Anamnesis

1. Identitas

- Nama anak : An. KDP

- Umur : 2,5 bulan

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Alamat : Tamban, Tuksono, Sentolo, Kulon Progo, Yogyakarta

- Agama : Islam

- Nama ibu : Ny. W

- Umur ibu : 20 tahun

- Pendidikan : SMA

- Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

-Nomor RM : 428681

Tanggal masuk Rumah Sakit : 16 November 2009

2. Keluhan Utama

malas makan dan lemah

3. RPS

Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu pasien tidak mau minum ASI ataupun minum

susu formula, berat badan pasien terlihat menurun kemudian ibu pasien membawa pasien ke

polianak untuk kontrol dan dari polianak tersebut didiagnosis anemia dan gizi kurang

Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit ibu pasien datang kembali ke poli untuk

kontrol kesehatan pasien dan meminta imunisasi DPT karena memang telah jadwal

pemberian imunisasi tersebut. Selama satu minggu tersebut terjadi kenaikan berat badan

pasien dari 3000 gram menjadi 3300 gram, hanya saja bidan tidak berani memberikan

imunisasi dikarenakan berat badan pasien sangat rendah dan disarankan untuk ke dokter

spesialis anak. Kemudian dari dokter spesialis tersebut pasien diberikam imunisasi DPT

Combo, IPV, dan hepatitis B

Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien demam tinggi, kemudian oleh ibu

pasien dibawa ke bidan. Hasil pemeriksaan didapatkan suhu pasien 39,5oC, pasien terlihat

menggigil dan seluruh tubuh terlihat membiru. Kemudian oleh bidan setempat diberi

sanmol, dan bila belum sembuh bidan menyarankan agar pasien dibawa ke Rumah Sakit

Hari masuk Rumah Sakit pasien nampak sangat lemah, kemudian oleh ibunya pasien

di bawa ke Rumah Sakit Daerah Wates.

4. Anamnesis Sistem

a. Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (-)

b. Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (-), pilek (-)

c. Sistem kardiovaskuler : kebiruan pada bibir (+), mimisan (-)

d. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun

e. Sistem urogenital : BAK normal

f. sistem intergumentum : bercak kemerahan (-), kebiruan (+)

5. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Pasien belum pernah mengalami gejala serupa

- Pasien tidak pernah mondok di Rumah Sakit

- Riwayat alergi disangkal

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien baru sembuh dari batuk dua hari yang lalu

7. Riwayat Perinatal

Ibu pasien pernah mengalami abortus sebanyak dua kali. Saat kehamilan pasien sang

ibu jarang mengontrol kehamilannya ke bidan atau dokter.

Riwayat kelahiran pasien normal ditolong oleh bidan dengan Berat Badan Lahir 2600

gram.

8. Riwayat makanan

An. R diberi ASI dan pengganti (PASI) sejak lahir sampai sekarang (ASI tidak

eksklusif), dikarenakan ASI sulit keluar

9. Riwayat tumbuh kembang

Ibu pasien mengatakan anak sudah dapat miring ke kanan dan ke kiri ketika dalam

keadaan sehat

10. Riwayat imunisasi

Catatan Pemberian Imunisasi Bayi Umur 0 bulan Sampai Sebelum 1 tahun

Jenis Imunisasi Tanggal diberikan Imunisasi

BCG 1-09-2009

DPT 10-11-2009

Campak

Polio 10-11-2009

Hepatitis B 27-08-2009 10-11-2009

11. Kepribadian, kebiasaan, dan sosial keluarga

Pasien kesehariannya tampak ceria dan periang dan memberikan respon jika diajak

orang lain berbicara. Pola pengasuhan diserahkan kepada ibunya dan neneknya

12. Sosial/lingkungan

An R dan keluarga tinggal di rumah yang kecil dengan sanitasi, sirkulasi udara dan

pencahayaan yang kurang. Sumber air dari air sumur. Tetangga pasien tidak ada yang

menderita penyakit serupa dengan pasien

13. Kesimpulan anamnesis/masalah

An. KDP sejak satu hari yang lalu menderita demam tinggi disertai dengan menggigil

dan badan kebiruan serta sesak napas. Sejak dua minggu sulit untuk makan, dan berat badan

pasien sukar naik. Ayah pasien baru sembuh dari batuk dua hari yang lalu. Keadaan

lingkungan dan sanitasi kurang bersih.

Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada 16 november 2009)

A. Status Generalisata

1. Keadaan Umum : Tampak lemah, compos mentis

2. Vital Sign

- Tekanan darah : Tidak dilakukan

- Denyut nadi : 160 x/menit

- Pernapasan : 55 x/menit

- Suhu : 37,4 0 C

3. Antropometri (Status gizi)

- Berat badan (BB) : 3,2 kg

- Tinggi badan (TB) : 52 cm

- Lingkar kepala : 36 cm

- Lingkar lengan atas : 9 cm

B. Status Lokalisata

4. Kepala

- Bentuk : Lebih besar /bulat dibagian atas

- Simetrisitas : Simetris

- Kulit kepala : normal berwarna sawo matang

- Rambut : pertumbuhan rambut (N), warna rambut hitam

- Wajah : simetrisitas (N), paralisis (-), pembengkakan (-).

- Mata : penglihatan (N), konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik,

warna iris coklat kehitaman, eksoftalmus (-). Mata sebelah kiri

terdapat ptosis sejak lahir sehingga pasien selalu mengeluarkan

kotoran mata dan mata sebelah kiri selalu berair

- Hidung : bentuk (N), jembatan hidung (+), pernapasan cuping hidung (+),

keluar cairan (-)

- Mulut : bibir (N), gigi belum tumbuh, palatum (N), lidah (N),

labiopalatoschisis (-)

- Telinga : daun telinga (N), tidak ada kelainan

5. Leher

- Posisi : ditengah (simetris)

- Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Limfonodi : limfonodi tidak teraba

- Posisi trakea : ditengah (simetris)

6. Thoraks

Pulmo:

- Inspeksi : bentuk (N), simetris, retraksi intracostalis (+)

- Palpasi : Tidak dilakukan

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Ronkhi +/+,

Jantung:

- Inspeksi : bentuk (N), simetris, ketinggalan gerak (-)

- Palpasi : Tidak dilakukan

- Perkusi : sonor +/+

- Auskultasi : bising jantung (-)

7. Abdomen

- Inspeksi :bentuk (N), hernia umbilikus (-), massa (-)

- Palpasi : hepar/lien tidak teraba

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : supel peristaltik (N), turgor/elastisitas (+ menurun)

8. Anggota Gerak

- Umum : Tidak ada kelainan anggota gerak yang tampak.

- Sendi : dapat digerakkan (tidak kaku)

- Kaki : bentuk (N), Luka (-), Talipes Valgus / talipes Varus (-)

9. Kulit : warna sawo matang sianosis, ruam (-), luka (-), akral hangat

10. Kesimpulan Pemeriksaan Fisik

-Anak R tampak lemas, demam, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, ptosis

(+), retraksi intracostal (+), napas cuping hidung (+) sianosis

-Status gizi : Berat badan (BB) 3,2 kg, Tinggi badan (TB) 52 cm, Lingkar kepala

36cm, Lingkar lengan atas 9 cm.

Dari data diatas, didapatkan:

BB/U = < -2, interpretasi yaitu gizi kurang

PB/U = < -2, interpretasi yaitu pendek

BB/PB = < -2, interpretasi yaitu kurus

Pemeriksaan Laboratorium

No. Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi

1. Gula Darah Sewaktu 117 mg/dl 31 – 59 mg/dl Meningkat normal

Elektrolit

2. Natrium 129,4 mmol/L 135-155 mmol/L Normal

3. Kalium 4,61 mmol/L 3,6-5,0 mmol/L Normal

4. Klorida 99,3 mmol/L 95-108 mmol/L Normal

Darah Rutin

5. WBC 22100 4800-10800 Leukositosis

6. RBC 3,26 juta 4,2-5,4 juta Menurun

7. HGB 9,2 g/dl 12-18 g/dl Anemia

8. HCT 27,5% 37-52% Menurun

9. MCV 84,4 fl 79-99 fl Normal

10. MCH 28,2 fl 27-31 fl Normal

11. MCHC 33,5 pg 33-37 pg Normal

12. PLT 128 ribu 150-450 ribu Menurun

13. RDW 41,8 fl 11,5-14,5 fl Meningkat

14. PDW 11,1 fl 9-13 fl Normal

15. MPV 9,0 fl 7,2-11,1 fl Normal

16. P-LCR 19,2% 15-25% Normal

Hitung Jenis Leukosit

17. Lym% 16,9% 19-48% Menurun

18. MXD% Tidak terhitung 0-8% -

19. Neut% Tidak terhitung 40-74% -

19 Lym# 3,7 ribu 1-3,7 ribu Normal

20. KED 80 mm/jam 15-20 mm/jam Meningkat

Masalah

1. Masalah aktif

Demam tinggi disertai menggigil dan sianosis

Pernapasan tidak efektif

Susah makan atau minum

Berat badan sukar naik

Palpebra mata kiri ptosis

2. Masalah inaktif

Bapak pasien habis sembuh dari batuk

ASI tidak ekslusif

Sanitasi kurang

Riwayat abortus dua kali

Diagnosis

1. Diagnosis Kerja

Suspek sepsis disertai dengan gizi kurang

2. Diagnosis Banding

Konjunctivitis

Terapi kegawatdaruratan

Di Rumah sakit pasien diberi:

1. Infus KAEN IB (D5 ¼ S) 8-12 tetes per menit mikro

2. Injeksi Ampicillin 2 x 160 mg

3. Injeksi Gentamisin 1 x 15 mg

4. O2 NK 1 L/menit

5. Termoregulasi

6. Rencana pemberian chloramphenicol 0,5% tetes mata 2 x 1 tetes (mata kiri)

Pembahasan

Sepsis dari Septik syok merupakan reaksi tubuh terhadap invasi bakteri . Di Amerika

Serikat mortalitasnya 100.000/ tahun, dengan insidens 300.000 - 500.000/ tahun. Insidennya

meningkat dari tahun 1979 dari 73.6 / 100.000 populasi menjadi 176 / 100.000 populasi

pada tahun 1987. Diagnosa septisemia meningkat dari 0.5 menjadi 1.3% dari penderita yang

keluar RS2 .Penyebab meningkatnya insiden ini ialah meningkatnya tindakan-tindakan dan

pengobatan sitostatika dari kortikosteroid dari meningkatnya umur penderita dengan

penyakit kronik seperti diabetes disertai meningkatnya umur populasi masyarakat.

Mortalitas syok septik bervariasi 20-90 % tergantung definisi yang dipakai dari

heterogenitas dari kasus yang dilaporkan Septisemia merupakan penyebab kematian urutan

ke-3 di USA dari diperkirakan membelanjakan sekitar 5-10 miliar dollar / tahun. Mortalitas

tergantung dari berat-ringannya sepsis dan penyakit yang mendasarinya.

Sepsis dan syok septik sering disebabkan oleh bakteri gram positif pada era sebelum

adanya anti-biotik. Pola ini tarnpaknya sekarang berubah, yaitu :

- 2/3 bakteri gram negatif

- 10 – 20% bakteri gram positif

- 2-5 % fungsi

Walaupun semua bakteri / mikroba dapat menyebabkan septisemia, beberapa bakteri

merupakan persentage yang terbesar. Hampir semua septikemia mulai dari suatu fokus

infeksi. Bila fokus infeksi jelas secara klinis maka keadaan ini sering disebut “septikemia

sekunder”. Bila fokusnya tak jelas disebut “septisemia primer”.

Fokus yang jelas baik secara klinis maupun laboratorik, misalnya dengan pengecatan

gram sangat penting dalam memberikan informasi bakteriologi untuk penanganan

selanjutnya.

Tak ada tes yang spesifik untuk menegakkan diagnosis sepsis. Secara klinis dengan

dugaan sepsis bila ada jelas infeksi, dengan panas atau hipotermia, takipnea, takikardia, dan

leukositosis atau leukopenia.; adanya perubahan kesadaran, trombositopenia dan hipotensi

lebih kuat dugaan sepsis. Diagnosa etiologi hanya dapat ditegakkan dengan ditemukannya

kuman secara mikroskopik atau dengan kultur. Deteksi endotoksin dengan tes limulus lysate

dapat menunjukkan prognosa yang buruk akan tetapi tidak menunjukkan infeksi bakteri

gram negatif Seperti juga kadar. IL-6 (interleukin 6) juga menunjukkan prognosis yang

berat.

Prinsip penanganan sepsis / syok septik :

1. Mencegah terjadinya syok septik karena mortalitasinya tinggi.

2. Mengidentifikasi penderita septisemia, sepsis dan sindroma sepsis sedini mungkin dan

menangani sesuai protokol

3. Mengidentifikasi penderita yang cenderung sepsis dan mencegah terjadinya sepsis

4. Mengidentifkasi fokus infeksi dan melakukan identifikasi bakteri, bila perlu perkiraan,

bakteriologik.

5. Menghilangkan fokus penyebab infeksi seperti pus, batu, kateter, canula dsb.

6. Memberikan antibiotik sesuai dengan hasil identifikasi bakteri/perkiraannya.

Protokol Penanganan Sepsis/ Syok Septik :

1. Antibiotika

- sesuai dengan hasil tes bakteriologik

- sesuai dengan dugaan bakteri / tempat infeksi

- bila mungkin narrow spectrum

- community / nosocomial infection

- bila harus broad spektrum ("primary septisemia"), pilihan sbb :

* Cephalosporin gen. IV + arninoglicoside

- Cefepinic atau cefidoxime + Amikacin/ tictroiiiycln/ gentamycin atau

* Cephalosporin generasi III + aminoglycoside

- Ceftazidime / Cefoperaxone / Ceftriaxone / Ceftrizoxime / Cefotaxime + Amikacin/

victi-otiiyciti/ gentamycin

* Ampicillin + aminoglycoside

2. Cairan dan elektrolit yang cukup

Bila perlu monitoring dengan CVP/ Swan-Ganz catheter

Cairan: NaCI, Ringer-L., FFP, Albumin, Dextran, bila anemia beri transfusi darah

* Beri cairan Ringer-L, 1 L dalam 1 jam, bila masih hipotensi diberi 1 L kedua. Bila.

Keadaan membaik, tekanan naik, nadi lambat, respirasi tidak cepat, urin > 75 ml/jam,

cairan diperlambat 1 L tiap 6 jam. Bila tensi tak membaik dan tak ada tanda-tanda

kelebihan cairan, infus diteruskan.

* PO2 dipertahankan < 65 mmHg atau O2 sat < 90 % diberikan O2.

* Hipoglikemi harus dikoreksi

* Asidosis : pH < 7.2, pemberian bi-carbonat tidak perlu/ membahayakan.

3. Obat lnotropik/ vasoconstriktor :

Dopamine dan dobutamine:

* Dopamine: 2 - 25 ug/kg dalam infus dengan tetesan 15 -20/ men sampai tensi sistolik >

90 mmHg atau produksi urin- 30 ml/menit

* Dobutamine: 2 - 25 ug/kg/menit, seperti pada dopamin.

* Isoproterenol 5 ug/ml/men observasi efeknya bila perlu dosis dilipat 2 x

* Norephinephrine: dosis coba 0, 1 - 0,2 u/kg dan observasi, dosis pemeliharan 0,05

u/kg/menit.

4. Kortikosteroid dosis rendah/ tinggi tidak berguna

5. Antikoagulant (heparin) : hanya pada syok reftakter dengan coagulopathy, emboli paru.

6. Transfusi Granulosit : tidak menunjukkan manfaat.

Colony stimulating factor (CSF) : G-CSF /GM-CSF mungkin berguna memperbaiki

survival.

7. Diuretik : penggunaan untuk ARF pada septisemia masib kontroversial

8. Naloxone : (antagonist opiat, B-endorphin) : tidak jelas manfaatnya.

Pada pasien, terjadi pernapasan yang yang tidak efektif oleh karena itu penanganan

yang diberikan seperti manajemen saluran pernapasan, monitor respirasi, serta pemberian

oksigen penting bagi pasien sebagai penanganan pertama.

Pada pasien diberikan injeksi ampicillin dan gentamisin, berdasarkan referensi diatas

berarti dapat ditarik kesimpulan bahwa dokter memberikan antibiotik broad spectrum

sebagai penanganan septikemia primer dikarenakan tidak terdapat uji kultur kuman pada

pemeriksaan laboratoriumnya.

Termoregulasi yang dimaksudkan yaitu pemberian antipiretik paracetamol pada

pasien tetap diteruskan guna menurunkan suhu badan pasien.

Pemberian cairan D 5 ¼ S sesuai indikasi karena untuk terapi cairan pada pasien

walaupun biasanya yang diberikan adalah cairan kristaloid RL ataupun NaCl 0,9%. Hal ini

dimaksudkan karena Kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat merupakan cairan

yang paling sering digunakan, paling banyak tersedia, kurang sifat antigeniknya, dan lebih

murah untuk resusitasi cairan. Namun, makin besar jumlah infus kristaloid yang dibutuhkan

untuk mempertahankan volume vaskuler. Tidak diragukan lagi bahwa infus larutan

kristaloid untuk resusitasi cairan pada sepsis akan mengakibatkan terjadinya edema dan

mengganggu metabolisme. Jumlah loadingnya akan mendilusikan protein plasma dan

menekan tekanan osmotik koloid plasma.

`Pada pasien tidak diberikan obat-obatan inotropik atau vasokonstriktor dikarenakan

tidak ada indikasi untuk pemberian obat-obatan tersebut.

Daftar Pustaka

Munford RS : Sepsis and Septic Shock. In. Isselbacher, Braunwald, Wlson, et, all (eds).

Harrison's Principles of Internal Medicine, 13 th editions, McGraw-Hill, Inc,

USA, 1998: 776 - 780.

Murphy PA: Septicaemia. In. Weatherall DJ, Ledingham GG, Warrell D A (eds). Oxford

textbook of Medicine, 3rd edition, Oxford Medical Publications, USA, 1996;

vol. 1 : 1020 - 1027.

Young LS : Sepsis syndrome. In. Mandell GL, Boinett J E, Dolin R.(ods). Mandell, Doglass

and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th editions,

Churchill Livingstorle, New York, 1995 : 60 - 705.