PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nama :

Umur : L/P

No RM :

Tgl : ......../......../........ ; Jam:........wita ; Sumber Data: ( )Pasien ;

( ) keluarga ; ( ) Lainnya:...................................

Ruangan :

KEADAAN UMUM

Kesadaran: ( ) Compos Mentis; ( ) Apatis; ( )Somnolen; ( )Soporocoma; ( ) Coma

Pernafasan:....................x/mnt, Nadi:.....................x/mnt

Tekanan Darah:.........................mmHg Suhu:......................°C

Lain-lain:..................

Catatan:.....................

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama saat MRS:

Diagnosa medis saat ini:

Riwayat keluhan /penyakit saat ini:

Riwayat penyakit terdahulu:

a. Riwayat MRS sebelumnya? ( )Tidak; ( )Ya; Lamanya:..........hr;

Alasan:...................................................................................................................... .............................................

b. Riwayat dioperasi: ( )Tidak; ( )Ya;

Jenisnya:...........................................................................................................

c. Riwayat penyakit : ( )Jantung; ( )Hipertensi; ( ) DMI/II; ( )Kelainan Jiwa; ( )Epilepsi; ( )Stroke;

( )Asma; ( )Kejang; ( )TBC; ( )Liver; ( )Perdarahan; ( )Glaukoma;

Lainnya:.....................................................................................................................................................

d. Riwayat Alergi: ( )Tidak; ( )Ya; Jenisnya alergi: ( ) Obat; ( )Makanan; ( )Lain-lain,

e. sebutkan:....................

Tipe Reaksi : ....................................................................................................................................................

OBSERVASI ( yang relevan telah dilakukan dan didokumentasi sesuai dg kondisi pasien saat ini)

( )Vital Sign; ( )Neurologis; ( )Neurovaskuler;

Lainnya:..........................................................................................

PROSEDUR INVASIF (yg terpasang saat ini)

( )Infusintravena,dipasang di............................, tanggal:............/............./...................

( )Dower Chateter, dipasang di........................., tanggal:........../............./....................

( )cytostomy Chat, dipasang di........................., tanggal:........../............/,....................

( )Central Line (CVP), dipasang di........................, tanggal:............../................./..................

( )Selang NGT, dipasang di..................., tanggal:..................../................../...........................

( ) Tracheostomy, dipasang di........................, tanggal:.................../......................../................

( )Lain-lain:.................................................................................................................................................

CONTROL RESIKO INFEKSI

Status: ( ) Tidak diketahui; ( )suspect; ( ) Diketahui; ( ) MRSA; ( )VRE; ( )TB; ( )Infeksi

opportunistik/tropic;

Lainnya...............................................................................................................................................

Additional precaution yg hrs dilakukan:( )Droplet; ( )Airbon; ( )contact; ( )Skin; ( )Contact Multi-

resisten Organisme

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

Edukasi diberikan kepada: ( )Pasien; ( ) Keluarga [hubungan dg pasien......................................... ..........]

Bicara : ( )Normal; ( )serangan awal gangguan bicara, kapan :......................................

Bahasa sehari-hari : ( )Indonesia,aktif/pasif; ( )Daerah, jelaskan.......................................

perlu penerjemah : ( )tidak; ( )Ya,Bahasa...........................................................................

Hambatan penerimaan edukasi

( ) Tidak, ditemukan hambatan

( ) Ya; ( )Pendengaran ( )Emosi ( ) Masalah penglihatan

( )Hilang memori ( ) Motivasi buruk ( ) kesulitan bicara

( )tidak ada partisipasi caregiver ( )secara fisiologi tdk mampu belajar

Cara edukasi yg disukai

( ) Menulis ( )Audio Visiual/gambar ( )Diskusi

( )Membaca ( )Mendengar ( )Demonstrasi

Kebutuhan Edukasi

( ) Prosespenyakit ( )Pengobatan/Tindakan ( )Terapi/Obat/Nutrisi

( )Support/Psikologi ( )Lain-lain, Jelaskan............................................................................

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (Activity Daily Living)

Personal Hygiene: ( )Mandiri ( )Dibantu ( )Ketergantungan Penuh

Toileting : ( )Mandiri ( )Dibantu ( )Ketrgantungan Penuh

Berpakaian : ( )Mandiri ( )Dibantu ( )Ketergantungan Penuh

Makan/Minum : ( )Mandiri ( )Dibantu ( )Ketergantungan Penuh

Mobilisasi : ( )Mandiri ( )Dibantu ( )Ketergantungan penuh

Alat Bantu : ( )Tongkat ( )Walker ( )Kursi roda

( )Kruk ( )Penopang/Brance ( )Protesis

Alasan:...................................................................................................................... ...............................

NYERI/KENYAMANAN

Nyeri : ( )Tidak ( )Ya,Lokasi:..........................; Intensitas (0-10):..........................

Jenis : ( )Akut ( )Kronis

RISIKO JATUH

Skor Pasien Dewasa:..............................; ( )Rendah 0-7; ( )Tinggi 8-13; ( )sangat tinggi≥14

SKRINING STATUS NUTRISI

Berat Badan (BB) biasanya:.....................Kg; BB sekarang:...................Kg; Tinggi

Badan:...................cm

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yg tdk direncanakan/tdk diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

( )Tidak ( 0 )

( )Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) ( 2 )

( )Ya, sudah ada penurunan BB sebanyak:

( )1 - 5 Kg ( 1 )

( )6 -10 Kg ( 2 )

( )11 – 15 Kg ( 3 )

( )> 15 ( 4 )

( )Tidak tahu berapa kg penurunannya ( 2 )

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?

( )Tidak [ 0 ] ( )Ya [ 1 ]

Total Skor:.................................................

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, [konsul keahli gizi]

PSIKOLOGIS

Masalah perkawinan : ( )Tidak ada; ( )Ada cerai/istri baru/ lain-lain

Mengalami Kekerasan fisik : ( )Tidak ada; ( )Ada mencederai diri/orang lain ( )pernah ( )tidak pernah

Trauma dalam kehidupan : ( )Tidak Ada

( )Ada Jelaskan:.....................................................................

Gangguan tidur : ( )Tidak Ada ( )Ada

Konsultasi dgn Psikologi/psikiater: ( )Tidak Ada ( )Ada

PERNAFASAN

Kesulitan bernafas: ( )Tidak

( )Ya,memakai O2...................ltr/mnt

dengan: ( )Nasal Canule ( )Sungkup ( )Re-Breating Mask

INTEGRITAS KULIT/LUKA

( ) Tidak ada masalah; ( )Rash; ( )Lesi ; ( )Peraut ; ( )Kuning;

( )Sianosis; ( )Berkeringat banyak

Luka : ( )Tidak ada

( )Ada,Lokasi...................................................

Catatan.................................................................................................................................................................

ELIMINASI

Masalah perkemihan : ( )Tidak ada

( )Ada, ( )Stoma; ( )Stricture uretra; ( )retensi urine; ( )Inkontinensia urine;

( )Dialyisis

Masalah Defekasi : ( )Tidak ada

( )Ada, ( )Stoma; ( )atheresia ani; ( )konstipasi; ( )Inkontinensia Alvi; ( )Diare

Tanda tangan & Nama Perawat

( )