pengumuman hasil verifikasi legalitas kayu di kel. … awal vlk/pengumuman... · lampiran surat no...

33
Lampiran Surat No : 855/EQ.S/XII/2015, tanggal 29 Desember 2015 PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU DI KEL. PESONA ALAM KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai berikut : I. Nama LVLK Nomor Akreditasi : PT EQUALITY INDONESIA : LVLK-006-IDN Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor 16710 Telp. : +62251 7550722 Fax. : +62251 7550724 Email : [email protected] Website : http://www.equalityindonesia.com Telah melaksanakan Kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap : II. Nama Kelompok : KEL. PESONA ALAM Akte Pendirian/SKB Kelompok : Kesepakatan Kelompok tanggal 11 Oktober 2015 Jenis Industri : Industri Penggergajian Kayu Jumlah Anggota : 5 Anggota Lokasi : Kabupaten Pekalongan – Jawa Tengah Alamat : Ds. Legokkalong, Kec. Karanganyar, Kab. Pekalongan, Prov. Jawa Tengah III. Waktu Pelaksanaan : 4 s.d. 9 Desember 2015 IV. Hasil Verifikasi : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS SEHINGGA KEL. PESONA ALAM KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH BERHAK DIBERIKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 29 Desember 2015 PT EQUALITY INDONESIA Ucep Sucitra, A.Md. Manager Sub Divisi Sertifikasi LK Industri

Upload: tranduong

Post on 07-Aug-2019

227 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Lampiran Surat No : 855/EQ.S/XII/2015, tanggal 29 Desember 2015

PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

DI KEL. PESONA ALAM KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH

Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai

berikut :

I. Nama LVLK

Nomor Akreditasi

: PT EQUALITY INDONESIA

: LVLK-006-IDN

Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor 16710

Telp. : +62251 7550722

Fax. : +62251 7550724

Email : [email protected]

Website : http://www.equalityindonesia.com

Telah melaksanakan Kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap :

II. Nama Kelompok : KEL. PESONA ALAM

Akte Pendirian/SKB

Kelompok

:

Kesepakatan Kelompok tanggal 11 Oktober 2015

Jenis Industri : Industri Penggergajian Kayu

Jumlah Anggota : 5 Anggota

Lokasi : Kabupaten Pekalongan – Jawa Tengah

Alamat : Ds. Legokkalong, Kec. Karanganyar, Kab.

Pekalongan, Prov. Jawa Tengah

III. Waktu Pelaksanaan : 4 s.d. 9 Desember 2015

IV. Hasil Verifikasi : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT

PREDIKAT LULUS SEHINGGA KEL. PESONA ALAM

KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH

BERHAK DIBERIKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU

Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum.

Bogor, 29 Desember 2015

PT EQUALITY INDONESIA

Ucep Sucitra, A.Md.

Manager Sub Divisi Sertifikasi LK Industri

Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Nomor : 189/EQI-KEP.Cert/XII/2015

TENTANG

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK)

PADA KELOMPOK PESONA ALAM

DI KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH

KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 11 OKTOBER 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Menimbang :

a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada

Kelompok PESONA ALAM Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 137/EQI-F090

tanggal 19 Desember 2015;

b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar

Rekomendasi Nomor 136/EQI-F037 tanggal 19 Desember 2015 dan Tinjauan Hasil

Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 168/EQI-F039 tanggal 23 Desember

2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan;

c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator

Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 187 tanggal 23 Desember 2015

menunjukkan Kelompok PESONA ALAM telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian

untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK);

d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan

Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2014, Kelompok PESONA ALAM telah memenuhi syarat untuk

diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK).

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas

Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional;

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan

Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16;

4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik

Dalam Kerangka Indonesia National Single Window;

5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga

Sertifikasi Produk;

6. Pedoman KAN 402 – 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-

2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party

Certification Systems:

8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga

Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa;

9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen

(Guidelines for Auditing Management Systems);

Halaman 2 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015

tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak;

11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014

tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam sebagaimana

telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015;

12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014

tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri

pada Hutan Produksi sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan

Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015

tanggal 12 Agustus 2015;

13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009

tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan

Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor :

P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014;

14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi

Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan;

15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan

Tanda V-Legal;

16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem

Informasi Verifikasi Legalitas Kayu;

17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013

tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas

Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal;

18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan

Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE

dalam kerangka Indonesia National Single Window;

19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24

Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015

Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan;

20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal;

21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu dan perubahannya;

22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006-

IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai

Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General

requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku

sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi

tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan

pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan

Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui

dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012

Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan

Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai

Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI);

23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk

PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi

Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

Halaman 3 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013

tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem

Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal;

25. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang

Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi

Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK);

26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas

Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia.

Memperhatikan :

Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : PSC-024/2015 tanggal 30 Oktober 2015.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK PESONA ALAM DI

KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 11

OKTOBER 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA.

PERTAMA : Kelompok PESONA ALAM dinyatakan “LULUS” dan berhak mendapatkan

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 161/EQC-VLK/XII/2015.

KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 23 Desember 2015 sampai dengan

tanggal 22 Desember 2018 selama Kelompok PESONA ALAM (Pemegang

Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur

Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29

Desember 2014.

KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY

Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan

publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi

sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan.

KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan

atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan

hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat

melalui ”Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal”, mencakup kewajiban dan

hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat.

KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia

apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan

nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau

manajemen Pemegang Sertifikat.

KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut

terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan

(surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).

KETUJUH : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali selama masa

berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan

dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan.

KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan;

dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai

kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan:

Halaman 4 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja

Pemegang Sertifikat;

b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi

lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku;

c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana

diktum KELIMA;

d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan;

e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap

pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya.

KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia

dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat

temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan

sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana

kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila :

a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3

(tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;

b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran

Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau

menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal;

c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya

atau izin usahanya dicabut.

d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat

Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor

Pada Tanggal : 23 Desember 2015

PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Kelompok PESONA ALAM, di Pekalongan;

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan

Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta;

3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian

Program dan Pelaporan.

Lampiran Sertifikat Legalitas Kayu Nomor : 161/EQC-VLK/XII/2015 Lampiran 1 dari 1

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK PESONA ALAM

KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH

JUMLAH 5 ANGGOTA

Bogor, 23 Desember 2015

PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

NO PEMEGANG

IZIN

ALAMAT SK IUIPHHK JENIS

PRODUKSI

KAPASITAS

1. UD ALAM

LESTARI

Desa Legokkalong

Kec. Karanganyar,

Kab. Pekalongan

Prov. Jawa Tengah

Nomor:

Dalam Proses

Perubahan

Kayu

Gergajian

2.000

M³/tahun

2. UD DENNY JAYA Desa

Wangandowo RT

08 RW 04 Kec.

Bojong, Kab.

Pekalongan Prov.

Jawa Tengah

Nomor:

522.36/6186/I

UIPHHK/BPMD/

12/2015,

tanggal 31

Desember 2015

Kayu

Gergajian 2.200

M³/tahun

3. UD SUMBER

MAS

Desa Sawangan

RT.03/RW.01,

Kec. Doro Kab.

Pekalongan Prov.

Jawa Tengah

Nomor:

522.36/6190/I

UIPHHK/BPMD/

12/2015,

tanggal 31

Desember 2015

Kayu

Gergajian 4.650

M³/tahun

4. UD PESONA

ALBA

Desa Pekiring Alit

RT.02/RW.03 Kec.

Kajen, Kab.

Pekalongan, Prov.

Jawa Tengah

Nomor:

522.36/6185/I

UIPHHK/BPMD/

12/2015,

tanggal 31

Desember 2015

Kayu

Gergajian 2.200

M³/tahun

5. UD SUMBER

RIMBA

Desa Kebonagung

RT.01/RW.05,

Kec. Kajen Kab.

Pekalongan Prov.

Jawa Tengah

Nomor:

522.36/6191/I

UIPHHK/BPMD/

12/2015,

tanggal 31

Desember 2015

Kayu

Gergajian 1.100

M³/tahun

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 26

(1) Identitas LVLK

a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia

b. Nomor Akreditasi : LVLK-006-IDN

c. Alamat : JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten

Bogor- 16710

d. Nomor Telepon

Nomor Faks

E-mail

:

:

:

0251-7550722, 7157103

0251-7550724

[email protected]

e. Direktur : Ir. Agustri Warsono

f. Standar : Permenhut No. 43/Menhut-II/2014 jo. Permen LHK

No. 95/Menhut-II/2014.

Perdirjen BUK No.14/VI-BPPHH/2014 jo. P.1/VI-

BPPHH/2015

g. Tim Audit : Ucep Sucitra, S.Hut (Lead Auditor)

h. Tim Pengambil

Keputusan

: 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK)

2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau/ Anggota PK)

(2) Identitas Auditee

a. Nama Pemegang

Izin/Hak Pengelolaan

: KEOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) PESONA ALAM

Anggota:

1. UD Alam Lestari (sampel)

2. UD Denny Jaya (sampel) 3. UD Sumber Mas (sampel)

4. UD Pesona Alam

5. UD Sumber Rimba b. Nomor & Tanggal SK : Kesepakatan Kelompok, tanggal 11 Agustus 2015.

1. 522.36/6185/IUIPHHK/BPMD/12/205, tanggal 31 Desember 2015.

2. 522.36/6186/IUIPHHK/BPMD/12/205, tanggal 31 Desember 2015.

3. 522.36/6190/IUIPHHK/BPMD/12/205, tanggal 31

Desember 2015. 4. 536/29/V/2013, tanggal 8 Mei 2013.

5. 522.36/6191/IUIPHHK/BPMD/12/205, tanggal 31

Desember 2015. c. Kapasitas :

:

Seluruh anggota memiliki kapasitas di bawah 6.000

M3/Tahun

d. Alamat kantor : Desa Legokkalong Kecamatan Karanganyar Kabupaten

Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah.

e. Nomor telepon

Nomor Fax E-mail

:

:

0858 6957 2223

f. Pengurus

- Ketua

- Sekretaris

- Bendahara

:

:

:

H Edy Haryanto

H.Rahmulyo

Rahmat Mulyono

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 26

(3) Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi Publik (bila

dibutuhkan)

Tidak ada -

Pertemuan Pembukaan Tanggal 4 Desember 2015 di

Sekretariat kelompok

IUIPHHK Pesona Alam,

Karanganyar Kab Pekalongan.

Pertemuan dilaksanakan di Ruang

Meeting Kantor Sekretariat kelompok

IUIPHHK Pesona Alam, Karanganyar Kab

Pekalongan. Perkenalan anggota Tim

Audit, menyampaikan tujuan dan ruang

lingkup verifikasi, menyampaikan

jadwal/rencana kerja verifikasi,

menyampaikan metodologi dan prosedur

verifikasi, menyampaikan

ketidaksesuaian pada verifikasi, serta

menkonfirmasikan waktu, tempat, dan

peserta pertemuan penutupan.

Pertemuan pembukaan diakhiri dengan

pembuatan BAP.

Verifikasi Dokumen dan

Observasi Lapangan

- Tanggal 4 - 5 Desmber

2015 di UD Alam Lestari

(sample)

- Tanggal 5-6 2015 di UD

Denny Jaya, (sample)

- Tanggal 7 -8 Desember

2015 di UD Sumber Mas

(Sample),

Tim Audit menghimpun, mempelajari

data dan dokumen dan menggunakan

kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6

Peraturan Jenderal Bina Usaha

Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014

Jo. P.1/VI-BPPHH/2015.

Untuk menguji kebenaran data, tim Audit

melakukan pengamatan, pencatatan, uji

petik menggunakan kriteria dan indikator

pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal

Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-

BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015.

Pertemuan Penutupan Tanggal 9 Desember 2015

di Sekretariat kelompok

IUIPHHK Pesona Alam,

Karanganyar Kab Pekalongan.

Menyampaikan ucapan terima kasih

kepada KELOMPOK IUIPHHK PESONA

ALAM atas kerjasamanya selama

verifikasi.

Menyampaikan daftar periksa VLK

Pertemuan penutupan diakhiri dengan

pembuatan BAP

Pengambilan Keputusan Tanggal, 23 Desember 2015,

di Ruang Meeting PT EQUALITY

Indonesia.

Rapat pengambilan keputusan meninjau

dokumen verifikasi yang diajukan untuk

menjamin bahwa verifikasi dilakukan

secara efektif dan efisien sesuai dengan

ketentuan PT EQUALITY Indonesia.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 3 dari 26

(4) Resume Hasil Penilaian :

1. UD ALAM LESTARI

Kriteria/Indikator/Verif ier N ilai Ringkasan Justif ikasi

Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk

(a) Industri pengolahan dan

(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah

Indikator 1.1.1:

Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah

Verif ier a

Akte pendirian perusahaan dan

perubahan terakhir

MEMENUHI

Untuk kelengkapan usahanya Auditee atau yang

menjadi penanggung jawab Usaha Dagang

memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dimana

nama serta alamat yang tercantum dalam KTP

dan dokumen perizinan lainnya menunjukan

kesesuaian. Kartu Tanda Penduduk yang dimiliki

Penanggung jawab UD Alam Lestari No:

3326.07130471.0002 berlaku sampai dengan

13 April 2018 beralamat DK Krajan RT 001 RW

002 Karanganyar Pekalongan.

Verif ier.b.

Surat Izin Usaha Perdagangan

(SIUP) atau Izin Perdagangan

yang tercantum dalam IUI atau

Izin Usaha Tetap (IUT)atau Tanda

Daftar Industri(TDI)

MEMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan

kelengkapan dokumen SIUP dengan nomor :

420/11.19/PK/XII/2014, tanggal 18 Desember

2014 yang diterbitkan oleh Pemerintah

Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Badan

Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan

Terpadu (BPMPPT). Data dan informasi yang

tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan

usaha yang dijalankan, berlaku sampai 18

Desember 2019.

Verif ier.c.

Izin HO (izin gangguan lingkungan

sekitar industri)

MEMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan

kelengkapan dan kesesuaian dokumen Izin

Gangguan atau (HO) dengan nomor :

510.8/01/BPMPPT/Pengolahan Kayu/I/2015

yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten

Pekalongan dalam hal ini Badan Penanaman

Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMPPT)

pada tanggal 30 Januari 2015.

Verif ier.d.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

MEMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan

kelengkapan dokumen TDP dengan nomor :

11.20.5.47.07189 yang diterbitkan oleh

Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini

Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

Perizinan Terpadu (BPMPPT) pada tanggal 18

Desember 2014. Masa Berlaku dokumen TDP

adalah setiap 5 tahun sekali harus diperpanjang

atau tanggal 5 September 2018 harus

diperpanjang.

Verifier,e.

Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP)

MEMENUHI Auditee adalah merupakan Usaha Perorangan dan

memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Perorangan dengan nomor : 07.152.533.1-

502.000 dengan wajib pajak tercantum Edy

Haryanto, yang dilengkapi dengan SKT ( Surat

keterangan Terdaftar) dengan nomor : S-

25220KT/WPJ.10/KP0203/2015 diterbitkan oleh

Kantor Pelayana Pajak Pajak Pratama Pekalongan

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 26

dalam hal ini Seksi pelayanan pada tanggal 4

Desember 2015.

Verif ier.f .

AMDAL/Upaya Pengelolaan

Lingkungan (UKL)– Upaya

Pemantauan Lingkungan

Pengelolaan Lingkungan

MEMENUHI Auditee telah membuat Surat Pernyataan

Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani

Pimpinan Perusahaan UD Alam Lestari dengan

meterai secukupnya pada tanggal 30 Desember

2014 dan telah diserahkan kepada Kantor BLH

Kabupaten Pekalongan, dengan bukti tanda

penerimaan no :

660.1/151/sie.Pedal/SPPL/XII/2014, tanggal 30

Desember 2014 sekaligus disetujui serta

ditandatangani oleh Kepala Badan Lingkungan

Hidup Kabupaten Pekalongan.

Verif ier g.

Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin

Usaha Tetap (IUT) atau Tanda

Daftar Industri (TDI)

MEMENUHI Untuk kepemilikan Izin produksi ada kesalahan

komunikasi antar SKPD pemberi izin di daerah

kabupaten Pekalongan Izin dikeluarkan oleh

BPMPPT dan teknis ada di Dinas Kehutanan

sementara Dinas Kehutanan tidak diberikan

kewenangan untuk menerbitkan Izin Primer.

Sedangkan Dinas Pelayanan Perizinan Terpadu

berpegang pada Permendagri no 41 tahun 2008

bahwa Badan Pelayanan Perizinan hanya

menerbitkan Izin Industri seperti IUI, TDI serta

IUT. Dokumen IUI yang telah dimilik Auditee

dengan nomor : 536/46/IX/2013, tanggal 4

September 2013 yang diterbitkan oleh

Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini

Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

Perizinan Terpadu.

Verif ier.h.

Rencana Pemenuhan Bahan

Baku Industri (RPBBI) untuk

Industri Primer Hasil Hutan

(IPHH).

MEMENUHI Untuk kelengkapan dan ketersediaan dokumen

Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI)

untuk Tahun 2015 Auditee telah melakukan

pembuatan laporan dan dibuktikan dengan bukti

penyampaian RPBBI tahun 2015 dengan nomor :

522/1631/2015, tanggal 4 Desember 2015.

Indikator.1.1.2

Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen

Verif ier

Berstatus Eksportir Terdaftar

Produk Industri Kehutanan

(ETPIK).

- Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan

tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk

Industri Kehutanan (ETPIK), sehingga verifier ini

tidak diterapkan.

K.1.2

Importir kayu dan produk kayu

Indikator 1.2.1

Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah.

Verif ier

Dokumen pengakuan dan/atau

pengenal sebagai importir

-

Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku

maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Indikator 1 .2 .2.

Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 5 dari 26

Verif ier

Panduan/pedoman/prosedur

pelaksanaan dan bukti

pelaksanaan sistem uji tuntas

(duediligence) importir

- Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku

maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Indikator 1 .3 .1.

Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

Verif ier

Akte notaris pembentukan

kelompok atau dokumen

pembentukan kelompok

MEMENUHI UD Alam Lestari merupakan anggota dari

Kelompok Pesona Alam berdasarkan Kesepakatan

pada tanggal 11 Oktober 2015. Di dalam

kesepakatan tersebut dijelaskan maksud dan

tujuan dibentuknya Kelompok IUIPHHK Kelompok

Pesona Alam Kabupaten Pekalongan yaitu

membantu anggota kelompok yang menjalankan

usaha yang bergerak dalam bidang usaha yang

sama yaitu penggergajian dan , penjualan kayu

olahan untuk memperoleh atau mendapatkan

legalitas atas kayu yang digunakan yang

berbentuk Sertifikat Verifikasi Legal.

Kriteria K2.1.

Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya

Indikator 2.1.1

Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah-

Verif ier a.

Kontrak suplai bahan baku

dan/atau dokumen jual beli

MEMENUHI Seluruh bahan baku kayu bulat yang dibeli Auditee

dari petani pemilik hutan rakyat yang berada

disekitar kabupaten Pekalongan serta daerah lain.

Pembelian bahan baku kayu bulat telah dilakukan

pembayaran secara tunai kepada petani penjual

kayu bulat yang dibuktikan dengan kwitansi

sebagai tanda sahnya transaksi jual beli.

Verifier b.

Berita Acara Pemeriksaan yang

ditandatangani oleh petugas

kehutanan yang berwenang

untuk penerimaan kayu bulat

dari hutan negara, dilengkapi

dengan dokumen angkutan

hasil hutan yang sah.

Not Applicable

Verif ier c.

Berita acara serah terima kayu

dan/ atau bukti serah terima

kayu selain kayu bulat dari hutan

negara, dilengkapi dengan

dokumen angkutan hasil hutan

yang sah

MEMENUHI Auditee telah membuat berkas penerimaan bahan

baku kayu bulat, tetapi konsepnya bukan berita

acara serah terima kayu melainkan penerimaan

yang tercatat dalam buku Ekspedisi. Dan seluruh

bahan baku tgelah dilengkapi dengan Dokumen

Angkutan Hasil Hutan seperti SKAU dan Nota

Angkutan.

Verif ier. d.

Dokumen angkutan hasil hutan

yang sah

MEMENUHI Seluruh kayu yang masuk ke penggergajian

Auditee periode bulan Agustus – Oktober 2015

penerimaan bahan baku kayu telah didukung

dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

Berupa Nota angkutan sesuai dengan PermenLHK

No P.21/MenLHK-II/2015, tanggal 1 Juni 2015

bahwa untuk kayu rakyat khusus di Pulau Jawa ,

Bali dan Nusa Tenggara memakai dokumen Nota

Angkutan.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 26

Verif ier. e.

Nota dan Dokumen Keterangan

(Berita Acara dari petugas

kehutanan kabupaten/kota atau

dari Aparat Desa / Kelurahan)

yang dapat menjelaskan asal

usul untuk kayu bekas/hasil

bongkaran, serta Deklarasi

Kesesuaian Pemasok.

Not Applicable

Verif ier.f .

Dokumen angkutan berupa Nota

untuk kayu limbah industri.

Not Applicable

Verif ier g.

Dokumen S-LK / S-PHPL yang

dimiliki pemasok dan/atau DKP

dari pemasok.

MEMENUHI Untuk penerimaan kayu bulat yang berasal dari

pemasok/suplier yang belum memiliki sertifikat

legalitas kayu, seluruhnya telah dilengkapi dengan

dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan

dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok

(DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur

pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas

penanggungjawab dalam pengecekan pemasok

dan DKP.

Verif ier.h.

Dokumen pendukung RPBBI

MEMENUHI

Berdasarkan pemeriksaan terhadap kelengkapan

dokumen pendukung RPBBI dalam hal ini adalah

Rekomendasi dari Dinas Kehutanan setelah

Auditee menyampaikan laporan pada awal Tahun.

Selain surat Rekomendasi RPBBI nomor:

522/1631/2015, tanggal 4 Desember 2015.

Untuk tahun berjalan serta catatan pasokan

bahan baku yang direncanakan akan dipasok oleh

beberapa petani hutan rakyat di sekitar daerah

Kabupaten Pekalongan dengan jumlah volume

sesuai yang direnvanakan adalah 4.020,1400 M3

Sehingga untuk berjalan Auditee didukung dengan

jumlah pasokan bahan baku sebanyak

4.020,1400 M3.

Indikator 2.1.2 Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah

Verif ier.a.

Pemberitahuan Impor Barang

(PIB).

Not Applicable

Verif ier. b.

Bill of Lading (B/L) Not Applicable

Verifier. c.

Packing List (P/L) Not Applicable

Verifier. d.

Invoice Not Applicable

Verifier. e.

Deklarasi impor Not Applicable

Verifier. f

Rekomendasi impor Not Applicable

Verifier. g Not Applicable

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 26

Bukti pembayaran bea masuk

(bila terkena bea masuk).

Verifier. h.

Dokumen lain yang relevan

(diantaranya CITES) untuk jenis

kayu yang dibatasi

perdagangannya

Not Applicable

Verifier. i

Bukti penggunaan kayu impor Not Applicable

Indikator 2.1.3. Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu

Verif ier.a.

Tally sheet penggunaan bahan

baku dan hasil produksi.

MEMENUHI

Berdasarkan pemeriksaan terhadap kelengkapan

dan keberadaan rekaman atau laporan

pengguanaan bahan baku dan catatan hasil

produksi. Auditee sudah memiliki dan menerapkan

sistem pencatatan penerimaan bahan baku dan

hasil produksi data atau dikatakan tally sheet.

Verif ier b.

Laporanproduksi hasil olahan

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap data

laporan penerimaan barang, laporan pemakaian

barang selama periode Agustus – Oktober 2015

Auditee dapat memberikan informasi dan

keterangan atau penjelasan tentang informasi

data hasil lapoan mutasi kayu bulat dann hasil

produksi.

Produksi kayu gergajian menghasilkan Total

rendemen sebear : 70 % Dari penjelasan tersebut

diatas dapat disimpulkan bahwa terdapat

kesesuaian hasil produksi dengan LMHHOK

dalam periode yang sama, perhitungan rendemen

sesuai dengan P.12/VI-BPPHH/2014 tentang

rendemen industry kayu gergajian kayu hutan

rakyat adalah 40-70 %.Dengan demikian terjadi

hubungan yang logis antara Out put Input

Verif ier.c.

Produksi industry tidak melebihi

kapasitas produksi yang diizinkan

MEMENUHI

Kapasitas produksi Auditee berdasarkan Izin

Usaha Tercantum sebesar 2.000 M3 sedangkan

realisasi produksi selama 3 (tiga) bulan terakhir

yaitu bulan Agustus – Oktober 2015 berupa kayu

gergajian adalah sebesar : 170.654 btg :

767,8047 M3. Dengan demikin Realisasi produksi

yang dihasilkan Auditee sesuai yang tercantum

dalam Izin Usaha (IUIPHHK) tidak melebihi

kapasitas izin auditee yang diizinkan.

Verif ier.d.

Hasil produksi yang berasal dari

kayu lelang dipisahkan

Not Applicable

Verif ier.e

Dokumen LMKB/ LMKBK dan

LMHHOK

MEMENUHI

Hasil pemeriksaan terhadap keberadaan dan

kelengkapan laporan mutasi hasil olahan LMHHOK

dan laporan mutasi kayu bulat LMKB atau

penerimaan dan pemakaian serta sisa akhir untuk

periode Agustus – Oktober 2015, Auditee telah

membuat dan dapat memperlihatkan laporan

bahwa seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat

dan pemakaian bahan baku sawn timber.

Indikator 2.1.4. Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain ( industri lain

atau pengrajin/industri rumah tangga).

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 8 dari 26

Verif ier a

Dokumen S - LK atau DKP Not Applicable

Verifier .b

Kontrak jasa pengolahan produk

antara auditee dengan pihak

penyedia jasa (pihak lain)

Not Applicable

Verifier .c

Berita acara serah terima kayu

yang dijasakan

Not Applicable

Verifier.d

Ada pemisahan produk yang

dijasakan pada perusahaan jasa

Not Applicable

Verifier.e

Adanya pendokumentasian

bahan baku, proses dan produksi

dan ekspor apabila ekspor

dilakukan melalui industri jasa

Not Applicable

Kriteria. K.3.1 Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik .

Indikator. 3 .1.1. Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan

atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik .

Verif ier

Dokumen angkutan hasil hutan

yang sah.

MEMENUHI

Berdasarkan pemeriksaan dokumen penjualan

dan pengiriman produk hasil produksi Auditee

pada periode Agustus – Oktober 2015 berupa

produk kayu gergajian total keseluruhan

penjualan atau pengiriman selama periode

tersebut termasuk penjualan ke toko – toko dan

perumahan yang hanya memakai nota perusahaan

adalah sebanyak : 170.654 btg dengan volume

767,8047 M3. Sedangkan pengiriman yang

dilengkapi dokumen angkutan hasil hutan berupa

FA-KO adalah sebanyak 22 set dan 87.398 btg

332,8972 M3.

Kriteria K.3.2. Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor

Indikator 3.2.1 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen

Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

Verif ier .a

Produk hasil olahan kayu yang

diekspor

Not Applicable

Verif ier. b.

PEB Not Applicable

Verif ier. c.

Packing list

Not Applicable

Verif ier.d.

Invoice Not Applicable

Verif ier e.

B/L Not Applicable

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 9 dari 26

Verif ier .f .

Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal) Not Applicable

Verif ier. g.

Hasil verifikasi teknis (laporan

surveyor) untuk produk yang

wajib verifikasi teknis

Not Applicable

Verif ier h.

Bukti pembayaran bea keluar bila

terkena bea keluar.

Not Applicable

Verif ier. i .

Dokumen lain yang relevan

(diantaranya CITES) untuk jenis

kayu yang di batasi

perdagangannya

MEMENUHI

Berdasarkan Permenhut No 57/Menhut-II/2008

tentang Arahan strategis konservasi spesies

nasional dimana hanya terdapat 22 jenis kayu

yang dibatasi jumlah perdagangannya, jenis kayu

yang telah disebutkan di atas tidak termasuk

didalamnya, juga tidak terdaftar dalam CITES

Appendic I, II , III.

Indikator 3.3.1. Implementasi Tanda V - Legal

Verif ier

Tanda V – Legal yang dibubuhkan

sesuai ketentuan

Not Applicable

Kriteria K.4.1 . Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja

Indikator 4.1.1 Prosedur dan implementasi K3

Verif ier a.

Pedoman/ prosedur K3

MEMENUHI Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan

kesehatan kerja (K3), Auditee juga telah memiliki

penanggungjawab K3 berdasarkan Surat

Penunjukan dengan nomor: 012/SK/AL/IV/2015

tanggal 3 April 2015.

Verif ier.b.

Implementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan

dan Kesehatan Kerja (K3) dengan cara membuat

jalur evakuasi dan titik berkumpul yang ditempel

di tempat terbuka. Auditee juga telah

menyediakan peralatan Kesehatan dan

Keselamatan Kerja, seperti Kotak P3K, APAR, Alat

Pelindung Diri (APD), seperti masker dan sarung

tangan.

Verif ier.c

Catatan kecelakaan kerja

MEMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja

dalam bentuk Buku Catatan Kecelakaan Kerja

Selama periode bulan Oktober 2015 tidak pernah

terjadi kasus kecelakaan kerja (Nihil) dan untuk

menekan tingkat kecelakaan kerja Auditee telah

memasang rambu-rambu peringatan K3 dan telah

menyiapkan peralatan K3.

Kriteria K.4.2 . Pemenuhan hak hak tenaga kerja

Indikator. 4 .2.1 Kebebasan berserikat bagi pekerja

Verif ier :

Serikat pekerja atau kebijakan

perusahaan (auditee) yang

membolehkan untuk membentuk

atau terlibat dalam kegiatan

serikat pekerja.

MEMENUHI

Auditee telah membuat kebijaksanaan terhadap

seluruh pegawai, yaitu berupa surat pernyataan

tertulis pada tanggal 9 April 2015 yang

menyatakan bahwa Pimpinan UD Alam Lestari

memperbolehkan karyawannya untuk membuat

atau melakukan kegiatan serikat kerja di

Perusahaan, yang sesuai dengan ketentuan.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 10 dari 26

Indikator 4.2.2 . Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang

mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang.

Verif ier :

Ketersediaan dokumen KKB atau

PP yang mengatur hak-hak

pekerja

Not Applicable

Indikator. 4 .2.3 Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan)

Verif ier :

Pekerja yang masih di bawah

umur

MEMENUHI Auditee tidak memperkerjakan tenaga di bawah

umur, jumlah karyawan Auditee sebanyak 9

(sembilan) orang seluruhnya laki-laki dan tidak

ada yang berusia di bawah 18 tahun.

2. UD DENNY JAYA

Kriteria/Indikator/Verif ier N ilai Ringkasan Justif ikasi

Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk

(c) Industri pengolahan dan

(d) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah

Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah

Verif ier a

Akte pendirian perusahaan dan

perubahan terakhir

MEMENUHI

Auditee tidak memiliki Akta Pendirian

Perusahaan, sehubungan dengan bentuk hukum

perusahaan yang dimiliki adalah perseorangan,

tetapi telah memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP)

dengan Nomor: 3326.1208.027.40001 berlaku

sampai dengan 13 April 2018 beralamat Desa

Sampih RT 003 RW 002 Wonopringgo

Pekalongan. Identitas pada KTP, yaitu namanya

telah sesuai dengan nama pemilik pada Izin

Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK)

yang dimiliki Auditee.

Verif ier.b.

Surat Izin Usaha Perdagangan

(SIUP) atau Izin Perdagangan

yang tercantum dalam IUI atau

Izin Usaha Tetap (IUT)atau Tanda

Daftar Industri(TDI)

MEMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan

kelengkapan dokumen SIUP dengan nomor:

395/11.19/PK/IX/2006, tanggal 27 September

2006 yang diterbitkan oleh Pemerintah

Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Dinas

Perindustrian Perdagangan dan Penanaman

Modal. Data dan informasi yang tercantum pada

SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang

dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan

masih menjalankan usahanya.

Verif ier.c.

Izin HO (izin gangguan lingkungan

sekitar industri)

MEMENUHI Auditee dapat menunjukan kelengkapan dokumen

HO dengan nomor :

510.8/05/KPPT/P.Kayu/V/2010 yang diterbitkan

oleh Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal

ini Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMPPT)

pada tanggal 5 Mei 2010.

Verif ier.d.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

MEMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan

kelengkapan dokumen TDP dengan nomor :

11.20.5.47.05144 yang diterbitkan oleh

Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini

Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 11 dari 26

Perizinan Terpadu (BPMPPT) pada tanggal 10

Agustus 2012. Masa Berlaku dokumen TDP

adalah setiap 5 tahun sekali harus diperpanjang

atau tanggal 28 September 2016 harus

diperpanjang.

Verifier,e.

Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP)

MEMENUHI Auditee telah memiliki Kartu Nomor Pokok Wajib

Pajak (NPWP) yang diterbitkan oleh KPP Pratama

Pekalongan Kantor Wilayah DJP Jawa Tengah I

dengan nomor : 08.786.935.0-502.000, an

Rahmulyo, terdaftar tanggal 2 Oktober 2006,

serta Surat Keterangan Terdaftar dengan nomor :

PEM-00914/WPJ.10/KP0203/2006, keduanya

diterbitkan oleh Kantor Pelayana Pajak Pajak

Pratama Pekalongan.

Verif ier.f .

AMDAL/Upaya Pengelolaan

Lingkungan (UKL)– Upaya

Pemantauan Lingkungan

Pengelolaan Lingkungan

MEMENUHI Auditee telah membuat Surat Pernyataan

Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani

Pimpinan Perusahaan UD Denny Jaya dengan

meterai secukupnya pada tanggal 30 September

2006, kemudian pernyataan pengelolaan

lingkungan ini telah mendapat rekomendasi dari

Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan dengan

nomor : 660/154 tanggal 2 Oktober 2006.

Verif ier g.

Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin

Usaha Tetap (IUT) atau Tanda

Daftar Industri (TDI)

MEMENUHI Untuk kepemilikan Izin produksi ada kesalahan

komunikasi antar SKPD pemberi izin di daerah

kabupaten Pekalongan Izin dikeluarkan oleh BP2T

dan teknis ada di Dinas Kehutanan sementara

Dinas Kehutanan tidak diberikan kewenangan

untuk menerbitkan Izin Primer. Sedangkan Dinas

Pelayanan Perizinan Terpadu berpegang pada

Permendagri no 41 tahun 2008 bahwa Badan

Pelayanan Perizinan hanya menerbitkan Izin

Industri seperti IUI, TDI serta IUT.

Dokumen IUI yang telah dimilik Auditee dengan

nomor : 536/12/V/2010, tanggal 5 Mei 2010

yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten

Pekal

Verif ier.h.

Rencana Pemenuhan Bahan

Baku Industri (RPBBI) untuk

Industri Primer Hasil Hutan

(IPHH).

MEMENUHI Hasil pemeriksaan tetrhadap kelengkapan

dokumen Pemenuhan bahan baku, Auditee telah

membuat dan menyusun dokuem RPBBI dengan

nomor : 536/12/V/2010, Auditee memiliki izin

kapasitas produksi adalah 550 M3/tahun. Oleh

Karena itu penyampaian RPBBI dilakukan secara

elektronik yang ditujukan kepada Kepala Dinas

Kehutanan Provinsi. Sesuai dengan peraturan

permenhut No P.9/Menhut-II/2012, tentang

RPBBI.

Indikator.1.1.2 Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen

Verif ier

Berstatus Eksportir Terdaftar

Produk Industri Kehutanan

(ETPIK).

Not Applicable

K.1.2 Importir kayu dan produk kayu

Indikator 1.2.1 Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah.

Verif ier

Dokumen pengakuan dan/atau

Not Applicable

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 12 dari 26

pengenal sebagai importir

Indikator 1 .2 .2. Importir memilik i sistem uji tuntas (due dil igence )

Verif ier

Panduan/pedoman/prosedur

pelaksanaan dan bukti

pelaksanaan sistem uji tuntas

(duediligence) importir

Not Applicable

Indikator 1.3.1. Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan

kelompok

Verif ier

Akte notaris pembentukan

kelompok atau dokumen

pembentukan kelompok

MEMENUHI UD Denny Jaya merupakan anggota dari Kelompok

Pesona Alam berdasarkan Kesepakatan pada

tanggal 11 Oktober 2015. Di dalam kesepakatan

tersebut dijelaskan maksud dan tujuan

dibentuknya Kelompok IUIPHHK Kelompok Pesona

Alam Kabupaten Pekalongan yaitu membantu

anggota kelompok yang menjalankan usaha yang

bergerak dalam bidang usaha yang sama yaitu

penggergajian dan , penjualan kayu olahan untuk

memperoleh atau mendapatkan legalitas atas

kayu.

Kriteria K2.1. Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil o lahannya

Indikator 2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber

yang sah-

Verif ier a.

Kontrak suplai bahan baku

dan/atau dokumen jual beli

MEMENUHI

Auditee dalam pemenuhan bahan aku selama 3

(tiga) Bulan terakhir membeli bahan baku kayuu

bulat jenis rimba campuran dari hutan rakyat.

Seluruh bahan baku kayu bulat yang dibeli Auditee

dari petani pemilik hutan rakyat yang berada

disekitar kabupaten Pekalongan serta daerah lain.

Pembelian bahan baku kayu bulat telah dilakukan

pembayaran secara tunai kepada petani penjual

kayu bulat yang dibuktikan dengan kwitansi

sebagai tanda sahnya transaksi jual beli.

Verifier b.

Berita Acara Pemeriksaan yang

ditandatangani oleh petugas

kehutanan yang berwenang

untuk penerimaan kayu bulat

dari hutan negara, dilengkapi

dengan dokumen angkutan

hasil hutan yang sah.

Not Applicable

Verif ier c.

Berita acara serah terima kayu

dan/ atau bukti serah terima

kayu selain kayu bulat dari hutan

negara, dilengkapi dengan

dokumen angkutan hasil hutan

yang sah

MEMENUHI Berdasarkan verifikasi terhadap dokumen

penerimaan bahan baku, Auditee telah membuat

berkas penerimaan bahan baku kayu bulat, tetapi

konsepnya bukan berita acara serah terima kayu

melainkan penerimaan yang tercatat dalam buku

Ekspedisi.

Auditee ketika menerima bahan baku kayu bulat

selanjutnya dibuatkan tally grade yang sekaligus

merupakan penerimaan kayu bulat, setelah kayu

kayu bulat tersebut digrade dan sudah ditentukan

kayu mana saja yang dapat diterima.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 13 dari 26

Verif ier. d.

Dokumen angkutan hasil hutan

yang sah

MEMENUHI

Seluruh pemeriksaan yang dilakukan terhadap

dokumen angkutan, bahwa seluruh penerimaan

bahan baku kayu didukung dengan dokumen

angkutan hasil hutan yang sah. Berupa Nota

angkutan sesuai dengan PermenLHK No

P.21/MenLHK-II/2015, tanggal 1 Juni 2015

bahwa untuk kayu rakyat khusus di Pulau Jawa,

Bali dan Nusa Tenggara memakai dokumen Nota

Angkutan. Dalam rentang periode Agustus –

Oktober 2015 telah diterima dokumen Nota

Angkutan sebanyak : 84 set dengan volume

414,8200 M3.

Verif ier. e.

Nota dan Dokumen Keterangan

(Berita Acara dari petugas

kehutanan kabupaten/kota atau

dari Aparat Desa / Kelurahan)

yang dapat menjelaskan asal

usul untuk kayu bekas/hasil

bongkaran, serta Deklarasi

Kesesuaian Pemasok.

Not Applicable

Verif ier.f .

Dokumen angkutan berupa Nota

untuk kayu limbah industri.

Not Applicable .

Verif ier g.

Dokumen S-LK / S-PHPL yang

dimiliki pemasok dan/atau DKP

dari pemasok.

MEMENUHI Auditee adalah produsen produk kayu gergajian

yang seluruh bahan bakunya dipasok atau berasal

dari hutan milik rakyat atau hutan hak, jenis kayu

yang diterima dan diproses oleh Auditee adalah

jenis kayu rimba campuran

Seluruh pemasok ketika mengirim bahan baku

kayu pada periode Agustus - Oktober 2015 telah

melampirkan dokumen DKP. Dan dalam periode

tersebut telah diterima dokumen DKP sebanyak

84 lembar. Auditee telah memiliki prosedur

pemeriksaan terhadap pemasok yang menerbitkan

DKP, personel yang ditunjuk untuk bertanggung

jawab dalam pemeriksaan terhadap dokumen DKP

yang diterima dari pemasok dan Tersedia laporan

hasil pemeriksaan kepada pemasok yang

menerbitkan DKP .

Verif ier.h.

Dokumen pendukung RPBBI

MEMENUHI

Selain surat Rekomendasi RPBBI nomor

:522/1631 tanggal 4 Desember 2015 untuk

tahun berjalan serta catatan pasokan bahan baku

yang direncanakan akan dipasok oleh beberapa

petani hutan rakyat di sekitar daerah Kabupaten

Pekalongan dengan jumlah volume sesuai yang

direncanakan adalah 4.000 M3 Sehingga untuk

berjalan Auditee didukung dengan jumlah pasokan

bahan baku sebanyak 4.000 M3. Sehingga

rekomendasi dasi dari instansi terkait serta

catatan rencana pasokan bahan baku adalah

menjadi pendukung RPBBI.

Indikator 2.1.2 Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah

Verif ier.a.

Pemberitahuan Impor Barang

(PIB).

Not Applicable .

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 14 dari 26

Verif ier. b.

Bill of Lading (B/L) Not Applicable .

Verifier. c.

Packing List (P/L) Not Applicable .

Verifier. d.

Invoice Not Applicable .

Verifier. e.

Deklarasi impor Not Applicable .

Verifier. f

Rekomendasi impor Not Applicable .

Verifier. g

Bukti pembayaran bea masuk

(bila terkena bea masuk).

Not Applicable .

Verifier. h.

Dokumen lain yang relevan

(diantaranya CITES) untuk jenis

kayu yang dibatasi

perdagangannya

Not Applicable .

Verifier. i

Bukti penggunaan kayu impor Not Applicable .

Verif ier.a.

Tally sheet penggunaan bahan

baku dan hasil produksi.

MEMENUHI Seluruh kegiatan pencatatan masih memakai

catatan pada buku ekspedisi, namun tetap bias

menjelaskan ketelusuran asal usul bahan baku

yang diterima dan yang diproses. Data tersebut

selanjutnya sebagai dasar pembuatan laporan

mutase kayu bulat atau LMKB dan laporan Mutasi

kayu olahan (LMHHOK).

Verif ier b.

Laporanproduksi hasil olahan

MEMENUHI Laporan hasil produksi Auditee selama periode

bulan Agustus sampai dengan Oktober 2015, telah

sesuai dengan data yang terdapat pada Laporan

Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) pada

periode yang sama. Nilai rendemen Auditee

sebesar 68 % masih masuk dalam standar sesuai

dengan Peraturan Direktorat Jenderal Bina Usaha

Kehutanan (Perdirjen BUK) Nomor: P.12/VI-

BPPHH/2014 tanggal 9 Desember 2014 Tentang

Rendemen Kayu Olahan Industri Primer Hasil

Hutan Kayu dan terdapat hubungan yang logis

antara input – output dan hasil rendemen.

Verif ier.c.

Produksi industry tidak melebihi

kapasitas produksi yang diizinkan

MEMENUHI Kapasitas produksi yang diizinkan sesuai IUI

Auditee dengan Nomor: 536/12/V/2010, tanggal

5 Mei 2010 adalah Kayu Gergajian sebesar :

550 M3 /Tahuan. Realisasi produksi selama 3

(tiga) bulan terakhir yaitu bulan Agustus – Oktober

2015 Kayu gergajian sebesar : 43.712 btg

284,6455 M3

Dengan demikin Realisasi produksi yang

dihasilkan Auditee sesuai yang tercantum dalam

Izin Usaha (IUIPHHK) tidak melebihi kapasitas izin

auditee yang diizinkan.

Verif ier.d.

Hasil produksi yang berasal dari

kayu lelang dipisahkan

Not Applicable .

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 15 dari 26

Verif ier.e

Dokumen LMKB/ LMKBK dan

LMHHOK

MEMENUHI Hasil pemeriksaan terhadap keberadaan dan

kelengkapan laporan mutasi hasil olahan LMHHOK

dan laporan mutasi kayu bulat LMKB atau

penerimaan dan pemakaian serta sisa akhir untuk

periode Desember 2014 - Februari 2015, Auditee

telah membuat dan dapat memperlihatkan

laporan yang dimaksud

Untuk perhitungan laporan mutasi bahan baku

kayu bulat adalah realita pemakaian tiga bulan

dan seluruhnya kayu bulat, sementara laporan

mutasi kayu olahan adalah laporan yang

merupakan produks kayu gergajian.

Indikator 2.1.4 Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain ( industri lain

atau pengrajin/industri rumah tangga).

Verif ier a

Dokumen S - LK atau DKP Not Applicable .

Verifier .b

Kontrak jasa pengolahan produk

antara auditee dengan pihak

penyedia jasa (pihak lain)

Not Applicable .

Verifier .c

Berita acara serah terima kayu

yang dijasakan

Not Applicable .

Verifier.d

Ada pemisahan produk yang

dijasakan pada perusahaan jasa

Not Applicable .

Verifier.e

Adanya pendokumentasian

bahan baku, proses dan produksi

dan ekspor apabila ekspor

dilakukan melalui industri jasa

Not Applicable .

Kriteria. K.3.1 Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik .

Indikator. 3 .1.1. Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan

atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik .

Verif ier

Dokumen angkutan hasil hutan

yang sah.

MEMENUHI Sehingga total keseluruhan penjualan atau

pengiriman selama periode tersebut termasuk

penjualan ke toko – took dan perumahan yang

hanya memakai nota perusahaan adalah

sebanyak : 43.712 btg dengan volume 284,6455

M3. Sedangkan pengiriman yang dilengkapi

dokumen angkutan hasil hutan berupa FA-KO

adalah sebanyak 22 set dokumen angkutan,

35.343 btg dan 196,8673 M3, penjualan untuk ke

toko toko dan perumahan disekitar Pekalongan

adalah sebesar 8.369 btg dan 87,7782 M3.

Kriteria K.3.2. Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor

Indikator 3.2.1 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen

Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

Verif ier .a

Produk hasil olahan kayu yang Not Applicable .

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 16 dari 26

diekspor

Verif ier. b.

PEB Not Applicable .

Verif ier. c.

Packing list Not Applicable .

Verif ier.d.

Invoice Not Applicable .

Verif ier e.

B/L Not Applicable .

Verif ier .f .

Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal) Not Applicable .

Verif ier. g.

Hasil verifikasi teknis (laporan

surveyor) untuk produk yang

wajib verifikasi teknis

Not Applicable .

Verif ier h.

Bukti pembayaran bea keluar bila

terkena bea keluar.

Not Applicable .

Verif ier. i .

Dokumen lain yang relevan

(diantaranya CITES) untuk jenis

kayu yang di batasi

perdagangannya

MEMENUHI

Berdasarkan Permenhut No 57/Menhut-II/2008

tentang Arahan strategis konservasi spesies

nasional dimana hanya terdapat 22 jenis kayu

yang dibatasi jumlah perdagangannya, jenis kayu

yang telah disebutkan di atas tidak termasuk

didalamnya, juga tidak terdaftar dalam CITES

Appendic I, II , III.

Indikator 3.3.1. Implementasi Tanda V - Legal

Verif ier

Tanda V – Legal yang dibubuhkan

sesuai ketentuan

Not Applicable .

Kriteria K.4.1. Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja

Indikator 4.1.1 Prosedur dan implementasi K3

Verif ier a.

Pedoman/ prosedur K3

MEMENUHI Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan

kesehatan kerja (K3), Auditee juga telah memiliki

penanggungjawab K3 berdasarkan Surat

Penunjukan dengan nomor: 012/SK/DJ/IV/2015

tanggal 3 April 2015.

Verif ier.b.

Implementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan

dan Kesehatan Kerja (K3) dengan cara membuat

jalur evakuasi dan titik berkumpul yang ditempel

di tempat terbuka Auditee juga telah menyediakan

peralatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja,

seperti Kotak P3K, APAR, Alat Pelindung Diri

(APD), seperti masker dan sarung tangan.

Verif ier.c

Catatan kecelakaan kerja

MEMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja

dalam bentuk Buku Catatan Kecelakaan Kerja

Selama periode bulan Oktober 2015 tidak pernah

terjadi kasus kecelakaan kerja (Nihil) dan untuk

menekan tingkat kecelakaan kerja Auditee telah

memasang rambu-rambu peringatan K3 dan telah

menyiapkan peralatan K3.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 17 dari 26

Kriteria K.4.2 Pemenuhan hak hak tenaga kerja

Indikator. 4 .2.1 Kebebasan berserikat bagi pekerja

Verif ier :

Serikat pekerja atau kebijakan

perusahaan (auditee) yang

membolehkan untuk membentuk

atau terlibat dalam kegiatan

serikat pekerja.

MEMENUHI

Auditee telah membuat kebijaksanaan terhadap

seluruh pegawai yaitu berupa surat pernyataan

tertulis pada tanggal 9 April 2015 yang

menyatakan bahwa Pimpinan UD Denny Jaya

memperbolehkan karyawannya untuk membuat

atau melakukan kegiatan serikat kerja di

Perusahaan, yang sesuai dengan ketentuan yang

berlaku, Dokumen Surat pernyataan

ditandatangani oleh General Manager.

Indikator 4.2.2 Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang

mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang.

Verif ier :

Ketersediaan dokumen KKB atau

PP yang mengatur hak-hak

pekerja

Not Applicable .

Indikator. 4 .2.3 Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan)

Verif ier :

Pekerja yang masih di bawah

umur

MEMENUHI Berdasarkan hasil wawancara dengan beberapa

karyawan yang ada dipabrik, pihak Auditee tidak

memperkerjakan karyawan yang masih di bawah

umur baik pria maupun wanita.

3. UD SUMBER MAS

Kriteria/Indikator/Verif ier N ilai Ringkasan Justif ikasi

Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk

(e) Industri pengolahan dan

(f) Eksportir produk olahan memilik i iz in yang sah

Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memilik i iz in yang sah

Verif ier a

Akte pendirian perusahaan dan

perubahan terakhir

MEMENUHI

Untuk kelengkapan usahanya Auditee atau yang

menjadi penanggung jawab Usaha Dagang

memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dimana

nama serta alamat yang tercantum dalam KTP

dan dokumen perizinan lainnya telah sesuai atau

cocok.

Kartu Tanda Penduduk yang dimiliki Penanggung

jawab UD Sumber Mas No: 3302170606770005

berlaku sampai dengan 6 Juni 2017 beralamat

Perumnas Dororejo RT 17 RW 006 Kec Doro

Pekalongan.

Verif ier.b.

Surat Izin Usaha Perdagangan

(SIUP) atau Izin Perdagangan

yang tercantum dalam IUI atau

MEMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan

kelengkapan dokumen SIUP dengan nomor :

293/11.19/PK/VI/2011, tanggal 16 Juni 2011

yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten

Pekalongan dalam hal ini Kantor Pelayanan

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 18 dari 26

Izin Usah a Teta p (IUT)atau Tanda

Daftar Industri(TDI)

Perizinan Terpadu (KP2T). Data dan informasi

yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan

usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama

perusahaan masih menjalankan usahanya.

Verif ier.c.

Izin HO (izin gangguan lingkungan

sekitar industri)

MEMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan

kelengkapan dokumen HO dengan nomor :

510.8/07/KPPT/Pengolahan Kayu/VI/2011 yang

diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten

Pekalongan dalam hal ini Kantor Pelayanan

Perizinan Terpadu (KPPT) pada tanggal 22 Juni

2011.

Dokumen HO diterbitkan berdasarkan surat

pemilik Perusahaan pada tanggal 8 Juni 2011

yang ditujukan kepada instansi terkait, serta Perda

Kabupaten Pekalongan No 2 Tahun 2000 tentang

Retribusi Izin Gangguian (HO).

Verif ier.d.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

MEMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan

kelengkapan dokumen TDP dengan nomor :

11.20.5.47.04807 yang diterbitkan oleh

Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (KPPT) pada

tanggal 16 Juni 2011 dan masa Berlaku dokumen

TDP adalah setiap 5 tahun sekali harus

diperpanjang atau tanggal 16 Juni 2016 harus

diperpanjang.

Verifier,e.

Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP)

MEMENUHI Auditee adalah merupakan Usaha Perorangan dan

memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Perorangan dengan nomor : 35.212.803.7-

502.000 dengan wajib pajak tercantum Rakhmat

Mulyono, dan SKT dengan nomor : S-

25220KT/WPJ.10/KP0203/2010 diterbitkan oleh

Kantor Pelayana Pajak Pajak Pratama Pekalongan

pada tanggal 4 Desember 2015 Kedua dokumen

perpajakan tersebut mencantumkan keterangan

yang sama.

Verif ier.f .

AMDAL/Upaya Pengelolaan

Lingkungan (UKL)– Upaya

Pemantauan Lingkungan

Pengelolaan Lingkungan

MEMENUHI Auditee telah membuat Surat Pernyataan

Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani

Pimpinan Perusahaan UD Sumber Mas dengan

meterai secukupnya pada tanggal 7 Desember

2015 dan telah diserahkan kepada Kantor BLH

Kabupaten Pekalongan, dengan bukti tanda

penerimaan no :

660.1/151/sie.Pedal/SPPL/XII/2015, tanggal 7

Desember 2015 sekaligus disetujui serta

ditandatangani oleh Kepala Badan Lingkungan

Hidup Kabupaten Pekalongan.

Verif ier g.

Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin

Usaha Tetap (IUT) atau Tanda

Daftar Industri (TDI)

MEMENUHI Untuk kepemilikan Izin produksi ada kesalahan

komunikasi antar SKPD pemberi izin di daerah

kabupaten Pekalongan Izin dikeluarkan oleh KPPT

dan teknis ada di Dinas Kehutanan sementara

Dinas Kehutanan tidak diberikan kewenangan

untuk menerbitkan Izin Primer. Sedangkan Dinas

Pelayanan Perizinan Terpadu berpegang pada

Permendagri no 41 tahun 2008 bahwa Badan

Pelayanan Perizinan hanya menerbitkan Izin

Industri seperti IUI, TDI serta IUT.

Dokumen IUI yang telah dimilik Auditee dengan

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 19 dari 26

nomor : 536/13/VI/2011, tanggal 22 Juni 2011

yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten

Pekalongan dalam hal ini Kantor Pelayanan

Perizinan Terpadu.

Verif ier.h.

Rencana Pemenuhan Bahan

Baku Industri (RPBBI) untuk

Industri Primer Hasil Hutan

(IPHH).

MEMENUHI Auditee telah membuat RPBBI Tahun 2015 dan

telah disampaikan kepada Dinas Kehutanan Dan

Perkebunan Pemerintah Kabupaten Jepara dan

terdapat Tanda Terima dari petugas penerima

522/1633/2015, tanggal 4 Desember 2015.

Auditee juga telah menyampaikan laporan

realisasi pemenuhan bahan baku IPHHK setiap

bulan kepada Kepala Dinas Kehutanan Dan

Perkebunan Kabupaten Jepara.

Indikator.1.1.2 Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen

Verif ier

Berstatus Eksportir Terdaftar

Produk Industri Kehutanan

(ETPIK).

Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan

tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk

Industri Kehutanan (ETPIK), sehingga verifier ini

tidak diterapkan.

K.1.2 Importir kayu dan produk kayu

Indikator 1.2.1 Importir adalah importir yang memil ik i iz in yang sah.

Verif ier

Dokumen pengakuan dan/atau

pengenal sebagai importir

-

Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku

maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Indikator 1 .2 .2.

Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence)

Verif ier

Panduan/pedoman/prosedur

pelaksanaan dan bukti

pelaksanaan

sistem uji tuntas (duediligence)

importir

- Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku

maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Indikator 1 .3 .1.

Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

Verif ier

Akte notaris pembentukan

kelompok atau dokumen

pembentukan kelompok

MEMENUHI Auditee termasuk kedalam Kelompok Usaha

Bersama (KUB) IUIPHHK Sejahtera IV yang

didirikan berdasarkan Kesepakatan pada tanggal

17 April 2015 yang terdiri dari 6 (enam) anggota,

yaitu

1. UD Bersama

2. UD Sumber Jati

3. UD Jati Mandiri

4. UD Andina Jati

5. CV Amin

6. UD Winda Jati

Kesepakatan yang dibuat telah ditandatangani

oleh seluruh anggota dan telah diberi materai

cukup.

Kriteria K2.1.

Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya

Indikator 2.1.1

Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah-

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 20 dari 26

Verif ier a.

Kontrak suplai bahan baku

dan/atau dokumen jual beli

- Auditee adalah industri jasa penggergajian kayu

yang tidak melakukan pembelian bahan baku

kayu, sehingga tidak terdapat dokumen jual beli

ataupun kontrak suplai bahan baku, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Verifier b.

Berita Acara Pemeriksaan yang

ditandatangani oleh petugas

kehutanan yang berwenang

untuk penerimaan kayu bulat

dari hutan negara, dilengkapi

dengan dokumen angkutan

hasil hutan yang sah.

- Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee berasal

dari kayu rakyat yang dilengkapi dengan SKAU dan

Nota Angkutan, bukan kayu bulat yang berasal dari

hutan negara, sehingga verifier ini tidak

diterapkan.

Verif ier c.

Berita acara serah terima kayu

dan/ atau bukti serah terima

kayu selain kayu bulat dari hutan

negara, dilengkapi dengan

dokumen angkutan hasil hutan

yang sah

MEMENUHI Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee telah

diperiksa oleh petugas dan telah dibuat berita

acara serah terima kayu (BAST) dan

ditandatangani oleh pihak dari Auditee dan pemilik

kayu.

Kayu bulat yang masuk juga seluruhnya telah

dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan

yang sah yaitu yang berasal dari hutan rakyat

menggunakan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU)

dan Nota Angkutan.

Verif ier. d.

Dokumen angkutan hasil hutan

yang sah

MEMENUHI Seluruh kayu yang masuk ke penggergajian

Auditee telah dilengkapi dengan dokumen

angkutan hasil hutan yang sah, yaitu Surat

Keterangan Asal Usul Kayu (SKAU) dan Nota

Angkutan.

Jumlah dokumen angkutan yang diterima

sebanyak 10 set dokumen dengan jumlah batang

sebanyak 814 batang dengan volume 63,816 M3

dan telah sesuai dengan dokumen Laporan Mutasi

Kayu Bulat (LMKB) pada periode yang sama.

Verif ier. e.

Nota dan Dokumen Keterangan

(Berita Acara dari petugas

kehutanan kabupaten/kota atau

dari Aparat Desa / Kelurahan)

yang dapat menjelaskan asal

usul untuk kayu bekas/hasil

bongkaran, serta Deklarasi

Kesesuaian Pemasok.

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

penerimaan bahan baku, selama periode bulan

Mei - Juli 2015 Auditee tidak mempergunakan

bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu

bongkaran atau sejenisnya, dengan demikian

verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier.f .

Dokumen angkutan berupa Nota

untuk kayu limbah industri.

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

penerimaan bahan baku, selama periode bulan

Mei - Juli 2015 Auditee tidak mempergunakan

bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu

limbah industri, dengan demikian verifier ini tidak

diterapkan.

Verif ier g.

Dokumen Sertifikat Legalitas

Kayu/ Sertifikat Pengelolaan

Hutan Produksi Lestari yang

dimiliki pemasok dan/atau

dokumen Deklarasi Kesesuaian

MEMENUHI Untuk penerimaan kayu bulat yang berasal dari

pemasok/suplier yang belum memiliki sertifikat

legalitas kayu, seluruhnya telah dilengkapi dengan

dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan

dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok

(DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 21 dari 26

Pemasok. pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas

penanggungjawab dalam pengecekan pemasok

dan DKP.

Auditee juga telah memiliki 3 laporan

pemeriksaan kepada pemasok/suplier yang

menerbitkan Deklarasi Kesesuaian Pemasok

(DKP) dengan hasil seluruhnya “Sesuai”.

Verif ier.h.

Dokumen pendukung RPBBI

- Auditee adalah industri jasa penggergajian kayu

yang tidak melakukan pembelian bahan baku kayu

bulat.

Bahan baku kayu bulat yang diterima Auditee

berasal dari kayu rakyat sehingga tidak

memerlukan dokumen pendukung RPBBI sesuai

dengan Permenhut Nomor: P.9/Menhut-II/2012

tanggal 5 Maret 2012 Tentang Rencana

Pemenuhan Bahan Baku Industri Primer Hasil

Hutan Kayu.

Indikator 2.1.2

Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah

Verif ier.a.

Pemberitahuan Impor Barang

(PIB).

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat,

Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier. b.

Bill of Lading (B/L)

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat,

Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. c.

Packing List (P/L)

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat,

Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. d.

Invoice

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat,

Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. e.

Deklarasi impor

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat,

Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. f

Rekomendasi impor

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat,

Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. g

Bukti pembayaran bea masuk

(bila terkena bea masuk).

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat,

Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. h.

Dokumen lain yang relevan

(diantaranya CITES) untuk jenis

kayu yang dibatasi

perdagangannya

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat,

Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. i

Bukti penggunaan kayu impor

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat,

Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Indikator 2.1.3.

Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 22 dari 26

Verif ier.a.

Tally sheet penggunaan bahan

baku dan hasil produksi.

MEMENUHI Auditee telah memiliki tally sheet/rekaman

penerimaan kayu bulat yang dibuat dalam buku

catatan pada saat kayu bulat diturunkan dari

kendaraaan dan untuk proses penggergajian,

rekaman hasil produksi kayu gergajian dicatat

dalam Daftar Hasil Kayu Gergajian dan keduanya

direkap/dimasukan dalam laporan bulanan

produksi kayu gergajian.

Dalam pelaksanaan penerimaan kayu bulat dan

hasil produksi kayu gergajian, tally sheet/rekaman

/laporan awal produksi dapat memberikan

informasi ketelusuran asal usul bahan baku.

Verif ier b.

Laporanproduksi hasil olahan

MEMENUHI Laporan hasil produksi Auditee selama periode

bulan Mei sampai dengan Juli 2015, telah sesuai

dengan data yang terdapat pada Laporan Mutasi

Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) pada periode

yang sama.

Nilai rendemen Auditee sebesar 69% telah

melebihi standar yang ditetapkan pemerintah

Berdasarkan Peraturan Direktorat Jenderal Bina

Usaha Kehutanan (Perdirjen BUK) Nomor: P.12/VI-

BPPHH/2014 tanggal 9 Desember 2014 Tentang

Rendemen Kayu Olahan Industri Primer Hasil

Hutan Kayu Olahan, untuk industri kayu gergajian

yang bahan bakunya berasal dari kayu bulat hutan

tanaman nilai rendemennya adalah 40-65%,

namun berdasarkan hasil pemeriksaan dengan

cara uji petik terhadap 2 batang kayu bulat yang

digergaji, diperoleh angka rendemen sebesar 61%

dan berdasarkan informasi dari penanggungjawab

produksi, yang menyebabkan nilai rendemennya

menjadi tinggi diantaranya adalah

Sedetan/Kepelan ukuran kecil ikut diukur dan

dimasukan dalam DKO (Daftar Kayu Olahan).

Verif ier.c.

Produksi industry tidak melebihi

kapasitas produksi yang diizinkan

MEMENUHI Kapasitas produksi Auditee berdasarkan

Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan

Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Jepara

dengan Nomor: 522.3.6.2/18/IU-IPHHK/XI/2013

tanggal 19 November 2013 adalah sebesar 1.800

M3/Tahun, sedangkan realisasi produksi kayu

gergajian Auditee periode Mei sampai dengan Juli

2015, yaitu sebesar 3.936 keping dengan volume

sebesar 44,0487 M3, sehingga belum melebihi

kapasitas terpasang yang diizinkan.

Verif ier.d.

Hasil produksi yang berasal dari

kayu lelang dipisahkan

- Berdasarkan dokumen penerimaan bahan baku

kayu bulat periode Mei – Juli 2015, tidak terdapat

bahan baku yang berasal dari kayu lelang,

sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier.e

Dokumen LMKB/ LMKBK dan

LMHHOK

MEMENUHI Auditee telah memiliki dokumen Laporan Mutasi

Kayu Bulat (LMKB) dan Laporan Mutasi Hasil

Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) Periode Mei-Juli

2015. Dokumen tersebut dibuat setiap bulan dan

telah dilaporkan kepada intasi terkait yaitu UPT

Penatausahaan Kayu Dinas Kehutanan dan

Perkebunan Kabupaten Jepara.

Dokumen LMKB dan LMHHOK yang dimiliki

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 23 dari 26

Auditee telah sesuai dengan dokumen pendukung

lainnya yaitu dokumen penerimaan kayu bulat

berupa SKAU dan Nota Angkutan, Laporan

Produksi, dokumen pengiriman kayu gergajian

berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO).

Indikator 2.1.4

Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga).

Verif ier a

Dokumen S - LK atau DKP

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan

pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier .b

Kontrak jasa pengolahan produk

antara auditee dengan pihak

penyedia jasa (pihak lain)

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan

pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier .c

Berita acara serah terima kayu

yang dijasakan

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan

pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier.d

Ada pemisahan produk yang

dijasakan pada perusahaan jasa

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan

pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier.e

Adanya pendokumentasian

bahan baku, proses dan produksi

dan ekspor apabila ekspor

dilakukan melalui industri jasa

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan

pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Kriteria. K.3.1

Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

Indikator. 3 .1.1.

Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau

pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

Verif ier

Dokumen angkutan hasil hutan

yang sah.

MEMENUHI Seluruh kayu gergajian yang dikirim Auditee selain

untuk pengiriman yang digunakan untuk

pemakaian sendiri, telah dilengkapi dengan

dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa

Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO) yang

dilampiri dengan Daftar Kayu Olahan (DKO).

FA-KO diterbitkan oleh penerbit FA-KO yang

merupakan pemegang Kartu Tenaga Teknis PHPL

PKG-R yaitu Aning Kusumawati, nomor register

01504-08/PKG-R/XIV/2013 dan masa berlaku

kartu sampai dengan 22 Desember 2016.

Kriteria K.3.2.

Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor

Indikator 3.2.1

Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor

Barang (PEB).

Verif ier .a

Produk hasil olahan kayu yang

diekspor

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

LMHHOK periode bulan Mei-Jui 2015 dan

dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan

merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 24 dari 26

berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam

negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier. b.

PEB

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

LMHHOK periode bulan Mei-Jui 2015 dan

dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan

merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan

berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam

negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier. c.

Packing list

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

LMHHOK periode bulan Mei-Jui 2015 dan

dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan

merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan

berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam

negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier.d.

Invoice

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

LMHHOK periode bulan Mei-Jui 2015 dan

dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan

merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan

berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam

negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier e.

B/L

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

LMHHOK periode bulan Mei-Jui 2015 dan

dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan

merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan

berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam

negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier .f .

Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal)

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

LMHHOK periode bulan Mei-Jui 2015 dan

dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan

merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan

berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam

negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier. g.

Hasil verifikasi teknis (laporan

surveyor) untuk produk yang

wajib verifikasi teknis

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

LMHHOK periode bulan Mei-Jui 2015 dan

dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan

merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan

berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam

negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier h.

Bukti pembayaran bea keluar bila

terkena bea keluar.

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

LMHHOK periode bulan Mei-Jui 2015 dan

dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan

merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan

berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam

negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verif ier. i .

Dokumen lain yang relevan

(diantaranya CITES) untuk jenis

kayu yang di batasi

perdagangannya

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen

LMHHOK periode bulan Mei-Jui 2015 dan

dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan

merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan

berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam

negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Indikator 3.3.1.

Implementasi Tanda V - Legal

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 25 dari 26

Verif ier

Tanda V – Legal yang dibubuhkan

sesuai ketentuan

- Berdasarkan Peraturan Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal

22 Desember 2014 pasal 11 ayat 11 : yang wajib

menerapkan penandaan tanda V-Legal adalah

bagi pemegang izin yang telah memperoleh S-LK

atau S-PHPL. Auditee merupakan pemegang

IUIPHHK yang baru dilakukan verifikasi awal

secara kelompok dalam rangka memperoleh S-LK,

sehingga Auditee belum berkewajiban untuk

menerapkan penandaan tanda V-Legal pada kayu

maupun produk kayunya, sehingga verifier ini

diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan.

Kriteria K.4.1 .

Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja

Indikator 4.1.1

Prosedur dan implementasi K3

Verif ier a.

Pedoman/ prosedur K3

MEMENUHI Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan

kesehatan kerja (K3) dalam pelaksanaan kegiatan

operasional di lapangan, dan untuk mendukung

terlaksananya program K3, Auditee juga telah

memiliki penanggungjawab K3 berdasarkan Surat

Penunjukan penanggungjawab K3 yang ditanda

tangani oleh Direktur dengan nomor :

05/WJ/I/2015 tanggal 6 Januari 2015.

Verif ier.b.

Implementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan

dan Kesehatan Kerja (K3) di dalam menjalankan

kegiatan usahanya, dengan cara membuat jalur

evakuasi dan titik berkumpul yang di tempel di

tempat terbuka dengan jelas sehingga

memudahkan karyawan apabila suatu saat terjadi

bencana.

Auditee juga telah menyediakan peralatan

Kesehatan dan Keselamatan Kerja, seperti Kotak

P3K, APAR, Hidrant, Alat Pelindung Diri (APD),

seperti masker dan sarung tangan.

Verif ier.c

Catatan kecelakaan kerja

MEMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja

dalam bentuk Catatan Kecelakaan Kerja UD Winda

Jati.

Selama periode bulan Mei sampai dengan Juli

2015 2015 tidak pernah terjadi kasus kecelakaan

kerja (Nihil). Untuk menekan tingkat kecelakaan

kerja Auditee telah memasang rambu-rambu

peringatan K3 dan telah menyiapkan peralatan

K3.

Kriteria K.4.2

Pemenuhan hak hak tenaga kerja

Indikator. 4 .2.1

Kebebasan berserikat bagi pekerja

Verif ier :

Serikat pekerja atau kebijakan

perusahaan (auditee) yang

membolehkan untuk membentuk

MEMENUHI

Auditee merupakan industri jasa penggergajian

secara perorangan dan Jumlah karyawannya

hanya 10 orang, dan belum ada serikat pekerja.

Tetapi Auditee telah membuat Surat Pernyataan

Kebebasan Berserikat dengan Nomor:

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 26 dari 26

atau terlibat dalam kegiatan

serikat pekerja.

01/WJ/I/2015 tanggal 6 Januari 2015 yang

ditandatangani oleh Direktur tentang kebebasan

untuk terlibat atau membentuk serikat pekerja.

Indikator 4.2.2

Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak

pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang.

Verif ier :

Ketersediaan dokumen KKB atau

PP yang mengatur hak-hak

pekerja

- Berdasarkan daftar karyawan Auditee, jumlah

karyawannya hanya 10 orang, sehingga tidak

wajib membuat Peraturan Perusahaan, sehingga

verifier ini tidak diterapkan.

Indikator. 4 .2.3

Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan)

Verif ier :

Pekerja yang masih di bawah

umur

MEMENUHI Jumlah karyawan Auditee sebanyak 10 (sepuluh)

orang yang terdiri dar 1 orang wanita dan 9 orang

laki-laki dan tidak ada yang berusia di bawah 18

tahun.

Auditee juga telah membuat Surat Keterangan

tidak mempekerjakan karyawan yang berusia di

bawah 18 tahun atau di bawah umur, yang dibuat

oleh Direktur nomor: 02/WJ/1/2015 tanggal 6

Januari 2015.