A. Anatomi Umum Hati (Hepar) dan Kantung Empedu (Vesica Fellea)Hepar memiliki bentuk menyerupai setengah bola yang ireguler dengan sebuah permukaan yang luas, relatif halus, dan cembung yang menghadap ke diafragma dan permukaan lain yang lebih ireguler dan cekung yang menghadap ke viscera. Hepar memiliki 2 permukaan (fascies), yaitu fascies diaphragmatica dan fascies visceralis. Fascies diaphragmatica merupakan permukaan hepar yang menghadap ke diafragma yang dibagi menjadi pars anterior atau ventral, pars superior, pars posterior atau dorsal, dan pars dextra. Facies diaphragmatica pars anterior merupakan [ermukaan yang berhadapan dengan diafragma setinggi costa VI-X beserta kartilagonya di sebelah kanan, dan setinggi cartilago costa VII-VIII di sebelah kiri. Di tengah facies ini terletak di dorsal dari processus xyphoideus dan dinidng anterior abdomen. Facies ini seluruhnya tertutup oleh peritoneum kecuali sepanjang garis perlekatan dari ligamentum falciforme hepatis. Facies diaphragmatica pars superior dipisahkan oleh diafragma dari pleura dan pulmo di sebelah kanan dan perikardium dan cor di sebelah kiri. Daerah yang dekat dengan cor ditandai dengan cekungan yang dangkal yang disebut fossae cardiaca atau impressio cardiaca. Sebagian besar permukaannya tertutup oleh peritoneum, kecuali pada bagian dorsalnya yang melekat pada diafragma melalui refleksi ke atas dari ligamentum coronarium yang memisahkan bagian yang tertutup peritoneum dengan bagian yang melekat pada diafragma yang disebut bare area of the liver. Facies diaphragmatica pars posterior merupakan permukaan luas dan membulat di sebelah kanan tetapi sempit di sebelah kiri. Pada bagian sentral terdapat cekungan yang dalam akibat pendesakan dari columna vertebralis dan crura dari diafragma. Di sebelah kanannya terdapat v. cava inferior yang nyaris terkubur dalam fossa (sulcus venae cavae). Dua atau tiga sentimeter ke sebelah kiri terdapat fossa untuk ductus venosus (fissura ligamenti venosi). Lobus caudatus terletak di antara kedua fossa tersebut. Di sebelah kanan v. cava inferior dan sebagian dari facies visceralis terdapat banguanan akibat pendesakan yang kecil dan berbentuk segitiga, yaitu impressio suprarenalis dari glandula suprarenalis dexter. Di sebelah kiri fissura ligamenti venosi terdapat celah oesophageal yang ditempati oleh anthrum cardiacum dari oesophagus. Sebuah area yang luas pada bagian superior tidak tertutup oleh peritoneum. Bagian ini melekat pada diafragma oleh jaringan ikat yang bebas. Area ini sering disebut sebagai bare area (area nuda), dibatasi oleh refleksi ke superior dan inferior dari ligamentum coronarium. Facies diaphragmatica pars dextra akan berlanjut ke bawah ke tepi kanan yang memisahkan facies ini dnegan facies visceralis. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007)Facie visceralis berentuk cekung, menghadap ke arah dorsocaudosinistra. Terdiri dari beberapa fossae dan impresiones akibat desakan organ-organ di sekitarnya. Bangunan yang utama dari facies ini adalah porta hepatis, sebuah celah yang dilalui pembuluh darah dan saluran empedu. Facies visceralis tertutup oleh peritoneum kecuali pada perlekatan vesica fellea dan porta hepatis. Pada facies ini lobus hepatis dexter memiliki tiga impresiones. Paling kanan adalah impressio colica, sebuah lekukan yang dangkal yang ditempati oleh flexura colica dextra, di sebelah dorsalnya terdapat sebuah lekukan yang lebih luas dan dalam yaitu impressio renalis yang ditempati oleh ren dexter, dan sebuah area yang sempit dan tidak berbatas nyata di sebelah vesica fellea yaitu impressio duodenalis. Di antara vesica fellea dan fossa untuk v. umbiicalis (fissura ligamenti teretis hepatis) terdpaat lobus quadratus yang berhubungan dengan pylorus, pars superiro duodeni, dan colon transversum. Lobus hepatis sinister yang terletak di sebelah kiri fossa untuk v. umbilicalis memiliki dua bangunan penting. Lekukan yang luas memanjang sampai ke tepi hepar yaitu impressio gastrica terjadi kaibat dsakan facies ventralis dari gaster. Ke arah kanan terdapat sebuah penonjolan yang membulat yang disebut dengan tuber omentale yang terletak di depan omentum minus dan bersentuhan dengan curvatura ventriculi minor. Tepat di depan v. cava inferior terdapat sebuah jalur sempit yang berasal dari jaringan hepar, processus caudatus, yang menghubungkan sudut inferior kanan dari lobus caudatus dengan lobus hepatis dexter. Peritoneum yang melekat di situ melapisi batas ventral dari foramen epiploicum. Batas inferior dari hepar tipis dan tajam. Tepi kirinya tipis dan tumpul dari atas ke bawah. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007)Hepar juga memiliki fissurae dan fosssae. Fossa sagitalis sinister (fissura longitudinalis) adalah sebuah celah yang dalam pada facies visceralis yang memisahkan lobus hepatis dexter dan lobus hepatis sinister. Terletak agak lurus di sebelah kanannya yaitu porta hepatis emmbagi fissura ini menjadi dua. Bagian ventral adalah fissura ligamenti teretis hepatis yang ditempati oleh v. umbilicalis pada masa fetus yang pada dewasa menjadi ligamentum teres hepatis. Pada bagian dorsalnya terdpaat fossa untuk ductus venosus (fissura ligamneti venosi Arantii) yang terletak di antara lobus caudatus dan lobus hepatis sinister. Pada foetus, fossa ini ditempati oleh ductus venosus yang pada orang dewasa akan mengalami obliterasi menjadi ligamentum venosum (Arantii). Porta hepatis atau fissura transversa merupakan fissura yang pendek tetapi dalam, melintang pada facies visceralis dari bagian kiri lobus hepatis dexter, tegak lurus dengan fossa sagitalis sinister dan memisahkan lobus quadratus dan lobus caudatus. Porta hepatis dilalui oleh v. porta hepatis, a. hepatica, ductus hepaticus, nodi lymphatici hepatici, dan plexus hepaticus. Ductus hepaticus di sebelah kanan, a. hepatica propria di sebelah kiri, dan v. porta di sebelah dorsal di antara ductus dan arteri. Bangunan-bangunna yang melalui porta hepatis tersebut, di luar hepar berjalan di dalam ligamentum hepatoduodenale. Fossa vesica fellea dangkal dan berbentuk empat persegi panjang, terletak pada facies visceralis lobus hepatis dexter sejajr dengan fossa sagitalis. Fossa vena cava inferior (sulcus venae cavae) merupakan suatu cekungan yang pendek dan dalam yang menjadi sebuah kanal karena adanya jaringan dari hepar yang melingkupi v. cava inferior. Bangunan ini terpisah dari porta hepatis oleh processus caudatus. Fissura sagitalis dextra merupakan sebuah fissura yang tidak berbatas nyata yang memisahkan lobus hepatis dexter dengan lobus caudatus dan lobus quadratus. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007)Bagian lain dari hepar adalah lobus. Hepar memiliki empat lobi. Yang paling besar adalah lobus hepatis dexter, dapat dilihat dari semua permukaan hepar dan terpisah dari lobus hepatis sinister yang lebih kecil oleh sebuah fissura yang dalam. Yang lebih kecil lagi adalah lobus caudatus dan lobus quadratus yang dapat dilihat pada facies visceralis. Lobus hepatis dexter enam kali lebih besar dari lobus hepatis sinister dan menempati regio hypochondriaca dextra dan terpisah dari lobus hepatis sinister oleh ligamnetum falciforme pada facies diaphragmatica dan oleh fossa sagitalis sinister pada facies visceralis. Lobus ini berbentuk quadrilateral, dan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, pada facies visceralisnya terdapat tiga fossae, yaitu porta hepatis, fossa vesica fellea, dan fossa untuk v. cava inferior (sulcus venae cavae), yang memisahkan bagian kirinya mejadi dua lobi yang lebih kecil yaitu lobus caudatus dan lobus quadratus. Lobus quadratus dibatasi oleh margo inferior hepar di sebelah ventral, porta hepatis di sebelah dorsal, fossa vesica fellea di sebelah kanan, dan fissura ligamenti teretis di sebelah kiri. Lobus ini berbentuk empat persegi panjang dengan diameter dorsoventral lebih besar dibandingkan diameter transversalnya. Lobus caudatus berhadapan dengan vertebra thoracalis X dan vertebra thoracalis XI, berbatasan dengan v. porta di sebelah inferiornya, sulcus vena cava di sebelah kanannya, dan fissura ligamenti venosi di sebelah kirinya. Lobus ini memiliki peninggian yang kecil dan memanjang miring ke lateral dari tepi bawah lobus caudatus ke facies visceralis lobus hepatis dexter dan disebut processus caudatus. Berbatasan dengan porta hepatis di sebelah dorsal dan memisahkan fossa vesica fellea dari permukaan sulcus venae cavae. Di sebelah kanan dari processus ini, lobus caudatus juga membentuk penonjolan yang disebut processus papillaris. Lobus hepatis sinister lebih kecil dan lebih datar dibandingkan dengna lobus hepatis dexter. Terletak di regio epigastrica dan hypochondriaca sinistra. Permukaan cranialnya sedikit cembung, sedangkan permukaan caudalnya memperlihatkan impressio gastrica dan tuber omentale. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007)Saluran empedu ekstrahepatal terdiri atas ductus hepaticus, ductus cysticus, dan ductus choledocus. Ductus hepaticus dibentuk oleh dua saluran besar yang keluar dari porta hepatis dan berukuran hampir sama, satu dari lobus hepatis dexter dan lainnya dari lobus hepatis sinister. Ductus cysticus memiliki mucosa yang berlipat-lipat. Lipatan-lipatannya berjalan oblik membentuk gambaran spiral sehinnga disebut juga sebagai valvula spiralis (Heister). Bagian spiral ini disebut pars spiralis, sedang bagian yang licin disebut pars glebra. Ductus choledocus merupakan persatuan dari ductus cysticus dan ductus hepaticus yang akan bernuara ke papilla duodeni major. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007)Hepar dilekatkan ke diafragma oleh ligamentum coronarium, ligamentum triangulare, dan jaringan ikat yang melekat ke diafragma di antara bare area dan diafragma. Ligamentum coronarium terdiri atas dua lapis. Lapis depan dibentuk oleh refleksi peritoneum di tepi anterior bare area. Sedang lapis belakang adalah refleksi peritoneum dari tepi caudal bare area menuju ke ren dan glandula suprerenalis dexter dan disebut juga sebagai ligamentum hepatorenalis. Ligamentum triangulare ada dua, yaitu ligamentum triangulare dextrum dan ligamntum triangulare sinistrum. Ligamentum triangulare dextrum terletak di tepi kanan dari bare area of the liver. Ligamentum triangulare sinistrum menghubungkan bagian posterior permukaan paling atas lobus hepatis sinsiter dengan diafragma dan berakhir di ujung kiri sebagai pita fibrous yang kuat yang disebut sebagai appendix fibrosa hepatis. Appendix fibrosa hepatis adalah merupakan sisa dari ductus biliferus yang atropi. Jika jaringan hepar pada daerah ini masih persisten, maka akan membentuk suatu keadaan yang disebut beaver tail liver. Sementara itu ligamentum falciforme yang lemah tidak ikut memfiksasi walaupun mungkin akan membatasi gerak hepar ke lateral. Selama diafragma menurun karena pernapasan yang dalam, hepar akan bergerak ke ventral dan menyebabkan tepi hepar bergerak ke caudal sehinga dapat dipalpasi. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007)Sistem vaskularisasi arterial pada hepar adalah a. hepatica propria cabang dari a. hepatica communis, yang mempercabangkan ramus dexter dan sinsiter sebelum masuk ke porta hepatis. A. hepatica propria dextra dan sinistra membawa darah teroksigenasi ke hepar, di mana bagian perifer mendapat suplai oksigen lebih baik daripada bagian tengah. Vasa darah ini termasuk dalam porta hepatis di dalam ligamentum hepatoduodenale. Ramus dextra dan sinistra di dalam hepar akan bercabang-cabang menjadi a. interlobularis dalam canalis porta kemudian menjadi a. intralobularis di dalam lobulus-lobulus hepar. Sistem vaskularisasi venosa adalah v. porta hepatis yang akan membawa darah venosa yang kaya akan hasil pencernaan. V. porta hepatis setelah menerima darah dari tractus digestivus akan masuk ke hepar melalui porta hepatis, di mana ia berlanjut menajdi v. interlobularis yang kemudian ke arah intralobularis menjadi sinusoid-sinusoid yang akan berakhir pada v. centralis di tengah-tengah lobulus hepatis. Dari sini darah dicurahkan ke v. sublobularis untuk kemudian dicurahkan ke v. hepatica propria dextra dan sinistra. Vena ini akan meninggalkan permukaan postrior hepar dan bermuara langsung ke v. cava inferior. Sistema venosa seperti ini di mana darah tidak langsung dicurahkan ke v. cava inferior tetapi ke hepar dulu disebut sebagai sistema porta hepatis. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007)Sistem limfatika hepar akan menghasilkan cairan limfe sekitar sepertiga sampai separuh dari cairan limfe yang ada di seluruh tubuh. Dari spatium Disse, limfe dicurahkan ke vasa linfatika interlobularis kemudian keluar melalui porta hepatis menuju ke nodi lymphatici hepatici. Dari sini limfe dicurahkan ke nodus lymphaticus gastrica sinistra atau nodus lymphaticus colica untuk dicurahkan ke cisterna chylii. Beberapa pembuluh limfe mengalirkan cairan limfe melalui v. heatica menuju ke nodus lymphaticus di sekitar v. cava inferior untuk kemudian ke nodus lymphaticus mediastinalis posterior. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007)Vesica fellea (gallblader) adalah sebuah kantung muskular yang berwarna hijau berbentuk seperti buah pear dengan dinding yang tipis dan panjang sekitar 10 cm (4 inchi). Vesica fellea terletak pada fossa vesica fellea pada facies visceralis hepar. Bagian-bagian dari vesica fellea adalah fundus, corpus, infundibulum, dan collum. Infundibulum dan collum kadang membentuk ampulla. Susunan dindingnya dari luar ke dalam adalah: tunica serosa, tunica muscularis yang terdiri atas serabut-serabut otot yang berjalan spiral dan longitudinal, dan tunica mucosa. Vaskularisasi vesica fellea untuk darah arteriosa adalah a. cystica yang merupakan cabang dari a. hepatica propria dextra. Pembuluh darah yang mengalirkan darah venosa dari vesica fellea dibawa oleh v. cystica untuk kemudian bermuara ke v. porta hepatis. Sistem limfatika pada vesica fellea berjalan menuju ke nodus lymphaticus cysticus yang terletak dekat dengan collum vesica fellea. Dari sini limfe akan dicurahkan ke nodi lymphatici hepatici dan nodus lymphaticus gastrica sinistra. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007)B. Fisiologi Hati sebagai Suatu OrganHati memiliki aliran darah yang tinggi sedangkan resistensi vaskularnya rendah. Kira-kira 1050 mL darah mengalir per menit ke sinusoid hati dan 300 mL juga akan mengalir ke sinusoid hati dari a. hepatica. Jadi totalnya sekitar 1350 mL/menit yang merupakan 27% dari sisa curah jantung. Tekanan rata-rata di dalam v. porta yang mengalir ke hati adalah sekitar 9 mmHg dan rata-rata tekanan di dalam v. hepatica yang mengalir dari hati ke v. cava, normalnya 0 mmHg. Perbedaan tekanan yang kecil ini dikarenakan oleh tahanan aliran darah melalui sinusoid hati yang normalnya sangat rendah. Pada sirosis hepatis terdapat resistensi aliran darah meningkat. Jika sel-sel parenkim hati hancur atau rusak akan digantikan oleh jaringan fibrosa sehingga akan menyebabkan kontraksi di sekeliling pembuluh darah dan akhirnya akan menghambat darah porta melalui hati. Proses inilah yang terjadi pada pasien dengan sirosis hepatis, etiologinya paling umum adalah alkoholisme, masuknya racun misalnya karbon tetraklorida, penyakit virus misalnya hepatitis infeksiosa, dan mungkin juga obstruksi dan infeksi salam duktus biliaris. (Guyton dan Hall, 2007)Sistem porta juga bisa terhambat oleh adanya gunpalan besar yang berkembang di dalam v. porta atau cabang utamanya. Bila sistem porta tiba-tiba tersumbat, kembalinya darah dari usus dan limpa melalui sistem alirand arah porta hati ke sirkulasi sistemik menjadi sangat terhambat, yang mengakibatkan hipertensi porta dan tekanan kapiler di dalam dinding usus meningkat 15 sampai 20 mmHg di atas normalnya. Hal ini bisa mengakibatkan adanya kematian karena kehilangan cairan yang banyak dari kapiler ke dalam lumen dan dinding usus. (Guyton dan Hall, 2007)Hati juga berfungsi sebagai penyimpan darah. Volume darah yang ada di hati (vena dan jaringan) sekitar 450 mL (kira-kira 10% dari total volume darah tubuh). Hati juga merupakan suatu organ yang besar, dapat meluas, dan organ venosa yang mampu bekerja sebagai tempat penampungan darah pada saat volume darah total berlebihan dan akan mampu menyuplai darah ekstra pada saat tubuh kekurangan volume darah. Misalnya pada penderita gagal jantung dengan kongesti perifer, tekanan yang tinggi di dalam atrium kanan menyebabkan tekanan balik di dalam hati, hati pun akan meluas dan oleh karena itu setengah sampai dengan satu liter cadangan darah kadang-kadang disimpan di dalam v. hepatica dan sinus hepatika. (Guyton dan Hall, 2007)Pori di dalam sinusoid hati sangat permeabel dan memungkinkan segera berlalunya cairan dan protein ke ruang Disse, aliran limfe dari hati biasanya mempunyai konsentrasi protein sekitar 6 gr/dl. Permeabilitas yang ekstrem dari epitelium sinusoid hati memungkinkan terbentuknya limfe dalam jumlah besar. Oleh karena itu, kira-kira setengan dari limfe yang terbentuk di dalam tubuh di bawah kondisi istirahat ada di dalam hati. Peningkatan tekanan v. hepatica sebesar 3 sampai 7 mmHg di atas normal akan menyebabkan transudasi sejumlah besar cairan ke saluran limfe dan kebocoran melalui permukaan luar simpai hati langsung ke rongga abdomen. Jika tekanan v. cava 10-15 mmHg maka aliran limfe bisa meningkat lebih dari 20 kali normalnya. Hal ini bisa berakibat pada menetesnya cairan dari hati dapat sangat besar sehingga bisa terdapat sejumlah cairan bebas di rongga abdomen (asites). Asites juga bisa disebabkan oleh hambatan aliran porta melalui hepar sehingga tekanan kapilernya tinggi di seluruh sistem pembuluh darah porta dari saluran pencernaan. Hal ini berakibat edema pada dinding usus dan transudasi cairan melalui serosa usus ke dalam rongga abdomen. Akhirnya terjadilah asites. (Guyton dan Hall, 2007)Hati adalah suatu organ yang memiliki kemampuan regenerasi yang sangat tinggi. Regenerasi bisa berlangsung cepat dan selama regenerasi hati, hepatosit diperkirakan bisa mengalami replikasi sebanyak satu atau dua kali dan setelah tercapai ukuran dan volume hati seperti sebelumnya, hepatosit akan kembali pada keaddan semula. Adanya HGF, hepatocyte growth factor, merupakan suatu faktor penting untuk menyebabkan pembelahan dan pertumbuhan sel hati. HGF diproduksi oleh sel mesenkimal di dalam hati dan jaringan lain dan bukan oleh hepatosit. Misalnya suatu keadaan setelah hepatektomi parsial, kadar HGF lebih dari 20 kali lipat dan ditemukan respons mitogenik hanya di hati, inilah yang membuktikan bahwa HGF teraktifkan hanya pada sel yang bersangkutan. Faktor pertumbuhan lain yang turut berperan, antara lain adalah TNF, IL-6, dan epidermal growth factor. Sekali lagi, setelah tercapai ukuran dan volume hati yang sebelumnya, regenerasi segera dihambat. Hal yang paling memungkinkan dalam penghentian regenerasi ini adalah transforming growth factor beta yang disekresikan oleh sel hati dan penghambat proliferasi hati. (Guyton dan Hall, 2007)Darah yang mengalir melalui kapiler usus akan mengangkut banyak bakteri dalam usus. Telah dibuktikan bahwa darah dari v. porta sebelum masuk ke hati dapat menumbuhkan kuman basilus kolon jika dilakukan biakan tetapi di dalam tubuh, pertumbuhan basilus kolon dari darah di dalam sirkulasi sistemik sangat jarang terjadi. Hal inilah yang menjelaskan kerja sistem makrofag hepatik. Makrofag ini sering disebut sebagai sel Kupffer dan sel inilah yang secara efisien akan membersihkan darah sewaktu darah melewati sinus. Bila ada bakteri, dalam waktu kurang dari 0,01 detik, bakteri akan masuk menembus dinding sel Kupffer dan akan menetap di dalam sampai bakteri tersebut dicernakan. Dan berkat sel Kupffer, hanya kurang dari 1 persen bakteri yang masuk ke darah porta dari usus berhasil melewati hati ke sirkulasi sistemik. (Guyton dan Hall, 2007)Hati berfungsi penting dalam hal metabolisme. Hati merupakan kumpulan besar sel reaktan kimia dengan laju metabolisme yang tinggi, saling memberikan substrat dan energi dari suatu sistem metabolisme ke sistem yang lain, mengolah dan menyintesis berbagai zat yang diangkut ke daerah tubuh lainnya dan akan melakukan berbagai fungsi metabolisme lainnya. (Guyton dan Hall, 2007)Dalam fungsi metabolisme karbohidrat, hati akan menyimpan glikogen dalam jumlah besar sehingga bisa mempertahankan glukosa darah agar tetap normal, mengkonversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa, menjalankan fungsi glukoneogenesis, dan akan membentuk banyak senyawa kimia dari produksi antara metabolisme karbohidrat. Dalam fungsi menyimpan glikogen dalam jumlah besar, hati akan menyimpan glikogen yang juga memungkinkan pengambilan kelebihan glukosa dari darah, menyimpannya dan akan mengembalikannya kembali ke darah bila konsentrasi glukosa mulai turun dan rendah. Fungsi glukoneogenesis penting untuk mempertahankan konsentrasi normal glukosa darah. Sejumlah besar asam amino dan gliserol dari trigliserida diubah menjadi glukosa sehingga bisa mempertahankan konsentrasi glukosa darah yang relatif normal. (Guyton dan Hall, 2007)Dalam hal fungsi metabolisme lemak, hati akan mengoksidasi asam lemak untuk menyuplai energi bagi fungsi tubuh yang lain, hati akan mensintesis kolesterol dan fosfolipid serta sebagian besar lipoprotein, melakukan sintesis lemak dari protein dan karbohidrat yang akan dibawa oleh lipoprotein ke jaringan lemak untuk disimpan. Untuk memperoleh energi, diperlukan lemak netral. Lemak yang dipecah menjadi asam lemak dan gliserol, asam lemak akan diubah menjadi radikal asetil berkarbon 2 melalui oksidasi beta (yang merupakan reaksi yang bisa dilakukan di semua jaringan tubuh tetapi paling cepat dilakukan di sel hati). Radikal asetil berkarbon 2 akan diubah menjadi asetil ko-A yang kemudian akan masuk ke siklus asam sitrat yang kan dioksidasi untuk menghasilkan energi dalam jumlah besar. Perlu diketahui bahwa tidak semua asetil ko-A masuk ke siklus asam sitrat, akan tetapi kondensasi 2 molekul asetil ko-A akan diubah menjadi asam asetoasetat yang memiliki kelarutan yang tinggi sehingga bisa melewati sel hati dan masuk ke cairan ekstrasel yang akan ditranspor dan diabsorbsi oleh jaringan lain dan akhirnya akan diubah menjadi asetil ko-A dan akan dioksidasi dengan cara biasa. (Guyton dan Hall, 2007)Delapan puluh persen kolesterol yang disintesis hati akan diubah menjadi garam empedu yang akan disekresikan kembali ke empedu dan sisanya diangkut dalam lipoprotein dan dibawa oleh darah ke semua sel jaringan tubuh. Fosfolipid yang dihasilkan akan ditranspor dalam lipoprotein. Kolesterol dan fosfolipid penting dalam membentuk membran, struktur intrasel, dan bermacam-macam zat kimia yang penting untuk fungsi sel. (Guyton dan Hall, 2007)Fungsi hati dalam metabolisme protein antara lain adalah untuk deaminasi asam amino, pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh, pembentukan protein plasma, dan interkonversi beragam asam amino (jenis nonesensial) dan sintesis senyawa lain dari asam amino. Deaminasi asam amino dibutuhkan sebelum asam amino dapat dipergunakan untuk energi atau diubah menjadi karbohidrat dan lemak. Pembentukan ureum akan mengeluarkan amonia dari cairan tubuh; amonia berasal dari proses deaminasi dan oleh pembentukan dari bakteri dalam usus yang akan diabsorbsi ke dalam darah. Jika pembentukan ureum berkurang, konsentrasi amonia akan menjadi tinggi dan akhirnya menjadi koma hepatik. Penurunan aliran darah yang besar melalui hati yang kadangkala terjadi bila timbul pintasan antara v. porta dan v. cava berakibat peningkatan amonia yang berlebih dalam darah dan akan menjadi sangat toksik. (Guyton dan Hall, 2007)Semua protein plasma, kecuali gama globulin, dihasilkan di hati. Produksi protein plasma di hati sekitar 15 sampai dengan 50 gram per harinya. Jika tubuh kehilangan banyak protein plasma, mitosis sel hati menjadi lebih cepat dan pertumbuhan hati menjadi lebih besar. Dalam produksi asam amino nonesensial, mula-mula dibentuk asam keto dengan komposisi kimia yang sama dengan asam amino yang akan dibentuk (kecuali oksigen keto) kemudian satu radikal amino ditransfer melalui transaminasi dari asam amino yang tersedia ke asam keto untuk menggantikan oksigen keto. (Guyton dan Hall, 2007)Fungsi hati yang lainnya masih banyak, dan antara lain akan dijelaskan sebagai berikut. Fungsi hati dalam penyimpanan vitamin, misalnya vitamin A (bisa disimpan sampai 10 bulan), vitamin D (bisa untuk mencegah defisiensi selama 3-4 bulan), dan vitamin B12 (dapat disimpan selama 1 tahun atau beberapa tahun). Hati juga berfungsi dalam hal penyimpanan besi dalam bentuk ferritin kecuali besi dalam hemoglobin darah. Dalam hal ini, sel-sel hati memiliki apoferitin yang bisa bergabung dengan besi, baik jumlahnya sedikit ataupun banyak dan membentuk ferritin yang kemudian disimpan. Sistem ini (apoferritin-ferritin) bekerja sebagai penyangga besi darah dan sebagai media penyimpanan besi. Fungsi lainnya adalah pembentukan zat-zat untuk koagulasi darah dalam jumlah banyak, meliputi fibrinogen, protrombin, globulin akselerator, faktor VII, vitamin K juga dihasilkan dan dibutuhkan oleh proses metabolisme hati untuk membentuk protrombin dan faktor VII, IX, dan X. Hati akan mengeluarkan atau mengekskresikan obat-obatan, hormon, dan zat lain. Obat-obatan, misalnya sulfonamid, penisilin, ampisilin, eritromisin ke dalam empedu. Hormon, misalnya tiroksin dan hormon-hormon steroid (estrogen, kortisol, dan aldosteron). Zat lain, misalnya kalsium yang akan dikeluarkan ke empedu kemudian ke usus dan akhirnya ikut keluar bersama feses. (Guyton dan Hall, 2007)Satu lagi yang penting dalam hati adalah mengenai metabolisme bilirubin. Pada waktu sel darah merah pecah, maka Hb akan terlepas oleh karena aktivitas sistem retikuloendotelial dan makrofag dan terpecah menjadi heme dan globin. Heme akan dibuka dan memberi besi bebas yang ditranspor ke dalam darah oleh transferin, rantai lurus dari 4 inti pirol dan merupakan substrat yang akan dibentuk menjadi pigmen empedu. Pigmen pertama berupa bilirubin bebas (unconjugated, indirect) yang secara bertahap akan dilepaskan dari makrofag ke dalam plasma dan akan bergabung dengan sangat kuat dengan albumin plasma kemudian ditranpor dalam bentuk gabungan ke darah dan cairan interstitial. Setelah beberapa jam, akan diabsorbsi melalui membran sel hati kemudian masuk ke sel hati kemudian bilirubin dilepaskan dari albumin plasma dan 80% akan dikonjugasi dengan asam glukuronat, 10% dengan sulfat, dan 10% dengan zat lainnya menjadi bilirubin glukuronida dan bilirubin sulfat. Kemudian bilirubin akan dikeluarkan melalui proses transpor aktif ke kanalikuli empedu dan akan masuk ke usus. Setengah dari jumlah bilirubin terkonjugasi akan diubah menjadi urobilinogen oleh karena kerja bakteri. Urobilinogen akan direabsorbsi melalui mukosa usus kembali ke darah, sebagian besar diekskresikan kembali oleh hati ke dalam usus, sekitar 5% diekskresikan oleh ginjal ke dalam urin. Setelah terpapar ke dalam urin, maka urobilinogen akan teroksidasi di urin menjadi urobilin dan teroksidasi di feses menjadi sterkobilin. (Guyton dan Hall, 2007)C. Empedu dan Fungsi FisiologisnyaHati melaksanakan berbagai fungsi penting termasuk pembentukan empedu. Di setiap lempeng hati terdapat saluran tipis penyalur empedu yaitu kanalikuli biliaris yang nantinya akan berlanjut ke duktus biliaris. Lubang duktus biliaris ke dalam duodenum dijaga oleh sfingter Oddi, yang mencegah empedu masuk ke dalam duodenum kecuali selama ingesti makanan. Apabila sfingter tertutup maka empedu yang telah disekresikan akan dibelokkan ke kandung empedu. Empedu kemudian disimpan dan dipekatkan di dalam kandung empedu pada waktu makan. Setelah makan, empedu masuk ke duodenum akibat kombinasi efek pengosongan kandung empedu dan peningkatan sekresi empedu oleh hati. Jumlah empedu yang diselresikan per hati berkisar dari 250 mL sampai 1 liter, bergantung pada derajat rangsangan. (Guyton dan Hall, 2007)Garam empedu merupakan turunan kolesterol yang didaur ulang melalui sistem enterohepatik. Jumlah total garam empedu di dalam tubuh rata-rata 3-4 gram, namun dalam satu kali makan garam empedu yang disalurkan ke duodenum dapat mencapai 3-15 gram. Jelaslah garam empedu perlu untuk didaur ulang beberapa kali dalam sehari untuk mempertahankan jumlah simpanan garam empedu agar tetapi konstan. Garam empedu membantu pencernaan dan penyerapan lemak masing-masing melalui efek deterjen (emulsifikasi) dan pembentukan misel. (Guyton dan Hall, 2007)Adapun produk sisa yang diekskresikan di empedu adalah bilirubin. Bilirubin adalah pigmen empedu utama yang berasal dari penguraian sel darah merah yang usang. Di dalam saluran pencernaan, pigmen ini mengalami modifikasi oleh enzim-enzim bakteri yang kemudian menyebabkan tinja berwarna cokelat khas. Bila jumlah bilirubin yang dibentuk lebih cepat daripada yan dapat diekskresikan, terjadi penimbunan bilirubin di tubuh yang menyebabkan ikterus (jaundice). (Guyton dan Hall, 2007)Sekresi empedu dapat ditingkatkan melalui mekanisme kimiawi, hormonal dan saraf. Untuk kimiawi: koleretik (setiap bahan yang dapat meningkatkan sekresi empedu oleh hati) yang paling kuat adalah garam empedu. Untuk hormonal: sekretin dapat merangsang sekresi empedu alkalis encer oleh duktus hati tanpa disertai peningkatan garam empedu. Untuk saraf: stimulasi saraf vagus hanya sedikit berperan meningkatkan sekresi empedu selama fase sefalik pencernaan. (Guyton dan Hall, 2007)

Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Terjemahan Irawati, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Tortora, G. J., N. P. Anagnostaskos. 2007. Principles of Anatomy and Physiology. Edisi 11. New York: Harper&Row, Publishers.

DERAJAT IKTERIKPenentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER) Kramer I. Daerah kepala(Bilirubin total 57 mg) Kramer II daerah dadapusat(Bilirubin total 710 mg%) Kramer III Perut dibawah pusat s/d lutut(Bilimbin total 1013 mg) Kramer IV lengan s/d pergelangan tangan tungkai bawah s/d pergelangan kaki(Bilirubin total 1317 mg%) Kramer V s/d telapak tangan dan telapak kaki(Bilirubin total >17 mg%)