pengayaan me tb

7/23/2019 Pengayaan ME Tb

1/27

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Meningitis adalah radang pada selaput otak yang dapat terjadi secara akut dan

kronis, yang merupakan komplikasi dari tuberkulosis primer. Sedangkan ensefalitis

adalah radang jaringan otak. Meningoensefalitis tuberkulosis adalah peradangan

pada meningen dan otak yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (TB).

Penderita dengan meningoensefalitis menunjukkan kombinasi gejala meningitis dan

ensefalitis (Mansjoer, !!!).

Tuberkulosis yang menyerang sistem saraf pusat (SSP) adalah manifestasi paling

hebat dari TB. "al ini merupakan tantangan tersendiri bagi para dokter karena

sulitnya menentukan diagnosis dan konsekuensi dari terlambatnya melakukan

penanganan (Sengo# et al, !$$). Sakit kepala, muntah, demam, dan kaku kuduk

adalah gejala%gejala yang paling sering ditemukan (&asar et al, !$!).

Tuberkulosis telah dicanangkan sebagai 'lobal mergency oleh "* pada tahun

$++. "* melaporkan terdapat , juta kasus baru tuberkulosis pada tahun !!,

-,+ juta adalah kasus BT (Basil Tahan sam) positif. /umlah terbesar kasus TB

terjadi di sia tenggara yaitu -- 0 dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat

dari jumlah penduduk terdapat $ kasus per $!!.!!! penduduk. 1i frika hampir

kali lebih besar dari sia tenggara yaitu -2! per $!!.!!! penduduk. ngka

kematian akibat TB diperkirakan sebesar !!! setiap hari dan % - juta setiap

tahun. 3aporan "* tahun !!4 menyebutkan bah5a jumlah terbesar kematian

$


2/27

akibat TB terdapat di sia tenggara yaitu 62.!!! orang atau angka mortaliti

sebesar -+ orang per $!!.!!! penduduk.


3/27

1.2.Rumusan Masalah

$. Bagaimana penegakkan diagnosis meningoensefalitis tuberkulosis7

. Bagaimana penatalaksanaan meningoensefalitis tuberkulosis yang tepat7

1.3.Tuuan

Tinjauan kepustakaan ini bertujuan menjelaskan mengenai penegakkan dan

penatalaksanaan meningoensefalitis tuberkulosis.

1.!.Man"aat

Tinjauan pustaka ini diharapkan dapat memberikan pemahaman kepada mahasis5a

kedokteran dan praktisi kedokteran agar dapat menegakkan diagnosis dan

memberikan penanganan yang tepat pada kasus meningoensefalitis tuberkulosis.

-


4/27

BAB II

TIN#AUAN PU$TA%A

2.1 De&n's'

Meningitis tuberkulosis adalah peradangan selaput otak atau meningen yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberkulosis

merupakan hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri Mycobacterium

tuberculosis dari infeksi primer pada paru (Principi 8 dab sposito S, !$).

Meningitis sendiri dibagi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal

Fluid (9S:) atau disebut juga Liquor Cerebrospinalis (39S), yaitu; meningitis

purulenta dengan penyebab bakteri selain bakteri Mycobacterium tuberculosis, dan

meningitis serosa dengan penyebab bakteri tuberkulosis ataupun


5/27

Sebelum maraknya penggunaan antibiotika, ditemukan $!!! anak dengan TB

akif di 8e5 &ork sekitar pada tahun $+-!. "ampir $20 diantaranya menderita

meningitis TB dan meninggal. Pada a5al tahun !!-, menurut "* terdapat

sekitar $?- penduduk dunia menderita TB aktif dan @!.!!! diantaranya menderita

meningitis (Balentine, !$!). "* juga melaporkan +,@ juta kasus baru dan $,-

juta kasus M% TB yang berhubungan dengan "A pada tahun !!@ (Sengo#, !$$).

2.3 Anat*m' )an +'s'*l*g'

Meningen terdiri dari tiga lapis, yaitu;

$. Pia mater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi

permukaan otak dan membentang ke dalam sulkus, >sura dan sekitar pembuluh

darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke dalam >sura trans


6/27

bersatu dengan tentorium cerebelli yang meluas ke kedua sisi (Damachandran TS,

!!).

'ambar $ ; Struktur meningen dari luar (Damachandran TS,!!)

2.! Et'*l*g'

Anfeksi TB pada system saraf pusat disebabkan oleh bakteri Mycobacterium

tuberculosis. Seperti semua jenis infeksi TB, infeksi SSP dimulai dari inhalasi partikel

yang infektif. 1alam droplet penderita TB mengandung sejumlah bakteri TB yag

dapat mencapai albrosa yang akan mengelilingi focus

tersebut, namun bakteri yang masih hidup didalamnya dapat mengalami reakti


7/27

kembali. /ika pertahanan tubuh rendah, maka focus tersebut akan semakin

membesar karena terjadi proliferasi bakteri. Pada penderita dengan sistem imunitas

yang lemah, focus infeksi tersebut akan mudah ruptur dan menyebabkan TB ekstra

paru dan dapat menyerang meningen dan jaringan otak (an de Berk, !!4).

2., Pat*genes's

2.,.1 Pat*genes's Tuberkul*s's

Mycobacterium tuberculosis masuk kedalam tubuh manusia melalui saluran

pernafasan dan saluran cerna, dengan perjalanan infeksi berlangsung dalam 4 fase

(Damachandran dan Paramasi


8/27

oleh kalsi>kasi yang terdeteksi secara radiologis k*m(leks Ranke) (Eumar et al.,

!!@).

Secara histologi, begitu imunitas seluler terbentuk, maka akan terbentuk suatu

granuloma yang berfungsi sebagai pembatas inFamasi. 'ranuloma ini disebut juga

sebagai miliary tubercle. Miliary tubercle dibentuk dari sel epiteloid dan giant cell

yang mengelilingi basil TB. Giant cellmerupakan bentukan histologi dari makrofag

yang berkumpul jadi satu. Bagian tengah tuberkel mengalami perkejuan atau

kaseus karena terjadi proses coagulation necrosis (Eumar et al., !!@G

Damachandran andParamsi


9/27

menimbulkan bronkopneumonia tuberkulosa. :ase ini dapat berlangsung terus

sampai menimbulkan kematian, mungkin juga dapat sembuh sempurna atau

menjadi laten atau dorman (Damachandran andParamsibrosis atau kalsi>kasi setelah mengalami nekrosis perkijuan

dan enkapsulasi. Eelenjar limfe regional juga akan mengalami >brosis dan

enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di

jaringan paru. Euman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun%tahun

dalam kelenjar tersebut (Damachandran andParamsi


10/27

Meningoensefalitis TB

kongenital dapat ditemukan pada bayi, ditularkan melalui


11/27

jaringan di daerah selaput otak seperti proses di nasofaring, pneumonia,

endokarditis, otitis media, mastoiditis, trombosis sinus kabrinoid hialin

yang akan merangsang proliferasi sel subendotel yang akhirnya akan terjadi

penyumbatan lumen pembuluh darah dan dapat terjadi infark serebral karena

iskemia. Selain itu, pada meningitis TB dapat terjadi hidrosefalus obstruktif karena

eksudat tersebut menyumbat akuaduktus spinalis atau foramen luschka, diperparah

dengan edema yang terjadi pada parenkim otak. danya eksudat,


12/27

'ambar 4; Skema pato>siologi Meningoensefalitis TB (Be 8 et al, !!+)

2./ %las'&kas' Tuberkul*s's

Berdasarkan organ yang terkena ;

$. Tuberkulosis paruTuberkulosis yang menyerang parenkim paru, tidak termasuk pleura dan

kelenjar pada hilus.. Tuberkulosi ekstra paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh selain paru, misalnya pleura,

selaput otak, otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang,

persendian, kulit, usus, ginjal, dan lain%lain.

Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis ;

$. Tuberkulosis paru BT positifa. Sekurang%kurangnya dari - spesimen dahak SPS hasilnya BT positifb. $ spesimen dahak SPS hasilnya BT positif dan foto thoraks dada

menunjukkan gambaran tuberkulosisc. $ spesimen dahak SPS hasilnya BT positif dan biakan kuman TB positifd. $ atau lebih specimen dahak hasilnya positif setelah - spesimen dahak

SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BT negati


13/27

. TB ekstra parua. TB ekstra paru ringan

Misalnya; TB kelenjar limfe, pleuritis eksudatikasi meningitis TB berdasarkan klinis. Pembagian ini masih secara luas

dipergunakan dalam penanganan klinis meningitis TB ('aniem D, !$!).

$-


14/27

Tabel 1. %las'&kas' $ta)'um %l'n's Men'ng't's TB -an'em AR 21

$ta)'um I

sta)'um a4al

'ejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaranatau de>sit neurologi yang lain. 8on spesi>k, meliputiapatis, iritabilitas, nyeri kepala ringan, malaise, demam,anoreksia, muntah, nyeri abdomen

$ta)'um II

'nterme)'ate

1idapatkan penurunan kesadaran ringan dan?atau de>sitneurologi fokal, tanda iritasi meningeal

$ta)'um III

sta)'um lanut

Stupor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegi,kejang, gerakan in


15/27

2 Pada pemeriksaan foto rontgen thoraks ditemukan tuberkulosis aktif pada

paru dan dapat sembuh sampai 2!0 pada de5asa dan +!0 pada anak%anak

(Meiti :, !$$).6 "asil tes PP1 tuberkulin negatif pada $!%$20 anak dan 2!0 pada de5asa

(Meiti :, !$$).@ 9T Scan kepala ; 1apat ditemukan kelainan pada pemeriksaan 9T scan

seperti hidrosefalus, penyangatan meningeal, lesi massa (tuberkuloma,

tuberculous abscess), dan infark. Semua pasien dengan kecurigaan

meningitis TB sebaiknya dilakukan pemeriksaan neuroimaging, idealnya

dilakukan sebelum dilakukan 3P (Marra 9M, !!4) ('aniem D, !$!). :unduskopi ; 1apat terlihat adanya tuberkel pada khoroid, dan edema papil

yang menandakan adanya peninggian tekanan intracranial (Meiti :, !$$).

Tabel 2 %r'ter'a )'agn*s's untuk klas'&kas' )'agn*s's men'ng't's TB

Berdasarkan tabel di atas, diagnosis kemungkinan meningitis TB

(probable) adalah apabila didapatkan skor antara $! sampai $. 1iagnosis

mungkin bisa meningitis TB (possible) jika skor di atas 6 di ba5ah $! (Principi

8 dan sposito S, !$).

2.6 D'agn*s's Ban)'ng

Tabel 3 7 D'agn*s's ban)'ng Men'ng*ense"al't's TB $tark #R 21.

$2


16/27

Tabel ! 7 Alg*r'tme )'agn*s's Men'ng*ense"al't's TB +au8' et al 25.

$6


17/27

2.1 Penatalaksanaan Men'ng*ense"al't's TB

Penatalaksanaan =mum

Pera5atan penderita meliputi berbagai aspek yang harus diperhatikan,

antara lain kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan gi#i, posisi penderita,

pera5atan kandung kemih dan defekasi. Eebutuhan cairan, elektrolit serta gi#i

dapat diberikan melalui infus maupun pipa saluran hidung. 1i samping itu,

pengobatan untuk hiperpireksia, gelisah atau kejang juga diberikan (Meiti :, !$$).

2.1.1 9AT

Penatalaksanaan Ehusus

1iagnosis pasti meningitis TB adalah sulit, sehingga seringkali pengobatan

didasarkan pada kecurigaan klinis. Pengobatan meningitis TB memerlukan obat

yang dapat menembus blood brain barrier(BBB) dengan lebih baik. Difampisin dan

Asonia#id dapat menembus BBB dengan cukup baik, sedangkan tambutol dan

Pira#inamid tidak terlalu baik penetrasinya ('aniem D, !$!).

Menurut "* ($+++), terdapat - kategori panduan penggunaan *T

berdasarkan berat ringannya penyakit.%"ategori #; Tuberkulosis berat, termasuk tuberkulosis paru yang luas, tuberkulosis

milier, tuberkulosis disseminata, tuberkulosis disertai diabetes mellitus dantermasuk meningoensefalitis TB.%"ategori ##; Tuberkulosis paru yang kambuh atau gagal dalam pengobatan.%"ategori ### ; Tuberkulosis paru tersangka aktif.

Meningoensefalitis TB berada di dalam kategori%$ dari kategori pengobatan

*rganisasi Eesehatan 1unia ("*, $+++). Eategori%$ regimen pengobatan

antituberkulosis dibagi menjadi dua fase; intensif (a5al) fase dan fase lanjutan. :ase

$@


18/27

terapi intensif? inisial bisa diberikan kombinasi *T; D"K, sedangkan untuk fase

terapi lanjutan bisa diberikan kombinasi *T; @D".

Pada fase intensif bulan, terapi antituberkulosis mencakup kombinasi empat

obat lini pertama; isonia#id, rifampisin, streptomisin, dan pira#inamid. Pada fase

lanjutan, dua obat (isonia#id dan rifampisin) diberikan selama @ bulan.

Tabel ,7 D*s's 9bat :H9 25

Jenis Obat Tiap

hari/mgBB50 kg

3xseming

gumg

Dosis perKg BB

R$!i%ampicin 42! 6!! 6!! $! (%$)H$#&H -!! 4!! 6!! 2 (4%6)$'thambutol $!!! $2!! $2!! $2 ($2%!)

!$

yrazinamide

$2!! !!! !!! 2 (!%-!)

"$

(treptomycin

@2! $!!! % $2 ($%$)

2.1.1.1 E"ek sam('ng 9AT

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping. 8amun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan

selama pengobatan.

fek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila

efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian

*T dapat dilanjutkan.

$


19/27

$. Asonia#id (A8")

fek samping ringan dapat berupa tanda%tanda keracunan pada syaraf tepi,

kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. fek ini dapat dikurangi dengan

pemberian piridoksin dengan dosis $!! mg perhari atau dengan siensi piridoksin (syndrom pellagra)

fek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang

lebih !,20 penderita. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan *T

dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus

. Difampisin

fek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan

simptomatis ialah ;

% Sindrom Fu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang

% Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang%

kadang diare

% Sindrom kulit seperti gatal%gatal kemerahan

fek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah ;

% "epatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut *T harus distop dulu

dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus

% Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari

gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi

5alaupun gejalanya telah menghilang

% Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas

$+


20/27

Difampisin dapat menyebabkan 5arna merah pada air seni, keringat, air mata

dan air liur. arna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan

tidak berbahaya. "al ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti

dan tidak perlu kha5atir.

-. Pira#inamid

fek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai

pedoman TB pada keadaan khusus). 8yeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan

kadang%kadang dapat menyebabkan serangan arthritis 'out, hal ini kemungkinan

disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Eadang%kadang

terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.

4. tambutol

tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya

ketajaman, buta 5arna untuk 5arna merah dan hijau. Meskipun demikian

keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi

bila dosisnya $2%2 mg?kg BB perhari atau -! mg?kg BB yang diberikan - kali

seminggu. 'angguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu

setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena

risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi.

2. Streptomisin

fek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan

dengan keseimbangan dan pendengaran. Disiko efek samping tersebut akan

!


21/27

meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien.

Disiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi

ginjal. 'ejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing

dan kehilangan keseimbangan. Eeadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera

dihentikan atau dosisnya dikurangi !,2gr. /ika pengobatan diteruskan maka

kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan

dan tuli).

Deaksi hipersensiti


22/27

2.1.2 %*rt'k*ster*')

Eortikosteroid dianjurkan untuk diberikan pada setiap kecurigaan

meningitis TB, tanpa memperhatikan stadium penyakit. 9ara pemberian steroid

seperti yang diberikan Th5aites dkk di ietnam terbukti mampu menurunkan

angka kematian, namun tidak mengurangi sekuel meningitis jika sudah sempat

terbentuk de>sit neurologis pada perjalanan klinisnya (T5aithe ' et al, !!+).

Tabel 0. Pember'an $ter*') Pa)a Men'ng't's TB Th4a'tes -E et al 26

-han'em AR 217

-ra

)e

M'nggu ke ner


24/27

AAA 6!0 % @!0 Seringkalididapatkan

BAB III

PENUTUP

Meningoensefalitis tuberkulosis (TB) merupakan komplikasi hasil dari penyebaran

hematogen dan limfogen bakteri Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer pada paru ke

meningen. Insidensi meningitis TB di Indonesia masih banyak sehingga diperlukan diagnosis dan

penatalaksanaan yang tepat. Meningoensefalitis TB merupakan penyakit yang mengancam jiwa dan

memerlukan penanganan tepat karena mortalitas mencapai 3!" sekitar #$% dari pasien bebas

meningitis TB memiliki gangguan neurologis walaupun telah di berikan antibiotik yang adekuat.

&iagnosis awal dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi resiko

gangguan neurologis yang mungkin dapat bertambah parah jika tidak ditangani.

4


25/27

DA+TAR PU$TA%A

Balentine, /. ncephalitis and Meningitis. !$!.


26/27

Mansjoer, . Meningitis Tuberkulosis. 1alam ; Eapita Selekta Eedokteran disi

ketiga. Media esculapius :akultas Eedokteran =ni


27/27

Th5aites ', :isher M, "eming5ay 9, Scott ', Solomon T, Annes /. British Anfection

Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central

ner

pengayaan me tb

Documents