JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dewi Yulia Rahmayanti Tempat Praktik :

NIM : 125070218113064 Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien

Nama : Muhammad No. RM : 298JH765

Usia : 65 tahun Tgl. Masuk : 30-9-2015

Jenis kelamin : Laki-Laki Tgl. Pengkajian : 30-9-2015

Alamat : Wagir, Malang Sumber informasi : Istri

No. telepon : 082654234442 . Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Istri

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam Status : Istri

Suku : Jawa Alamat : Wagir, Malang

Pendidikan : SMP No. telepon : 098765432112

Pekerjaan : Satpam Pendidikan : SD

Lama berkerja : 15 tahun . Pekerjaan : Buruh Pabrik

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Luka di kaki kanan dari bawah jempol sampai betis, berbau, luka

melebar, timbul nekrosis

2. Lama keluhan : 1 bulan, 2 minggu bertambah parah

3. Kualitas keluhan : Berat ( 1 bulan tidak terlalu nyeri, 2 minggu terakhir terasa sangat nyeri)

4. Faktor pencetus : Tertusuk Paku

5. Faktor pemberat : Diabetes dan Infeksi .

6. Upaya yg. telah dilakukan : Diobati menggunakan betadine ..

7. Keluhan saat Pengkajian : Cenut-cenut, ada luka, nyeri, dan berbau

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien terjatuh dan terkena paku, diobati menggunakan betadine lalu dibungkus plastik dan semakin

parah sehingga dibawa ke rumah sakit. 1 bulan yang lalu kualitas keluhannya ringan semakin berat

2 minggu ini. Luka semakin parah dengan kondisi luka berwarna hitam, luka melebar dan berbau

Diagnosa medis : .

a. Diabetes Mellitus Tipe 2 Tanggal

b. Ulkus Diabetikum pada kaki kanan Tanggal

1

c. Tanggal

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : - .

b. Operasi (jenis & waktu) : - .

c. Penyakit:

Kronis : Hypertensi .

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Akut : - .

d. Terakhir masuki RS : - .

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada . - -

Tidak ada - -

3. Imunisasi:

( ) BCG ( ) Hepatitis

( ) Polio ( ) Campak

( ) DPT ( )

4. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok Kadang-kadang 1-2 pak 1 hari .

Kopi Sering 3 gelas 1 hari

.

Alkohol - - -

5. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

- - -

E. Riwayat Keluarga

Bapak pasien meninggal saat usia 60 tahun karena mederita penyakit Diabetes yang mengalami

komplikasi gagal ginjal

2

GENOGRAM

(minimal 3 generasi, riwayat penyakit keluarga, tandai pasien dengan tanda panah)

Ket :

= laki-laki yang meninggal

= Perempuan

= Laki-laki sakit

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Tidak dikaji Tidak dikaji

Bahaya kecelakaan Tidak dikaji Tidak dikaji

Polusi Tidak dikaji Tidak dikaji

Ventilasi Tidak dikaji Tidak dikaji

Pencahayaan Tidak dikaji Tidak dikaji

G. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

Makan/minum Mandiri (0) -

Mandi Mandiri (0) -

Berpakaian/berdandan Dibantu 1 Orang (2) -

Toileting Dibantu 1 Orang (2) -

Mobilitas di tempat tidur Dibantu 1 Orang (2) -

Berpindah Dibantu 1 Orang (2) -

Berjalan Dibantu 1 Orang (2) .

- -

3

Naik tangga - -

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak

mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan Seadanya ( Nasi, sayur, lauk) -

Frekuensi/pola 4 kali sehari -

.

Porsi yg dihabiskan 4 piring per hari -

.

Komposisi menu Nasi, sayur, lauk - .

.

Pantangan Tidak ada - .

.

Napsu makan Baik -

.

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Meningkat 4 kg -

.

Jenis minuman Kopi -

.

Frekuensi/pola minum 3 gelas kopi per hari -

.

Gelas yg dihabiskan 3 gelas - .

.

Sukar menelan (padat/cair) Mudah -

Pemakaian gigi palsu (area) - -

Riw. masalah penyembuhan luka Luka sulit sembuh -

I. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

BAB:

- Frekuensi/pola 1-2 kali sehari -

- Konsistensi Normal -

4

- Warna & bau Kuning, tidak berbau - .

- Kesulitan Tidak ada kesulitan - .

- Upaya mengatasi - - .

BAK:

- Frekuensi/pola Sering kencing pada malam hari -

- Konsistensi Normal -

- Warna & bau Kuning, tidak berbau - .

- Kesulitan - - .

- Upaya mengatasi - - .

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya 3 jam - .

.

- Jam …s/d… 14.00 s/d 17.00 wib -

- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman -

Tidur malam: Lamanya 8 jam - .

- Jam …s/d… 21.00 s/d 05.00 wib -

- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman - .

- Kebiasaan sblm. tidur Gosok Gigi -

- Kesulitan Sering terbangun karena nokturia - .

- Upaya mengatasi - -

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

Mandi:Frekuensi 2 kali -

.

- Penggunaan sabun Tidak dikaji -

Keramas: Frekuensi 1 minggu sekali -

.

- Penggunaan shampoo Tidak dikaji -

Gososok gigi: Frekuensi Tiap mau tidur -

.

5

- Penggunaan odol Tidak dikaji -

Ganti baju:Frekuensi Tidak dikaji -

.

Memotong kuku: Frekuensi Tidak dikaji -

.

Kesulitan Tidak dikaji -

Upaya yg dilakukan Tidak dikaji -

.

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, .

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): ..

Tidak bias bekerja, tidak ada yang merawat karena istrinya bekerja

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Diam .

4. Harapan setelah menjalani perawatan: Cepat sembuh dan dapat bekerja .

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Kesulitan : tidak bisa menggunakan insulin dan mengukur

kadar gula darah

M. Konsep Diri

1. Gambaran diri: Tidak bisa beraktivitas seperi biasanya ..

2. Ideal diri: Bisa bekerja lagi dan menafkahi keluarga ..

3. Harga diri: Malu dengan lukanya yang berbau .

4. Peran: Suami ( Kepala Keluarga ) .

5. Identitas diri - ..

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Kepala Keluarga .

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:Istri .

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan, - ..

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: - .

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: -

O. Pola Komunikasi

6

1. Bicara: ( √ ) Normal ( )Bahasa utama: Bahasa Jawa

( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Bahasa Jawa

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:

2. Tempat tinggal: (√ ) Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu: ..

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut: Jawa

b. Pantangan & agama yg dianut: Islam .

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

(√ )Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, -

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak : Ya

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):

Tidak dikaji

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak dikaji ..

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak dikaji .

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Compos mentis .

Kesadaran: GCS = 4,5,6 .

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 140/85 mmHg - Suhu : 37 oC

- Nadi : 95 x/meni - RR : 17 x/menit

Tinggi badan: 169 cm Berat Badan: 79 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala :

Bentuk : Bulat/normal

7

Massa: -

Distribusi rambut : Lebat

Warna kulit kepala : Normal

Keluhan : pusing/ sakit kepala/ migraine/ lainya, sebutkan : Pusing………………………………..

b. Mata:

Bentuk: Bulat

Konjungtiva: Normal

Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya (√ )isokor ( ) miosis ( )pin point ( )midriasis

Tanda radang : Tidak ada

Fungsi penglihatan : (√ ) baik ( ) kabur

Penggunaan alat bantu : ( ) ya (√ ) tidak

c. Hidung:

Bentuk : -

Warna: -

pembengkakan: -

Nyeri tekan: -

pendarahan: -

sinus -

d. Mulut & tenggorokan:

Warna bibir : Normal

mukosa: Normal

ulkus: tidak ada

lesi: Tidak ada

massa: Tidak ada

Warna lidah: Normal

Perdarahan gusi: Tidak ada

karies: Tidak ada

Gangguan bicara: Tidak ada

e. Telinga:

Bentuk: -

Warna :-

Lesi: -

Massa: -

Nyeri:-

Nyeri tekan: -

f. Leher:

Kekakuan : Tidak ada

Benjolan / massa :Tidak ada

Vena junggulris : Tidak ada

Nyeri tekan: Tidak ada

8

Keterbatasan gerak Tidak ada

Keluhan lain :

3. Thorak & Dada:

Jantung

- Inspeksi: Normal

- Palpasi: Normal

- Perkusi: Dullness

- Auskultasi: Reguler

4. Paru

- Inspeksi: Normal

- Palpasi: Normal ( tidak ada masa )

- Perkusi: Sonor

- Auskultasi: Normal ( tidak ada ronkhi, wheezing )

5. Payudara & Ketiak

Benjolan / massa: Dalam batas normal

Bengkak: -

Nyeri: -

Nyeri tekan: -

Kesimetrisan : -

6. Punggung & Tulang Belakang

Tidak dikaji

7. Abdomen

Inspeksi: Tidak ada keluhan, simetris, tidak asites

Palpasi: Balotemen ( - )

Timpani (- )

Perkusi: Bising usus (+)

Peristaltik ( 13 kali/ menit )

Auskultasi: -

8. Genetalia & Anus

Inspeksi:-

Palpasi: -

9. Ekstermitas ( kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/ nyeri tekan, pergerakan)

Atas: -

Bawah : Terdapat luka di bawah mata kaki hingga betis, pergerakannya normal, menyebar ada

nanahnya, jaringan nekrosis, CRT > 3 detik

Sistem Neorologi (SSP : I –XII, reflek, motorik,sensorik)

9

I-XII normal semua

10. Kulit & Kuku

Kulit: ( warna, lesi, turgor, jaringan, parut, suhu, tekstur, diaphoresis)

Hitam di sekitar luka, melebar, ada nanahnya

Kuku: (warna. Lesi, bentuk, pengisian, kapiler)

CRT > 3 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu = 435 mg/dl

T. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)

- Terapi Insulin Lantus 1x14 unit

- Rawat Luka

- Metronidazole injeksi 3x500 mg

- Levofloxacin 2x1 tablet

- Diet Nutrisi DM

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak dikaji

V. Kesimpulan

Tn. M usia 65 tahun, mengeluh kakinya sakit karena tertusuk paku sejak 1 bulan yang lalu dan sakit

bertambah parah saat 2 minggu terakhir ini. Luka di kaki kanan dari bawah jempol sampai betis

berbau, luka melebar, timbul nekrosis, dan tidak sembuh-sembuh. Pasien terdiagnosa Diabetes.

Terapi yang diberikan adalah Terapi insulin lantus 1x14 unit, Rawat luka, Metronidazole injeksi

3x500 mg, Levofloxaxin 2x1 tablet dan diet nutrisi DM. Klien tidak bisa menggunakan terapi insulin,

pemeriksaan gula darah, dan rawat luka.

W.Perencanaan Pulang

Tujuan pulang: Rumah Klien

Transportasi pulang: Mobil

Dukungan keluarga: Istri

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS

Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Rajin cek gula darah, terapi Dm harus rutin

Pengobatan: -

Rawat jalan ke: -

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: -

Keterangan lain: -

1

Diagnosa Keperawatan

Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds :

- Klien mengatakan

sehari makan 4 kali

- Klien mengatakan

minum kopi 3 gelas

per hari

- Klien mengatakan

sering BAK pada

malam hari

Do :

- GDS : 435 mg/dl

- Usia : 65 tahun

- BB : 79 kg

- TB : 169 cm

- TD : 140/85 mm/Hg

Faktor resiko ( Riwayat keluarga

DM, Obesitas, Usia 65 th,

Riwayat merokok, Lifestyle )

Kelebihan kadar gula darah

Menurunkan sensitivitas insulin

Kerja insulin tidak maximal

( tidak mampu mengantar

glukosa dari vaskuler pembuluh

darah ke sel otot dan sel adifosit)

Kadar edaran darah di vaskuler

meningkat

Resiko Ketidakstabilan Kadar

Glukosa Darah

1

- Fluktuasi BB 6 bulan

terakhir meningkat 4

kg

- BMI : BB/TB(m)2

79 : 1,69 kuadrat

= 27,6 ( Obesitas 1 )

Resiko Ketidakstabilan Kadar

Glukosa Darah

Ds :

- Klien mengatakan

ada luka di kaki 1

bulan yang lalu

- Klien mengatakan

Luka melebar dari

bawah mata kaki

sampai ke betis

- Klien mengatakan

Luka berbau

- Klien mengatakan

ada nanah warna

kuning di lukanya

- Klien mengatakan

sulit sembuh dan

jalannya dibantu

Do :

- GDS : 435 mg/dl

- CRT : > 3 secon

- TD : 140/85 mmHg

- BB : 79 kg

- TB : 169 cm

Faktor resiko ( Riwayat keluarga

DM, Obesitas, Usia 65 th,

Riwayat merokok)

Kelebihan kadar glukosa darah

Pengaruh kerja pankrean

menurun

Menurunkan sensitivitas insulin

Penimbunan sorbitol dalam inti

vaskuler, Hiperlipoproteinemia,

Kelainan pembekuan darah

Pada akhirnya mengakibatkan

penyumbatan vaskuler

Suplai darah yang mengandung

oksigen dan faktor-faktor

penyembuh luka tidak sampai ke

jaringan luka

Luka sulit sembuh

Kerusakan Integritas Jaringan

Kerusakan Integritas Jaringan

b/d gangguan sirkulasi dan

kerusakan jaringan

Ds :

- Klien mengatakan

belum mengetahui

tentang penyakit DM

- Klien mengatakan

tidak bisa

menggunakan insulin

- Pasien tertusuk paku

- pasien tidak tau

tentang penyakit DM

- Pasien mengatakan

tidak bisa

menggunakan insulin

Kurang Pengetahuan b/d

ketidaktahuan tentang penyakit

DM, penggunanaan insulin , dan

rawat luka

1

- Klien mengatakan

mencuci luka dengan

sabun dan

menggunakan

betadine lalu

dibungkus

menggunakan

kresek

Do : -

Menimbulkan luka di kaki bagian

bawah jempol hingga betis

Dibersihkan menggunakan

sabun

Kurang Pengetahuan

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Tanggal Nomor Diagnosa Diagnosa

30-9-2015 1. Resiko Ketidakstabilan Kadar

Glukosa Darah

30-9-2015 2. Kerusakan Integritas Jaringan

30-9-2015 3. Kurang Pengetahuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx 1 : Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kadar glukosa darah pasien stabil

<200 mg/dl

Kriteria hasil : Skala 5 dari NOC

NOC : Blood Glucose Level

Ket :

1.

Glukosa Darah 400-500 mg/dl

No Indikator 1 2 3 4 5

1

2.

3.

4.

5.

6.

Blood Glucose √

1

2. Glukosa Darah 350-400 mg/dl

3. Glukosa Darah 300-350 mg/dl

4. Glukosa Darah 200-300 mg/dl

5. Glukosa Darah < 200 mg/dl

NIC : Management Hyperglicemi

1. Monitor level glukosa darah

2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi : polifagia,

polidipsi, poliuria, kelemahan, dan letargi

3. Resepkan insulin 1x24 unit ( insulin jangka

panjang )

4. Konsultasikan ke dokter jika ada tanda dari gejala

hiperglikemia

5. Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala serta

managemen hiperglikemi

6. Dorong pasien untuk memonitor level gula darah

secara mandiri

7. Bantu pasien menginterpretasikan glukosa darah

8. Review catatan glukosa darah dengan pasien dan

keluarga

9. Ajarkan pasien untuk management diabetes ketika

sakit, menggunakan insulin dan obat diabetes, memonitor jumlah cairan, pengganti karbohidrat dan

melaporkan ke tenaga kesehatan

Dx 2 : Kerusakan Integritas Jaringan b/d gangguan sirkulasi dan kerusakan jaringan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam bau berkurang, purulent

berkurang, nekrosis berkurang, dasar luka terlihat

Kriteria hasil : Skala purulent = 3,

Nekrosis = 3

NOC : Wound

Healing & Tissue

Integrity

Ket :

No Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Wound Healing :

1. Purulent

Drainage

2. Bau pada

luka

Tissue Integrity :

1. Nekrosis

1.

Me

√

√

√

1

1. Extensive

2. Substansial

3. Moderate

4. Limited

5. None

NIC : Wound Care

1. Melepaskan balutan dan bahan perekat yang menempel pada luka

2. Memonitor karakteistik luka termasuk drainase, warna, ukuran dan bau

3. Membersihkan luka dengan NS dan bahan pembersih yang tidak beracun

4. Menggunakan dressing yang sesuai ( foam : memaksimalkan eksudat dan nekrotik, hidorkoloid =

untuk autolisis

5. Mempertahankan keseterilan pada dressing dan perawatan luka

6. Mengganti dressing apabila telah penuh dengan eksudat dan drainase

7. Inspeksi luka setiap penggantian dressing dan catat perkembangan atau perubahan kesembuhan

luka

8. Ajarkan pasien dan anggota keluarga tentang prosedur perawat luka

9. Dokumentasi lokasi, ukuran dan penampilan luka

Dx 3 : Kurang Pengetahuan b/d ketidaktahuan pasien terkait penyakit DM, rawat luka, dan

cara menggunakan insulin

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam pengetahuan pasien terkait penyakit

DM, cara merawat lukanya dan suntik insulin meningkat

Kriteria hasil : Skala 4

NOC : Knowledge :

Diabetes

Management

Ket :

1. No Knowledge

2. Limited Knowledge

3. Moderate Knowledge

No Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

1

Tanda dan gejala diabtes

Diet untuk kontrol glukosa darah

Menyusun jadwal makanan

Pencegahan Hypoglikemi

Menerapkan regimen insulin

Benar menggunakan insulin yang

diresepkan

Benar menggunakan obat

√

√

√

√

√

√

√

1

4. Substansial Knowledge

5. Extendisil Knowledge

NIC : Teaching = Disease Process

1. Menjelaskan patofisiologi tentang diabetes bd/

perubahan anatomi dan fisiologi

2. Meriview pengetahuan pasien mengenai kondisi

3. Mendeskripsikan tanda dan gejala diabetes

4. Mendeskripsikan proses penyakit diabetes

5. Menyediakan informasi tentang kondisi pasien

6. Mendeskripsikan terapi

7. Mendeskripsikan rasional/ treatment/ tindakan

8. Meminta pasien meminimalisir gejala

1