1. Pendekatan klinis nyeri ulu hati yang disertai ikterik?Definisi Nyeri abdomen yaitu rasa nyeri atau sakit di daerah perut/ abdomen. nyeri abdomen dapat berlangsung akut atau tiba- tiba. Nyeri abdomen juga bisa berlangsung kronis atau terjadi hilang timbul. Anamnesis meliputi lokasi dari nyeri tersebut, lokasi nyeri perut sangat penting untuk menentukan lokasi organ yang terkenan. Beberapa lokasi nyeri abdomen yang berhubungan dengan organ penyebab:1. Nyeri ulu hati berhubungan dengan pancreatitis, ulkus duodenum, ulkus gaster, kolesistitis, kanker pancreas, hepatitis, obstruksi usus, pneumonia dan infark miocard.2. Nyeri perut kanan atas biasanya berhubungan dengan kolesistitis, kolangitis, hepatitis, pancreatitis.Setelah mengetahui lokasi nyerinya perlu diketahui berapa lama nyeri tersebut terjadi, perjalaran nyeri juga turut membantu. Jika perjalaran ke bahu dan belakang nyeri kemungkinan akibat adanya kolesistitis. Beratnya nyeri, kolesistitis akut menimbulkan nyeri yang memeras, sedangkan nyeri karena pancreatitis akut menimbulkan nyeri yang menusuk. Intensitas nyeri abdomen yang berat biasa didapatkan pada obstuksi usus, kolesistitis, apendiksitis, nyeri abdomen yang sedang biasa didapatkan pada tukak peptic.Nyeri tukak dapat intermiten, timbul tiap hari pada waktu- waktu tertentu pada pagi hari atau sebelum makan. Nyeri kolesistitis biasanya timbul selama tidur, tidak setelah makan.Perlu juga mengevaluasi mengenai keluhan lainnya seperti mual dan muntah, apakah ada gangguan pencernaan, diare atau konstipasi, ikterik.Ikterik atau jaundice adalah perwarnaan kekuningan pada jaringan tubuh akibat deposit bilirubin.Ikterik dengan pola kolestatik Kolestatis intrahepatik (hepatitis virus,hepatitis alkoholik, penggunaan obat seperti steroid kontraseptif, anabolic, klorpromasin, eritromisin; primary billiary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, sindrom paraneoplastik, penyakit infiltratif seperti TB, Limfoma, Amiloidosis) Kolestatis ekstrahepatik (keganasan seperti ca pancreas, ca duktus biliaris, ca ampulla vater; koledokolitiasis, ascariasis, striktur saluran bilier, primary sclerosing cholangitis)Evaluasi pada pasien meliputi anamnesis mengenai onset dan durasi dari ikterus. Serta keadaan- keadaan lain yang menyertai terjadinya ikterik seperti penurunan berat badan, demam, rasa gatal, nyeri perut, serta perubahan pada urin dan fases. Nyeri pada bagian perut kanan atas yang disertai dengan demam berhubungan dengan kolelitiasis atau kolangitis.Pemeriksaan fisik.Pada pemeriksaan fisik lokasi nyeri harus diidentifikasi dengan jelas. Inspeksi diperhatikan apakah terdapat distensi abdomen dan apakah terdapat peristaltic yang jelas. Dengan palpasi dapat ditemukan lokasi nyeri, selain itu adanya nyeri tekan dan nyeri lepas juga harus dipastikan. Nyeri tekan pada perut kanan atas disertai adanya tanda Murphy khas untuk suatu kolesistitis akut. Pemeriksaan auskultasi untuk menentukan peningkatan atau malah penurunan bising usus. Tanda awal dari peningkatan bilirubin dapat terlihat pada sclera, dimana sclera merupakan jaringan yang memiliki afinitas tinggi terhadap bilirubin. Keberadaan dari sclera ikterik menunjukkan kadar bilirubin darah sekurangnya 3,0 mg/dl. Pewarnaan kekuningan akibat hiperbilirubinemia ini dapat terlihat juga pada daerah di bawah lidah dan juga kulit. Pewarnaan kehijauan pada kulit dapat terlihat pada pasien dengan ikterus yang menetap lama, yakni sebagai akibat dari oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Peningkatan bilirubin serum dapat menyebabkan juga terjadinya urin yang berwarna kegelapan seperti teh, yakni akibat ekskresi bilirubin terkonyungasi melalui ginjal.

Pemeriksaan penunjangHitung lekosit yang meninggi menunjukkan adanya tanda-tanda kolangitis pada pasien ikterus. Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh gangguan pada sel- sel hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran empedu. Bilirubin direk meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirek lebih mungkin disebabkan oleh sumbatan saluran empedu. Pada keadaan normal bilirubin tidak dijumpai di urin. Bilirubin indirek tidak dapat dieksresikan melalui ginjal sedangkan bilirubin yang telah dikonjungasi dapat keluar melalui urin. Karena itu adanya bilirubin lebih mungkin disebabkan akibat hambatan aliran empedu daripada kerusakan sel- sel hati. Pemeriksaan feses yang menunjukkan adanya perubahan warna feses menjadi akolis menunjukkan terhambatnya aliran empedu masuk ke dalam saluran usus.Pemeriksaan terhadap enzim SGPT/SGOT dan enzim- enzim lainnya membantu menentukan ikterus akibat gangguan parenkhim hati, sedangkan alkali fosfatase akan meninggi pada ikterus obstruktif.Respon waktu protrombin terhadap suntikan vitamin K membantu menentukan apakah ikterus obstruktis atau gangguan parenkim. Peningkatan waktu protrombin dalam waktu 48 jam setelah pemberian vitamin K menunjukkan adanya sumbatan. Bila tidak berespon menunjukkan gangguan sel- sel hati.Usg merupakan pemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama dilakukan sebelum pencitraan lainnya. Tidak ditemukannya tanda- tanda pelebaran saluran empedu dapat diperkirakan penyebab ikterus bukan sumbatan saluran empedu, sedangkan pelebaran saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus obstruktif. Keuntungan lain yang diperoleh penggunaan sonografi ialah sekaligus kita dapat menilai kelainan organ yang berdekatan dengan system hepatobilier antara lain pancreas dan ginjal.Pemeriksaan endoscopic retrograde cholangio- pancreatography (ERCP). Dengan bantuan endoskopi melalui muara papilla vater kontras dimasukkan ke dalam saluran empedu dan saluran pancreas. Adanya sumbatan saluran empedu bagian distal, gambaran saluran empedu bagian distal, gambaran saluran proksimalnya dapat divisualisasikan dengan pemeriksaan percutameus transhepatic cholangiography (PTC). Berdasarkan pendekatan klinis pada pasien ini, pasien positif kolelitiasis dengan pankreatitis. Berdasarkan anamnesis pasien mengeluhkan terdapat nyeri pada ulu hati yang menjalar ke bangian belakang. Nyeri dirasakan sakit sekali seperti tertusuk- tusuk. Terdapat mual dan muntah, dan terdapat buang air kecil berwarna coklat pekat. Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan epigastrium dan perut kanan atas, juga Murphy sign, terdapat ikterik pada sclera dan kulit menjadi berwarna kekuningan. Dari hasil pemeriksaan penunjang terdapat peningkatan SGPT, SGOT, bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk, alkali pospatase, amylase dan gambaran USG terdapat..2. faktor etiologi utama pancreatitis akut adalah penyakit saluran empedu dan alkoholismeObstruktif duktus pankreatikus. Bantu empedu dapat terjepit didalam ampula vateri, disebelah proksimal obstruksi, cairan kaya enzim menumpuk dan menimbulkan jejas parenkim pancreas. Leukosit dalam jaringan parenkim akan melepaskan sitokin proinflamatorik yang menggalakkkan inflamasi local dan edema.

3. Komplikasi pancreatisbilier dan penanganannya?Pancreatitis bilier atau pancreatitis batu empedu akut baru terjadi bila ada obstruksi transien atau persisten di papilla vater oleh sebuah batu. Batu empedu yang terjepit dapat menyebabkan sepsis biler atau menambah beratnya pancreatitis.Sejumlah studi memperlihatkan pasien dengan pancreatitis bilier akut yang ringan menyalurkan batunya secara spontan dari saluran empedu ke dalam duodenum pada lebih dari 80% dan sebagian besar pasien akan sembuh hanya dengan terapi suportif kolangiografi. Sebaliknya, sejumlah studi menunjukkan bahwa pasien dengan resiko pancreatitis biler akut yang berat akan mempunyai risiko tinggi untuk mempunyai batu saluran empedeu yang tertinggal bila kolangiografi dilakukan pada tahap dini sesudah serangan. Beberapa studi terbuka tanpa kontrol memperlihatkan sfingtertomi endoskopi pada keadaan ini tampaknya aman dan disertai penurunan angka kesakitan dan kematian.Data dari studi retrospektif dijakarta pada 22 pasien dengan pancreatitis bilier akut juga memperlihatkan sebagian besar pasien respon terhadap konservatif sehingga tindakan dekompresi darurat tidak diperlukan. Sebaliknya tindakan sfingteromi endoskopik dini pada empat pasien dengan batu terjepit di papilla sangat bermanfaat dan cukup aman.