PENILAIAN KOMUNIKASI DOKTER – PASIEN PADA DOKTER RESIDEN DI

POLIKLNIK PENYAKIT DALAM RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2014 DENGAN MENGGUNAKAN CHECKLIST RINGKAS CALGARY CAMBRIDGE

GUIDE.

Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,

Dengan surat ini, saya Dipika Awinda mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya, sedang melakukan penelitian mengenai “Penilaian Komunikasi Dokter – Pasien

pada Dokter Residen di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

2014 dengan menggunakan Checklist Ringkas Calgary Cambridge Guide”. Penelitian ini

bertujuan untuk menilai komunikasi dokter – pasien pada residen penyakit dalam. Dalam

penelitian ini akan dilakukan temu pakar untuk meringkas checklist Calgary Cambridge

Guide.

Penelitian ini dilakukan secara sukarela. Hal-hal pribadi dari responden yang

berhubungan dengan penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti. Peneliti

mengharapakan bantuan dari Bapak/Ibu agar bersedia memilih bagian yang penting dari

checklist Calgary Cambridge Guide. Anda berhak menolak atau mengundurkan diri selama

penelitian berlangsung.

Apabila setelah membaca penjelasan di atas Bapak/Ibu bersedia untuk meringkas

checklist dan ikut serta dalam penelitian ini, silahkan menandatangani lembar informed

consent ini sebagai bukti persetujuan. Atas perhatian dan partisipasi dari Bapak/Ibu, saya

sampaikan terima kasih. Apabila Bapak/Ibu ada kendala dalam proses pengerjaan, dapat

menghubungi nomor saya 085208929492.

Palembang,………………… 2014

Responden

(………..……………………….)