BAB 1PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Nyeri merupakan keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien baik sebagai alasan utama pasien berobat atau sebagai keluhan tambahan. Terapi utama dari nyeri idealnya adalah menyingkirkan penyebab nyeri.1,2 Tetapi, seringkali hilangnya penyebab tersebut tidak menyebabkan nyeri serta merta hilang dan terkadang pada kasus-kasus tertentu, nyeri yang dirasakan sangat hebat sehingga bantuan terapi penghilang rasa nyeri menjadi penting.1Dari segi waktu berjalannya pernyakit, nyeri dapat tergolong menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronik.1 Keduanya memiliki karakteristik yang berbeda yang juga membuat modalitas terapi untuk ekdua macam nyeri tersebut dibedakan. Khusus untuk bahasan kali ini akan ditekankan terutama pada nyeri kronik.

Tatalaksana pada nyeri kronik sering kali menyulitkan baik bagi dokter maupun bagi pasien.1 Penyebab nyeri seringkali sulit untuk ditemukan dan memakan banyak waktu bagi dokter dan secara emosional terasa sangat membebani. Biasanya, pendekatan medis secara biasa untuk mencari proses patologi utama tidak berhasil dan seringkali diperlukan penanganan secara multidisiplin termasuk penatalaksanaan dari aspek psikososial.1,2 Masuknya modalitas psikososial ini karena kasus nyeri kronik memiliki gangguan dasar psikologis dan/atau gangguan psikologis tersebut muncul sekunder akibat frustasi pasien menghadapi penyakitnya dan turut berperan dalam eksaserbasi penyakitnya.1-4Salah satu penyebab nyeri kronik yang cukup sering adalah kelaian pada TMJ (temporomandibular junction).1,3 Kira-kira 60-70% populasi umum mempunyai setidaknya satu keluhan gangguan TMJ, namun hanya seperempat saja menyadari akan keluhannya itu.3 Lebih jauh lagi, hanya 5% dari kelompok orang dengan sedikitnya satu gangguan tersebut yang mencari pertolongan pengobatan ke dokter.3 Salah satu keluhan dari gangguan TMJ ini adalah nyeri yang sifatnya kronik.3Gangguan TMJ ini merupakan gangguan yang kompleks dengan banyak sekali faktor yang saling terkait yang dimodulasi oleh faktor psikologis terutama stres, ansietas, dan depresi.3 Seperti disebutkan di atas, penanganan nyeri kronik seringkali menyulitkan baik bagi dokter maupun pasien. Terapi yang tidak tepat akan menyebabkan gangguan yang lama dan menyita banyak sekali waktu dan perhatian. Untuk pasien dengan TMJ, hal ini tentu sangat menganggu dan akan memperparah keadaan penyakitnya. Oleh sebab itu, bagi seorang dokter dalam penanganan nyeri kronik, gangguan TMJ harus masuk dalam kemungkinan diagnosis pasien tersebut. Dengan demikian, diharapkan penanganan pada pasien tersebut dapat lebih cepat dan dapat mengurangi beban pasien baik secara waktu, material, maupun emosional.

1.2. Tujuan

Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:

a. Memahami kelainan TMJ

b. Mengetahui sifat nyeri kronik pada gangguan TMJ sehingga dapat mendiagnosis gangguan nyeri kronik pada TMJ

c. Mengetahui terapi yang efektif untuk gangguan TMJ

d. Mengetahui tatalaksana secara terpadu dan menyeluruh dalam penanganan kasus gangguan TMJ

e. Mengetahui peranan dokter umum dalam tatalaksana penyakit TMJ

BAB 2

TEMPOROMANDIBULAR DISORDER2.1. Anatomi Sendi Temporomandibular

TMJ atau sendi rahang adalah sendi yang menghubungkan temporal dan mandibula yang terdiri dari:

1. Tulang mandibula dengan kondilusnya (ujung membulat)

2. Diskus yaitu jaringan penyambung antara kondilus dengan soketnya pada tulang temporal

3. Sistem neurovaskuler Persendian ini di lapisi oleh lapisan tipis dari kartilago dan dipisahkan oleh diskus. Persendian ini secara konstan terpakai saat makan, berbicara dan menelan.

Gambar 2.1: Potongan sagital sendi temporomandibuler. Ruang sendi atas dan bawah dalam kondisi normal terkompresi. Pada gambar ini ruangan tersebut dilebarkan untuk memperlihatkan aspek anteroposterior. Daerah posterior bilaminae mengandung fleksus vena. 2.2. Definisi dan Epidemiologi Gangguan Sendi TemporomandibularGangguan temporomandibular adalah istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan yang mengganggu sendi temporomandibular, otot pengunyah, dan struktur terkait yang mengakibatkan gejala umum berupa nyeri dan keterbatasan membuka mulut.2 Biasanya pada praktek umum (general practitioner) pasien dengan gangguan ini mengeluhkan gejala yang eprsisten atau nyeri wajah yang kronik. Biasanya nyeri pada gangguan temporomandibular disertai suara click pada sendi rahang dan keterbatasan membuka mulut.2Sekitar 60-70% populasi umum mempunyai setidaknya satu gejala gangguan temporomadibualr.2 Tetapi, hanya seperempatnya yang menyadari adanya gangguan tersebut.2 Lebih jauh lagi, hanya 5% dari kelompok orang dengan satu atau dua gejala gangguan temporomandibular yang pergi ke dokter.2 Kelainan ini paling banyak dialami perempuan (1:4), dan sering terjadi pada awal masa dewasa.22.3. Etiologi Gangguan Temporomandibular 5,6Nyeri yang dirasakan pada persendian ini dapat dikarenakan oleh beberapa faktor seperti, penggunaan yang berlebihan pada daerah yang bersangkutan, contohnya adalah pada individu yang mempunyai kebiasaan buruk mengerat gigi (bruxism), sering menguap, mengunyah cenderung pada satu sisi. Hal ini menyebabkan pemberian beban yang terus menerus pada daerah persendian. Faktor lain yang terlibat adalah faktor maloklusi gigi terutama pertumbuhan gigi geraham belakang yang tidak normal dapat menyebabkan desakan yang terus menerus serta adanya kelainan anatomi rahang dapat berakibat menimbulkan rasa nyeri pada TMJ.

Penggunaan berlebih pada diskus dan ligament-ligamen yang berhubungan dengan TMJ dapat menyebabkan fleksibilitas pada discus dan ligament tersebut menurun, dan bila tidak ditanggulangi dan terus berlanjut akan menyebabkan inflamasi yang berakhir pada rupture discus dan ligament yang akan menimbulkan sensasi nyeri pada individu. Selain terjadinya inflamasi pada discus, dapat pula terjadi inflamasi dari otot akibat hiperfungsi dari system musculoskeletal yang akan menimbulkan nyeri juga.

Sensasi nyeri juga dapat timbul oleh karena adanya iskemi lokal yang disebabkan karena hiperfungsi dari kontraksi otot yang mengakibatkan mikrosirkulasi tidak adekuat. Hal ini akan menyebabkan nutrisi pada jaringan akan berkurang sehingga menyebabkan iskemik pada jaringan tersebut yang akan menimbulkan sensasi nyeri.

Persendian pada temperomandibular ini sama seperti persendian di daerah tubuh lainnya, dimana dapat juga terjadi hal-hal seperti osteoarthritis, rheumatoid arthritis dan jenis-jenis inflamasi lainnya didaerah persendian ini yang akan menimbulkan sensasi nyeri juga. Osteoartritis adalah kondisi dimana sendi terasa nyeri akibat inflamasi yang diakibatkan gesekan ujung-ujung tulang penyusun sendi. Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Sedangkan rheumatoid arthritis (RA) merupakan suatu penyakit autoimun dengan karakteristik sinovitis erosif simetris sebagian besar pasien menunjukkan gejala penyakit kronik hilang timbul dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan persendian dan deformitas sendi progresif yang berakhir pada disabilitas.

2.4. Faktor Risiko Gangguan Temporomandibular7Kelainan TMJ paling sering pada wanita dengan usia berkisar 30-50 tahun. Faktor resiko lain:

Jaw clenching

Teeth grinding (bruxism)

Rheumatoid arthritis

Fibromialgia

Trauma wajah dan rahang

Kelainan congenital pada tulang wajah2.5. Jenis dan Gejala Gangguan TemporomandibularAda tiga gangguan tempotomandibular yang tesering, yaitu nyeri miofasial, internal2 dearrangement, dan osteoartrosis. 2 Nyeri miofasial adalah gangguan yang tersering ditemukan.2 Adapun gejala lain yang dapat terjadi adalah sebagai berikut:5,6 Nyeri pada telinga

Kekakuan atau nyeri pada otot rahang

Nyeri pada daerah pipi

Bunyi pada rahang

Keterbatasan pergerakan pada rahang

Lock jaw

Nyeri kepala yang sering

Kekakuan pada otot wajah dan leher, daerah preaurikuler

Asimetris dari wajah

Maloklusi

Kronik postural head tilting

Gambar 2.2: Terdapat kasus dimana pasien ini mengalami kelainan TMJ. Pada titik A dan C pasien mengalami kekakuan otot. Pada point B dan D pasien mengalami kelemahan otot dan stretched out. 72.6. Diagnosis TMJ

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang seperti foto roentgen atau MRIBAB 3

NYERI KRONIK PADA GANGGUAN TEMPOROMANDIBULAR3.1. Nyeri Kronik

Nyeri merupakan salah satu gejala penting karena nyeri adalah gejala universal akan adanya penyakit. Memahami gejala ini penting dalam mempertahankan fungsi tubuh dan mengurangi penderitaan pasien. Terapi utama untuk nyeri adalah menghilangkan sumber penyakit yang menyebabkannya. Tetapi untuk mencari penyebab ini seringkali su;it dilakukan terutama untuk nyeri kronik. Oleh karena itu, terkadang diperlukan pendekatan lain yang sifatnya mengurangi gejala nyeri tersebut.Nyeri merupakan sensasi tidak menyenangkan terhadap suatu stimulus. Ketika nyeri dirasakan, sensasi ini akan mencapai level serebrum melalui interaksi yang kompleks dan dinamik. Mekanisme dimana stimulus dinilai sebagai nyeri ditentukan oleh berbagai macam faktor. Pusat-pusat saraf level tinggi dapat menghambat atau menambah pesan stimulus secara keseluruhan melalui aktivitas prilaku, kognitif, psikologis, biologis (misalnya hormon), atau farmakologis.

Saat stimulus dinilai sebagai suatu nyeri, respon pertama kali adalah mencari asal sensasi nyeri untuk menghindar dari stimulus tersebut. Respon dari sensasi nyeri tersebut dapat berbagai macam. Hal ini terjadi akibat adanya modulasi stimulus pada berbagai macam tingkat aktivitas neuron dari perifer ke pusat. Oleh karenanya, persepsi terhadap suatu stimulus dapat berbeda.Banyak sekali faktor yang mempengaruhi peresepsi seseorang terhadap nyeri. Bukan hanya faktor organik saja, faktor emosional dan lingkungan juga berpengaruh. Hal ini terkait modulasi persepsi nyeri di tingkat serebrum. Stimulus yang muncul akan dimodulasi dan diproses melalui berbagai tingkatan yang melibatkan berbagai level memori.Teori gate-control, yang diperkenalkan oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965, menyebutkan bahwa pengalaman nyeri merupakan proses multidimensional dengan berbagai macam pengaruh. Penjelasan yang diajukan akan adanya nyeri yang menetap setelah penyembuhan berkaitan dengan perubahan (neuraoplastisitas) pada sistem saraf pusat. Sel saraf dikatakan mampu mengubah struktur dan fungsi mereka terhadap respon terhadap rangsangan, yang akan berakibat pada hubungan baru antara rangsangan dan respon. Sensitisasi ini tidak memerlukan masukan perifer tetapi merupakan konsekuensi akan adanya perubahan dan sensitivitas dari neuron di sumsum tulang belakang. Perubahan-perubahan tersebut meliputi:

1. Berkurangnya batas ambang stimulus, dengan akibat bahwa neuron tidak lagi memerlukan stimulus hebat untuk diaktifkan.

2. Adanya perubahan pada pola sementara dari respon, maka akan jika ada stimulus yang transien akan membangkitkan aktivitas yang hebat.

3. Adanya peningkatan secara umum dari daya respon neuron motorik, akan membuat stimulus yang hebat akan menghasilkan efek lebih besar lagi.

4. Adanya ekspansi lapang reseptor, akan berakibat pada respon akan terjadi pada area yang lebih luas.

Manifestasi klinis akan adanya perubahan-perubahan ini meliputi hiperalgesia (peningkatan respon pada stimulus yang secara normal menyakitkan); allodynia (nyeri terhadap stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri); dan nyeri spontan, menjalar, dan merujuk.

Interaksi antara sistem saraf somatis dan simpatis memiliki peran dalam nyeri kronik dan diduga menjadi penyebab dari banyak namun bukan semua kasus gejala nyeri kompleks regional. Kaitannya mungkin berada pada coupling yang diperantarai neurotransmitter noradrenaline, yang dilepaskan dari ujung akhir saraf bebas, sehingga mengakibatkan depolarisasi. Mekanisme ini dipikirkan lebih ke arah sensitvitas terhadap sistem somatosensoris daripada hiperaktivitas sistem simpatis eferen.

Pada nyeri kronik, interaksi antara faktor biologis dan lingkungan sangat perlu untuk dipahami. Nyeri kronik sering kali menyebabkan gangguan emosi berupa depresi atau ansietas pada pasien. Sayangnya, faktor emosi ini dapat memperparah gejala nyeri yang ditimbulkan. Akibatnya, jika penatalaksanaan nyeri tidak adekuat, akan menambah penderitaan pasien.

Gambar 3.1: Faktor biopsikososial yang berinteraksi dan memerantarai persepsi nyeri.

Dengan demikian, tatalaksana yang cepat dan tepat sangat penting dalam menangani nyeri kronik. Anamnesis yang baik tetap menjadi kunci bagi penentuan diagnosis untuk mencari terapi yang paling tepat untuk pasien.

3.2. Rasionalitas Terapi Nyeri pada Gangguan TemporomandibularSementara sebagian besar pasien dengan kelainan temporomandibular memberikan respon terhadap terapi nonbedah yang diberikan, sebagian kecil pasien akan mengalami nyeri kronik dan disabilitas.5 Akibatnya, kelompok pasien ini seringkali mengalami distres psikologis yang besar dan gangguan berat dalam aktivitas sehari-hari.3,5 Memperkirakan apakah suatu kasus akan berkembang menjadi kronis merupakan bagian dari tata laksana kelainan temporomandibular yang sangat penting karena hal ini perlu diintervensi lebih lanjut.

Faktor-faktor yang dapat digunakan untuk memperkirakan kemunculan nyeri kronik pada kasus kelainan temporomandibular antara lain: faktor psikologis pasien, nyeri intensitas tinggi, diagnosis nyeri miofasial, komorbiditas dengan nyeri muskuloskeletal yang luas dan trauma.83.3. Patofisiologi Nyer Kronik pada Gangguan Temporomandibular

Hiperaktivitas otot pengunyah yang berkembang menjadi lingkaran setan diajukan sebagai penyebab nyeri miofasial. Isitalh diagnostik yang dipakai untuk menjelaskan kondisi ini adalah miospasme, spasme otot, dan reflex splinting. Kaitan antara hiperaktivitas otot dan kelainan nyeri belum didemonstrasikan. Perbedaan antara aktivitas istirahat elektromiografi pada otot penutup rahang yang nyeri dengan yang tidak nyeri belum ditemukan. Atrisi gigi yang menunjukkan lapuknya gigi sebagai akibat bruxism tidak berkaitan dengan click pada TMJ atau nyeri atau dengan nyeri pada otot pengunyah.

Hasil dari studi eksperimental terhadap nyeri miofasial menunjukkan konsistensi pada hipotesis yaitu nyeri disebabkan oleh perubahan proses sistem saraf pusat, namun penemuan ini juga dapat diinterpretasikan sebagai konsekuensi dari nyeri bukan sebagai penyebab nyeri itu sendiri.

Hipotesis psikologis menunjukkan bahwa kelainan diakibatkan stress psikologis yang biasa muncul pada individu dengan lingkungan stres; stres psikologis berakibat pada kebiasaan buruk yang berakibat nyeri otot. Tantangan yang dihadapi pada kelainan nyeri kronis adalah dalam menentukan berapa banyak stres psikologis yang menjadi penyebab atau yang akan terjadi akibat nyeri kronis. Melihat bukti yang ada, sters emosi lebih menjadi akibat dibandingkan sebab dari nyeri.

Kurangnya bukti dari satu penyebab jelas nyeri mengarahkan bahwa etiologi nyeri adalah multifaktorial. Faktor ini berkontribusi pada inisiasi, aggravasi, dan atau perpetuasi nyeri.

Beberapa faktor disebutkan di bawah ini:

1. Kebiasaan buruk (misalnya bruxism malam, mengencangkan gigi, bibir, atau pipi)

2. Stres emosional

3. Trauma akut dari tumbukan

4. Trauma dari hiperekstensi (misalnya prosedur dental, intubasi oral, menguap, trauma servikal)

5. Ketidakstabilan maksilomandibular

6. Kerusakan sendi

7. Komorbid lain misalnya reumatik atau kelainan ototdan tulang

8. Kesehatan secara umum yang kurang baik dan gaya hidup yang tidak sehat

Frekuensi dan kepentingan faktor-faktor ini sebagai penyebab masih belum diketahui.

Nyeri Myofascial

Nyeri myofascial merupakan nyeri myogenous regional yang ditandai dengan jaringan otot yang hipersensitif dan area lokal keras yang disebut trigger point. Kondisi ini terkadang dikenal sebagai myofascial trigger point paint. Hal ini merupakan kelainan yang belum sepenuhnya dimengerti, tetapi biasa terjadi pada pasien dengan keluahan myalgia.

Nyeri myofascial muncul dari otot yang hipersensitif yang disebut trigger points. Jaringan otot pada area ini, perlekatan tendon, atau keduanya seringkali dirasakan sebagai pita taut yang ketika dipalpasi, akan menghasilkan nyeri. Asal dari trigger points tidak diketahui. Tetapi, diperkirakan karena adanya ujung saraf di otot tersensitisasi oleh substansi algogenik yang menghasilkan zona hipersensitif. Mungkin terjadi peningkatan suhu lokal di situs trigger point, menunjukkan adanya peningkatan permintaan metabolic, reduksi aliran darah, atau keduanya. Trigger point merupakan region yang terbatas di mana hanya ada sedikit motor unit yang berkontraksi. Jika semua motor unit berkontraksi, akan terjadi pemendekan otot. Kondisi ini disebut myospasme. Karena trigger point hanya terdapat beberapa motor unit yang berkontraksi, tidak terjadi pemendekan otot.

Karakteristik yang unik adalah trigger point merupakan sumber nyeri yang konstan dan oleh sebab itu dapat menghasilkan efek eksitatori sentral. Jika trigger point mengeksitasi grup interneuron aferen, referred pain akan terjadi, biasanya terjadi pada pola yang dapat diprediksi sesuai dengan lokasi trigger point yang terlibat. Pasien seringkali mengeluhkan nyeri kepala.

Penyebab nyeri myofasial sangat kompleks. Travell dan Simons menggambarkan faktor lokal dan sistemik yang diperkirakan berhubungan dengan nyeri seperti trauma, hipovitamiosis, kondisi umum yang buruk, kelelahan, infeksi viral. Faktor lain yang penting anatara lain stress emosional dan nyeri.

Gejala klinis yang paling umum dari nyeri myosfascial adalah keberadaan jaringan otot yang keras dan hipersensitif. Meskipun palpasi dari trigger points menghasilkan nyeri, sensitivitas otot lokal bukan keluhan umum pasien. Keluhan yang paling umum biasanya berhubungan dengan efek eksitasi sentral yang dihasilkan oleh trigger points.

Pada banyak keadaan, pasien hanya menyadari referred pain dan bahkan tidak menyadari trigger points. Contohnya adalah pasien yang mengalami nyeri myofascial trigger point pada otot trapezius menghasilkan referred pain ke regio temple. Keluhan utamanya adalah nyeri temporal, dengan kesadaran sedikit pada trigger point di bahu. Presentasi klinis dapat mengalihkan perhatian dokter dari sumber masalah. Pasien akan mengarahkan perhatian dokter ke daerah nyerinya yaitu temporal dan bukan sumbernya. Dokter harus selalu ingat bahwa pengobatan akan efektif jika langsung diarahkan pada sumbernya. Maka, dokter harus selalu mencari sumber nyerinya.

Karena trigger poitns dapat nenyebabkan efek eksitatori sentral, sangat penting untuk menyadari semua kemungkinan manifestasi klinisnya. Efek eksitatori sentral dapat muncul sebagai referred pain, hiperalgesia sekunder, protektif ko-kontraksi, atau respon anatomik. Kondisi ini harus diperhatikan saat mengevaluasi pasien.

Gejala klinis yang penting dari trigger point adalah keadaannya dapat aktif atau laten. Pada keadaan aktif, trigger point menghasilkan efek eksitatori sentral, sehingga seringkali dirasakan nyeri kepala. Karena referred pain tergantung pada sumbernya, palpasi dari trigger point yang aktif seringkali meningkatkan rasa nyeri. Meskipun tidak selalu ada, karakteristik ini sangat membantu dalam diagnosis. Pada keadaan laten, trigger point tidak lagi sensitif terhadap palpasi, maka tidak menghasilkan referred pain. Ketika trigger point berada dalam keadaan laten, sumber ini tidak dapat ditemukan dengan palpasi dan pasoen tidak mengeluhkan nyeri kepala. Pada beberapa keadaan, dokter perlu meminta pasien untuk kembali jika nyeri kepalanya muncul sehingga konfirmasi mengenai nyeri kepalanya dapat diverifikasi dan dapat ditegakkan diagnosis.

Diperkirakan trigger point tidak berkurang dengan pengobatan. Bahkan trigger point dapat menjadi laten dan dorman dan keluhan referred pain dapat hilang sementara. Trigger point dapat diaktivasi oleh beberapa faktor, misalnya penggunaan otot, strain dari otot, stress emosional, dan infeksi saluran pernafasan. Ketika trigger point teraktivasi, nyeri kepala akan muncul kembali. Hal ini biasa ditemukan pada pasien dengan keluhan nyeri kepala siang hari setelah hari yang melelahkan.

Sejalan dengan referred pain, efek eksitatori sentral dapat dirasakan oleh pasien. Ketika hiperalgesia sekunder muncul, biasanya akan terjadi peningkatan sensitivitas ketika kulit kepala disentuh. Beberapa pasien akan mengatakan rambutnya terasa nyeri atau terasa sakit saat menyisir rambutnya. Ko-kontraksi merupakan kondisi lain yang berhubungan dengan nyeri myofascial. Trigger point pada bahu atau otot servikal dapat menghasilkan ko-kontraksi pada otot mastikasi. Jika hal ini berlanjut, soreness pada otot mastikatori dapat muncul. Penatalaksanaan pada otot mastikatori tidak akan menghilangkan keluhan karena trigger point cervicospinal dan otot bahu. Tetapi, penatalaksanaan trigger points pada otot bahu akan menghilangkan kelainan otot mastikatori. Penatalaksanaan akan menjadi sulit ketika soreness otot sudah terjadi pada waktu yang lama, karena hal ini dapat menginisiasi nyeri otot cyclic. Pada kasus ini, penatalaksanaan terhadap otot mastikasi dan trigger point cervicospinal dan otot bahu akan menyelesaikan masalah.

Efek autonomik diproduksi oleh nyeri dalam oleh trigger point. Hal ini dapat menyebabkan gejala klinis seperti mata kering atau perubahan vaskular. Terkadang konjungtiva dapat menjadi merah. Bahkan mungkin terjadi perubahan mukosa yang memproduksi sekret nasal yang mirip dengan alergi. Kunci untuk menentukan apakah efek autonomik berhubungan dengan efek eksitatori sentral atau reaksi lokal adalah unilateral atau bilateral. Efek eksitatori sentral pada area trigeminal jarang menyebrang midline. Maka nyeri dalamnya akan bersifat unilateral, efek autonomik akan berada pada sisi yang sama dengan nyeri. Dengan kata lain, satu mata akan merah dan yang lain normal, satu hidung akan mengeluarkan sekret, dan yang lainnya normal. Sedangkan jika alergi, kedua mata dan hidung akan terlibat.

Dapat disimpulkan, gejala klinis nyeri myofascial umumnya berhubungan dengan efek eksitatori sentral yang dihasilkan dari trigger point dan bukan hanya trigger point saja. Dokter harus menyadari hal ini dan menemukan trigger point. Ketika teraba, trigger point merupakan area hipersensitif, sering terasa sebagai pita taut dalam otot. Tidak ada nyeri lokal ketika otot dalam keadaan beristirahat, tetapi nyeri dapat dirasakan saat otot digunakan. Seringkali disfungsi struktural terluhat pada otot yang terdapat trigger point. Hal ini sering dilaporkan sebagai stiff neck.

Nyeri Otot Kronik

Kelainan otot yang digambarkan sebelumnya seringkali ditemukan pada praktik dokter gigi dan berdurasi singkat. Dengan sifatnya yang kronis, nyeri myogenous menjadi lebih dipengaruhi ooleh CNS, menghasilkan kondisi nyeri yang regional atau global. Seringkali nyeri otot cyclic menjadi hal yang penting pada kondisi ini.

Nyeri kronik merupakan nyeri yang muncul selama 6 bulan atau lebih. Durasi nyeri merupakan faktor yang paling penting dalam menentukan kronisitasnya. Beberapa nyeri dirasakan bertahun-tahun, tetapi tidak pernah menjadi kondisi nyeri kronik. Tetapi beberapa nyeri dapat menjadi kronik dalam beberapa bulan. Faktor lain yang perlu dipertimbangkan adalah kontinuitas dari nyeri. Ketika nyeri dirasakan konstan dengan tidak ada periode di mana nyeri hilang, manifestasi klinis kronik berkembang dengan cepat. Pada sisi yang lain, jika nyeri diinterupsi dengan periode remisi, kondisi dapaat menjadi nyeri kronik. Sebagai contoh, nyeri kepala cluster merupakan nyeri neurovaskular yang bertahan bertahun-tahun dan tidak menjadi nyeri kronik. Hal ini dikarenakan adanya periode remisi di antara nyeri. Nyeri konstan yang berhubungan dengan centrally mediated myalgia, jika tidak ditangani, dapat menyebabkan kronisitas dalam beberapa bulan.

Dokter harus menyadari keluhan myalgia berkembang dari akut menjadi kronik, maka efektivitas penatalaksanaan lokal akan berkurang. Kelainan nyeri kronik harus ditangani secara multidisiplin. Pada beberapa keadaan, dokter gigi saja tidak diperlengkapi untuk menangani kelainan ini. Maka penting untuk mengenali gejala kelainan nyeri kronik dan merujuk pasien ke terapis yang tepat yang mampu menangani kondisi nyerinya.

Faktor Perpetuasi

Ada beberapa keadaan yang memperpanjang nyeri oot. Faktor ini dikenal sebagai faktor perepetuasi dan dapat dibagi menjadi sumber lokal dan sistemik.

Faktor perpetuasi lokal

Kondisi yang mempresentasikan faktor lokal yang bertanggung jawab terhadap kelanjutan kelainan otot lokal menjadi kondisi nyeri kronik:

1. Protracted cause

Jika dokter gagal mengeliminasi penyebab kelainan otot akut, kondisi kronik akan muncul.

2. Reccurent cause

Jika pasien mengalami episode rekuren dari penyebab kelainan otot akut yang sama, mungkin kelainan akan menjadi kondisi yang kronik.

3. Therapeutic mismanagement

Ketika pasien ditatalaksana tidak dengan optimal, gejala tidak akan berkurang. Hal ini dapat menyebabkan kondisi yang lebih kronik

Faktor perpetuasi sistemik

1. Stress emosional yang berkepanjangan

Karena stres emosional yang meningkat dapat menyebabkan kelainan otot akut, stres emosional dapat memperparah keadaan menjadi kelainan otot kronik.

2. Down regulation of the descending inhibitory system

Descending inhibitory system merupakan struktur brainstem yang mengarur aktivitas neural ascending. Descending inhibitory system yang efektif meminimalisasi input nociceptive ketika naik ke korteks. Jika system ini tidak efektif, meningkatnya nociceptive dapat menghasilkan rasa sakit yang lebih parah. Tidak jelas apa yang menyebabkan down regulation system ini, tetapi konsep ini menjelaskan perbedaan respon individual terhadap kejadian yang berbeda-beda. Defisiensi nutrisi dan kebugaran fisik memainkan peran. Meskipun penurunan fungsi pada descending inhibitory system menunjukkan permasalahan nyeri, faktor ini belum didokumentasikan dengan baik.

3. Gangguan tidur

Gangguan tidaur secara umum berhubungan dengan kelainan nyeri myalgia kronik. Belum diketahui apakah kelainan tidur merupakan faktor signifikan dalam inisiasi kondisi nyeri kronik.

4. Tingkah laku yang dipelajari

Pasien dapat belajar menjadi sakit. Pasien seperti ini harus menerima terapi untuk memperbaiki kelakuan kesehatan sebelum recovery optimal dapat tercapai.

5. Secondary gain

Ketika pasien belajar nyeri kronik dapat digunakan untuk mengubah kehidupan normal, pasien dapat mengalami kesulitan melepaskan nyerinya dan kembali ke tanggung jawabnya sehari-hari.

6. Depresi

Depresi fisiologis merupakan hal yang biasa terjadi pada pasien dengan nyeri kronik. Depresi dapat menghasilkan masalah fisiologis independen, maka hal ini harus ditatalaksana dengan tuntas. Eliminasi rasa nyeri belum tentu mengeliminasi depresinya. 3.4. Terapi Nyeri Kronik pada Gangguan TemporomandibularNyeri yang ditimbulkan oleh kelainan temporomandibular umumnya berupa nyeri miofasial.5 Karena patogenesis dan patofisiologi nyeri miofasial masih perlu diteliti lebih lanjut, tata laksana nyeri yang mengarah pada penyebab tunggal tidak dapat diberikan.8 Dengan demikian, terapi multimodal merupakan modalitas terapi yang lebih efektif dalam menangani nyeri kronik yang ditimbulkan oleh nyeri miofasial.8 Prinsip terapi multimodal nyeri kronik sampai saat ini hanya didasarkan pada prognosis pasien secara umum dan pengertian bahwa belum ada studi yang berhasil membandingkan kelebihan dan keamanan masing-masing modalitas terapi yang direkomendasikan saat ini.8 Oleh karena itu, terapi yang lebih mudah diperoleh, tidak terhalang oleh biaya, keamanan dan bersifat reversibel akan diutamakan dalam terapi nyeri kronik. Terapi yang memiliki karakteristik seperti itu antara lain edukasi, self-care, terapi fisik, terapi intraoral, farmakoterapi jangka pendek, terapi perilaku, dan teknik relaksasi.81. Edukasi dan informasi

Ansietas pada pasien turut berperan dalam progresifitas penyakit yang akan mengarah kepada nyeri yang hebat dan kehilangan fungsi.1-5 Menjelaskan darimana rasa sakit berasal dan karakteristik dari gejala yang dirasakan pasien akan mengurangi ansietas pada pasien. Edukasi menjadi dasar dari aktivitas perawatan diri yang pasien dapat lakukan untuk mengontrol gejala.5 Edukasi dan informasi ini harus dilakukan secara bertahap dan tidak terburu-buru. Edukasi dan informasi ini juga akan membantu pasien untuk mengetahui penggunaan rahangnya secara tepat dan benar. Pasien harus turut ikut berperan dalam melawan stress dan penyakit yang dideritanya.

2. Self-care dan perubahan kebiasaan pasien

Pasien harus mulai menghentikan kebiasaan penggunaan rahangnya yang tidak berguna dalam kehidupan sehari-hari (seperti menggertakkan gigi, posisi rahang, ketegangan otot rahang, berpangku tangan pada rahang, dan lain-lain). Kebiasaan-kebiasaan tersebut akan memberikan beban pada rahang sehingga memperberat penyakit. Perubahan pada kebiasaan tersebut akan mengurangi nyeri yang diderita pasien dan progresifitas penyakit. Pasien disarankan untuk mengalihkan perhatiannya ke kebiasaan-kebiasaan yang lebih baik (tidak memberi beban pada rahang). Pasien juga dianjurkan untuk mengistirahatkan rahangnya bila sakit, mengompres dingin rahang pasien selama 10 menit setiap 2 jam pada serangan akut.53. Fisioterapi

Berdasarkan penilitian, fisioterapi terbukti lebih baik daripada placebo walaupun tidak ditemukan perbedaan dari berbagai fisioterapi yang dilakukan.5 Baik terapi pasif maupun aktif umumnya terdapat pada fisioterapi. Terapi postur direkomendasikan untuk menghindari posisi yang dapat mempengaruhi posisi mandibula dan otot mastikasi (seperti kepala maju ke depan).5 Modalitas pasif seperti ultrasound, laser dan transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) biasa digunakan untuk memulai fisioterapi dengan tujuan mengurangi nyeri dan membantu penyembuhan pasien.5 TENS menggunakan tegangan listrik rendah bifasik dalam berbagai frekuensi yang mempunyai efek counterstimulation dari saraf sensorik untuk mengontrol nyeri.5 Terapi ultrasound dapat menghasilkan panas yang ditransmisikan ke dalam jaringan sehingga lebih efektif daripada penghangatan dari luar. Latihan gerak dilakukan adalah latihan gerak peningkatan jangkauan gerak rahang, penarikan pasif untuk meningkatkan gerakan mandibula dan pelatihan isotonik dan isotmetrik. Latihan membuka dan menutup mulut dalam satu garis lurus di depan kaca atau lidah menempel pada palatum merupakan latihan membuka mulut yang umum dilakukan pada fisioterapi. Pilihan dari terapi ini bersifat individual dan ilmu fisioterapi ini masih belum begitu berkembang.54. Penggunaan alat-alat intraoral

Penggunaan alat intraoral seperti splints, orthotics, orthopedic appliances, bite guards, nightguards atau bruxing guards biasa digunakan dalam terapi kelainan temporomandibular.5 Alat-alat ini biasa digunakan dokter gigi untuk melakukan terapi pada pasien mereka. Alat-alat ini memiliki banyak desain dan terbuat dari berbagai material, namun yang paling sering digunakan adalah splint yang berbentuk flat-plane yang terbuat dari acrylic keras. Splint ini digunakan untuk meningkatkan stabilitas sendi, melindungi gigi, meratakan tekanan, merelaksasi otot elevator dan mengurangi bruxism.5 Splint ini juga didesain untuk menghindari perubahan posisi rahang. Penggunaan alat-alat medis ini harus dievaluasi seiring dengan kemungkinan terjadinya perubahan postur mandibula. Pada awal terapi, alat ini harus digunakan saat tidur dan saat bekerja, hal ini harus dimonitor untuk menentukan saat-saat paling efektif dari penggunaan alat ini. Untuk menghindari perubahan oklusi, alat ini tidak boleh digunakan terus menerus.5. Farmakoterapi

Analgesik ringan, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), antiansietas, antidepresan trisiklik dan pelemas otot adalah obat-obat yang biasa digunakan untuk mengobati kelainan temporomandibular.3,5 Di dalam penelitian, penggunaan benzodiazepine kerja panjang seperti klonazepam akan mengurangi nyeri pada kelainan temporomandibular.5 Opiod dicadangkan untuk nyeri kronik yang kompleks. Terapi medikasi pada kelainan kelainan temporomandibular mengikuti prinsip umum terapi analgesik untuk nyeri dan diberikan dengan metode fixed-dose.5

AINS (antiinflamasi nonsteroid) lazim digunakan untuk mengendalikan nyeri pada terapi kelainan temporomandibular. Golongan AINS yang dapat digunakan antara lain penghambat enzim siklooksigenase-2 seperti celecoxib dan rofecoxib (efek analgesic sama dengan golongan penghambat COX nonspesifik, tetapi efek samping gastrointestinal berkurang); ibuprofen (400 mg 4 kali sehari); naproxen; diklofenak dan nabumetone. Penghambat COX-2 harus diberikan selama 2 minggu dengan metode fixed-dose untuk menilai efektivitas terapi. Selain itu, dapat juga digunakan secara topical, seperti diklofenak yang telah dikemas dalam bentuk jel atau krim capsaicin (0.025%-0.075%) yang digunakan empat kali sehari. Namun, capsaicin memiliki efek samping rasa terbakar sehingga membatasi kegunaannya.

Anti ansietas berguna terutama saat eksaserbasi akut nyeri otot, obat ini digunakan pada malam hari untuk menghindari efek sedasinya dan potensi ketergantungan menghambat penggunaan obat ini dalam jangka panjang.

Penggunaan obat pelemas otot seperti carisoprodol, methocarbamol, derivat trisiklik cyclobenzaprine terbukti efektif mengurangi nyeri dengan cara menginhibisi interneuron dan kerja sistem saraf pusat. Karena efek sedasinya, pelemas otot juga digunakan pada malam hari. Antidepresan trisiklik, terutama amitriptilin, telah terbukti efektif dalam mengatasi nyeri orofasial kronik. Pada dosis rendah, amitriptilin memiliki efek analgesik, efek sedasi dan merangsang tidur nyenyak; semua efek ini dapat berguna bagi pasien. Namun, efek antikolinergik yang dimiliki obat ini (mulut kering, peningkatan berat badan, sedasi dan euphoria) menyebabkan obat ini tidak disukai. Dosis dapat dimulai dari 10 mg pada malam hari dan dapat ditingkatkan sampai 75-100 mg, tergantung dari toleransi pasien.

6. Terapi perilaku dan teknik relaksasi5Mengabungkan terapi perilaku dan teknik relaksasi telah terbukti efektif dalam mengatasi nyeri kronik. Teknik-teknik yang telah digunakan pada pasien dengan kelainan temporomandibular antara lain teknik relaksasi, biofeedback, hipnosis dan terapi perilaku-kognitif.

Teknik relaksasi secara umum menurunkan aktivitas simpatis dan (mungkin) kesadaran. Metode relaksasi dalam meliputi autogenic training, meditasi dan relaksasi otot progresif. Teknik-teknik ini ditujukan untuk menghasilkan sensasi menyamankan tubuh, menenangkan pikiran dan menurunakan tonus otot. Metode singkat untuk relaksasi menggunakan relaksasi swa-kontrol, teknik pengendalian frekuensi pernafasan (paced breathing), dan pernafasan dalam. Hipnosis menghasilkan keadaan fokus pikiran yang terseleksi atau difus sehingga dapat memicu relaksasi. Hipnosis sangat tergantung dari pasien dan tidak berkaitan dengan peningkatan produksi endorfin, sementara pengaruhnya terhadap produksi katekolamin belum diketahui.

Terapi perilaku-kognitif, yang seringkali meliputi teknik relaksasi, mengubah pola pikir yang negatif. Hipnosis dan terapi perilaku-kognitif diperkirakan bekerja dengan menghambat nyeri untuk memasuki alam sadar dengan mengaktifkan sistem atensi limbic frontal yang menghambat transmisi impul listrik dari thalamus ke korteks serebri. Biofeedback adalah metode terapi yang menyediakan umpan balik secara bersinambung, umumnya dengan memantau aktivitas listrik otot dengan elektroda permukaan atau memantau suhu perifer. Alat pemantau ini memberikan informasi fisiologis kepada pasien, sehingga pasien dapat mengubah fungsi fisiologis untuk menghasilkan respons yang serupa dengan terapi relaksasi. Dengan kata lain, pasien melakukan terapi relaksasi yang ditujukan untuk menurunkan aktivitas listrik otot atau meningkatkan suhu perifer.

Hambatan yang seringkali ditemui dalam pelaksanaan modalitas ini adalah protokol standar pelayanan medis yang seringkali mengabaikan isu psikososial dan hal-hal yang dialami pasien selama sakit. Selain itu, terapi ini seringkali time-intensive dan tidak dicakup dalam asuransi kesehatan.

7. Trigger point therapy5Trigger point therapy menggunakan dua modalitas, yaitu mendinginkan kulit di atas otot yang terlibat dan kemudian merentangkannya; dan suntikan anestesi lokal langsung ke dalam otot.

Terapi semprot dan regang (spray and stretch) dilakukan dengan mendinginkan kulit dengan fluoromethane (spray pendingin) dan dengan lembut meregangkan otot yang sakit. Tindakan pendinginan ini dilakukan dengan tujuan memungkinkan peregangan dil;akukan tanpa rasa sakit, yang akan memicu reaksi kontraksi atau strain. Pasien yang merespons modalitas ini dapat menggunakan variasi lain seperti menghangatkan otot tersebut, kemudian dengan cepat medinginkannya dan setelah itu dengan lembut meregangkan otot yang sakit.

Injeksi titik picu (trigger point) intramuskular dilakukan dengan menyuntikkan zat anestesi lokal, cairan fisiologis, atau air steril atau dry needling tanpa memasukkan cairan atau obat. Metode yang dianjurkan untuk injeksi titik picu intramuskular adalah prokain yang diencerkan sampai 0.5% dengan cairan fisiologis karena toksisitas terhadap otot rendah. Selain itu, dapat pula digunakan lidokain 2% (tanpa vasokonstriktor). Sampai saat ini belum ada protokol yang mengatur pemberian injeksi titik picu ini, tetapi umumnya suntikan diberikan pada sekelompok otot setiap minggu selama 3-5 minggu. Jika respons terhadap terapi tidak adekuat, terapi ini harus segera dihentikan.

3.5. Tatalaksana pada Nyeri Kronik LanjutPada pasien yang tidak merespon terapi inisial dan yang tetap mengalami nyeri dan disabilitas yang signifikan, diperlukan terapi tambahan selain terapi yang telah disebutkan sebelumnya. Pasien-pasien seperti ini didiagnosis memiliki gangguan nyeri kronik, bukan gangguan anatomi yang terbatas pada sistem mastikatori. Umumnya pasien seperti ini membutuhkan penanganan klinik nyeri multidisiplin. Penggunaan pengobatan nyeri kronik, seperti opioid dan obat-obat yang diberikan sebagai analgesik penunjang (adjuvant) seperti antidepresan trisiklik, antikejang, stabilisator membran dan simpatolitik) mungkin digunakan sebagai bagian dari rencana tata laksana jangka panjang. Gangguan nyeri kronik menyebabkan perubahan psikososial yang memerlukan tata laksana untuk mengurangi diasbilitas pasien. Penitikberatan pada terapi perilaku dan strategi pemecahan masalah (coping strategy) dapat menambah efektivitas terapi. Gangguan pola tidur dapat diatasi dengan obat-obat hipnotik-sedatif. Perlu diingat bahwa depresi seringkali menyertai nyeri kronik. Tindakan pembedahan pada nyeri otot kronik tidak memiliki nilai terapi.

BAB 4 PENUTUP4.1. Kesimpulan

Nyeri merupakan gejala yang akan ditemui dalam praktek sehari-hari dokter umum. Untuk menanganinya, perlu dicari faktor dasar yang menyebabkannyeri tersebut. Gangguan temporomandibular ternyata sering terjadi pada populasi umum. Gejala yang sering terjadi pada gangguan ini adalah nyeri. Oleh sebab itu, penting sekali seorang dokter umum memasukan gangguan temporomandibular untuk dipertimbangkan sebagai diagnosis kerja.

Agar dapat mengenali gangguan temporomandibular ini, tentu seorang dokter harus memahami sifat dari penyakit ini. Faktor emosi ternyata penting dalam presipitasi gejala nyeri pada gangguan temporomandibular. Karena itu, jangan sungkan-sungkan bagi dokter untuk memberikan terapi nonmedikamentosa dalam mengani gangguan temporomandibular

Gangguan temporomandibular merupakan gangguan yang kompleks. Diperlukan tinjauan dari berbagai multidisiplin. Dalam menangani kasus gangguan temporomandibular, diperlukan kerjasama tim yang baik. Salah satu faktor yang penting dalam gangguan temporomandibular adalah kelainan pada gigi. Kerjasama yang baik antara dokter dan dokter gigi dapat membantu pasien dengan kelainan temporomandibular dalam proses penyembuhan penyakitnya

4.2. Saran

Adapun saran dari makalah ini adalah

1. Dokter umum perlu mengetahui kelainan temporomandibular

2. Medikamentosa bukan pilihan satu-satunya dalam menangani gejala nyeri khususnya nyeri kronik sehingga disarankan agar pendekatan terapi pada nyeri kronik dilakukan dari berbagai macam modalitas terapi

3. Terapi yang tepat bagi gangguan nyeri kronik dapat membantu pasien baik secara emosional, waktu, maupun materi

4. Pertimbangkan gangguan teporomandibular dalam menghadapi kasus nyeri kronik5. Perlu kerjasama yang baik antara berbagai bidang keilmuan dalam tatalaksana nyeri kronikDAFTAR PUSTAKA

1. Fields HL, Martin JB. Pain: pathophysiology and management. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons principle of internal medicine; 16th edition. McGraw-Hill:Philladelphia;2005:71-6

2. Holdcroft A, Power I. Management of pain. BMJ 2003;326:635-93. Dimitroulis G. Temporomandibilar disorders: a clinical update. BMJ 1998;317:190-4

4. Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and psychopathology: research findings and theoretical consideration. Psychosomatic Medicine 2002;64:773-86

5. http://www.healthscout.com/ency/1/130/main.html#TreatmentofTemperomandibularJoint(TMJ)Disorder

6. http://www.stronghealth.com/services/surgical/ENT/tmj.cfm3. http://www.ctds.info/tmj.html7. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/temporomandibularjointdysfunction.html8. Blasberg B, Greenberg MS. Temporomandibular disorders. In: Greenberg MS, Glick M, editors. Burkets oral medicine: diagnosis and treatment. 10th ed. Ontario: BC Decker Inc. 2003.p.271-306.12