JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa:dian sekartiTempat Praktik: ruang stroke unitNIM:0810720021Tgl. Praktik: 15-20 oktober 2012

A. Identitas Klien

Nama: Ny. C

No. RM:1229808

Usia: 27 tahunTgl. Masuk: 14 oktober 2012

Jenis kelamin: Perempuan

Tgl. Pengkajian:15 oktober 2012

Alamat:Ds. Triwung 1/1 grati, psrhnSumber informasi: keluarga

No. telepon: tidak tekaji

Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:

Status pernikahan: Menikah

Tn. T

Agama:islam

Status:suami

Suku: jawa

Alamat: Ds. Triwung 1/1 grati, prhn

Pendidikan:SMA

No. telepon: tidak terkaji

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Pendidikan:SMA

Lama berkerja:+/- 6 th

Pekerjaan: Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama:klien datang ke RS dengan penurunan kesadaran2. Lama keluhan:4 hari sebelum masuk rumah sakit sekarang

3. Kualitas keluhan:mengalami kelemahan badan bagian kiri

4. Faktor pencetus:jatuh di kamar mandi secara mendadak

5. Faktor pemberat:tidak terkaji6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke RS Pasuruhan selama 4 hari sebelum dirujuk

7. Keluhan saat pengkajian: klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 4158. Diagnosa medis:

a.suspek CVA emboli

Tanggal

b.HT St II

Tanggal

c.Cardiomegali

Tanggal

d. pneumonia

tanggal.........................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang ke RS dengan penurunan kesadaran. Sebelumnya klien sempat dibawa ke RS Pasuruhan selam 4 hari. Klien saat di rumah tiba-tiba jatuh saat ke kamar mandi secara mendadak. Klien mengalami kelemahan ada setengah badan sebelah kiri, mulut sempat tidak simetris/miring ke kanan, klien juga sempat sesak dan sudah selama 1 tahun alis klien tidak simetris saat terjadi serangan tiba-tiba dirumah. Klien sering mengalami sakit kepala bagian tengah dan pernah minum obat sakit kepala dan keluhan berkurang. Saat ini kondisi klien lemah GCS 415.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu): tidak pernah

b. Operasi (jenis & waktu): tidak pernah

c. Penyakit:

Kronis: tidak pernah

Akut: pernah didagnosa cystoma uteri

d. Terakhir masuki RS:

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada

3. Imunisasi:

() BCG()Hepatitis

() Polio()Campak

() DPT()tidak tahu

4. Kebiasaan:

JenisFrekuensiJumlah Lamanya

Merokoktidak tahu

Kopijarang

kadang 1 gelas/hari

+/- 6 th

Alkohol

5. Obat-obatan yg digunakan:

JenisLamanyaDosis

Obat anti nyeri / analgesik

D. Riwayat Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti HT, DM atau penyakit jantung.

GENOGRAM

E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihancukup

Bahaya kecelakaantidak ada

tidsk bekerja

Polusitidak ada

Ventilasicukup

Pencahayaancukup bsik

F. Pola Aktifitas-Latihan

RumahRumah Sakit

Makan/minum0

2

Mandi0

3

Berpakaian/berdandan0

3

Toileting0

3

Mobilitas di tempat tidur0

3 Berpindah0

3

Berjalan0

4

Naik tangga0

4

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

RumahRumah Sakit

Jenis diit/makananpadat normal

diet cair + ekstra katuk

Frekuensi/pola3x/hari

6 x 200 cc/hari

Porsi yg dihabiskan1 porsi

sesuai diet, kadang muntah

Komposisi menusayur, tahu, tempe, ayam

susu

Pantangantidak ada

makanan padat

Napsu makanbaik

tidak ada (terpasang NGT)

Fluktuasi BB 6 bln. terakhirtidak terkaji

tidak terkaji

Jenis minumanair putih, teh

susu, air putih

Frekuensi/pola minum

Gelas yg dihabiskan

Sukar menelan (padat/cair)

Pemakaian gigi palsu (area)

Riw. masalah penyembuhan luka

H. Pola Eliminasi

RumahRumah Sakit

BAB:

Frekuensi/pola1 x sehari

1x sehari

Konsistensipadat

cair

Warna & baunormal

kuning, normal

Kesulitantidak ada

mengalami penurunan

Upaya mengatasitidak ada

menggunakan diapers

BAK:

Frekuensi/polasering +/- 4-5 x/hari

menggunakan kateter

Konsistensicair

cair

Warna & baunormal

normal

Kesulitantidak ada

penurunana kesadaran

Upaya mengatasitidak ada

menggunakan kateter

I. Pola Tidur-Istirahat

RumahRumah Sakit

Tidur siang:Lamanya1-2 jam

klien mengalami penurunan

Jam s/d13.00-14.00

kesadran dan tidak dapat

Kenyamanan stlh. tidurnyaman

dikaji pola tidur

Tidur malam: Lamanya6-7 jam

Jam s/d22.00-04.00

Kenyamanan stlh. tidurnyaman

Kebiasaan sblm. tidurtidak terkaji

Kesulitantidak ada

Upaya mengatasitidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

RumahRumah Sakit

Mandi:Frekuensi2x/hari

2x/hari

Penggunaan sabunya

ya

Keramas: Frekuensi2x/minggu

belum pernah

Penggunaan shampooya

tidak

Gososok gigi: Frekuensi2x/hari

2x/hari

Penggunaan odolya

ya

Ganti baju:Frekuensi2x/hari

1x/hari

Memotong kuku: Frekuensi1x/minggu

belum pernah

Kesulitantidak ada

penurunan kesadaran

Upaya yg dilakukantidak ada

dibatu oleh dua orang

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:berbicara bersama suami

4. Harapan setelah menjalani perawatan:segera dapat sadar dan sembuh

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:terbaring lama dan penurunan kesadaran

L. Konsep Diri

1. Gambaran diri:

2. Ideal diri:

3. Harga diri: tidak terkaji

4. Peran:

5. Identitas diri

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Istri dan Ibu istri dan ibu 2 orang anak

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:Suami, sodara dan anak

3. Kesulitan dalam keluarga: ()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: peran ibu dirumah tidak ada

Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: diganti orang tua dan sodara

N. Pola Komunikasi

1. Bicara: ( ) Normal( )Bahasa utama: tidak terkaji

( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:tidak terkaji

( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian: tumpul/datar

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek: datar

() tidak mampu

2. Tempat tinggal:() Sendiri

()Kos/asrama

()Bersama orang lain, yaitu:

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut: jawa

b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta

Tidak terkaji()Rp. 250.000 500.000()Rp. 1.5 juta 2 juta

()Rp. 500.000 1 juta()> 2 juta

O. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak terkaji

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: lemah

Kesadaran: apatis GCS 415

Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 160/8 mmHg - Suhu :36,7oC

- Nadi : 137/87 x/menit - RR :24 x/menit

Tinggi badan: 155cm Berat Badan: tidak terkaji....kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

Bentuk : simetris

Mukossa: tidak ada

Konstribusi rambut : normal, hitam merata

Kulit kepala: normal

keluhan: tidak ada

b. Mata:

Bentuk: simetris

konjungtiva: tidak anemis

pupil () reaksi terhadap cahaya ()

tanda radang : tidak ada

Fungsi penglihatan : baik

Penggunaan alat bantu : tidak

c. Hidung:

Bentuk: simetris, terpasang NGT pada lubang hidung kanan

Warna: sama dengan warna kulit

Pembengkakan: tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Pendarahan: tidak ada

Sinus: tidak adad. Mulut & tenggorokan:

Warna bibir: merah muda

Mukosa: agak kering

Mukus: tidak ada

Lesi: tidak ada

Massa: tida ada

Warna lidah: putih

Perdarahan gusi: tidak ada

Caries: tidak adae. Telinga:

Betuk: normal simetrisWarna: sama dg kulit

Massa: tidak ada

Nyeri tekan: tidak ada

f. Leher:

Kekakuan: kaku kuduk (+)Massa: tidak ada

Vena jugularis : tidak ada distensi

Nyeri tekan: tidak

Pembatasan gerak: tidak ada

Keluhan lain: tidak ada.

3. Thorak & Dada:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis invisible

Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula sinistra

Perkusi: batas jantung kanan melebar

Auskultasi:S1, S2 Irreguler

Terdapat bunyi jantung S3

Paru

Inspeksi:pergerakan dada simetris, ada penggunaan otot bantu nafas

Palpasi:gerakan dinding dada simetris

Perkusi: resonan

Auskultasi: ronkhi (-) wheezing (-)

4. Payudara & Ketiak

Benjolan/massa: tidak ada

Bengkak : tidak ada

Nyeri: tidak ada

Nyeri tekan: tidaka ada

Kesimetrisan: simetris5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak terkaji

6. Abdomen

Inspeksi: terdapat strie; distensi (-)

Palpasi: nyeri tekan (-)

Perkusi: timpani, shifiting Dulness (-)

Auskultasi: bising usus 10x/mnt

7. Genetalia & Anus

Inspeksi: bersih, tidak terdapat lesi

Perdarahan (-)

Palpasi: tidak teraba massa, nyeri tekan (-)

8. Ekstermitas

Atas: tidak terdapat kontraktur, edema (-), pergerakan minimal

Kekuatan otot 2/1

Parese sinister

Bawah: tidak terdapat kontraktur/deformitas, edema (-), pergerakan minimal

Kekuatan otot 2/1

Parese sinister

9. Sistem Neorologi

Hasil fungsi syaraf reflek pada abagian tubuh kanan normal, namun pada bagian tubuh kiri tidak terdapat fungsi reflek. Pada pemeriksaan kaku kuduk (+), kernig sign (+).10. Kulit & Kuku

Kulit:

Kulit : warna normal, turgor elastis, tekstur lembab, diaphoresis

Kuku:

Warna merah muda

CRT < 2 dtkR. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium 14-10-12:

noLaboratorium, USG, Rontgen, MRI

1.

2. Hb 9,2 (8,4-15,1)

RBC 3,85 (4,0-5,0)

WBC 4,7 (4,7-11,3)

HCt 30,10 (38-42%)

Trombosit 254 ( 142-424)

PPT pasien 12,1

APTT 37,5

Ureum 76,00 (20-40)

Kreatinin 0,66 (< 1,2)

SGOT 76 (0-32)

SGPT 41 (0-31)

Albumin 3,03 (3,5 - 5,5)

PH 7,5 (7,35 7,45)

PCO2 38,8 (35-45)

PO2 227,6 (80-100)

HCO3 30,6 (21-28)

BE 69 (+3) (-3)

SpO2 99,7% (>95)

Hasil laboratorium 15-10-12:

Determine HIV

Bioline HIV

Oncoprobe

GDP 99 (60-100)

PTT pasien 12,2

APTT pasien 44,5 detik (25-35 dtk)

Uji serologi

Astro 400 (