penyelenggaraan asuransi kesehatan.ppt

8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt

1/25

PENYELENGGARAAN

ASURANSIKESEHATAN


2/25

PERUBAHAN

Ada perubahan mendasar sebagaiupaya penyempurnaanpenyelenggaraan asuransi dan

penyelesaian masalah asuransikesehatan bentuk tradisional yaitubiaya tinggi, antara lain dengan :

1.Mengganti sistem reimbursmentmenjadi prepayment yaitu perhitungan biaya dilakkan

sebelm !elayanan dibe"ikan


3/25

Ada beberapa cara :a.Sistem ka!itasi

Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalahsuatu sistem pembayaran dengan seumlahuang yang merupakan pertanggunga!abanpelayanan kesehatan yang diterima secaratetap dan periodik sesuai dengan umlah atau

cakupan pasien" Pengelompokkan biasanyaberdasarkan karakteristik pasien seperti umurdan enis kelamin" #$acob" P, %&&'( )edangkanA*!ar A #%&&+( menyebutkan sistem kapitasiadalah sistem pembayaran di muka yang

dilakukan oleh badan penyelenggara kepadasarana pelayanan kesehatan berdasarkankesepakatan harga untuk setiap peserta yangdipertanggungkan" Biasanya sistem kapitasiini berkaitan erat dengan konsep !ilayah"


4/25

b.Sistem !aket

Yang dimaksud dengan sistem paketyaitu sistem pembayaran di muka,berdasarkan paket pelayanan

kesehatan yang dipertanggungkantanpa melihat enis penyakit yangdiderita oleh pasien dan atas

kesepakatan harga antara badanpenyelenggara denganpenyelenggara pelayanan kesehatan"


5/25

#. Sistem angga"an

Yang dimaksud dengan sistem anggaranyaitu sistem pembayaran di mukadengan besaran uang sesuai denganyang diaukan oleh penyelenggara

pelayanan kesehatan" alam hal ini,keberhasilan penyelenggaraan asuransikesehatan sangat tergantung darikemampuan perencanaan penyelengara

pelayanan kesehatan serta keelian dariperhitungan sendiri (owner estimate) daribadan penyelenggara sehingga keduabelah pihak sama-sama diuntungkan"


6/25

• .euntungan sistem pembayaran di mukaantara lain mencegah meningkatnyabiaya kesehatan serta mendorongpelayanan pencegahan" )ehingga

peman/aatan sarana pelayananberkurang dan diperoleh sisa dana yangmerupakan keuntungan bagipenyelenggara pelayanan kesehatan" i

lain pihak sisa dana ini dapat menadimasalah, karena tidak mau merugi makamutu pelayanan dikurangi"


7/25

$. Mene"a!kan bebe"a!a ketentan

!embatasA*!ar A #%&&+( menyebutkan antara laindengan :

•

Hanya menanggung pelayanankesehatan biaya tinggi (large loss

principle) misal rawat inap dan pembedahan.

• Hanya menanggung sebagian biaya dansebagian lagi ditanggung peserta (CostSharing)


8/25

%. Memadkan badan as"ansi dengan!enyelengga"a !elayanan kese&atan

'PPK(Bentuk ini merupakan keterpaduanpenyelenggara pelayanan kesehatandengan penyelenggara pelayanan

kesehatan sehingga teradi e0siensi danpenghematan (cost containtment) yangmencegah meningkatnya biaya. itinaudari pihak peserta, ada kerugian karenaadanya keterbatasan pilihan pelayanankesehatan" Hal ini dapat dikurangi apabilamutu pelayanan ditingkatkan sehinggakebutuhan dan kepuasan konsumen1pesertaterpenuhi dengan optimal"


9/25

.eberhasilan PenyelenggaraanAsuransi .esehatan

1. Pe"an !eme"inta&

2angkah utama dari para penyelenggaraasuransi adalah ad3okasi dan sosialisasi

terhadap pemegang kebiakan dalam halini pemerintah" )ehingga didapatdukungan dan komitmen yang kuat daripemerintah sebagai regulator maupundukungan fnancial khususnya bagimasyarakat yang tidak mampumembayar premi"


10/25

• )ebagai contoh, di 4ndonesia sudahada peraturan subsidi bagi kesehatanpega!ai negeri sipil, tetapi selama

ini belum dialankan sehingga danayang ada hanya berasal daripemotongan 56 gai pokok PN),

belum mendapat subsidi secaralangsung dari pemerintah"


11/25

$. Mana)emen *adan Penyelengga"aAs"ansi '*APEL(

Pada intinya manaemen badanpenyelenggara asuransi meliputi manaemenkeuangan serta manaemen kepesertaanselain manaemen sumber daya manusia

dan sumber daya lainnya"$.1 Mana)emen keangan

7enurut A*!ar A #%&&+( manaemenkeuangan Bapel adalah upaya yang

dilakukan oleh badan asuransi dalam bidangkeuangan sehingga dana yang terkumpuldapat membiayai seluruh program yangdiselenggarakan" Ruang lingkup manaemenkeuangan Bapel adalah :


12/25

a. Analisis akta"ial yait sat analisisntk meneta!kan dan meng&itng

besarnya premi serta besarnyapembayaran kepada penyelenggarapelayanan kesehatan" Perhitungan yangdilakukan melalui berbagai langkah

sebagai berikut : – 7enguraikan pelayanan kesehatan yang akan

ditanggung8 apakah ra!at alan oleh dokterumum atau spesialis atau ra!at inap

– 7enentukan enis pelayanan kesehatan yangditanggung8 konsultasi dokter umum1spesialis,tindakan, penunang medis, pera!atan danpengobatan


13/25

– 7enetapkan sarana pelayanan kesehatan yangtergabung dalam sistem ruukan

–

7enghitung unit cost – 7enghitung angka peman/aatan rata-rata pada

periode tertentu misalnya satu bulan denganmenggunakan angka penyakit (morbidity rate)

serta angka kunungan (utilization rate) padaberbagai tingkat pelayanan

– 7enghitung biaya amok tiap peserta

– Biaya rata-rata perenis pelayanan 9 angka

kunungan per peserta besarnya biayakapitasi

– 7enghitung besarnya iuran yaitu biaya kapitasiditambah biaya manaemen dan keuntungan"


14/25

b. Under Writing

Under writing adalah suatu penilaian

terhadap calon peserta untuk menetapkanapakah calon peserta tidak akanmenimbulkan kerugian 0nansial" Adabeberapa teknik yaitu :

– Community rating adalah suatu metoda perhitungan premi asuransi yang membagiseluruh biaya secara rata sehingga semuaanggota di dalam grup membayar premi dalam

umlah yang sama" Pengelompokan dapatberdasarkan hubungan risiko dengankarakteristik peserta, misalnya: usia ataumasalah kesehatan" #$acob P, %&&'(


15/25

– Experience rating yaitu suatu metoda perhitungan premi berdasarkan pengalaman

menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuksuatu kelompok pada tahun yang lalu" Prinsipyang digunakan adalah menutup kerugian (costrecoery system). !ada akhir tahun dapat

dilakukan perhitungan sehingga keuntunganmaupun kerugian ditanggung oleh badanasuransi (prospectie experience rating)

– "isk rating yaitu suatu metode perhitungan

premi berdasarkan perbedaan ciri peserta(community rating by class) ditambah dengan perbedaan #enis pelayanan kesehatan yangakan digunakan" Biasanya digunakan pada

asuransi kesehatan s!asta"


16/25

– ;aktor-/aktor yang mempengaruhiperhitungan underwriting antara lain risiko

atuh sakit dari peserta" Risiko ini dipengaruhioleh golongan umur, enis kelamin, pekeraan,pola hidup, ri!ayat kesehatan serta ri!ayatkesehatan keluarga"

#. Collecting premiumCollecting premium yaitu mengumpulkaniuran dari peserta dapat perorangan ataukelompok secara periodik sesuai

kesepakatan, dilengkapi dengan reportingdan recording yang baik serta sanksi bagi

yang tidak memenuhi ke!aibannya"


17/25

d. Pembaya"an ke!ada !enyelengga"a!elayanan kese&atan

Besarannya sesuai dengan kesepakatanantara badan penyelenggara denganpenyelenggara pelayanan kesehatan"

e. Accountability

Yang dimaksud accountability adalah pertanggung

#awaban badan asuransi yang ditilik berdasarkanpada masalah keuangan yaitu pengelolaan danayang diterima dari peserta" Untuk itu diperlukansistem in/ormasi yang baik sehingga dapatmemberikan in/ormasi keuangan pada satu saatatau periode tertentu" 2aporan keuangan yangdihasilkan dapat berupa neraca, laporan laba rugi

ataupun laporan sumber dan penggunaan dana"


18/25

+. Reas"ansi

Reasuransi yaitu upaya mengasuransikan

program asuransi kepada badan asuransi laindengan maksud untuk mengalihkan sebagianrisiko yang dihadapi sehingga bila teradi hal-hal yang tidak diinginkan, dana akan tetap

tersedia"g. Insolvency coverage

Yang dimaksud dengan insolency coerage

adalah upaya mengasuransikan program

asuransi kepada badan asuransi lain untukberaga-aga (sa$ety act) terhadap

kemungkinan bangkrutnya badan asuransi"


19/25

&. In,estasi

Yang dimaksud in3estasi secara luas

adalah penempatan 0sik atas sumberdaya manusia untuk mencapai kondisidalam rangka peningkatan produksi"4n3estasi dalam asuransi adalah suatu

kegiatan dari badan penyelenggaraberupa penempatan seumlah uang ataumodal yang dimiliki kedalam salah satu

bentuk pemilikan dengan tuuanmendapatkan hasil yang menguntungkan#A*rul A, %&&+(" A*rul mengatakan bah!ain3estasi selalu memiliki risiko"


20/25

Besarnya risiko berbanding lurus denganbesarnya in3estasi sehingga perlu

mempertimbangkan beberapa hal sebelummelakukan in3estasi, antara lain :

– .eamanan (security)

– .elancaran (li%uidity)

–


21/25

$.$ Mana)emen Ke!ese"taan


22/25

.egiatan yang dilakukan :

a"Pemasaran untuk meningkatkan umlah

peserta dimulai dari penelitiankebutuhan konsumen (target group)&kriteria konsumen terutama

pendapatan& kemudian menyusunprogram asuransi sesuai target groupdan menetapkan besarnya iuran")elanutnya mengatur penyelenggara

pelayanan kesehatan serta melakukanpromosi dan tidak terlepas darimonitoring dan e3aluasi"


23/25

b" 7empertahankan kepesertaan dengan cara: menampung dan mena!ab pertanyaan

calon peserta serta membantupemahaman dengan memberikanpenelasan yang lengkap kemudianmencatat dan memberikan kartu tanda

peserta (enrolle identifcation card)& #ikaada keluhan ditampung dan diselesaikan"

c" 7enyusun persyaratan kepesertaan(eligibility re%uirement) dan di#elaskankepada calon peserta sehingga paham dandapat membuat suatu pilihan ataspertimbangan diri sendiri"


24/25

d"7embuat isi peranian (element o$ contract) yang memuat antara lain ' kondisi peranian,

yang berhak mendapat pelayanan, enispelayanan kesehatan termasuk pelayananga!at darurat yang dapat diman/aatkan sertaperubahan enis pelayanan kesehatan,

bantuan pelayanan ika sedang tidak ditempat, pembayaran iuran, pengauankeluhan, pembatasan atau perpanangankepesertaan, masa tenggang #ika ada(,

pembatasan dan pengecualian sertaketentuan hukum dan perundangan"

e" .omunikasi dengan peserta baik langsung

maupun tidak langsung"


25/25

/" Pemutusan kontrak, teradi pada

keadaan : – Bapel bangkrut

– Peserta tidak memenuhi ke!aiban

–

Peserta tidak puas dengan pelayanan – Peserta pindah domisili

– Peserta bercerai atau mati"

penyelenggaraan asuransi kesehatan.ppt

Documents