dr. LAELA PRIH HAPSARI, MM

PENYAKIT PARU KRONIK

(ASMA DAN PPOK)

PENDAHULUAN

KOMPETENSI DOKTER DAN PERAWATDI FKTP

(ASMA dan PPOK)

Kompetensi tenaga

perawat dalam

pemberian pelayanan keperawatan dalam kasus Asma dan PPOK di fasilitas

pelayanan kesehatan tingkat pertama harus

mampu melakukan pemenuhan kebutuhan terutama oksigen secara

komprehensif dan melakukan deteksi dini

serta meningkatkan kemampuan klien dalam melakukan penanganan

keperawatan secara mandiri

Pengelolaan Asma dan PPOK

di FKTP disesuaikan dengan

standar kompetensi Dokter

Indonesia (SKDI) Nomor 11

tahun 2012 yaitu:

•Asma tingkat Kompetensi

4A, dokter mampu membuat

diagnosis & tatalaksana scr

mandiri serta tuntas

•PPOK tingkat Kompetensi

3B, dokter mampu membuat

diagnosis klinik, terapi

pendahuluan saat gawat darurat

dan rujukan ke FKRTTL serta

menerima rujuk balik

PEDOMAN ASMA & PPOK

PENCEGAHAN TERPADU PTM DI FKTP

1. PENGERTIAN DAN FAKTOR RISIKONYA

PENGERTIAN ASMA

Asma adalah

gangguan inflamasi kronik jalan napas yang melibatkanberbagai sel inflamasi dan elemennya yang berhubungandengan hiperreaktivitas bronkus sehingga menyebabkangejala episodik berulang berupa mengi, sesak, rasa beratdi dada dan batuk yang timbul terutama pada malamatau dini hari yang bersifat reversible (dapat membaik)dengan atau tanpa pengobatan.

Episodic perburukan tersebut berkaitan dengan luasnyaperadangan, variabilitas, beratnya obstruksi jalan napasyang bersifat reversible baik dengan atau tanpapengobatan

AsmaNormal

• Penyakit Paru Obstruktif kronik (PPOK) adalah

– penyakit paru kronik yang umumnya dapat dicegah dan diobati ditandai dengan adanya keterbatasan aliran udara dalam saluran napas yang persisten dan progresif, yang berhubungan dengan meningkatnya respon inflamasi kronik pada saluran napas dan parenkim paru karena paparan partikel atau gas berbahaya.

• Partikel atau gas berbahaya yang utama adalah asap rokok. Gas berbahaya lainnya adalah debu, bahan kimia di tempat kerja, asap dapur. PPOK timbul pada usia pertengahan (di atas 40 tahun) akibat kebiasaan merokok dalam jangka waktu yang lama

PENGERTIAN PPOK

Resting State

Severe obstruction,

+ markedly decreased

Elastic Recoil

Mild Obstruction,

+ mildly decreased

Elastic Recoil

COPD

Hyperinflation

Normal

Dynamic Hyperinflation

Initial breathing cycle

Air is trapped

During

ExerciseCOPDNormalNormal

Normal COPD

• Reduced recoil

• Increased airways resistance

PLV

PL

V

X

Expiratory airflow obstruction

HUBUNGAN PPOK dengan PENYAKIT

PENYERTA (KOMORBID)

Inflamasi (peradangan) sistemik yang terjadi pada PPOK berkontribusi terhadap penyakit-penyakit/gangguan lain yang timbul bersamaan, yang dikenal dengan penyakit penyerta (komorbiditas) pada PPOK, yaitu penyakit jantung iskemik (koroner), osteoporosis, glaukoma dan katarak, kaheksia dan malnutrisi, anemia, disfungsi otot perifer, dan sindrom metabolik

Hubungan PPOK dengan Penyakit Penyerta (Komorbid)

Faktor generik

Kelemahan

Otot Rangka

Kaheksia

Penyakit

Kardiovaskuler

Hipertensi, Penyakit

Jantung Koroner,dll

Penyakit Tulang

Osteoporosis

Osteopenia

Depresi

Inflamasi Sistemik

Sitokin-sitokin

Protein-protein Fase Akut

Aktifitas

Fisik

Hipoksia

Kanker Paru

Inflamasi Paru

Asap rokok Bahan Bakar Biomass

FAKTOR RISIKO

Faktor Lingkungan

Mencetuskan eksaserbasi dan atau menyebabkan gejala-gejala asma

menetap

Alergen di dalam dan di luar ruangan

Polusi udara di dalam dan di luar ruangan

Infeksi pernapasan

Exercise dan hiperventilasi

Perubahan cuaca

Sulfur dioksida

Makanan, aditif (pengawet, penyedap, pewarna makanan), obat-obatan

Ekspresi emosi yang berlebihan

Asap rokok

Iritan (a.l. parfum, bau-bauan merangsang, household spray)

FAKTOR RISIKO ASMA

Pencetus Asma pada anak

1) Es, makanan-minuman dingin, termasuk air dingin, buah dingin.

2) Permen, dengan segala variasinya.

3) Coklat, dalam segala macam bentuknya seperti susu coklat, kue coklat,

wafer, misis, selai, dan semua makanan / minuman yang mengandung

coklat.

4) Pengawet makanan dalam camilan gurih, ayam goreng tepung, mie instan,

nugget, sosis, dan lain-lain

5) Kacang tanah, dalam segala macam bentuknya seperti dalam selai, biskuit,

somai, sate, pecel, gado-gado, ketoprak, dan lain-lain

6) Gorengan, terutama yang menggunakan minyak goreng bekas

7) Buah tertentu, anggur, tomat, klengkeng, rambutan

8) Zat pewarna dalam makanan terutama makanan anak seringkali dibuat

dalam warna warni mencolok untuk menarik perhatian. Seringkali pewarna

(terutama pewarna kuning) dalam makanan menjadi pencetus.

FAKTOR RISIKO PPOK • Penyakit penyerta (komorbiditas)

• Riwayat infeksi pernapasan berat sejak usia dini, berulang dan tidak tuntas mempunyai rlsiko terjadinya PPOK melalui penurunan faal paru

• Stress oksidatif, sebagai respons tubuh terhadap hasil pajanan polutan.

Faktor genetik pejamu dan atauindividu• Usia

• Jenis kelamin

• Defisiensi a-1 antitripsin,

• Gangguan pengeluaran hasilmetabolisme,

• Gangguan bersihan mukosilier,

• Respons imunologis individu

• Pertumbuhan dan perk.embanganparu dikaitkan dengan masakehamilan,

• berat badan lahir dan pajanan masaanak

FAKTOR RISIKO PPOK

Perilaku individu kebiasaan merokokSebatang rokok terdapat sekitar 4000 zat kimia berbahaya keluar melalui asap rokok tersebut, antara lain aseton (bahan cat), amenia (pembersih lantai), arsen (racun), butane (bahan baker ringan}, kadmium (aki kendaraan), karbon monoksida (asap knalpot), DDT (insektisida), hidrogen sianida (gas beracun), methanol (bensin roket), naftalen (kamper), toluene (pelarut industri), dan vinil klorida (plastik).

4000 zat kimia

2. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

UPAYA PREVENTIF PADA ASMA Pencegahan PrimerPencegahan primer ditujukan untukmencegah sensitisasi pada bayidengan orang tua pasien asmadengan cara yaitu :

• Penghindaran asap rokok danpolutan lain selama kehamilandan masa perkembanganbayi/anak.

• Diet hipoalergienik ibu hamil, asalkan/dengan syarat diet tersebut tidak menggangguasupan janin

• Pemberian ASI eksklusif sampai 6 bulan

• Diet hipoalergenik ibu menyusui

Pencegahan sekunder ditujukan untuk mencegah inflamasi pada anak yang telah tersensitisasi dengan cara menghindar pajanan asap rokok, serta alergen dalam ruangan terutama tungau debu rumah

Pencegahan tersier

ditujukan untuk mencegah manifestasi asma pada anak yang telah menunjukkan manifestasi penyakit alergi

UPAYA PROMOTIF PADA ASMA1. Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE)

TUJUAN: Meningkatkan penyebar luasan informasi , meningkatkan pengetahuan,kemampuan dan keterampilan petugas, serta mengubah perilaku masyarakat

Informasi dan edukasi yang disampaikan ke masyarakat:•Riwayat perjalanan penyakit, sifat penyakit, perubahan penyakit (apakah membaik atau memburuk), jenis dan mekanisme kerja obat-obatan serta. mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter

•Pentingnya melakukan kontrol secara teratur : untuk menilai dan memantau kondisi asma secara berkala (asthma control test/ ACT)

•Pola hidup sehat, seperti tidak merokok, konsumsi makanan yang tidak memicu timbulnya asma, aktifitas fisik yang teratur, istirahat cukup, kelola stres dan tidak mengonsumsi alkohol.

•Menghindari setiap pemicu

•Menggunakan bronkodilator/steroid inhalasi sebelum melakukan olah raga/exercise untuk mencegah exercise induced asthma

UPAYA PREVENTIF PADA PPOK

Pencegahan terjadinya eksaserbasi

agar dapat memperlambat progresifitasmenjadi semakin berat penyakitnya yang dapat mempengaruhi aktivitas sehari-hari, menurunkan status kesehatan, kemudian dapat mengakibatkan perawatan Rumah Sakit dan memperlambat kesembuhan.

UPAYA PROMOTIF PADA PPOK

EDUKASI

Karena keterbatasan obat-obatan yang tersedia dan masalah sosiokultural lainnya, seperti keterbatasan tingkat pendidikan dan pengetahuan, keterbatasan ekonomi dan sarana kesehatan, maka edukasi di Puskesmas ditujukan untuk mencegah bertambah beratnya penyakit dengan cara mengunakan obat yang tersedia dengan tepat, menyesuaikan keterbatasan aktivitas, serta mencegah eksaserbasi

PENGURANGAN PAJANAN FAKTOR RISIKO

Pengurangan pajanan asap rokok, debu pekerjaan, bahan kimia, dan polusi udara indoor maupun outdoor, termasuk asap dari memasak merupakan tujuan penting untuk mencegah timbul dan perburukan PPOK

Nutrisi

Keseimbangan nutrisi antara protein lemak dan karbohidrat diberikan dalam porsi kecil tetapi sering

Kekurangan kalori dapat menyebabkan meningkatnya derajat sesak.

Berhenti MerokokBerhenti Merokok merupakan intervensi yang paling efektif untuk mengurangi risiko pengembangan PPOK, maka nasihat berhenti merokok dari para profesional bidang kesehatan membuat pasien lebih yakin untuk berhenti merokok

Praktisi pelayanan primer memiliki banyak kesempatan kontak dengan pasien untuk mendiskusikan berhenti merokok, meningkatkan motivasi untuk berhenti merokok, dan mengidentifikasi kebutuhan obat/farmakologi yang mendukung.

UPAYA PROMOTIF PADA PPOK

UPAYA

BERHENTI MEROKOK

T – Tanyakan

T – Telaah

T – Tolong dan nasehati

T – Tindak Lanjut

PENDEKATAN 4T UNTUK BERHENTI

MEROKOK

Layanan Upaya Berhenti Merokok• Posbindu/Sekolah:

• Mendeteksi faktor risiko merokok

• Mengajak untuk berhenti merokok

• Merujuk ke FKTP untuk layanan UBM

• Fokus pada Fasyankes Tingkat Pertama: • membantu perokok untuk berhenti merokok (konseling)

• membangun motivasi

• Menciptakan lingkungan yang mendukung

• Fokus pada Fasyankes Rawat Tingkat Lanjut:• Konseling lanjutan

• Pengobatan spesialistik

3. DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PTM

DETEKSI DINI PADA ASMA

1. Deteksi dini pada kelompok deteksi dini

Dibawah usia 3 tahun, bila ada gejala mengi, anak dengan orang tua asma, dermatitisatopi perlu dicurigai untuk menderita asma dikemudian hari

2. Penemuan kasus asma

Penemuan kasus asma (kesakitan dan kematian) dilaksanakan secara rutin dan berjenjang dimulai dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota, dan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama diseluruh wilayah Indonesia yang diintegrasi dengan pelayanan penyakit tidak menular (PTM) lainnya. Dan juga bisa dilakukan penemuan kasus asma pada kegiatan yang berbasis masyarakat seperti POSBINDU PTM

•

DETEKSI DINI PADA PPOK

1. Kelompok individu berlsiko

a. Mempunyai riwayat pajanan: rokok, polusi udara, lingkungan tempat kerja

b. Usia pertangahan

c. Mempunyai gejala dan keluhan batuk berdahak, sesak nafas, gejala berlangsung lama umumnya semakin memberat.

Termasuk ibu rumah tangga yang memasak dengan menggunakan kayu bakar atau kompor minyak tanah dengan ventilasi ruangan yang kurang baik.

2. Kelompok Masyarakat

Kelompok masyarakal yang bekerja atau tinggal di daerah pertambangan(batu. batu bara, asbes), pabrik (bahan baku asbes, baja, mesin, perkakas logam keras, tekstil, kapas, semen, bahan kimia}, penghalusan batu, penggerlndaan logam kera.s, penggergajian kayu, daerah pasca erupsi gunung berapi, daerah kebakara.n hutan dan pekeda khusus (salon, cat, foto copy}, polantas, karyawan penjaga pintu to!, dan lain-lain.

PENGENDALIAN TERPADU PTM DI FKTP

TATALAKSANA PENYAKIT PARU(ASMA)

Bagan. Gejala gangguan pernapasan

MENDIAGNOSIS SUATU PENYAKIT BERDASARKAN SESAK NAPAS DAN BATUK

Terdapat beberapa penyakit pada paru yang menimbulkan gejala yang sama, seperti sesak dan batuk, sehingga membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut

Jika sesak napas ringan dan sedang dengan: Mengi atau dada rasa

berat, dahak banyak

Frekuensi napas 20-30 kali per menit

Riwayat kekambuhan

Gejala kronis

Jika sesak napas berat (sesak saat beristirahat atau saat berjalan) dengan: Frekuensi napas > 30 kali

per menit Gelisah Menggunaan otot bantu

pernapasan (otot leher, otot perut)

APE < 50% Saturasi O2 (oximetry < 90%)

Curiga TB atau kanker paru-paru, jika:

Batuk > 2 minggu

atau sering atau Ada riwayat TB atau Penurunan berat

badan tanpa alasan yang jelas

Menderita HIV atau Nyeri dada saat

bernapas Batuk darah

APE >80% Asma/PPOK eksaserbasi ringan

APE 50- 80% Asma /PPOK eksaserbasi sedang

Mengi ada/ tidak sama sekali (silent chest)

Ronki kering

Suhu >38 ºC Dengan/tanpa

nyeri Dahak

berwarna

Edema kedua tungkai (pitting oedema)

Pemeriksaan lanjutan untuk TB atau kanker paru

Asma/ PPOK berat

Infeksi saluran napas bagian bawah sesuai alur infeksi saluran napas

Kemungkinan gagal jantung sesuai alur gagal jantung

Alur Tatalaksana

Asma/PPOK

BUAT DUGAAN BERDASARKAN

HAL-HAL BERIKUT:

Tanyakan: Beratnya sesak napas (saat berjalan, naik tangga, berbicara atau

saat istirahat), bercak/batuk berdarah, nyeri dada, riwayat TB/Asma/PPOK,

gagal jantung, merokok (ya/tidak)

Foto toraks dan

sputum BTA

Jika TB, sesuai tatalaksanaTB

Diagnosis Asma

Diagnosis asma yang tepat sangatlah penting, sehingga penyakit ini dapat ditangani dengan baik dan benar.

Diagnosis klinis berdasarkan gejala, riwayat, medis, dan pemeriksaan fisis sangat berarti dalam menegakkan diagnosis asma.

Anamnesis

Gejala asma bervariasi yaitu batuk berulang,sesak napas, rasa berat di dada, napas berbunyi(mengi).

Berbagai gejala tersebut diatas juga dapatditemukan pada kondisi gangguan/penyakitpernapasan lainnya seperti bronkhitis,bronkiolitis (croup)pada anak, PPOK pada orangtua dan lain-lain.

Gejala tipikal asma a. Episodisitas adalah serangan yang berulang (hilang

timbul), yang diantaranya terdapat periode bebas serangan.

b. Variabilitas adalah bervariasinya kondisi asma pada waktu-

waktu tertentu bahkan dalam satu hari terjadi variabilitas

dengan perburukan pada malam atau dini hari.

c. Reversibilitas adalah meredanya gejala asma dengan atau

tanpa obat bronkodilator agonis β2 kerja singkat / SABA,

terjadi karena mekanisme obstruksi jalan napas pada asma

terutama didominasi oleh kontraksi otot polos bronkus.

d. Faktor Pencetus seperti perubahan cuaca, akibat provokasi

pencetus seperti alergen, iritan, dll

e. Riwayat Alergi pada pasien atau keluarganya seperti rinitis

alergik, dermatitis atopi dan ada riwayat asma.

Pemeriksaan Fisis

Temuan pemeriksaan fisis pada asmabervariasi dari normal pada saat stabil (tidakeksaserbasi), sampai didapatkan gambaranklinis yang berat yaitu pada eksaserbasi akutberat.Kelainan pemeriksaan fisis yang paling seringditemukan adalah mengi pada auskultasi, yangmerupakan tanda terdapatnya obstruksi jalannapas. Wheezing pada umumnya bilateral,polifonik dan lebih terdengar pada faseekspirasi.

Pemeriksaan Penunjang

Penunjang standar

•Pemeriksaan faal paru standar dengan spirometri (Jika tersedia)•Pemeriksaan dan penilaian faal paru secara sederhana dengan alat peak flow meter

Penunjang tambahan

•Pemeriksaan penunjang tambahan yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien adalah uji provokasi

•Uji alergi untuk menilai status alergi (uji tusuk kulit dan pemeriksaan serum IgE Atopi

Diagnosis Banding

Dewasa

1) Penyakit Paru Obstruksi Kronik

(PPOK)

2) Gagal jantung kongestif

3) Batuk kronik akibat keadaan

yang lain

4) Disfungsi larings

5) Obstruksi mekanis

6) Emboli paru

7) Disfungsi pita suara

Anak

1) Rinosinusitis

2) Refluks gastroeosofageal

3) Bronkitis akut berulang

4) Displasia bronkopulmonal

5) Tuberkulosis

6) Malformasi kongenital yang

menyebabkan penyempitan saluran

intratorakal dan trakeomalasia

7) Aspirasi benda asing

8) Sindroma diskinesia silier primer

9) Defisiensi imun

10) Penyakit jantung bawaan

Tujuan Pengobatan Asma

Tujuan pengobatan asma adalah mencapaiasma terkendali/terkontrol.

Dibuat klasifikasi berdasar kondisi terkendalinyaasma untuk memudahkan penilaian asmadidalam keadaan tidak serangan menggunakanAsma Control (ACT).

Contoh Nilai ACT

1

1

3

2

2

9

Nilai ACT & Level Kontrol, sebagai berikut :

•Tidak Terkontrol = < 19

•Terkontrol = 20-24

•Terkontrol Penuh = 25

Nilai/

Skor

Artinya Apa yang harus

dilakukan

Strategi pelaksanaan

<19 Tidak terkon-

trol

Tingkatkan tahapan

pengobatan sampai mencapai

terkontrol

Cari faktor penyebab tidak terkontrol:

-Pengobatan yang digunakan

-Cara menggunakan obat inhalasi

-Kepatuhan menggunakan obat pengontrol

-Kendala bila ada penyakit penyerta

-Upayakan mencapai terkontrol dengan mengatasi masalah diatas

-Tingkatkan tahapan pengobatan

20-24 Terko-ntrol

sebagian

Upayakan mencapai

terkontrol total atau paling

tidak pertahankan tetap

terkontrol

- Sama dengan strategi diatas

- Teruskan penggunaan pelega dan evaluasi setelah 3 bulan

25 Terkontrol

total

Pertahankan kondisi ini agar

tetap stabil

- Pertahankan pengobatan sampai kondisi stabil

- Kemudian turunkan pengobatan secara bertahap dengan tetap

mempertahankan kondisi terkontrol

Penilaian Kendali /

Kontrol Asma untuk Dewasa,

Remaja dan Anak usia 6-11

tahun

Labelisasi Pasien Asma

KOMPLIKASI ASMA

•Pneumotoraks,

•pneumomediastinum dan emfisema subkutis,

•asma resisten terhadap steroid,

•atelektasis,

•gagal napas

Tata Laksana Asma

Tujuan Tatalaksana adalah

Mencapai asma terkendali /terkontrol, sehingga pasien asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

4 Komponen Penatalaksaan Asma

Penata laksanaan meliputi 4 komponen:

1. KIE dan hubungan dokter-pasien.

2. Identifikasi dan menurunkan pajanan terhadap faktor risiko.

3. Penilaian, pengobatan dan monitor asma.

4. Penatalaksanaan asma eksaserbasi akut.

Prinsip Tata Laksana Asma

Pada prinsipnya Tatalaksana asma dibagi menjadi 2, yaitu:

- Tatalaksana asma jangka panjang

- Tatalaksana asma akut /saat serangan

MENGHINDARI FAKTOR

PENCETUS

Alergen

Perubahan cuaca

Makanan

Aktivitas berlebihan

Polusi udara

Infeksi saluran napas

Emosi yg berlebihan

Zat kimia/obat-obatan

Pencetus Serangan ASMASangat bervariasiBersifat individual

Asthma medication

Controllerdrug to control asthma

Therefore attack or symptom not easily

emerge

• Inhaled steroid

• LABA

Reliever

drug to relieve asthma attack or

symptoms

• -agonist

• Xanthine

• anticholinergic

Obat mana yang jadi pilihan:

INHALASI atau ORAL?

Obat Inhalasi vs Obat Oral

Obat minum

(tablet, sirup)

Obat inhalasi

(hirupan)

Dosis obat

Contoh : salbutamol

besar

2 mg

kecil

0,1 mg

Mula kerja obat > 30 menit ≤ 5 menit

Kepraktisan kurang praktis lebih praktis

Efek samping lebih sering minimal

Harga

Lebih mahal pada

pemakaian jangka

panjang

Lebih murah pada

pemakaian jangka

panjang

Perbedaan obat

pengontrol dengan pelega

Obat Pelega

dipakai hanya pada saat

serangan

berfungsi melebarkan

saluran napas

pemakaian yang sering

asma tidak terkontrol

Obat Pengontrol

• dipakai rutin setiap hari

• berfungsi mengatasi

peradangan

(mengendalikan asma),

mencegah/ mengurangi

frekuensi dan berat

serangan

Penyebab dasar asma:peradangan

Gejala akut asma:sesak napas, mengi, batuk

Tatalaksana Serangan Asma pada Dewasa

a. Lakukan pemeriksaan kesadaran dan tanda-tanda vital (frekuensi pernapasan, frekuensi denyut nadi dan temperatur), ukur satu rasi oksigen dengan pulse oxy meter kemudian ukur arus puncak ekspirasi (APE) dengan peak flow rate meter. Tentukan klasifikasi berat serangan.

Bila satu rasi 90-95% berikan oksigen dengan kanula hidung 1-2 ltr/menit. Bila <90% berikan oksigen 4-6 ltr/menit dengan face mask, sehingga satu rasi oksigen >95%.

c. Beri Bronkodilator Salbutamol inhalasi 1 kali nebul 2,5 mg / 2,5 ml untuk sedia anventolin nebul) atau injeksi adrenalin 0,1-0,2 ml subkutan atau inhalasi Salbutamol dan Ipratropium Bromida setiap 20 menit selama 1 jam.

d. Bila serangan berat atau pasien telah memakai obat steroid sehari-hari beri kortikosteroid sistemik (berikan prednisone 1 tablet atau bila tidak bias minum, suntikkan deksametason 1-2 ampul Intra Vena).

e. Setelah pemberian obat 1 jam, nilai kembali gejala dan saturasi oksigen. Bila tidak membaik rujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut. Pemberian oksigen disesuaikan dengan respons pengobatan.

Menghindari

faktor Pencetus

SABA: Short-Acting B- antagonis

LABA: Long-Acting B- antagonis

TATALAKSANA PENYAKIT PARU(PPOK)

Menilai dan memonitor penyakit

Mengurangi faktor risiko

Penanganan PPOK stabil

Penanganan eksaserbasi

PENATALAKSANAAN PPOK

Mengurangi laju beratnya penyakit

Mempertahankan PPOK yang stabil

Mengatasi eksaserbasi ringan

Merujuk ke spesialis paru atau

rumah sakit

Melanjutkan pengobatan dari spesialis

paru atau rumah sakit rujukan

TUJUAN PENATALAKSANAAN PPOK di Puskesmas

Diagnosis PPOK

Anamnesis•Gejala: batuk berdahak dan sesak nafas.•Gejala berlangsung lama dan umum semakin memberat.•Sesak nafas bertambah saat beraktivitas•Ada riwayat merokok atau pajanan polusi

Pemeriksaan Fisis•Pada PPOK ringan pemeriksaan fisis bisa normal•Pada tahap lanjut dapat ditemukan tanda-tanda hiperinflasi sebagai berikut: dada cembung, sela iga melebar, hipersonor, suara nafas melemah, sianosis dan jari tabuh (clubbing finger).

Cyanosis and Clubbing fingers

Pemeriksaan penunjang:•Penunjang standar (golden standard) untuk diagnosis PPOK adalah pemeriksaan faal paru dengan menggunakan spirometri. Pemeriksaan ini dapat meningkatkan temuan kasus PPOK dua kali lipat dari pada hanya dengan penilaian klinis berdasar gejala dan pemeriksaan fisis saja. •Pemeriksaan faal paru dengan spirometri saat ini hanya dilakukan di Rumah Sakit. •Sebenarnya apabila pemeriksaan spirometri dapat dilaksanakan di fasilitas kesehatan layanan primer maka temuan kasus PPOK dapat terdeteksi lebih dini untuk derajat 1 dan 2. •Namun apabila spirometri tersedia di fasilitas kesehatan tingkat pertama maka petugasnya harus dilatih dan disertai pemantauan/supervisi ahli yang berkesinambungan. •Pemeriksaan penunjang tambahan: Foto toraks, EKG, Laboratorium kimia darah.

Diagnosis Banding

• Asma, • Bronkiektasis, • TB paru yang luas, • Sindrom pasca TB paru, • Penyakit interstisial paru, • Panbronkiolitis luas dan lainnya.

Dalam pelaksanaan di lapangan terutama fasilitas layanan primer, sering tidak mudah membedakan PPOK dengan asma, karena keduanya mempunyai gejala pernapasan kronik, terdapat obstruksi saluran napas dan gambaran foto toraks yang dapat normal.

PPOK Asma

Usia onset penyakit Biasanya > 40 tahun Biasanya < 40 tahun

Riwayat merokok Biasanya > 200 indeks brinkman (jumlah rata-rata batang rokok/ hari kali lama merokok dalam tahun)

Umumnya tidak merokok

Produksi Sputum/berdahak

Sering Jarang

Alergi Jarang Jarang

Perjalanan penyakit Progresif memburuk (dengan eksaserbasi)

Stabil (dengan eksaserbasi)

Sprirometri Dapat membaik tetapi tidak normal

Dapat normal

Gejala klinis Persisten Intermiten/ episodik dan variabel

Perbedaan Klinis Antara PPOK Dan Asma

Penentuan Diagnosis

• Diagnosis PPOK saat ini dinilai berdasarkan komponen-komponen berikut : Keterbatasan aliran udara pada jalan nafas atau fungsi

paru yang dinilai berdasarkan spirometri

Gejala sesak , yang dinilai berdasarkan :COPD Assesment Test (CAT) score , atau

Modified Medical Research Council Questionaire for Assessing the severity of Breathlessness (mMRC)

Eksaserbasi yang dinilai berdasarkan jumlah eksaserbasi dalam 1 tahun terakhir

Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease- updated

2014

Diagnosis PPOK dibagi dalam 4 kelompok ; yaitu : kelompok A, B, C dan D

Pemeriksaan penunjang

• CAT (COPD Assessment Test)

• mMRC (Modified Medical Research Council

Questionaire for Assessing the severity of

Breathlessness )

• Spirometri

• Uji jalan 6 menit

• Pemeriksaan penunjang lain : (Diff count, Foto

thorax bila tersedia)

mMRC Dyspnoe scale

(modified Medical Research Council)

Tingkat 0

Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali saat olah-raga berat.

Tingkat 1

Terganggu dengan sesak napas ketika terburu-buru berjalan di tanah yang datar atau mendaki tanjakan.

Tingkat 2

Berjalan lebih lambat pada permukaan yang datar dibandingkan orang seusia karena sesak napas atau harus berhenti untuk bernapas ketika berjalan pada kecepatan sendiri di permukaan yang datar.

Tingkat 3

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 90 meter atau setelah beberapa menit di permukaan yang datar

Tingkat 4

Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah atau sesak saat berpakaian atau berganti pakaian.

PENATALAKSANAAN PPOK

STABIL di Puskesmas

Obat-obatan

Edukasi

Nutrisi

Rehabilitasi

Rujukan ke spesialis paru/RS

PENATALAKSANAAN

PPOK STABIL

Pengobatan tergantung derajat berat

penyakit

Edukasi berperan, terutama berhenti

merokok (evidence A)

Obat-obatan berguna untuk mengurangi

gejala dan komplikasi

Bronkodilator obat utama dalam

penatalaksanaan (evidence A)

Bronkodilator diberikan untuk mencegah

atau mengurangi gejala

Bronkodilator utama agonis beta-2,

antikolinergik, teofilin atau kombinasi

obat tersebut (evidence A)

Kortikosteroid, gunakan dalam bentuk

inhalasi

OBAT-OBATAN LAIN

Vaksin

Mukolitik

Antioksidan

Antitusif

Training exercise bermanfaat

memperbaiki toleransi exercise, gejala

sesak dan kelelahan (evidence A)

Oksigen jangka panjang (> 15 jam/hari)

pada penderita gagal napas kronik

meningkatkan survival (evidence A)

Rehabilitasi

~ mengurangi gejala

~ memperbaiki kualiti hidup

~ meningkatkan kondisi fisik dan emosi

Rehabilitasi:

Latihan bernapas dengan pursed-lips

Latihan ekpektorasi

Latihan otot pernapasan dan ekstremitas

Pencegahan timbulnya PPOK

• Tidak merokok

• Berhenti merokok

• Hindari polusi yang mempengaruhi saluran napas yang terus menerus

Beta2-agonists

Short-acting beta2-agonists (SABA)

Long-acting beta2-agonists (LABA)

Anticholinergics

Short-acting anticholinergics (SAMA)

Long-acting anticholinergics (LAMA)

Combination short-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler

Methylxanthines

Inhaled corticosteroids

Combination long-acting beta2-agonists + corticosteroids in one inhaler

Systemic corticosteroids

Phosphodiesterase-4 inhibitors

Jenis Obat-obatan yang digunakan untuk PPOK

Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease- updated 2014

Rekomendasi Pilihan pertama

sesuai klasifikasi PPOK

Sumber :Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease- updated 2014

Pencegahan Progresifitas

• Berhenti merokok

• Mengobati PPOK stabil secara tepat

• Mencegah terjadinya eksaserbasi/infeksi ( semakin sering eksaserbasi, semakin cepatprogresifitasnya)

• Mengobati infeksi eksaserbasi akut dengan obatyang tepat

• Rehabilitasi Medik

• Vaksinasi

Komplikasi

Komplikasi pada PPOK merupakan bentuk perjalanan penyakit yang progresif dan tidak sepenuhnya reversibel, diantaranya :Gagal napas (gagal napas kronik, gagal napas akut pada

gagal napas kronik)Gagal napas kronik ditandai dengan hasil analisis gas

darah PO2 < 60 mmHg, dan PCO2 > 60 mmHg, serta pH normal.

Hipertensi pulmonalPPOK yang ditandai oleh P pulmonal pada EKG,

hematokrit > 50% dapat disertai gagal jantung kanan.Infeksi berulang / eksaserbasi

Rujukan PPOK :

a.Rujukan klinis (untuk diagnosis dan terapi)

b.Rujukan balik

Melakukan Rujukan PPOK

Tes lab utk keparahan eksaserbasi (GOLD)

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Pemeriksaan analisis gas darah PaO2 < 60 mmHg dengan atau tanpa

PaCO2 > 50 mmHg gagal napas

akut

Foto toraks Untuk eksklusi diagnosis lain

EKG Untuk diagnosis coexisting masalah

jantung.

Darah lengkap Identifikasi polisitemia, anemia,

leukositosis dan perdarahan

Sputum Sputum purulen, selama eksaserbasi

mengindikasikan terapi antibiotik

empirik

Pemeriksaan biokimia Deteksi gangguan elektrolit, diabetes,

dan gangguan nutrisi

Tatalaksana PPOK eksaserbasi

• Bronkodilator kerja singkat

• Kortikosteroids

• Antibiotik

• Oksigen

• Ventilasi noninvasif (NIV BIPAP)

• Ventilasi mekanis (INTUBASI)

• Tatalaksana gagal jantung (bila ada)

Diberikan bila :

1.Terdapat 2-3 tanda spesifik

(cardinal sign):

- Peningkatan sesak

- Peningkatan produksi sputum

- Peningkatan purulensi sputum

2. Bila memerlukan ventilasi mekanis

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Antibiotik pada PPOK eksaserbasi

ANTIBIOTIK untuk atasi

eksaserbasi

Lini I : Amoksisilin

Makrolid

Lini II : Amoksisilin dan

asam klavulanat

Sefalosporin

Kuinolon

Makrolid baru

Tatalaksana PPOK eksaserbasidi rumah/ klinik/ rawat jalan

Untuk serangan ringan ( sampai sedang)

Terapi :

• Tingkatkan dosis dan atau frekuensi pemberianbronkodilator jika memungkinkan dengannebuliser.

• Jika tidak memungkinkan, antikolinergik dapatditambahkan sampai gejala membaik.

• Evaluasi dalam beberapa jam

• Bila tidak membaik dapat diberikan kortikosteroidoral dan antibiotik bila ada tanda infeksi.

• Setelah 2 hari tidak ada perbaikan dan terjadiperburukan harus dirujuk ke rumah sakit

Tatalaksana PPOK eksaserbasidi Puskesmas

Untuk serangan berat

Obat diberikan IV utk kemudian dirujuk ke RSsetelah kondisi darurat nya teratasi

Obat-obatan pada eksaserbasi akut:

• Tingkatkan dosis dan frekuensi pemberianbronkodilator jika berat obat diberikan scr injeksi,subkutan, IV atau perdrip.

• Kortikosteroid

• Antibiotik bila ada tanda infeksi.

• Diuretika diberikan pada PPOK sedang-berat dggagal jantung kanan atau kelebihan cairan

• Cairan, pemberiannya harus seimbang krn PPOKsering disertai kor pulmonale

PPOK eksaserbasi dengan gejala: sesak yang bertambah,

produksi sputum/dahak yang bertambah, perubahan

warna sputum (kuning, kehijauan atau purulen)

Eksaserbasi ringan

(terdapat 1 gejala

disertai keluhan lain

misal demam)

Dapat diberikan:

Salbutamol inhalasi,

dapat

diulang setiap 20 menit

(3x dalam 1 jam)

Nebulisasi 2,5 µg atau

alternatif IDT dengan

spacer 400 µg

Mukolitik bila perlu

Jika suhu >380C dan

atau sputum yang

purulen, berikan

eritromisin atau

amoksisilin dengan

asam klavulanat

Eksaserbasi sedang (terdapat 2 dari 3 gejala diatas) Dapat diberikan obat sistemik (injeksi) kemudian dilanjutkan dengan oral:

Salbutamol nebulisasi

2,5 µg, diulang setiap 20 menit (3x dalam 1 jam), dapat dikombinasi dg ipratropium bromida inhalasi solution 10-20 tetes/satu kali nebilisasi

Berikan kortikosteroid sistemik, injeksi (IV) 1 mg/kgBB/hari metilprednisolone atau analognya dexamethasone 5-10 mg/kali pemberian, metilprednisolone oral 20-40 mg/hr, prednisone oral 1 mg/kgBB, selama 5 hari

Jika suhu >380C dan atau sputum yang purulen, berikan antibiotika (eritromisin atau amoksisilin dengan asam klavulanat)

Nilai ulang respon terhadap pengobatan dalam 1 jam

Eksaserbasi berat (memiliki 3 gejala diatas) Pasang infus (IV line)

Jika sesak napas berat

dan pulse oxymetri rendah (<90%)

Kombinasi ipratropium bromida solution 10-20 tetes inhalasi atau 2 ml ipratropium solution + salbutamol 2,5 µg untuk nebulisasi, dapat diulang setiap 20 menit selama 1 jam

Kortikosteroid injeksi

Jika suhu >380C dan atau sputum yang purulen, berikan eritromisin 250-500 mg/6 jam atau amoksisilin dengan asam klavulanat 250-500 mg/8jam

Rujuk RS

Tatalaksana

Nilai respon terhadap pengobatan

SERANGAN PPOK EKSASERBASI

Nilai respon terhadap pengobatan

Respon baik

APE meningkat, frekuensi

napas berkurang (normal <

20 x/menit)

Diperbolehkan pulang: nilai

ulang dalam 1 minggu

Pastikan pasien

menggunakan salbutamol

inhaler dirumah:

perintahkan 2 puff, setiap 4

jam, untuk sesak napas atau

mengi

Resepkan prednisone oral 40

mg, 1 x/hari selama 7 hari

Respon buruk: jika APE menurun,

atau turun kesadaran, atau sesak

napas yang memberat

Rujuk segera

Tidak ada respon setelah 2 jam

dalam pengobatan dengan salbutamol

Rujuk

Sambil menunggu transport ke

tempat rujukan:

Pasang oksigen (30% masker atau

O2 4 ltr/menit nasal prongs) untuk

menjaga saturasi >90%, jika

memungkinkan

Lanjutkan salbutamol nebulisasi,

jika memungkinkan

1-2 mL salbutamol setiap 20 menit

atau kontiyu, jika terjadi distress

pernapasan berat

Follow up setelah 1 minggu:

Nilai gejala (sesak napas, mengi) dan tanda (frekuensi napas, pemeriksaan

paru, pulse oxymetri)

Jika tidak ada perubahan, tatalaksana sebagai eksaserbasi sedang/berat (lihat

di atas), jika tidak ada respon terhadap pengobatan Rujuk

Jika respon baik, lanjutkan pengobatan jangka panjang dan follow up

SERANGAN PPOK EKSASERBASI

Peningkatan intensitas gejala, spt masih sesak saat istirahat

PPOK derajat berat

Onset tanda klinis baru (sianosis, edema perifer)

Gagal respons dengan terapi awal

Terdapatnya komorbid yang serius

Eksaserbasi yang sering/berulang

Usia lanjut

Tidak tersedia perawatan di rumah

Indikasi Perawatan

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

RUJUKAN

Tujuan rujuk dan rujuk balik PPOK:

Menilai faal paru dan derajat berat PPOK melalui

rujukan rutin

Menegakkan diagnosis dan optimalisasi terapi dg

meninjau ulang tingkat keparahan obstruksi saluran

napas

Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien

PPOK yg memenuhi kriteria perawatan intensif di FKTL

melalui rujukan urgent dan emergency

Memberikan kemudahan, efisiensi dan pelayanan

berkelanjutan yg komprehensif dlm jangka panjang bagi

pasien PPOK melalui rujuk balik

Diakses dari portal web PPTM: www.pptm.depkes.go.id (online)

Uji Fungsi Paru dengan Peak Flow Meter

a. Sensor

Mengukur arus puncak ekspirasi

Unit sensor dapat dipisahkan dari mesin dan dicuci dengan tangan jika kotor

Tiriskan dan diamkan sehingga kering, sebelum memasukkannya kembali

b. Bagian utama

Menampilkan dan menyimpan hasil pengukuran

Jangan mencucinya

c. Tombol kontrol

M/F: Ukur / fungsi

<: Teruskan ke kiri

>: Teruskan ke kanan

Save/Enter: Simpan / masuk

d. Baterai/kompartemen

e. Menggunakan 3 buah baterai AAA (1,5 Volt).

1. FITUR

2. PETUNJUK PENGGUNAAN ALAT Untuk pengukuran Arus Puncak Ekspirasi (APE)

a.Untuk mendapatkan nilai terbaik, dilakukan pengukuran APE 3x berturut-turut

b.Pasang mouth piece di bagian input dari Peak Flow Meter

c.Tekan tombol M/F

d.Tanda “L/MIN” di samping kanan angka 000 akan berkedip

e.Setelah mengambil napas dalam, tahan napas selama 2 - 5 detik

f.Tempatkan mulut pada mouth piece

g.Kemudian tiup dengan mulut sekeras dan secepat mungkin (± 2 detik)

h.Unit akan berbunyi dalam 2 detik dan hasil pengukuran akan muncul di layar (misalnya 536 liter/menit)

i.Ulangi langkah b-g untuk pengukuran kedua dan atau ketiga

j.Peak flow meter tidak akan mencatat hasil pengukuran bila meniupnya pelan atau lebih dari 4 detik

k.Alat akan mengeluarkan bunyi beep 3x sebagai peringatan

l.Tekan tombol Save/Enter selama 2 detik, alat akan mengeluarkan bunyi beep 3x, dan menyimpan secara otomatis nilai hasil pengukuran

Untuk mencari data yang disimpan

a.Tekan < untuk data lama, tekan > untuk data berikutnya

b.Jika sudah tidak ada data berikutnya, maka akan muncul “FFF” di layar

c. c. Fungsi tombol

d.Kembali ke fungsi pengukuran :

e.Tekan M/F selama 2 detik

a. Lalu tekan Save/Enter untuk kembalike fungsi pengukuran

f.Menghapus rekaman data

g.Tekan M/F selama ± 2 detik, “Clr” akan muncul di layar

h.Tekan Save/Enter untuk konfirmasi manghapus semua rekaman data

i. d. Pengukuran APE pada responden atau subjek yang diperiksa, dilakukan sebanyak 3x dan diambil nilai tertinggi diantara ketiganya.

j. e. Nilai tertinggi tersebut dibandingkan dengan tabel atau grafik nilai APE normal.

2. PETUNJUK PENGGUNAAN ALAT

Pengukuran fungsi paru sederhana dengan cara mengukur Arus Puncak Ekspirasi (APE) dengan menilai forced expiration volume pada detik pertama (FEV1)

Nilai APE:1.Nilai APE normal

Nilai APE ≥ Nilai Prediksi normal

2. Nilai APE tidak normal:

nilai APE < Nilai Prediksi normal

• Tes fisiologi untuk menilai fungsi paru melalui pengukuran volume paru saat inspirasi dan ekspirasi maksimal dalam fungsi waktu

• Merupakan “gold standard” diagnosis COPD

• Tanda-tanda obstruksi

• Pemeriksaan berguna untuk :

Menunjang diagnosis

Melihat laju perjalanan penyakit

Menentukan prognosis

SPIROMETRI

JENIS ALAT

SPIROMETRI

3 acceptable with 2 repeatable

Trial FVC (L) FEV1 (L)

1 4.81 4.09

2 4.74 4.07

3 4.87 4.14

Repeatability 0.06 0.05

4.87 - 4.81 = 0.06 4.14 - 4.09 = 0.05

SPIROMETRY IN COPD

Normal

COPD

Umur

Tinggi badan

Jenis kelamin

Etnik

Hasil spirometri• Normal

• Obstruksi

• Restriksi

• Kombinasi Obstruksi dan Restriksi

Uji Jalan 6 menit

• Latihan sederhana yang dapat mengakses status fungsional penderita PPOK.

• Uji ini mengevaluasi secara global dan terintegrasi respon paru, kardiovaskular, dan sistem muskular yang mencerminkan tingkatan dari kemampuan aktivitas fisik sehari-hari.

Apakah foto toraks

membantu?

•Adanya hiperinflasi, emfisema dan

hipertensi pulmoner

•Berguna untuk menyingkirkan

kemungkinan penyakit lain

•Menilai adanya pneumonia saat

terjadi eksaserbasi

Foto toraks

Normal Hyperinflation

Air trapping

28 THE BUYERS’ GUIDE TO RESPIRATORY CARE PRODUCTS

NEBULISERS: BACK TO THE FUTURE02

BG-02 3/8/06 18:03 Page 28

Thank you