penilaian status elisabeth.docx

Nama : An. Elisabeth Ronauli

Umur : 11 Tahun

BB : 54 kg

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Baret Biru V No.D6 RT 11 RW 03, Kel. Kalisari, Kec. Pasar Rebo, Jakarta Timur

Masuk RS : 28 Mei 2015

Tgl.Pemeriksaan : 12 Juni 2015

No. RM : 2015-627818

1

1. HASIL FOLLOW-UP

Tgl S O A P

28

Mei

Demam pada malam-pagi hari, nyeri perut, BAB 1x cair ampas & BAK tidak lancar, mual (-) muntah (-)

TTV :S : 37,10C HR : 96x/mRR : 24x/m TD : 120/80 mmHgLidah : terdapat plak putihAbdomen : Nyeri tekan kuadran kanan dan kiri atas (kiri lebih menonjol)

Typhoid Fever KIB 20 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1g

29

Mei

Nyeri perut, lemas, demam, batuk, nafsu makan menurun, BAB & BAK tidak lancar

TTV :S : 37 0C HR : 85x/mRR : 21x/mPF dalam batas normalAbdomen : Nyeri tekan (-)

Typhoid Fever RA 20 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1g

30

Mei

Nyeri perut dari semalam, batuk dan pilek, lemas, nafsu makan membaik, BAB 3x cair,

TTV :S : 37,40C HR : 80x/mRR : 20x/mAbdomen : Nyeri tekan (-)

Typhoid Fever RA 30 tpmAmbroxol 3x1 cthLacto-B 3x1Inj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1g

31

Mei

Nyeri perut, kembung, BAB 5x cair TTV :S : 36,50C HR : 80x/mRR : 20x/mAbdomen : Nyeri tekan (-)

Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1g

1

Juni

Nyeri perut, muntah 1x, BAB 5x cair ampas berwarna kuning

TTV :S : 360C HR : 80x/mRR : 20x/mAbdomen : Nyeri tekan (-)

Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1gInj. Metronidazole 3x500mgMycostatin 3x1ml

2

2

Juni

Nyeri perut, BAB 1x cair, mual, muntah (-)

TTV :S : 36 0C HR : 78x/mRR : 20x/mAbdomen : Nyeri tekan (-)

Typhoid Fever K3B 20 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1gInj. Metronidazole 3x500mgMycostatin 4x1ml

3

Juni

Nyeri perut, BAB 4x cair ampas TTV :S : 360C HR : 78x/mRR : 20x/mAbdomen : Nyeri tekan (-)

Typhoid Fever K3B 20 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1gInj. Metronidazole 3x500mg

4

Juni

Nyeri perut, muntah 1x, BAB 2x ampas, demam naik turun dari semalam

TTV :S : 37,80C HR : 78x/mRR : 18x/mAbdomen : Nyeri tekan (+)

Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1gInj. Metronidazole 3x500mg

5

Juni

BAB 7x cair ampas, demam naik turun dari semalam, mual (+), muntah 1x, nafsu makan berkurang


Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1gInj. Metronidazole 3x500mgInj. Isoniazid 1x300Proris Syr 3x1.

6

Juni

BAB 4x cair ampas, demam, muntah 1x, mual (+)


Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Ceftriaxone 2x1gImboost 2x1

7

Juni

Demam naik turun, mual, muntah 1x, batuk, nyeri perut, nafsu makan & minum berkurang

TTV :S : 37,70C HR : 72x/mRR : 24x/m TD : 120/80 mmHgAbdomen : Nyeri tekan (-)

Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Ceftriaxone 2x1gInj. Sanmol 500 mg

3

8

Juni

Demam, mual, muntah, nyeri perut, BAB cair, nafu makan menurun


Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Ceftriaxone 2x1gInj. Sanmol 500 mgInj. Cefotaxime 3x1gInj. Gentamicin 2x250mg

9

Juni

Demam hilang timbul, nyeri perut, BAB 6x cair ampas disertai lendir dan darah, muntah bila makan, mual, nafsu makan menurun

TTV :S : 370C HR : 78x/mRR : 20x/m TD : 120/80 mmHgAbdomen : Nyeri tekan epigastrium

Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Cefotaxime 3x1gInj. Sanmol 500 mgInj. Gentamicin 2x250mgTransfusi PC 1x250cc

10

Juni

Demam hilang timbul, mual saat mau makan, BAB 4x cair ampas

TTV :S : 360C HR : 78x/mRR : 18x/m TD : 120/80 mmHgAbdomen : Nyeri tekan (-)

Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Cefotaxime 3x1gInj. Gentamicin 2x250mg

11

Juni

Mual saat mau makan, muntah, BAB 4x cair ampas, sakit perut (-), nafsu makan menurun


Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Cefotaxime 3x1gInj. Gentamicin 2x250mg

12

Juni

Muntah bila makan, demam, nyeri perut seperti tertekan, batuk

TTV :S : 37,30C HR : 76x/mRR : 24x/m TD : 110/80 mmHgLeher : Pemb.KGB (+)Mulut : stomatitisAbdomen : Nyeri tekan kuadran kanan dan kiri atas

Typhoid Fever K3B 30 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Cefotaxime 3x1gInj. Gentamicin 2x250mgInj. Neurobion 1 amp

13

Juni

Nyeri perut, mual, batuk TTV :S : 36,10C HR : 76x/mRR : 24x/m TD : 110/80 mmHg

Typhoid Fever NaCl 15 tpmInj. Sanmol 500 mgInj. Cefotaxime 3x1g

4

Abdomen : Nyeri tekan kuadran kanan dan kiri atas

Inj. Gentamicin 2x250mgInj. Neurobion 1 amp

14

Juni

Nyeri badan seperti ditusuk-tusuk, kaki kesemutan, muntah 1x, nafsu makan menurun


Typhoid Fever NaCl 15 tpmInj. Cefotaxime 3x1gInj. Gentamicin 2x250mgInj. Neurobion 1 amp

15

Juni

Nyeri badan, kesemutan di ujung jari & tangan, batuk, BAB kurang lancer, BAK terakhir kemarin, nafsu makan menurun


Typhoid Fever KIB + KCl 10 mEq 15 tpmInj. Cefotaxime 3x1gInj. Gentamicin 2x250mgInj. Neurobion 1 ampCa Glukonas Drip 2x500mg

16

Juni

Kesemutan di ke-4 ekstremitas, kaku di tangan, kaki, dan muka, mual


Typhoid Fever KIB + Ca glukonas 500 mg 15 tpmAspar-K 3x1 tabInj. Neurobion 1 ampCa Glukonas Drip 2x500mgInj. Methylprednisolone 3x6,25 mg

17

Juni

Badan terasa ngilu, kesemutan di ujung tangan dan kaki, batuk, BAB kurang lancar, muntah bila makan, batuk


Typhoid Fever KIB + KCl 10 mEq 15 tpmCa Glukonas Drip 2x500mgInj. Methylprednisolone 3x6,25 mg

18

Juni

Kesemutan seluruh badan (berkurang), batuk


Typhoid Fever KIB + KCl 10 mEq 15 tpmCa Glukonas Drip 2x500mgInj. Methylprednisolone 3x6,25 mg

21

Juni

Kaku jari tangan kanan dan kiri, muntah 1x, batuk

TTV :S : 36,40C HR : 92x/mRR : 24x/m TD : 125/85 mmHgAbdomen : Nyeri tekan seluruh kuadran

Hipokalemia RA + KCl 10 mEq/ 8 jamInj. Cefotaxime 2x1gInj. Neurobion 1x5000Inj. Methylprednisolone 1x6,25 mg

5

terutama kanan atas, nyeri tekan epigastrium

22

Juni

Tidak kaku, kesemutan seluruh badan, batuk

TTV :S : 36,20C HR : 96x/mRR : 24x/m TD : 100/80 mmHgAbdomen : Nyeri tekan kuadran kanan dan kiri atas

Hipokalemia RA + KCl 10 mEq 15 tpm (diubah menjadi KIB + KCl 10 mEq 20 tpmInj. Cefotaxime 2x1gInj. Neurobion 1x5000Inj. Methylprednisolone 1x6,25 mgCa Glukonas Drip 2x500mgDumocalcin 3x1 tabAspar-K 3x2

23

Juni

Kesemutan seluruh badan hilang timbul sepanjang hari, batuk


Hipokalemia KIB + KCl 10 mEq 20 tpmInj. Cefotaxime 2x1gInj. Neurobion 5000 (1x1)Inj. Methylprednisolone 3x6,25 mgKoreksi Ca Glukonas Drip 2x500Dumocalcin 3x1 tabAspar-K 3x2

24

Juni

Kesemutan (-), kaku jari kaki saat duduk, batuk, pilek


Hipokalemia KIB + KCl 10 mEq 20 tpmInj. Cefotaxime 3x1gMethylprednisolone 3x6,25 mgCa Glukonas Drip 2x500Dumocalcin 3x1 tabAspar-K 3x2

2. PEMERIKSAAN

PENUNJANG

6

Darah Lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit

Tgl/Nilai Normal 11,7-15,5 gr/dl 32-47 % 3,60-11,00 (10^3/UL) 3,8-5,2 (Juta/UL) 150-440 (Ribu/UL)

28-05-2015 10,9 32 2,67 4,7 209

29-05-2015 9,8 29 2,95 4,2 180

30-05-2015 9,1 27 1,93 3,9 140

31-05-2015 9,2 27 1,96 3,9 149

01-06-2015 9,3 27 1,51 4,0 166

03-06-2015 9,1 27 1,30 4,0 186

07-06-2015 8,3 24 1,64 3,5 146

09-06-2015 8,2 25 3,6 1,24 131

10-06-2015 9,9 28 1,55 4,0 144

11-06-2015 9,8 30 3.54 4,1 194

21-06-2015 11,1 33 16,01 4,5 498

23-06-2015 9,1 27 27,39 3,8 424

KIMIA KLINIK SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Darah Kreatinin Darah eGFR

Tgl/Normal 0-35 U/L 0-35 U/L <48 mg/dL <1,00 mg/dL mL/min/ 1,73m2

15-06-2015 83 77 22 1,07 78,5

23-06-2015 - - 69 2,10 36

7

Gas Darah & Eleketrolit Natrium Kalium Klorida Kalsium Ion

Tgl/Nilai Normal 135-145 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 98-108 mmol/L 1,0-1,15 mmol/L

12-06-2015 135 3,6 92 0,30

15-06-2015 136 2,7 86 0,36

16-06-2015 138 2,8 89 -

17-06-2015 136 2,7 84 -

18-06-2015 135 3,0 83 0,33

21-06-2015 138 2,4 87 -

22-06-2015 139 2,6 85 0,32

23-06-2015 130 3,2 84 0.39

Ket : Biru : dibawah nilai normal. Merah : diatas nilai normal.

Pemeriksaan Tinja Rutin (01-06-2015) :

- Konsistensi cair- Lendir (+)- Leukosit 2-5/LPB (N: 0-1)- Eritrosit 2-5/LPB (N: 0-1)- Jamur : hifa panjang dan spora (+)

Pemeriksaan Tubex (03-06-2015) : Tubex 4 (positif lemah, indikasi Infeksi Demam Tifoid)

Pemeriksaan Darah Tepi (10-06-2015) :

- Eritrosit : mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel pensil fragmentosit, polikromasia- Leukosit : kesan jumlah kurang, limfosit plasma biru, vacuolisasi- Trombosit : kesan jumlah cukup, morfologi normal

KESAN : Anemia mikrositik hipokrom suspek defisiensi besi pasca perdarahan Dd/ Anemia hemolitik dan suspek infeksi viral

Konsultasi dr. Donny Hamid, Sp.S (15-06-2015)Dirawat 3 minggu dengan Prolonged Febris saat ini, 3 hari ini demam (-). Masih mengeluh kesemutan seluruh badan.Nistagmus multidirectional Reflex Babinsky bilateral (+/+)Klonus bilateral (+/+)Kesan : Kelainan lesi intrakranial perlu disingkirkan Saran : CT Scan Kepala + Kontras

Ro Thorax Cek Ureum, Kreatinin, SGOT/SGPT

Konsultasi dr.Sp.THT (15-06-2015)KGB : NT (+), leher membesarTonsil : T2/T2

Kripti Kesan : Limfadenitis Coli

Tonsil hypertrophySaran : Bila KU memungkinkan, dianjurkan Tonsilectomy.

8

Pemeriksaan CT-Scan (15-06-2015) : Tidak tampak lesi

iskhemik/hemoragik/SOL Intraserebral.

Pemeriksaan Ro Thorax (15-06-2015) : Cor dan pulmo dalam batas

normal

Pemeriksaan Serologi (15-06-2015) :

- ASTO (-)- CRP Kuantitatif : POS 24mg/dL (N : <6mg/dL)

Pemeriksaan USG Ginjal (16-06-2015) : Tidak tampak kelainan pada

saluran kemih.

Pemeriksaan Urinalisa & Sedimen (16-06-2015)Agak keruhBerat jenis = 1,010 (N: 1,015-1,025)Darah/ Hb = +1Eritrosit = 2-4/LPB (N: 0-2/LPB)Sel Epitel = Gepeng(1+)/LPBKristal = (+) Amorf uratBakteria = (1+)

Pemeriksaan Swab Tenggorok (sample 01-06-2015, hasil 08-05-2015):

9

Antibiotik Sensitif Resisten

Aminoglycosides

Gentamicin V

Amikacin V

Kanamycin V

Aminopenicillin

Amoxicillin V

Beta-Lactam Inhibitor

Amoxicillin/ Clavulanic Acid V

Cephalosporin

I : Cefadroxil V

III : Cefotaxime V

III : Ceftazidime V

IV : Cefepime V

IV : Cefpirome V

Phenicols

Chloramphenicol V

Fluoroquinolone

Ofloxacine V

Ciprofloxacin V

Fosfomycins

Fosfomycin V

Folate pathway inhibitors

Trimethoprim/ Sulfamethoxazole V

Lipopeptides

Teicoplanin V

Pemeriksaan Kultur Urin (sample 03-06-2015, hasil 08-06-2015) :

10

Antibiotik Sensitif Resisten

Doxycycline V

Minocycline V

Aminoglycosides

Gentamicin V

Gentamicin High Level (Synergy) V

Streptomycin High Level V

Kanamycin V

Aminopenicillin

Amoxicillin V

Ampicillin V

Beta-Lactam Inhibitor

Piperacillin/Tazobactam V

Amoxicillin/ Clavulanic Acid V

Beta-Lactamase Inhibitor

Ampicilin/Sulbactam V

Cephalosporin

I : Cefadroxil V

III : Cefotaxime V

III : Ceftazidime V

IV : Cefepime V

IV : Cefpirome V

Phenicols

Chloramphenicol V

Fluoroquinolone

Levofloxacin V

Pemeriksaan Kultur Darah (sample 01-06-2015, hasil 08-06-2015) : Tidak ada pertumbuhan mikroorganisme

Konsultasi drg. Darwanti :Gigi OS terdapat tambalan dari puskesmas lalu dibersihkan, dan ditutup lagi.

11

Tidak dapat resep/tambahan obat. Bila sudah selesai rawat inap, minta rujukan Puskesmas.

Konsultasi dr. Donny Hamid, Sp.S (23-06-2015)Saran CT Scan Ginjal + Kontras Elektrolit ulang, Ca ion, Ureum – Kreatinin

Konsultasi drg. Reza Fajarsyah, Sp.BM (23-06-2015) :Masih dengan tambalan sementara. Rencana tindakan ekstraksi atau perawatan syaraf (setelah konsul drg. Darwanti)Apabila hasil konsultasi disarankan untuk ekstraksi gigi, maka apakah dengan keadaan hipokalemi diperbolehkan?

12

penilaian status elisabeth.docx

Documents