bisa mengenai sel Chief/sel clear atau sel oksifilo tidak ada simpai

- karsinomao invasi local

- manifestasi hiperparatiroidisme primer:- ginjal terbentuk batu ginjal

o akibat hiperkalsemia ---pemebntukan batu ginjal---pielonefritis kronik

- kelainan tulango resorbsi subperiostal, dekalsifikasi tengkorak, tulang mudah

fraktur- tumor sel datia

42

- endapan kalsium di pembuluh darah, limbus kornea- ulkus peptikum, poliuria, haus, anoreksia, serta gejala-

gejala psikosis

Hiperparatiroidisme sekunder- merupakan fenomena sekunder akibat adanya

penyakit/ kelainan yang menyebabkan penurunan kadar Ca serum sehingga merangsang peningkatan aktivitas kelenjar paratiroid sebagai aksi kompensatorik

OBAT TIROIDT4/tiroksin, T3, dan reverse T3 (rT3) adalah isomer alamiah yang bersifat levo (L). Isomer dekstro (D) sintetik hanya memiliki 4% aktivitas biologis isomer L. Farmakokinetik:Tiroksin diabsorpsi paling baik pada duodenum dan ileum, absorpsinya dimodifikasi oleh factor intraluminal seperti makanan, obat-obatan (penginduksi enzim mikrosomal seperti rifampin, fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, imatinib, inhibitor protease meningkatkan metabolism T4 an T3), dan flora usus. Absorpsinya juga dapat sangat buruk pada individu myxedema dengan ileus sehingga perlu diberikan hormon dengan rute intravena.

Pasien hipertiroid memiliki klirens metabolic T4 dan T3 yang meningkat dan waktu paruh yang menurun, hal sebaliknya terjadi pada pasien hipotiroid.Mekanisme Aksi:T3 dan T4 masukke dalam sel dengan transport aktif. Di dalam sel, T4 dikonversi menjadi T3 oleh 5’-deiodinase, yang kemudian memasuki nucleus. Reseptor T3 memiliki 2 bentuk, yakni alfa dan beta. Konsentrasi keduanya yang berbeda pada berbagai jaringan tubuh memberikan efek yang berbeda pula. Efeknya pada proses metabolic dimediasi oleh aktivasi reseptor nucleus yang menyeybabkan peningkatan pembentukan RNA, lalu sintesis protein, misalnya Na+/K+-ATPase. Oleh karena itu, aksi tiroid baru terlihat setelah beberapa jam atau hari.

Berdasarkan jumlah reseptornya, berbagai jaringan dikelompokkan menjadi:

Hormone-responsive tissue (banyak): hipofisis, hati, ginjal, jantung, otot skelet,paru, dan usus

Hormone-unresponsive tissue (sedikit): limpa, testis Intermediate number of receptor: otaktak berespon anabolik

terhadap T3Afinitas situs reseptor untuk T4 10 kali lebih kecil daripada untuk

T3.Jumlah reseptor inti sel dapat diubah untuk mempertahankan

homeostasis,misalnya kelaparan mengurangi hormone T3 yang bersirkulasi dan reseptor T3.Efek Hormon Tiroid:Hormone tiroid berperan dalam pertumbuhan, perkembangan, fungsi, dan perawatan semua jaringan tubuh optimal.

Hormon ini penting untuk jaringan saraf, otot rangka, dan reproduktif untuk:

sintesis protein, potensiasi sekresi dan aksi hormone pertumbuhan.

Kekurangan tiroid pada awal masa kehidupan menyebabkan retardasi mental ireveribel dan dwarfisme (gejala tipikal kretinisme kongenital)

Efek pada pertumbuhan dan kalorigenesis disertai dengan pengaruh besarnya pada metabolism obat, karbohidrat, lemak, protein, dan vitamin. Kecepatan sekresi dan degradasi hormone lainnya termasuk katekolamin, kortisol, estrogen, testosterone, dan insulin dipengaruhi oleh status tiroid.Sediaan Tiroid:Hormon tiroid tidak efektif dan dapat berbahaya pada tatalaksana obesitas, perdarahan vagina abnormal, atau depresi jika kadar hormon normal. Berasal dari hewan (dessicated thyroid)antigenik, instabil,

konsentrasi hormon yang variable, kesulitan pemantauan walaupun murah.

Sintetiso Levotiroksin (T4)

Merupakan sediaan pilihan bagi terapi pengganti dan supresi tiroid karena stabilitasnya, uniformitas isinya, harga murahnya, tak mengandung protein asingn alergenik, kemudahan pengukuran laboratorium kadar serum, waktu paruh panjang (7 hari, sehingga cukup diberikan 1 kali sehari).

43

Levotiroksin diubah menjadi T3 di dalam sel sehingga T3 dan T4 dapat ada dalam tubuh.

o Liotironin (T3)Bersifat 3-4 kali lebih poten, tetapi tidak dianjurkan untuk terapi pengganti rutin karena waktu paruhnya yang lebih pendek (24 jam, perlu dosis harian multiple), lebih mahal, dan kesulitan memantau kecukupan terapi dengan uji laboratoium konvensional. Karena aktivitasnya yang lebih besar, risiko kardiotoksisitasnya juga lebih besar (tidak cocok untuk pasien dengan penyakit jantung). Obat ini paling baik digunakan untuk supresi TSH jangka pendek.

o Liotrixlebih mahal

AGEN ANTITIROIDPengurangan aktivitas tiroid dan efek hormon dapat dicapai dengan intervensi pada produksi hormon, modifikasi respon jaringan terhadap hormon, atau dengan destruksi kelenjar (operasi atau radiasi). Goitrogen adalah agen yang mensupresi sekresi T3 dan T4 menjadi subnormal sehingga meningkatkan TSH yang kemudian mengakibatkan pembesaran kelenjar (goiter). Agen antitiroid yang digunakan secara klinis adalah thioamides, iodide, dan iodine radioaktif.

ThioamideMerupakan obat utama untuk tirotoksikosis, mencakup methimazole, propylthiouracil, dan carbimazole (diubah menjadi methimazole in vivo). Methimazole 10 kali lebih poten daripada propylthiouracil. Aktivitas antitiroid diperankan oleh gugus thiocarbamide. Farmakokinetik:Waktu paruh plasma yang pendek (1.5 jam untuk proylthiouracil dan 6 jam untuk methicazole) hanya sedikit pengaruhnya pada durasi aksi obat karena akumulasinya pada kelenjar tiroid. Untuk hipertiroidisme ringan sampai sedang, propylthiouracil dapat diberikan setiap 6-8 jam, sedangkan methimazole sekali sehari. Kedua jenis thioamide tersebut dapat menembus sawar darah-plasenta sehingga dapat menyebabkan hipotiroidisme fetalis. Akan tetapi propylthiouracil lebih disukai penggunaannya pada kehamilan karena lebih terikat pada protein plasma. Selain itu,

methimazole (walaupun jarang) berhubungan dengan malformasi congenital. Kedua jenis obat itu juga sedikit disekresi pada ASI sehingga dianggap aman untuk bayi menyusui.Farmakodinamik: Mencegah sintesis hormon dengan menghambat reaksi yang

dikatalisasi oleh peroksidase tiroid sehingga menghambat organifikasi iodine.

Menghambat kopling iodotirosin Propylthiouracil dan methimazole (dengan efek jauh lebih kecil)

menghambat deiodinasi perifer T3 dan T4. Karena pengaruh obat terutama pada sintesisny, mula kerja obat tergolong lambat, membutuhkan waktu 3-4 minggu sebelum persediaan T 4 habis. Toksisitas: adverse reaction muncul pada 3-12% pasien Maculopapular pruritic rash, terkadang disertai demam (paling

sering terjadi) Nausea, gastrointestinal distress (kebanyakan reaksi terjadi awal) Perubahan indra pengecap dan penciuman (methimazole) Jarang terjadi: urticarial rash, vasculitis, lupus-like reaction,

limfadenopati, hipoprotrombinemia, dermatitis eksfoliativa, poliserositis, dan artralgia akut.

Hepatitis (lebih sering pada propylthiouracil)dapat fatal Cholestatic jaundice (lebih sering pada methimazole)dapat fatal Peningkatan kadar transaminase asimtomatik Agranulositosis (jarang terjadi, tetapi paling berbahaya, risiko

bertambah pada pasien kanjut usia, mengkonsumsi methimazole dosis tinggi). Agranulositosis bersifat reversible, tetapi perlu terapi antibiotic spectrum luas bila terjadi komplikasi infeksi. Pemulihan agranulositosis dapat dipercepat oleh colony stimulating factor (G-CSF)Reaksi hipersensitivitas silang antara propylthiouracil dan methimazole terdapat pada 50% kasus sehingga tidak dianjurkan drug-switching di antara keduanya.

Inhibitor-Inhibitor AnionAnion monovalen seperti perklorat (ClO4-), pertechnetate (TcO4-), dan thiocynate (SCN-) berfungsi dengan: Menghambat ambilan iodide oelh kelenjar melalui inhibisi

kompetitif dengan mekanisme transpor iodide. Karena efek itu

44

dapat dihilangkan dengan iodide dosis besar, efektivitasnya tidak dapat diprediksi.

Penggunaan klinis utama untuk potassium perklorat adalah menghambat reuptake tiroid iodide pada pasien dengan hipertiroidisme yang diinduksi iodide (misalnya, amiodarone-induced hyperthyroid). Namun, potasium perklorat jarang digunakan karena berhubungan degnan anemia aplastik.

IodidaSekarang jarang digunakan sebagai terapi tunggalFarmakodinamik: Menghambat organifikasi Menghambat pelepasan hormon dengan inhibisi proteolisis

tiroglobulin Mengurangi ukuran dan vaskularitas kelenjar yang

hiperplastik (berguna untuk perbaikan hyperplasia kelenjar sebelum operasi)

Pada individu rentan, iodide dapat mengiduksi hipertiroidisme (jodbasedow phenomenon) atau mengakibatkan hipotiroidisme.Perbaikan gejala tirotoksik terjadi cepat dalam 2-7 jam sehingga berguna untuk thyroid storm.Penggunaan Klinis:Kerugian penggunaan iodide yakni peningkatan persediaan intraglandular iodine sehingga menunda mula kerja terapi thioamide/mencegah penggunaan terapi iodine radioaktif selama beberapa minggu. Jadi, iodide sebaiknya dimulai setelah terapi thioamid dimulai dan sebaiknya dihindari jika terapi dengan iodine radioaktif akan dilaksanakan..Iodide sebaiknya tidak digunakan secara tunggal karena kelenjar akan terhindar dari hambatan iodide dalam 2-8 minggu, dan pemberhentiannya dapat mengakibatkan eksaserbasi berat tirotoksikosis pada kelenjar yang telah kaya dengan iodine.Penggunaan kronis iodide pada kehamilan sebaiknay dihindarai karena dapat menembus sawar darah plasenta dan menyebabkan goiter fetalis. Pada darurat radiasi, efek penghambatan tiroid potasium iodide dapat melindungi kelenjar dari cedera lanjut jika diadministrasikan sebelum pajanan radiasi.

Toksisitas:Adverse reaction terhadap iodine (iodism, misalnya acneiform rash, pembengkakan kelenjar saliva, ulkus membrane mucus, konjungitivtis, rinore, demam obat, metallic taste, bleeding disorder, dan reaksi anafilaktoid) jarang terjadi dan reversible pada pemberhentian.

Iodinated Contrast MediaUntuk hipertiroidisme, secara oral digunakan diatrizoate, secara oral atau intravena digunakan iohexol: Secara cepat menghambat konversi T4 menjadi T3 pada hati,

ginjal, hipofisis, dan otakperbaikan dramatis pada parameter objektif dan subjektif (penurunan heart rate setelah 3 hari dengan kadar T3 normal)

Inhibisi pelepasan hormon karena iodine yang dilepaskan memperpanjang efek penekanan T4 dan T3.

Untungnya, agen tersebut secara relative tidak toksik sehingga dapat digunakan sebagai terapi adjuvant pada thyroid storm dan dapat menjadi alternative ketika iodide atau thioamide dikontraindikasikan.Selain itu, agen itu tidak mengakibatkan retensi I seberat iodide walaupun mengandung banyak iodine. Toksisitasnya serupa dengan iodide, keamanannya dalam kehamilan belum diketahui.

Iodine Radioaktif131I adalah satu-satunya isotop yang diadministrasikan secara oral dalam larutan sebagai sodium yang digunakan untuk pengobatan tirotoksikosis. I cepat diabsorpsi, dikonsentrasikan dalam tiroid, dan diinkorporasikan dalam folikel penyimpan. Dalam beberapa minggu setelah administrasi, destruksi parenkim tiroid berupa pembengkakan dan nekrosis epitel, disrupsi folikular, edema, dan infiltrasi leukosit. Keuntungan penggunaan iodine radioaktif yakni mudahnya cara administrasi, efektivitas, harganya yang murah, dan tidak timbulnya nyeri pada pengobatan. Kerusakan gen akibat radiasi, leukemia, dan neoplasia belum pernah didokumentasikan dalam lebih dari 50 tahun penggunaannya. Agen ini sebaiknya tidak diberikan kepada wanita hamil dan menyusui karena dapat menembus sawar darah-plasenta dan diekskresikan dalam ASI.

45

Adrenoreceptor Blocking AgentBanyak manifestasi hiperaktivitas tiroid mirip overaktivitas system saraf simpatis (terutama pada system kardiovaskular) walaupun kadar katekolamin tidakmeningat. Penjelasan yang mungkin yakni terkait dengan peningkatan jumlah reseptor beta atau amplifikasi sinyal reseptor beta yang meningkat. B-bloker (metoprolol, propanolol, atenolol) tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsic efektif sebagai terapi adjuvant pada tatalaksana tirotoksikosis karena gejala yang mirip dengan stimulasi simpatis. Propanolol paling banyak digunakan untuk perbaikan gejala hipertiroid tetapi tidak mengubah kadar hormon tiroid.

FARMAKOLOGI KLINIS OBAT TIROID DAN ANTITIROID

HIPOTIROIDISMEKecuali pada kasus yang diinduksi oleh obat, strategi umum adalah terapi pengganti, selama ini yang paling memuaskan adalah dengan levotiroksin.

Bayi dan anak-anak membutuhkan lebih banyak T4 per kg berat badannya, sedangkan orang usia lanjut (>65 tahun) membutuhkan lebih sedikit.absorpsi dapat bervariasi sehingga dosis dapat bervariasi pada berbagai pasien. Karena interaksinya dengan makanan (bran, soy,dll) dan obat tertentu mengurangi absorpsinya, obat dianjurkan dikonsusi pada perut kosong (setengan jam sebelum makan atau satu jam setelah makan) sekali sehari.

Anak-anak perlu dipantau pertumbuhan dan perkembangan normalnya.

Pada hipotiroidisme jangka panjang, pasien usia lanjut, dan pada pasien dengan usia lanjut, pengobatan dianjurkan untuk dimulai dengan dosis yang dikurangi. Pada pasien yang lebih muda atau dengan penyakit yang sangat ringan, terapi pengganti penuh dapat dimulai secepatnya.Keadaan Khusus: Myxedema dan Coronary Artery Disease (CAD)Karena miksedema sering terjadi pada dewasa, seringkali berhubungan dengan CAD di mana jantung sebenarnya

terlindungi dari peningkatan kebutuhan energy yang dapat mengakibatkan angina pectoris dan infark miokardium. Jadi koreksi miksedema harus dilakukan dengan hati-hati, lebih baik lagi apabila keadaan CAD diperbaiki terlebih dahulu.Keadaan Khusus: Koma MyxedemaTatalaksana koma mikedema merupakan suatu kegawatdaruratan. Penyakit yangn berhubungan seperti infeksi atau gagal jantung harus diterapi degan sesuai, penting untuk emberikan semua obat secara intravena karena pasien tidak dapat mengabsorpsi obat dengan baik dari rute lain. Pasien yang berada dalam status akhir hipotiroidisme yang tak diobati ini memiliki pool besar situs pengikatan T3 dan T4 yang harus diisi diduduki sebelum didapatkan tiroksin bebas yang dapat mempengaruhi metabolism jaringan. Jadi, harus diberikan loading dose levotiroksin secara intravena (300-400 mcg awalnya), diikuti dengan 50-100 mcg per hari.Keadaan Khusus: Hipotiroidisme dan KehamilanWanita hipotiroid seringkali mengalami siklus nanovulatori sehingga infertile sampai pemulihan status eutiroidnya. Wanita hamil hipotiroid perlu mengkonsumsi dosis tiroksin harian yang cukup karena perkembangan otak janin bergantung pada tiroksin maternal. Peningkatan dosis tiroksin diperlukan untuk menormalkan kadar TSH serum selama kehamilan karena peningkatan kadar TBG maternal.Keadaan Khusus: Hipotiroidisme SubklinisDidefinisikan sebagai peningkatan kadar TSH dan kadar hormon tiroid yang normal. Keadaaan tersebut ditemukan pada 4-10% populasi, tetapi meningkat 20% pada wanita lebih tua dari usia 50 tahun. Terapi hormon tiroid sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan kadar TSH>10mU/L,sedangkan pasien dengan peningkatan TSH yang lebih rendah hanyalah diperlukan pemantauan TSH.Keadaan Khusus: Hipotiroidisme yang Diinduksi ObatTerapi levotiroksin sebaiknya diberikan jika agen penginduksi tidak mungkin diberhentikan penggunaannya. Pada kasus penggunaan amiodarone, terapi levotiroksin sebaiknya diteruskan bahkan setelah pemberhentian obat karena amiodaron memiliki waktu paruh yang sangat panjang.

HIPERTIROIDISME/TIROTOKSIKOSIS

46

Grave’s Disease Terapi Obat Antitiroid

Terapi obat paling berguna pada pasien muda dengna kelenjar kecil dan penyakit ringan. Methimazole atau propyluracil diadministrasikan sampai penyakitnya reda secara spontan. Ini adalah satu-satunya terapi yang tidak menimbulkan kecacatan pada kelenjar tiroid, tetapi membutuhkan periode terapi dan observasi yang lama (12-18 bulan) dan terdapat 50-68% insidens relaps.Methimazole lebih disukai daripada propylthiouracil karena dapat diadministrasikan satu kali saja per hari. Terapi dimulai dengan dosis yang terbagi, kemudian dilanjutkan dengan terapi maintenance dengan dosis tunggal saat pasien sudah eutiroid.Sebagai alternative, terapi dapat dimulai dengan propylthiuracil dengan dosis tertentu setiap 6-8 jam sampai pasien eutiroid, lalu dilanjutkan dengan pengurangan dosis gradual sampai kadar maintenance tertentu sekali sehari. Kadar hormon tiroid yang teraktivasi lebih cepat turun dibandingkan kadar yang dicapai dengan penggunaan methimazole karena aksi ganda popylthiouracil yang menginhibisi organifikasi iodine dan konversi T4 menjadi T3 pada jaringan.Panduan klinis yang paling baik yang menunjukkan remisi yakni reduksi ukuran goiter. Reaktivasi proses autoimun dapat terjadi ketika dosis obat antitiroid diturunkan selama terapi maintenance dan TSH mulai menyetir kelenjar lagi.pada beberapa kasus, pelepasan TSH dapat dicegah dengna administrasi harian levotiroksin dosis tertentu dengan methimazol atau propylthiouracil dosis tertentu untuk tahun kedua pengobatan sehingga risiko hipotiroidismem dan overtreatment dapat dihindarkan.Reaksi terhadap obat antitiroid seperti ruam minor dapat dikontrol dengan antihistamin. Reaksi yang lebih serius seperti agranulositosis seringkali ditandai dengan sakit tenggorokkan atau demam tinggi. Dalam keadaan itu, pasien harus diinstruksikan untuk memberhentikan obat dan menginisiasi terapi antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur.

TiroidektomiTiroidektomi hamper total adalah pilihan terapi untuk pasien dengan kelenjar yang sangat besar atau goiter multinodular. Sebelumnya, pasien diterapi dengan obat antitiroid sampai eutiroid (sekitar 6 minggu). Selain itu, 10-14 hari sebelum operasi, mereka diberi larutan potasium iodide jenuh 5 tetes 2 kali sehari untuk meredakan vaskularitas kelenjar dan menyederhanakan operasi. Sekitar 80-90% pasien memerlukan suplementasi tiroid setelah tiroidektomi hampit total.

Iodine RadioaktifTerapi ini disukai pada pasien lebih dari 21 tahun. Pada pasien tanpa penyakit jantung, dosis terapeutik dapat diberikan segera yang diestimasi dari perkiraan ambilan berdasarkan berat jaringan tiroid. Pada pasien dengan penyakit jantung atau tirotoksikosis dan pada orang usia lanjut, lebih baik diterapi dengan obat antitiroid 9lebih disukai methimazole) sampai pasien eutiroid yang dihentikan 5-7 hari sebelum iodine radioaktif diadministrasikan. Iodide sebaiknya dihindari untuk memaksimalkan ambilan iodine radioaktif. 6-12 minggu setelah administrasi radioiodine, kelenjar akan mengecil dan pasien biasanya akan menjadi eutiroid atau hipotiroid. Dosis kedua mungkin diperlukan pada beberapa pasien. Hipotiroidisme terjadi pada 80% pasien setelah terapi radioiodine. Hal itu haurs diatasi dengan penggantian segera dengan levotiroksin oral dengan dosis tertentu.

Terapi Adjuvant terhadap Terapi AntitiroidSelama fase akut tirotoksikois, agen penghambat b-adrenoreseptor tanpaa aktivitas simpatomimetik intrinsic sangat membantu dan dapat dihentikan setelah kadar tiroksin serum kembali normal. Propanolol dapat mengontrol takikardia, hipertensi, dan fibriliasi atrium. Pada pasien dengan kontraindikasi penggunaan b-bloker (misalnya pada pasien asma), dapat digunakan diltiazem (penghambat kanal kalsium).Nutrisi yang cukup dan suplementasi vitamin pentingBarbiturate mempercepat pemecahan T4 oleh indusi enzim hepatic dan dapat mebantu sebagai sedative.

Toxic Uninodular Goiter % Toxic Multinodular Goiter

47

Bentuk hipertiroidisme tersebut sering terjadi pada wanita lanjut usia dengan goiter nodular. FT4 secara sedang terelevasi atau terkadang normal, tetapi FT3 atau T3 secara dramatis meningkat.Adenoma toksik single dapat diatasi dengan operasi eksisi adenoma atau dengan terapi radioiodine. Goiter multinodular toksik biasanya berhubungan dengan goiter besar dan paling baik diterapi dengan persiapan methimazole atau propyl thiouracil diikuti dnegna tiroidektomi subtotal.Subacute ThyroiditisPelepasan transien hormon tiroid setelah destruksi parenkim tiroid, biasanyan setelah infeksi kelenjar tiroid, Hashimoto thyroiditiss. Hanya dibutuhkan terapi suportif karena keadaan akan membaik sendiri yang mencakup agen pemblok b-adrenoreseptor tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsic untuk mengontrol takikardia dan aspirin atau NSAIDs untuk mengontrol nyeri dan demam.Keadaan Khusus: Thyroid StormKrisis tirotksik adlaah eksaserbasi akut gejala tirotoksikosis yang merupakan sindroma yang mengancam nyawa sehingga diperlukan tatalaksana yang agresif, yakni propanolol atau diltiazem, administrasi oral larutan potasium iodide jenuh atau media kontras teriodinasi (yang juga dapat mencegah konversi perifer T4) untuk melambatkan pelepasan hormon tiroid dari kelenjar, administrasi propylthiouraci/methimazole luntuk menghambat sintesis hormon. Hidrokortison intravena akan memproteksi pasien dari syok dan akan menghambat konversi T4 menjadi T3 secara cepat menurunkan kadar materi tiroaktif dalam darah.Terapi suportif penting untuk mengontrol demam, gagal jantung, dan penyakt lainnya yang mungkin mempresipitasikan thyroid storm. Pada keadaan di mana semua tindakan di atas tidak cukup untuk mengontrol masalah, plasmapharesis atau dialysis peritoneal patut dicoba dilakukan untuk menurunkan kadar tiroksin dalam sirkulasi.Keadaan Khusus: OphthalmopathyWalaupun jarang, masalah ini sulit diobati. talaksananya membutuhkan pengobatan efektif penyakit tiroid, biasanya

dengan eksisi total atau ablasi I131 kelenjar dan terapi prednisone oral. Selain itu, terapi lokal mungkin perlu, seperti elevasi kepala untuk mengurangi edema periorbital dan air mata artifisial untuk meredakan pengeringan kornea. Pemberhentian merokokseharusnya dinasihatkan untuk mencegah progresi oftalmopati. Untuk reaksi inflamatorik berat dan akut, prednisone oral jangka pendek selama seminggu, lalu 2hari sekali, tapering off selama 6-12 minggu dapat efektif. Jika terapi steroid gagal atau dikontraindikasikan, iradiasi orbit posterioir menggunakan terapi sinar X akan sering memperbaiki proses akut. Ancaman hilangnya penglihatan adalah indikasi operasi dekompresi orbit. Operasi kelopak mata atau otot mata mungkin perlu untuk membetulkan masalah-masalah residual setelah proses akut telah reda.Keadaan Khusus: DermopathyDermopati atau miksedema pretibial seringkali akan merespon terhadap kortikosteroid topikal yang diaplikasikan ke area dan ditutupi dengan occlusive dressing.Keadaan Khusus: Thyrotoxicosis Selama KehamilanIdealnya, wanita pada masa kehamilan dengan penyakit berat menjalani terapi definitive dengan I131 atau tiroidektomi subtotal sebelum kehamilan untuk mencegah eksaserbasi akut selama kehamilan atau setelah kelahiran. Jika tirotoksikosis timbul selama kehamilan, radioiodine ddikontraindikasikan karena dapat menembus plasenta dan dapat mencederai tiroid fetus. Pada trimester pertama, pasien dapat diberikan propylthiouracil dan tiroidektomi subtotal pada trimester kedua. Pasien perlu diberikan suplemen tiroid selama kehamilan untuk memastikan kadar tiroid yang cukup. Namun, kebanyakan pasien diobati dengan propylthiuracil (dengan dosis minimal agar tak mempengaruji fungsi kelenjar tiroid fetus) selama kehamilan dan pemutusan mengenai tatalaksana jangka panjang dapat dibuat setelah kelahiran. Methimazole merupakan alternative potensial walaupun ada kekhawatiran mengenai kemungkinan risiko defek fetal scalp defect. Keadaan Khusus: Neonatal Grave’s DiseaseJika disebabkan oleh TSH-R Ab [stim] maternal, penyakitnya dapat sembuh sendiri dan reda dalam 4-12 minggu. Namun, pengobatan diperlukan bila bayi mengalami stress metabolic berat. Terapi yang diberikan mencakup propylthiouracil, larutan lugol (iodide),

48

propanolol dengan dosis yang terbagi-bagi. Jika bayi sangat sakit, prednisone oral dalam dosis kecil dan terbagi akan membantu enghambat konversi T4 menjadi T3. Pengobatan tersebut secara bertahap dikurangi sampai gejala klinis membaik dan dapat diberhentikan setelah 6-12 minggu.Keadaan Khusus: Subclinical HyperthyroidismDidefinisikan sebagai kadar TSH yang tersupresi (di bawah kisaran normal) dengan kadar hormon tiroid normal dengan kekhawatiran besar akan toksisitas jantung (misalnya fibrilasi atrial) terutama pada pasien usia lanjut. Keadaan Khusus: Amiodarone-Induced ThyrotoxicosisSekitar 3% pasien yang mengkonsumsi amiodarone akan menderita hipertiroidisme. Dua jenis tirotoksikosis yang didinduksi yakni tipe I yang diinduksi iodine yang seringkali terjadi pada orang dengan penyakit tiroid (misalnya goiter multinodular); dan tipe II yakni tiroiditis inflamatorik yang terjadi pada pasien tanpa penyakit tiroid, tetapi disebabkan oleh kebocoran hormon tiroid ke sirkulasi. Pengobatan tipe I yakni dengan thioamide, sedangkan tipe II dengan glukokortikoid. Karena tidak selalu dapat dibedakan, thioamid dan glukokortikoid seringkali diadministrasikan bersamaan. Jika memungkinkan, amiodarone sebaiknya diberhentikan, tetapi tidak akan terjadi perbaikan dengan cepat karena waktu paruhnya yang panjang.

GOITER NONTOKSIKBiasa disebabkan oleh defisiensi iodium atau tiroiditis Hashimoto, mutasi gen pensintesis hormon, goitrogen dalam diet, dan neoplasma. Kekurangan iodide dapat diberpaiki degnan suplementasi iodide (asupan optimal harian yakni 150-200 mcg). Ingesti goitrogen sebaiknya diberhentikan atau diatasi dengan memberikan tiroksin yang cukup untuk menekan stimulasi TSH. Tiroiditis Hashimoto dan dismorfogenesis dapat ditangani dengan terapi tiroksin yang cukup sehingga menekan TSH hipofisis dan mengakibatkan regresi perlahan goiter dan koreksi hipotiroidisme.

NEOPLASMA TIROIDEksisi kelenjar dapat dilakukan pada nroplasma jinak.

Karsinoma tiroid memerlukan tatalaksana tiroidektomi total, terapi iodine pasca operasi pada kasus tertentu, dan terapi pengganti seumur hidup dengan levotiroksin.

HIPOTIROIDISME KONGENITAL

Hormon tiroid adalah hormon untuk metabolisme yang berfungsi penting dalam pertumbuhan dan perkembangan. Diagnosis dan terapi yang terlambat pada hipotiroid kongenital dapat menyebabkan kerusakan otak ireversibel dan gangguan pertumbuhan pada anak yang mengalaminya. Kerusakan otak yang terjadi dapat menyebabkan retardasi mental. Oleh karena itu, screening hipotiroid kongenital penting untuk mencegah retardasi mental pada anak akibat kelainan tersebut.Dalam berbagai tahap pertumbuhan kelenjar tiroid, dapat terjadi proses yang menyebabkan disgenesis kelenjar ini. Penanda sel folikular tiroid berupa Tg dan TPO hanya muncul ketika migrasi kelenjar telah selesai terjadi.

Sintesis hormon tiroid1. Iodide trapping

Tahap pertama dalam formasi hormon tiroid adalah transport yodium dari darah menuju sel-sel tiroid. Membran basal sel tiroid memiliki kemampuan khusus untuk memompa yodium secara aktif ke dalam sel. Hal ini disebut dengan yodium trapping. Pada kelenjar normal, pompa yodium mengkonsentrasikan yodium di dalam sel hingga konsentrasinya mencapai 30 kali konsentrasi darah. Ketika kelenjar ini aktif maksimal, konsentrasi bisa meningkat hingga 250

49

kali. Laju iodide trapping dipengaruhi oleh berbagai faktor, terutama TSH.

2. Oksidasi yodium dan iodinisasi tiroglobulinIon yodium dikonversi menjadi bentuk yodium teroksidase

yang dapat langsung berkombinasi dengan asam amino tirosin. Oksidasi yodium ini dipromosikan oleh enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase. Enzim peroksidase terletak di apikal membran sel, sehingga menyediakan yodium yang teroksidasi tepat pada titik di mana molekul tiroglobulin didorong dari aparatus golgi melalui membran sel menuju koloid.

Pengikatan yodium dengan molekul tiroglobulin disebut dengan organifikasi tiroglobulin. Pada sel tiroid, yodium teroksidasi berasosiasi dengan enzim iodinase, sehingga organifikasi tiroglobulin dapat terjadi dalam hitungan detik hingga menit. Oleh karena itu, hampir 1/6 asam amino tirosin pada tiroglobulin dapat berikatan dengan yodium teroksidasi saat disekresikan melalui bagian apikal sel tiroid.

3. Pembentukan T3 dan T4Setelah tirosin mengalami idoinasi, tirosin mula-mula

menjadi monoiodotirosin (MIT) kemudian menjadi diidotirosin (DIT). Lalu, setelah beberapa menit, jam, atau hari, residu iodotirosin berpasangan (coupling) dengan residu lainnya. Hormon utama hasil reaksi ini adalah tiroksin (tetraiodotironin) yang tetap menjadi bagian dari molekul tiroglobulin. Selain itu, jika 1 molekul MIT berpasangan dengan 1 molekul DIT, maka akan terbentuk triiodotironin. Setelah sintesis hormon terjadi, setiap molekul tiroglobulin mengandung tiroksin hingga 30 molekul dan beberapa molekul triiodotironin. Dalam bentuk ini, hormon tiroid disimpan di dalam folikel dalam jumlah yang mencukupi suplai tubuh selama 2-3 bulan. Oleh karena itu, ketika sintesis hormon tiroid berkurang, efek fisiologis defisiensi hormon tiroid tidak terlihat dalam beberapa bulan pertama.4. Proteolisis tiroglobulin dan deiodinasi iodotirosin

Tiroksin dan triiodotironin harus terlebih dahulu dilepaskan dari molekul tiroglobulin menjadi hormon bebas sebelum memasuki sirkulasi darah. Proses yang terjadi adalah sebagai berikut: permukaan apikal tiroid membentuk pseudopod yang mengelilingi sebagian kecil koloid untuk membentuk vesikel pinositik yang kemudian memasuki apeks sel tiroid. Setelah itu, lisosom di dalam sitoplasma sel berfusi dengan vesikel pinositik tersebut untuk membentuk vesikel digestif yang berisi enzim digestif lisosom dan koloid. Protease dalam enzim kemudian mencerna tiroglobulin dan membebaskan tiroksin dan triidotironin.

Hormon-hormon ini kemudian berdifusi melalui basal sel tiroid menuju kapiler yang mengelilinginya. Tirosin teriodinasi yang tetap berada dalam keadaan DIT dan MIT (belum menjadi tiroksin atau triiodotironin) juga dilepaskan dari molekul tiroglobulin. Akan tetapi, MIT dan DIT tidak disekresikan ke darah, tetapi yodium pada molekul tersebut dilepaskan menggunakan enzim deiodinase, sehingga yodium kembali tersedia untuk kelenjar.5. Deiodinasi T4 menjadi T3 di dalam kelenjar tiroid

Fisiologi tiroksinHormon tiroid mempunyai fungis metabolisme dan berperan dalam respon TSH, maturasi otak, maturasi tulang, pertumbuhan, termogenesis, kontraktilitas myokardial, maturasi hepar, dan maturasi kulit. Hormon ini terutama bekerja saat post-natal.Di dalam uterus, tiroksin meregulasi migrasi sel, pertumbuhan lapisan kortikal, dan diferensiasi sel glial dan neuran. Sedangkan pada masa post natal, tiroksin membantu differensiasi oligodendrosit dan ekspresi gennya. Hal ini mempengaruhi myelinisasi.Kelenjar tiroid bekerja menurut aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid. Terdapat umpan balik neatif dari T4/T3 terhadap hipotalamus dan hipofisis. Ketika T4/T3 kurang, maka sekresi TSH akan naik. Tetapi jika T4/T3 berlebih dalam darah, maka sekresi TSH akan turun.

Hipotiroid

50

Hipotiroid didefinisikan sebagai defisiensi sekresi hormon tiroid oleh kelenjar tiroid dan penurunan aksi hormon tiroid pada level selular. Terdapat dua jenis hipotiroid, kongenital dan didapat (acquired). Hipotiroidisme kongenital terbagi dalam 3 jenis, primer (akibat kelainan kelenjar tiroid, pada pemeriksaan T4 turun dan TSH naik), sekunder (karena kelainan pada hipofisis, pada pemeriksasan T4 turun dan TSH turun), dan tersier (karena kelainan pada hipotalamus, pada pemeriksasan T4 turun dan TSH turun).Secara epidemiologis, hipotiroidisme primer (kelainan terjadi pada kelenjar tiroid) terjadi pada angka 1: 4500, hipotiroidisme sekunder/tersier (kelainan terjadi pada endokrin yang lebih tinggi, seperti hipofisis dan hipotalamus) terjadi 1:100000, hipotiroksimnemia transien 1: 200, dan hipotiroidisme neonatal transien berkisar antara 1:100 hingga 1:50000.

Manifestasi klinis dari hipotiroidisme Sistem kardiovaskular

o Bradikardia, penurunan kontraktilitas, peningkatan SVR peningkatan tekanan darah, peningkatan kolesterol, peningkatan homosistein, efusi perikardial

Sistem respirasio Dyspnea on Effort, rhinitis, penurunan kapasitas

exercise, obstructive sleep apnea (karena lidah yang besar/makroglosia), efusi pleura

Sistem Gastrointestinalo Konstipasi

Hemeo Anemia normositik, anemia makrositik, keadaan

hipokoagulasi, peningkatan LDH Sistem renal

o Hiponatremia, peningkatan kreatinin Sistem reproduksi

o Ketidakteraturan menstruasi, penurunan fertilitas, peningkatan prolaktin, penurunan libido, ED, ejakulasi terlambat

Ssitem muskuloskeletalo Delayed DTRs, myalgia, atralgia, peningkatan CK, sindroma

carpal tunnel Sistem saraf

o Depresi, demensia, ensefalopati Hashimoto, koma miksedema

Manifestasi klinik pada anakManifestasi klinis hipotiroidisme kongenital

-post-matur-berukuran besar dibandingkan usia kandungan-hipotonia-konstipasi-Pucat-Hipotermia-Tangisan kasar-Kesulitan makan-Lidah besar-Hernia umbilikus-Pelebaran dahi

-Kulit kasar dan kering-molted skin -ikterus-kelainan kongenital lain-Kelainan jantung kongenital-Abnormalitas kromosom-Mikrosefali-club foot unilateralSubluksasi panggul bilateral

Manifestasi yang paling sering terjadi adalah penurunan kecepatan tumbuh yang menyebabkan tubuh pendek dapat pula terjadi penurunan kemampuan di sekolah, keterlambatan pertumbuhan pubertal, dan pembesaran sela tursika karena hiperplasia sel tirotrof (jarang simptomatik dan dapat reversibel dengan terapi).

Penyebab hipotiroidisme

51

Pada ibu hamil dengan hipertiroid, maka akan diberi PTU. Jika penggunaan PTU berlangusng lama, dapat menekan kelenjar tiroid anak, mengakibatkan hipertiroid.

Goiter endemikKelainan ini adlaah kelainan kelenjar tiroid yang terdapat secara endemik di suatu daerah tertentu. Sifatnya didapat (acquired). Pada goiter endemik, sering ditemukan kretinisme, terutama pada daerah pegunungan. Penyebab goiter endemik adalah defisiensi iodin. Hal ini menyebabkan tiroksin yang beredar dalam darah hanya sedikit. Kadar T4 yang rendah memicu sekresi lebih banyak TSH. Hal ini meningkatkan kerja kelenjar tiroid, yang lama-lama menimbulkan pembesaran.

Sporadic Congenital HypothyroidismPenyakit ini sering terjadi, dengan rasio 1:3000- 1:4000. Di Indonesia, terjadi hingga mencapai 50x/tahun. Diagnosis dan terapi dini berperan penting dalam prognosis penyakit ini. Keparahan dalam diagnosis ditentukan melalui bone age dan level fT4. Sebagai penatalaksanaan, dilakukan terapi penggantian hormon dengan dosis awal 10-15 µg/kg/d. Untuk mencapai hasil penatalaksanaan terbaik, dibutuhkan compliance yang dicapai melalui edukasi orang tua oleh dokter. Jika ditangani dalam waktu < 2 minggu, maka prognosisnya baik, akan terjadi pertumbuhan, perkembangan, dan kecerdasan normal. Hasil akan lebih baik

dengan dosis T4 inisial yang lebih tinggi dan waktu yang lebih singkat,

untuk mentargetkan T4 dan TSH.Jika terapi awal hipotiroidisme kongenital terlambat, maka terdalapat berbagai konsekuensi, baik fisik maupun intelegensia.

DiagnosisPada anak, terdapat screening neonatal berupa tes kadar TSH.

Skrining dini menjadi sangat penting karena prevalensi hipotiroidisme cukup tinggi, dan prognosis akan menjadi lebih baik jika terapi hipotiroidisme kongenital dimulai sedini mungkin, terutama pada “golden period”, yakni 3 bulan pertama kehidupan. Pada bayi baru lahir, gejala kelainan ini tidak spesifik karena pada aawalnya kebutuhan

52

Penyebab hipotiroidisme kongenital

Bentuk Permanen Bentuk Transien

Disgenesis Aplasia Hypoplasia Ektopia Dishormonogenesis Ketidakresponsifan TSH Iodine trapping defect Defek pada organifikasi (pengikatan yodium pada tiroglobulin) Defek pada Tiroglobulin Defisiensi Iodotyrosine deiodinase Hipoparatiroidisme sentral Anomali hipotalamus-hipofisis Panhypopituitarism Defisiensi TSH terisolasi

Terinduksi obat PTU Metimazol YodiumDefisiensi yodiumTerinduksi antibodi maternalIdiopatik

hormon tiroid anak masih tercukupi oleh hormon tiroid ibu yang masuk melalui plasenta. Dapat pula muncul gejala (hanya pada 5%) berupa dahi lebar, sutura lebar, makroglosia, distensi abdomen, dan cutis marmorata (kulit seperti marmer); goiter. Skrining disarankan dilakukan pada usia 5 hari. Ikterus berkepanjangan pada anak patut dicurigai, apalagi ketika melebihi 12 hari.

Skrining dini menjadi lebih dianjurkan oleh WHO karena cara diagnosisnya mudah dan tidak mahal, terapi untuk kelainan ini tersedia dan mudah dijangkau (L-tiroksin), dan terdapat high cost benefit ratio.Pada usia 5 minggu, gejala yang mungkin muncul adalah ikterus berkepanjangan, hernia umbilikus, kosntipasi, makroglosia, masalah makan, distensi abominal, hipotonia, disfonia, dahi lebar, kulit kering (karena kelenjar keringat tidak bekerja), hipotermia, dan goiter.Pada saat 40 menit pertama kehidupan, TSH darah menjadi sangat tinggi, hingga dapat mencapai 80 µU/ ml. Akan tetapim angka ini akan menjadi normal dalam minggu pertama kehidupan, yakni hingga kurang dari 10 µU/ ml.

Untuk menentukan diagnosis, dibutuhkan initial workup, anamnesa dan pemeriksaan fisik yang jelas, rujukan pada ahli endokrinologi anak, pengecekan ulang level TSH dan FT4 serum, serta USG tiroid dan/atau scan pada tiroid.

Penatalaksanaan Dosis awalf L-thyroxine: 10-15 μg/kg/hari follow-up testing (TSH + T4/fT4) pada minggu ke 2 dan ke 4

setelah onset terapi follow-up testing (TSH + T4/fT4) setiap 2-3 bulan dalam 6

bulan pertama terapi follow-up testing (TSH + T4/fT4) setiap 3-4 bulan dalam 6

bulan hingga 3 tahun, lalu setiap 6-12 bulan Terapi seumur hidup (long life therapy)

Periksa juga, apakah hipotiroidisme kongenital yang dialami bersifat permanen, yakni ketika:

Scan tiroid menunjukkan kelenjar ektopik atau ketiadaan kelenjar TSH meningkat pada terapi

53

Jika TSH awal 50 mU/L dan tidak ada peningkatan TSH setelah masa perinatal, coba untuk hentikan terapi pada usia 3 tahun (transient). Penatalaksanaan berupa T4 oral (tablet yang dilumatkan), 10-15 mcg/hari, dan menghindari formula kedelai.

54