1

PENERIMAAN MAHASISWA BARUJALUR SELEKSI UJI TULIS

JENJANG PENDIDIKAN DIPLOMA 4 DAN DIPLOMA 3POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

NOMOR : DM.01.04/I.4/2691/2014

Tujuan Pendidikan Tenaga Kesehatan adalah menghasilkan tenaga kesehatan yangprofesional dan berkualitas. Hal tersebut dapat dicapai melalui berbagai upaya yang salahsatunya adalah melakukan peningkatan mutu institusi mulai dari sistem penerimaanmahasiswa baru, sistem penjaminan mutu institusi, tenaga pengajar yang tersertifikasi,kurikulum, sarana prasarana dan sistem informasi manajemen pendidikan.

Tahun Akademik 2014/2015 Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya menerimamahasiswa baru melalui Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (SIPENMARU) selain melaluijalur PMDP juga dibuka jalur Uji Tulis bagi calon lulusan SMA/MA/SMK, dengan ketentuansebagai berikut:

1. Lulusan SMA/MA/SMK2. Usia maksimal 24 tahun pada tanggal 1 September 20143. Tidak cacat fisik yang dapat mengganggu tugasnya.4. Memenuhi persyaratan kesehatan dan tidak buta warna5. Alokasi Mahasiswa Baru Jalur Uji Tulis

Tabel IPembagian Alokasi masing-masing Jurusan/ Prodi untuk Jalur Uji Tulis

NO JURUSAN/ PRODIJENJANG

ALAMAT No TelponD 3 D 4

1 Keperawatan Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 8 CSurabaya

031-5038487

1.1 Kampus Soetomo 60 30 Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 8 CSurabaya

031-5038487

1.2 Kampus Sutopo 60 – Jl. Parangkusuma No 1 Surabaya 031-35501631.3 Kampus Sidoarjo 60 – Jl. Pahlawan No. 173-A Sidoarjo 031-89217891.4 Kampus Tuban 30 – Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 2

Tuban0356- 322184

2 Kebidanan Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 8 ASurabaya

031-5027404

2.1 Kampus Sutomo 30 30 Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 8 ASurabaya

031-5027404

2.2 Kampus Bangkalan 30 – Jl. Sukarno Hatta No. 32 Bangkalan 031-30959792.3 Kampus Magetan 30 – Jl. Jend. S. Parman No. Magetan 0351-895216

3 KesehatanLingkungan

Jl. Menur No. 118 A Surabaya 031-5020696

3.1 Kampus Surabaya 30 30 Jl. Menur No. 118 A Surabaya 031-50206963.2 Kampus Magetan 30 – Jl. Tripandita No 6 Magetan 0351-8953154 Teknik

Elektromedik30 30 Jl. Pucang Jajar Timur No. 10

Surabaya031-5037905

KETENTUAN UMUM

REVISI

2

1. Lulusan SMA/MA/SMK dengan jurusan sesuai dengan tabel di bawah ini:Tabel IISYARAT LULUSAN CALON PESERTA SESUAI DENGAN PEMINATAN

5 Keperawatan Gigi 60 30 Jl. Pucang Jajar Selatan No. 24Surabaya

031-5027031

6 Analis Kesehatan 30 30 Jl. Karangmenjangan No. 18 ASurabaya

031-5027018

7 Gizi 30 – Jl. Pucang Jajar Tengah No. 56Surabaya

031-5033028

NO JURUSAN/ PROGRAMSTUDI YANG DIMINATI

LULUSAN DARISMA/MA SMK

Jurusan Program StudiKeahlian Kompetensi Keahlian

1 KEPERAWATAN IPA/IPS Kesehatan Keperawatan

2 KEBIDANAN IPA/IPS – –

3 KESEHATAN LINGKUNGAN Semua Jurusan Semua Program StudiKeahlian

Semua Kompetensi Keahlian

4 TEKNIK ELEKTROMEDIK IPA/IPS 1. TeknikKetenagalistrikan

1.2.3.4.5.

Teknik Instalasi ListrikTeknik Distribusi Tenaga ListrikTeknik Transmisi Tenaga ListrikTeknik Pembangkit Tenaga ListrikTeknik Otomasi Industri

2. Teknik Elektronika 1.2.3.

Teknik Audio VideoTeknik Elektronika IndustriTeknik Mekatronika

3. Teknik Mesin 1.2.3.4.

Teknik PengelasanTeknik PermesinanTeknik Pemeliharaan Mekanik IndustriTeknik Gambar Mesin

4. Teknologi PesawatUdara

1.2.3.4.5.6.7.8.

Permesinan Pesawat UdaraKonstruksi Rangka PesawatKonstruksi Badan Pesawat UdaraAirframe dan PowerplantPemeliharaan dan Perbaikan Instrumen ElektronikaPesawat UdaraKelistrikan Pesawat UdaraElektronika Pesawat Udara

5. Teknik Perkapalan 1.2.3.4.5.

Teknik Konstruksi Kapal BajaTeknik Pengelasan KapalTeknik Instalasi Permesinan KapalKelistrikan KapalTeknik Gambar Rancang Bangun Kapal

TEKNIK ELEKTROMEDIK6. Teknik Telekomunikasi 1.

2.3.

Teknik Jaringan AksesTeknik SuitsingTeknik Transmisi TelekomunikasiTeknik Transmisi (4 tahun)

7. Teknik Komputer danInformatika

1.2.3.4.

Teknik Komputer dan JaringanRekayasa Perangkat LunakMultimediaAnimasi

5 KEPERAWATAN GIGI IPA/IPS 1 Kesehatan 1.2.

Keperawatan GigiKeperawatan

6 ANALIS KESEHATAN IPA 1. Teknik Kimia 1. Kimia Analisis2. Kesehatan 1.

2.3.

Analis KesehatanFarmasiFarmasi Industri

KETENTUAN KHUSUS

3

2. Tinggi Badan Minimal dengan ketentuan seperti dalam tabel di bawah ini:

Tabel IIIPersyaratan Tinggi Badan Minimal Sesuai Dengan Jurusan Yang Diminati

1. Pendaftaran Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu)2. Uji Kesehatan Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah).3. Psikotest (khusus Kebidanan) Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah)4. Pembayaran point b dan c setelah peserta dinyatakan lulus uji tulis5. Biaya yang telah disetor ke rekening Politeknik Kesehatan Surabaya tidak dapat

ditarik kembali dengan alasan apapun.

1. Waktu Pendaftaran

Pendaftaran dilaksanakan secara online melalui website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.idmulai tanggal 19 Mei s/d 13 Juni 2014.

7 G I Z I IPA/IPS 1. Tata Boga 1.2.

Jasa BogaPatseri

2. Agribisnis ProduksiTanaman

1..

Agribisnis Tanaman Pangan dan Holtikultura

3. Teknik Kimia 1.2.

Kimia IndustriKimia Analisis

4. Kesehatan 1.2.3.4.5.

Analis KesehatanFarmasiFarmasi IndustriKeperawatanKeperawatan Gigi

5. Agribisnis ProduksiTernak

1. Agribisnis Ternak Ruminansia

6. Agribisnis ProduksiSumberdaya Perairan

1.2.

Agribisnis Rumput lautAgribisnis Aneka Ternak

7. Agribisnis HasilPertanian

1. Teknologi Pengolahan Hasil PertanianTeknologi Pengolahan Hasil PertanianPengawasan Mutu Hasil Pertanian

8. Penyuluhan Pertanian 1. Penyuluhan Pertanian

NO JURUSAN/ PRODI LAKI-LAKI PEREMPUAN1 Keperawatan 160 cm 153 cm2 Kebidanan — 155 cm3 Kesehatan Lingkungan Tidak disyaratkan4 Teknik Elektromedik Tidak disyaratkan5 Keperawatan Gigi 155 cm 150 cm6 Analis Kesehatan 150 cm7 Gizi 150 cm

BIAYA

PROSES PENDAFTARAN

4

Pendaftaran secara online ditutup pada tanggal 13 Juni 2014 pukul 16.00 WIB. Jika pesertasudah membayar namun terlambat untuk mendaftar secara online, resiko ditanggungpeserta sendiri dan biaya pembayaran tidak dapat diminta kembali.

2. Ketentuan Pilihan Jenjang Pendidikan dan Jurusan/ Program Studi:

Pilihan JenjangPeserta hanya dapat memilih salah satu jenjang pendidikan yaitu Diploma 3 atau Diploma 4

Pilihan Jurusan/ Prodi1) Bagi yang memilih Jenjang Diploma 4

Peserta hanya dapat memilih 1 jurusan.2) Bagi yang memilih Jenjang Diploma 3

Peserta dapat memilih 2 Jurusan/ Program Studi (Prodi) dengan ketentuan sebagaiberikut:

Tabel IV

Tabel Pilihan 1 dan Pilihan 2

No Pilihan 1 Pilihan 2 yang diperbolehkan Keterangan

1 Jurusan/Prodi Keperawatan

1. 1. Kampus Soetomo2. 2. Kampus Sutopo3. 3. Kampus Sidoarjo4. 4. Kampus Tuban

Jurusan/Prodi Keperawatan

1. Kampus Soetomo2. Kampus Sutopo3. Kampus Sidoarjo4. Kampus Tuban

Pilih salah satukampus di JurusanKeperawatan

2 Jurusan/Prodi Kebidanan

1. 1. Kampus Sutomo2. 2. Kampus Bangkalan3. 3. Kampus Magetan

Jurusan/Prodi Kebidanan

1. Kampus Sutomo2. Kampus Bangkalan3. Kampus Magetan

Pilih salah satukampus di JurusanKebidanan

3 Jurusan KesehatanLingkungan

1. 1. Kampus Surabaya2. 2. Kampus Magetan

Semua Jurusan kecuali JurusanKeperawatan dan Kebidanan

Jika pilihan 2mensyaratkan tinggibadan, maka harusmelampirkan suratpernyataan sanggupmenerima keputusanpanitia hasilpengukuran tinggibadan

4 Jurusan Teknik Elektromedik Semua Jurusan kecuali JurusanKeperawatan dan Kebidanan

5 Jurusan Keperawatan Gigi Semua Jurusan kecuali JurusanKeperawatan dan Kebidanan

6 Jurusan Analis Kesehatan Semua Jurusan kecuali JurusanKeperawatan dan Kebidanan

7 Jurusan Gizi Semua Jurusan kecuali JurusanKeperawatan dan Kebidanan

Jika dalam menentukan pilihan 2 tidak sesuai dengan ketentuan diatas, maka panitiamengabaikan pilihan 2 dimaksud.

5

3. Mekanisme Pendaftaran:

1. Calon Pendaftar harus membaca dan memahami seluruh ketentuan yang berlaku(ikuti dan lakukan sesuai petunjuk pendaftaran online di website).

2. Calon Pendaftar datang ke BNI Syariah atau BNI 46, membayar biaya pendaftaranRp. 150.000,- nomor rekening : 3332200003, a/n Politeknik Kesehatan Surabaya.(tidak diperkenankan melalui ATM/ Phone Banking/ Internet.)

3. Teknis pembayaran apabila membayar di:

(Yang direvisi)BANK BNI

(1) Peserta WAJIB mencantumkan NAMA dan NOMOR HP AKTIF pada slip atau FormulirSetoran rekening di kolom narasi/keterangan.Contoh Penulisan pada kolom keterangan : Reza Rosydah / 08133566210(contoh terlampir)

(2) Setelah Peserta membayar Pendaftaran maka bisa melakukan konfirmasi untukmendapatkan Nomor Token dengan mencantumkan Nama Pendaftar melalui :SMS : 0857 4583 0480 / 0823 3733 8520

(3) Peserta harap menunggu karena Nomor Token akan dikirim melalui HP yang terterapada Formulir Setoran Rekening.

(4) Apabila Peserta pada saat LOG IN Pendaftaran Sipenmaru melalui website danNomor Token ada keterangan “Tidak Terdaftar” dan “Sudah Digunakan oleh PesertaLain” maka Peserta dapat melakukan konfirmasi melalui :SMS : 0857 4583 0480 / 0823 3733 8520

(5) Untuk informasi diluar Point (4) maka Peserta dapat menghubungi Pihak PanitiaPenerimaan Mahasiswa Baru Poltekkes.

BNI SYARIAH Calon Mahasiswa tidak perlu mencantumkan nama dan nomor HP, karena Nomor

Token akan langsung diberikan pada saat pembayaran oleh teller di Kantor CabangBNI Syariah Reguler maupun Mikro.

4. Setelah membayar biaya pendaftaran, peserta mendapatkan no token / no pin daribank (harap dicatat & disimpan no token/no pin yang diperoleh dari bank)

5. Peserta melakukan pendaftaran online, buka website Poltekkes Kemenkes Surabayadengan alamat www.poltekkesdepkes-sby.ac.id, masuk ke halaman sipenmaruonline, gunakan no token/no pin untuk masuk sebagai peserta. Peserta harusmembaca dan memahami seluruh ketentuan yang berlaku (ikuti dan lakukan sesuaipetunjuk pendaftaran online di website).

6. Peserta harus memastikan pilihan Jenjang D 3 atau D 4 (pilih salah satu), isi biodata,pilihan Jurusan/ Prodi, mengunggah (upload) pasfoto resmi terbaru. Ukuran 3x4format JPG maks 40 KB.

7. Calon peserta mencetak berkas-berkas yang dipersyaratkan dan disediakan di lamansipenmaru online, berkas-berkas yang harus dicetak antara lain :

1) Formulir Pendaftaran2) Kartu Pendaftaran peserta seleksi jalur Uji Tulis3) Fotocopy ijazah/ surat keterangan lulus yang disyahkan oleh Kepala Sekolah (1

lembar)4) Surat pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- yang menyatakan menerima segala

keputusan Panitia atas hasil pengukuran tinggi badan pada saat uji kesehatankecuali yang memilih Jurusan Kesehatan Lingkungan dan Teknik Elektromedik.

5) Surat pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- yang menyatakan:

Bersungguh-sungguh berminat mengikuti program studi yang dipilih danakan menaati tata tertib yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Surabaya

6

Tidak akan mengajukan pindah jenjang pendidikan dan Jurusan/ Prodilain apabila diterima sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya.

6) Semua berkas dimasukkan dalam map dengan warna sesuai Jurusan yangdipilih:

Tabel VWarna map untuk Jurusan yang dipilih:

JURUSAN WARNA MAP JURUSAN WARNA MAPKeperawatan Hijau Keperawatan Gigi Merah MudaKebidanan Biru Analis Kesehatan KuningKesehatan Lingkungan Merah G i z i MerahTeknik Elektromedik Kuning

Di sisi depan atas stopmap di tulis Pilihan Jenjang dan Pilihan Jurusan/ Prodi,contoh :

Atau

Selanjutnya dibungkus amplop warna coklat dan ditulis :Disebelah kanan ditulis seperti dibawah ini

Berikutnya dikirim melalui kantor pos setempat. Berkas yang tidak melalui PO Box 1252 SB tidak akan diproses oleh Panitia.

1. Pengiriman berkas mulai tanggal 19 Mei s.d 13 Juni 20142. Berkas pendaftaran yang telah diterima Panitia menjadi milik Panitia dan tidak dapat

diambil kembali untuk keperluan dan alasan apapun.3. Calon peserta dapat melihat status penanganan berkas pendaftaran melalui website

ini , mulai tanggal 27 Mei s.d 18 Juni 20144. Bagi peserta yang dinyatakan lulus administrasi, mulai tanggal 2 s.d 20 JUNI 2014,

peserta dapat mencetak sendiri Tanda Peserta Ujian Tulis melalui website denganmemasukkan nomor formulir yang terdapat pada printout registrasi dan memilih

JENJANG PENDIDIKAN DIPLOMA 3JURUSAN KEPERAWATAN

KAMPUS TUBAN

JENJANG PENDIDIKAN DIPLOMA 4JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

KAMPUS SURABAYA

Kepada Yth.Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Surabaya

PO Box 1252 SB

Disebelah Kiri Bawah ditulis nama dan alamat pendaftar

Pendaftar:

Nama : .......................................

Alamat: .......................................

7

lokasi ujian tulis. Peserta wajib membubuhkan tanda tangan pada Tanda PesertaUjian tersebut. Tanda tangan harus sama dengan yang dibubuhkan pada formulirpendaftaran. Jika foto dan tanda tangan tidak sama dengan data yang telah dikirimke panitia, maka peserta akan ditolak untuk mengikuti ujian tulis.

5. Proses pencetakan Kartu Peserta Ujian Tulis ditutup pada tanggal 20 Juni 2014 pukul16.00 WIB.

6. Apabila sampai dengan jadwal yang telah ditentukan peserta tidak mencetak KartuPeserta Ujian Tulis, maka peserta dianggap tidak melanjutkan proses pendaftarandan tidak dapat mengikuti ujian tulis.

Ujian tulis diselenggarakan pada hari Rabu tanggal 25 Juni 2014 dan tempat ujian sesuaipilihan peserta (dapat dilihat di Kartu Peserta Ujian), adapun ketentuan dan tata caraUjian Tulis sbb:

1. Peserta harus mendatangi tempat ujian sesuai dengan yang tertera dalam KartuPeserta Ujian. Jika tidak sesuai dengan lokasi ujian maka panitia berhak menolak.

2. Membawa Kartu peserta ujian yang sesuai dengan aturan yang berlaku danmenunjukkan kepada Panitia.

3. Membawa perlengkapan untuk uji tulis (pensil 2B, ballpoint, karet penghapus, papanalas menulis)

4. Papan alas menulis dalam kondisi bersih tidak ada tulisan dan gambar apapun.5. Dilarang membawa masuk ke tempat ujian, antara lain: Segala alat komunikasi, alat

hitung, buku/ textbook/ catatan dan lain-lain.6. Jika peserta melanggar ketentuan pelaksanaan uji tulis, maka panitia/ pengawas

berhak untuk mengeluarkan peserta dari ruang uji tulis dan peserta dianggap telahgagal dalam mengikuti proses penerimaan mahasiswa baru jalur uji tulis PoltekkesKemenkes Surabaya Tahun Akademik 2014/2015.

MATEMATIKA BAHASA INGGRIS IPA (BIOLOGI, KIMIA DAN FISIKA BAHASA INDONESIA)

Peserta dapat melihat pengumuman hasil uji tulismelalui media website dan papanpengumuman yang disediakan oleh panitia pada tanggal 4 Juli 2014.

1. Pemeriksaan Kesehatan dilakukan setelah peserta dinyatakan lulus uji tulisdengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

PELAKSANAAN UJI TULIS

MATERI UJI TULIS

PENGUMUMAN HASIL UJI TULIS

PEMERIKSAAN KESEHATAN

8

Pemeriksaan Kesehatan Dilaksanakan tanggal 7 – 11 Juli 2014 Tempat Laboratorium Terpadu Poltekkes Kemenkes Surabaya Jl. Pucang jajar

Tengah 56 Surabaya

2. Psikotest khusus untuk Jurusan Kebidanan, yang telah mengikuti ujikesehatan dilaksanakan sehari setelah mengikuti uji kesehatan

Tabel VIJadwal Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2014Jalur Uji Tulis Jenjang Diploma 3 dan Diploma 4

NO KEGIATAN JADWAL KETERANGAN

1 Pendaftaran secaraonline

19 Mei s/d 13 Juni2014 (ditutup pada tanggal 13Juni 2014 pukul 16.00 WIB)

Pendaftaran dilakukan secara online setelahmendapat token/ no PIN dari Bank BNI Syariah

2 Pengiriman Berkas 19 Mei s/d 13 Juni2014

Berkas harus sudah diterima panitia paling lambattanggal 17 Juni 2014, setelah tanggal 17 Juni 2014berkas tidak diproses.

3 Status penangananberkas pendaftaranditayangkan di website

2 s/d 18 Juni2014

Bagi peserta yang dinyatakan lulus administrasimaka saudara wajib mencetak kartu ujian mulaitanggal 4 s.d 20 Juni 2014.

4 Cetak Tanda PesertaUjian

4 s/d 20 Juni 2014 Proses cetak Kartu Peserta Ujian akan ditutuppada tanggal 20 Juni 2014 pukul16.00 WIB. Dalam proses cetak, peserta harusmemilih lokasi uji tulis yang disediakan Panitia.

5 Uji Tulis Rabu, 25 Juni 2014 Peserta ujian wajib membawa Kartu Peserta Ujian.

7 Pengumuman Hasil UjiTulis

Jum’at, 4 Juli 2014 Secara online dan papan pengumuman di semuakampus.

8 Uji Kesehatan (KhususJurusan Kebidanandilanjutkan denganPsikotest)

Senin-Jum’at7 – 11 Juli 2014

Bagi peserta yang dinyatakan lulus uji tulis danbertempat di Lab Terpadu Poltekkes KemenkesSurabayaJl. Pucang jajar Tengah 56 Surabaya

9 Pengumuman Hasil UjiKesehatan

Jumat18 Juli 2014

Secara online dan papan pengumuman di semuakampus.

10 Daftar UlangMahasiswa Baru

Senin – Kamis4 – 7 Agustus 2014

Bagi peserta yang dinyatakan lulus uji kesehatan.Bertempat di Lab Terpadu Poltekkes KemenkesSurabaya Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya

11 Tahun Ajaran Baru 1 September 2014 Dimulai dengan Kuliah Perdana

Surabaya, 6 M e i 2 0 1 4DIREKTUR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYATTD

drg. Bambang Hadi Sugito, M.KesNIP. 196204291993031002

JADWAL KEGIATAN