Download - PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
1/25
PENYELENGGARAAN
ASURANSIKESEHATAN
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
2/25
PERUBAHAN
Ada perubahan mendasar sebagaiupaya penyempurnaanpenyelenggaraan asuransi dan
penyelesaian masalah asuransikesehatan bentuk tradisional yaitubiaya tinggi, antara lain dengan :
1.Mengganti sistem reimbursmentmenjadi prepayment yaitu perhitungan biaya dilakkan
sebelm !elayanan dibe"ikan
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
3/25
Ada beberapa cara :a.Sistem ka!itasi
Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalahsuatu sistem pembayaran dengan seumlahuang yang merupakan pertanggunga!abanpelayanan kesehatan yang diterima secaratetap dan periodik sesuai dengan umlah atau
cakupan pasien" Pengelompokkan biasanyaberdasarkan karakteristik pasien seperti umurdan enis kelamin" #$acob" P, %&&'( )edangkanA*!ar A #%&&+( menyebutkan sistem kapitasiadalah sistem pembayaran di muka yang
dilakukan oleh badan penyelenggara kepadasarana pelayanan kesehatan berdasarkankesepakatan harga untuk setiap peserta yangdipertanggungkan" Biasanya sistem kapitasiini berkaitan erat dengan konsep !ilayah"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
4/25
b.Sistem !aket
Yang dimaksud dengan sistem paketyaitu sistem pembayaran di muka,berdasarkan paket pelayanan
kesehatan yang dipertanggungkantanpa melihat enis penyakit yangdiderita oleh pasien dan atas
kesepakatan harga antara badanpenyelenggara denganpenyelenggara pelayanan kesehatan"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
5/25
#. Sistem angga"an
Yang dimaksud dengan sistem anggaranyaitu sistem pembayaran di mukadengan besaran uang sesuai denganyang diaukan oleh penyelenggara
pelayanan kesehatan" alam hal ini,keberhasilan penyelenggaraan asuransikesehatan sangat tergantung darikemampuan perencanaan penyelengara
pelayanan kesehatan serta keelian dariperhitungan sendiri (owner estimate) daribadan penyelenggara sehingga keduabelah pihak sama-sama diuntungkan"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
6/25
• .euntungan sistem pembayaran di mukaantara lain mencegah meningkatnyabiaya kesehatan serta mendorongpelayanan pencegahan" )ehingga
peman/aatan sarana pelayananberkurang dan diperoleh sisa dana yangmerupakan keuntungan bagipenyelenggara pelayanan kesehatan" i
lain pihak sisa dana ini dapat menadimasalah, karena tidak mau merugi makamutu pelayanan dikurangi"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
7/25
$. Mene"a!kan bebe"a!a ketentan
!embatasA*!ar A #%&&+( menyebutkan antara laindengan :
•
Hanya menanggung pelayanankesehatan biaya tinggi (large loss
principle) misal rawat inap dan pembedahan.
• Hanya menanggung sebagian biaya dansebagian lagi ditanggung peserta (CostSharing)
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
8/25
%. Memadkan badan as"ansi dengan!enyelengga"a !elayanan kese&atan
'PPK(Bentuk ini merupakan keterpaduanpenyelenggara pelayanan kesehatandengan penyelenggara pelayanan
kesehatan sehingga teradi e0siensi danpenghematan (cost containtment) yangmencegah meningkatnya biaya. itinaudari pihak peserta, ada kerugian karenaadanya keterbatasan pilihan pelayanankesehatan" Hal ini dapat dikurangi apabilamutu pelayanan ditingkatkan sehinggakebutuhan dan kepuasan konsumen1pesertaterpenuhi dengan optimal"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
9/25
.eberhasilan PenyelenggaraanAsuransi .esehatan
1. Pe"an !eme"inta&
2angkah utama dari para penyelenggaraasuransi adalah ad3okasi dan sosialisasi
terhadap pemegang kebiakan dalam halini pemerintah" )ehingga didapatdukungan dan komitmen yang kuat daripemerintah sebagai regulator maupundukungan fnancial khususnya bagimasyarakat yang tidak mampumembayar premi"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
10/25
• )ebagai contoh, di 4ndonesia sudahada peraturan subsidi bagi kesehatanpega!ai negeri sipil, tetapi selama
ini belum dialankan sehingga danayang ada hanya berasal daripemotongan 56 gai pokok PN),
belum mendapat subsidi secaralangsung dari pemerintah"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
11/25
$. Mana)emen *adan Penyelengga"aAs"ansi '*APEL(
Pada intinya manaemen badanpenyelenggara asuransi meliputi manaemenkeuangan serta manaemen kepesertaanselain manaemen sumber daya manusia
dan sumber daya lainnya"$.1 Mana)emen keangan
7enurut A*!ar A #%&&+( manaemenkeuangan Bapel adalah upaya yang
dilakukan oleh badan asuransi dalam bidangkeuangan sehingga dana yang terkumpuldapat membiayai seluruh program yangdiselenggarakan" Ruang lingkup manaemenkeuangan Bapel adalah :
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
12/25
a. Analisis akta"ial yait sat analisisntk meneta!kan dan meng&itng
besarnya premi serta besarnyapembayaran kepada penyelenggarapelayanan kesehatan" Perhitungan yangdilakukan melalui berbagai langkah
sebagai berikut : – 7enguraikan pelayanan kesehatan yang akan
ditanggung8 apakah ra!at alan oleh dokterumum atau spesialis atau ra!at inap
– 7enentukan enis pelayanan kesehatan yangditanggung8 konsultasi dokter umum1spesialis,tindakan, penunang medis, pera!atan danpengobatan
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
13/25
– 7enetapkan sarana pelayanan kesehatan yangtergabung dalam sistem ruukan
–
7enghitung unit cost – 7enghitung angka peman/aatan rata-rata pada
periode tertentu misalnya satu bulan denganmenggunakan angka penyakit (morbidity rate)
serta angka kunungan (utilization rate) padaberbagai tingkat pelayanan
– 7enghitung biaya amok tiap peserta
– Biaya rata-rata perenis pelayanan 9 angka
kunungan per peserta besarnya biayakapitasi
– 7enghitung besarnya iuran yaitu biaya kapitasiditambah biaya manaemen dan keuntungan"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
14/25
b. Under Writing
Under writing adalah suatu penilaian
terhadap calon peserta untuk menetapkanapakah calon peserta tidak akanmenimbulkan kerugian 0nansial" Adabeberapa teknik yaitu :
– Community rating adalah suatu metoda perhitungan premi asuransi yang membagiseluruh biaya secara rata sehingga semuaanggota di dalam grup membayar premi dalam
umlah yang sama" Pengelompokan dapatberdasarkan hubungan risiko dengankarakteristik peserta, misalnya: usia ataumasalah kesehatan" #$acob P, %&&'(
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
15/25
– Experience rating yaitu suatu metoda perhitungan premi berdasarkan pengalaman
menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuksuatu kelompok pada tahun yang lalu" Prinsipyang digunakan adalah menutup kerugian (costrecoery system). !ada akhir tahun dapat
dilakukan perhitungan sehingga keuntunganmaupun kerugian ditanggung oleh badanasuransi (prospectie experience rating)
– "isk rating yaitu suatu metode perhitungan
premi berdasarkan perbedaan ciri peserta(community rating by class) ditambah dengan perbedaan #enis pelayanan kesehatan yangakan digunakan" Biasanya digunakan pada
asuransi kesehatan s!asta"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
16/25
– ;aktor-/aktor yang mempengaruhiperhitungan underwriting antara lain risiko
atuh sakit dari peserta" Risiko ini dipengaruhioleh golongan umur, enis kelamin, pekeraan,pola hidup, ri!ayat kesehatan serta ri!ayatkesehatan keluarga"
#. Collecting premiumCollecting premium yaitu mengumpulkaniuran dari peserta dapat perorangan ataukelompok secara periodik sesuai
kesepakatan, dilengkapi dengan reportingdan recording yang baik serta sanksi bagi
yang tidak memenuhi ke!aibannya"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
17/25
d. Pembaya"an ke!ada !enyelengga"a!elayanan kese&atan
Besarannya sesuai dengan kesepakatanantara badan penyelenggara denganpenyelenggara pelayanan kesehatan"
e. Accountability
Yang dimaksud accountability adalah pertanggung
#awaban badan asuransi yang ditilik berdasarkanpada masalah keuangan yaitu pengelolaan danayang diterima dari peserta" Untuk itu diperlukansistem in/ormasi yang baik sehingga dapatmemberikan in/ormasi keuangan pada satu saatatau periode tertentu" 2aporan keuangan yangdihasilkan dapat berupa neraca, laporan laba rugi
ataupun laporan sumber dan penggunaan dana"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
18/25
+. Reas"ansi
Reasuransi yaitu upaya mengasuransikan
program asuransi kepada badan asuransi laindengan maksud untuk mengalihkan sebagianrisiko yang dihadapi sehingga bila teradi hal-hal yang tidak diinginkan, dana akan tetap
tersedia"g. Insolvency coverage
Yang dimaksud dengan insolency coerage
adalah upaya mengasuransikan program
asuransi kepada badan asuransi lain untukberaga-aga (sa$ety act) terhadap
kemungkinan bangkrutnya badan asuransi"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
19/25
&. In,estasi
Yang dimaksud in3estasi secara luas
adalah penempatan 0sik atas sumberdaya manusia untuk mencapai kondisidalam rangka peningkatan produksi"4n3estasi dalam asuransi adalah suatu
kegiatan dari badan penyelenggaraberupa penempatan seumlah uang ataumodal yang dimiliki kedalam salah satu
bentuk pemilikan dengan tuuanmendapatkan hasil yang menguntungkan#A*rul A, %&&+(" A*rul mengatakan bah!ain3estasi selalu memiliki risiko"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
20/25
Besarnya risiko berbanding lurus denganbesarnya in3estasi sehingga perlu
mempertimbangkan beberapa hal sebelummelakukan in3estasi, antara lain :
– .eamanan (security)
– .elancaran (li%uidity)
–
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
21/25
$.$ Mana)emen Ke!ese"taan
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
22/25
.egiatan yang dilakukan :
a"Pemasaran untuk meningkatkan umlah
peserta dimulai dari penelitiankebutuhan konsumen (target group)&kriteria konsumen terutama
pendapatan& kemudian menyusunprogram asuransi sesuai target groupdan menetapkan besarnya iuran")elanutnya mengatur penyelenggara
pelayanan kesehatan serta melakukanpromosi dan tidak terlepas darimonitoring dan e3aluasi"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
23/25
b" 7empertahankan kepesertaan dengan cara: menampung dan mena!ab pertanyaan
calon peserta serta membantupemahaman dengan memberikanpenelasan yang lengkap kemudianmencatat dan memberikan kartu tanda
peserta (enrolle identifcation card)& #ikaada keluhan ditampung dan diselesaikan"
c" 7enyusun persyaratan kepesertaan(eligibility re%uirement) dan di#elaskankepada calon peserta sehingga paham dandapat membuat suatu pilihan ataspertimbangan diri sendiri"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
24/25
d"7embuat isi peranian (element o$ contract) yang memuat antara lain ' kondisi peranian,
yang berhak mendapat pelayanan, enispelayanan kesehatan termasuk pelayananga!at darurat yang dapat diman/aatkan sertaperubahan enis pelayanan kesehatan,
bantuan pelayanan ika sedang tidak ditempat, pembayaran iuran, pengauankeluhan, pembatasan atau perpanangankepesertaan, masa tenggang #ika ada(,
pembatasan dan pengecualian sertaketentuan hukum dan perundangan"
e" .omunikasi dengan peserta baik langsung
maupun tidak langsung"
-
8/18/2019 PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN.ppt
25/25
/" Pemutusan kontrak, teradi pada
keadaan : – Bapel bangkrut
– Peserta tidak memenuhi ke!aiban
–
Peserta tidak puas dengan pelayanan – Peserta pindah domisili
– Peserta bercerai atau mati"