Nomor : R/1.04/085/IAIS/YKSy/V/2015

Lampiran : 1 berkas

Sifat : Penting

Perihal : Pemberitahuan Beasiswa Studi S1

Program Kualifikasi Guru Madrasah Diniyah

Kepada yang terhormat :

Bapak/Ibu Kepala Madrasah Diniyah

Di –

T e m p a t

السالم عليكم ورمحة اهلل وبركاتهBerdasarkan edaran surat dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur tentang Penerimaan

bantuan beasiswa Studi S1 Program Kualifikasi Guru Madrasah Diniyah, bahwa

Institut Agama Islam Syarifuddin (IAIS) Wonorejo Lumajang pada Tahun

Akademik 2015/2016 dinyatakan sebagai penerima bantuan tersebut. Maka dari itu

diberitahukan kepada seluruh Madrasah Diniyah yang telah memiliki Ijin

Operasional dari Kemenag Kabupaten setempat, bahwa pendaftaran Beasiswa

Guru Madrasah Diniyah telah dibuka dan setiap Madrasah Diniyah bisa

mendaftarkan Ustadz/Ustadzahnya maksimal 2 (dua) orang setiap Madrasah

dengan persyaratan sebagaimana terlampir.

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

والسالم عليكم ورمحة اهلل وبركاته

Lumajang, 10 Mei 2015

Rektor,

KH. M. Adnan Syarif, Lc., MA.

NIY. 19510101 92 1 001

PERSYARATAN PESERTA PROGRAM BEASISWA PENINGKATAN KUALIFIKASI GURU MADIN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN GURU MADRASAH IBTIDAIYAH (PGMI) KERJASAMA INSTITUT AGAMA ISLAM SYARIFUDDIN

DENGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN ANGGARAN 2015

1. Usia minimal 21 s/d 45 tahun pada saat pendaftaran. 2. Membuat surat pernyataan (format terlampir) :

- Setelah lulus tidak akan menuntut untuk diangkat PNS. - Setelah lulus akan kembali mengabdi ke madrasah asal (lembaga pengusul). - Tidak akan menuntut biaya lain di luar biaya pendidikan yang telah ditentukan. - Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/sumber lain. - Apabila tidak menyelesaikan kuliah/studi berkewajiban mengembalikan semua biaya

pendidikan yang telah ditempuh. 3. Membuat surat kesanggupan sebagaimana terlampir. 4. Penduduk asli Jawa Timur dibuktikan dengan KTP dilampiri fotocopy 4 (empat) lembar. 5. Menyertakan 4 lembar foto copy Ijazah dan SKHU yang dilegalisir (SD/MI, SMP/MTs,

SMA/SMK/MA atau yang sederajat) 6. Melampirkan foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang di legalisir

dari Kepolisian setempat. 7. Melampirkan rekomendasi dari :

a. Yayasan/Pondok Pesantren yang menaungi lembaga b. Lembaga Madrasah Diniyah dan Madrasah Ibtidaiyah tempat tugas (bagi Guru MI).

8. Melampirkan fotokopi Piagam lembaga pengusul (Madin dan MI) 9. Proses seleksi :

a. Tahap I (oleh IAIS) 1) Pendaftaran mulai tanggal 18 Mei s/d 25 Juli 2015 2) Kelengkapan berkas administrasi terakhir tanggal 29 Juli 2015 3) Tes tulis (materi keguruan MI, materi agama, dan materi umum) dan tes

wawancara (baca kitab kuning dan penguasaan materi keguruan MI) tanggal 8 Agustus 2015 pukul 07.30 WIB sampai selesai.

b. Tahap II (oleh Kopertais Wil. IV Surabaya dan Pemprov. Jatim) a. Ujian lisan/ Membaca kitab Fathul Qorib oleh Pemprov Jatim Tanggal 29 s/d 30

Agustus 2015 b. Estimasi pengumuman kelulusan tanggal 01 sampai 05 September 2015 c. Kuliah perdana menyesuaikan dengan kebijakan Institut. d. Info Studium General peserta yang diterima tanggal 17 Agustus 2015

10. Menyerahkan 4 lembar Pas foto ukuran 4 x 6 (berwarna) dan 3 x 4 (hitam putih) 11. Biaya Pendaftaran Rp 200.000,- 12. Semua persyaratan dimasukkan ke dalam Map Hijau. 13. Berkas pendaftaran, contoh surat pernyataan, pernyataan kesanggupan, dan

rekomendasi bisa diambil di kampus IAI Syarifuddin.

Lumajang , 16 Mei 2015 Rektor IAI Syarifuddin,

KH. M. Adnan Syarif, Lc., MA. NIY : 19510101 93 1 001

SURAT REKOMENDASI

Nomor : …………………………………………..

Pengasuh/Ketua Yayasan/Kepala Madin/Kepala MI menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………

Tempat/Tgl/Lhr : ……………………………………

Alamat : ……………………………………………

Adalah benar benar guru di …………………………. terhitung sejak tanggal ……………….. sampai dengan

sekarang.

Kepada yang bersangkutan direkomendasikan untuk mengikuti seleksi program beasiswa S1 peningkatan

kualifikasi guru madin yang diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur kerjasama dengan

Institut Agama Islam Syarifuddin Lumajang.

Demikian rekomendasi ini kami buat, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Lumajang, ……………………. 2015

Pengasuh/Kepala

______________________________

KOP LEMBAGA PENGUSUL

Contoh Surat Rekomendasi

Contoh Surat Rekomendasi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a : ........................................................................

Tempat/Tgl/Lhr : ........................................................................

Pendidikan terakhir : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

Sebagai peserta program peningkatan Kualitas Guru Madrasah Diniyah Program Studi PGMI

Tahun 2015 yang dilaksanakan oleh Institut Agama Islam Syarifuddin kerjasama dengan

Pemerintah Propinsi Jawa Timur. Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Setelah lulus tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)

2. Setelah lulus akan kembali mengabdi di lembaga / madrasah pengusul.

3. Tidak akan menuntut biaya lain di luar biaya pendidikan yang telah ditentukan.

4. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/pihak lain.

5. Apabila tidak dapat menyelesaikan kuliah/studi berkewajiban mengembalikan semua biaya

pendidikan yang telah ditempuh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun

dan apabila dikemudian hari tidak memenuhi pernyatan di atas saya siap menerima konsekuensi

hukum yang berlaku.

Lumajang, ........................... 2015

Yang membuat pernyataan

( Nama Calon Pendaftar )

Materai

6000

Contoh Surat Pernyataan

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Sebagai calon peserta seleksi program peningkatan Kualitas Guru Madrasah Diniyah pada

Program Studi Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah Fakultas Tarbiyah IAI Syarifuddin

Lumajang Tahun Akademik 2015/2016, saya :

N a m a : ........................................................................

Tempat/Tgl/Lhr : ........................................................................

Pendidikan terakhir : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup mengikuti perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Program Studi

Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah Fakultas Tarbiyah IAI Syarifuddin Lumajang.

2. Sanggup mengembalikan biaya pendidikan apabila saya tidak bisa melanjutkan masa studi di

IAI Syarifuddin Lumajang.

3. Sanggup membayar biaya pendidikan apabila tidak bisa menyelesaikan masa studi dalam

jangka waktu yang ditentukan (4 tahun).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun

dan apabila dikemudian hari tidak memenuhi ketentuan di atas saya siap menerima konsekuensi

hukum yang berlaku.

Lumajang, ........................... 2015

Yang membuat pernyataan

( Nama Calon Pendaftar )

Materai

6000

Contoh Pernyataan Kesanggupan