case report ikterik

CASE REPORT

Ikterus Neonatorum

Pembimbing:dr. Isna Nurhayati, Sp.A. M.Kes

Oleh:Rista Maya Erawati : J.500080097

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2013

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. GTempat tanggal lahir : Sukoharjo, 9 April 2013Jenis kelamin : Laki-lakiUmur : 4 hariNama ayah : Bp. WUmur : 24 tahunPekerjaan ayah : WiraswastaPendidikan ayah : SMANama ibu : Ny.OUmur : 23 tahunPekerjaan ibu : Ibu Rumah TanggaPendidikan ibu : SMAAlamat rumah : Plalan ¾ kadokan grogol , SukoharjoMasuk RS tanggal : 11 April 2013

ANAMNESIS

• Muntah

Keluhan Utama

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit

Ibu pasien mengeluh anaknya mual dan muntah, muntah berwarna kuning, ± 4-5 kali dalam sehari, sebanyak ½ sendok makan. 1 hari pasien netek 5-6 kali. BAB berwarna kehitaman, sehari 3x. BAK dalam batas normal. Demam, batuk, pilek dan kejang tidak didapatkan, tidak tejadi penurunan kesadaran. Ibu pasien belum membawa anaknya kepetugas kesehatan.

1 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit

Ibu pasien masih mengeluh anaknya mual muntah, muntah berwarna kuning, 3 kali, sebanyak 1 sendok makan. pasien netek 5-6 kali. BAB 3x berwarna kehitaman, tidak cair. BAK dalam batas normal. Demam, batuk pilek dan kejang tidak didapatkan, tidak tejadi penurunan kesadaran. Ibu pasien blum membawa pasien kepetugas kesehatan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengeluh anaknya sulit minum, dan rewel. Pasien mual, dan muntah, muntah 3 kali, berwarna kuning, ± 1 sendok makan. BAB dan BAK seperti biasa, demam, batuk, pilek dan kejang tidak didapatkan, tidak terjadi penurunan kesadaran. Pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo.

12 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit

Hari Masuk Rumah Sakit

Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan mual muntah, muntah 3 kali, berwarna kuning, ± 1 sendok makan. Pasien tidak mau minum dan rewel. Pasien pilek, tetapi tidak batuk. Tubuh pasein agak kuning, panas dan kejang tidak didapatkan, BAB dan BAK seperti biasa, tidak terjadi penurunan kesadaran.

KESAN: • Pasien mual, muntah sejak 2 hari yang

lalu, muntah berwarna kuning, 4-5 kali ± ½ sendok makan.

• Pasien rewel, pilek dan sulit minum.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat persalinan lama waktu lahir : disangkal

Riwayat lilitan tali pusat : disangkal

Riwayat demam : disangkal

Riwayat alergi dan asma : disangkal

Riwayat sesak nafas : disangkal

Riwayat batuk pilek : disangkal

Riwayat mondok di RS :disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat

penyakit dahulu yang berhubungan

dengan penyakit pasien sekarang

Penyakit yang diturunkan : Riwayat Alergi dan asma :

disangkal Riwayat Ibu melahirkan bayi dengan ikterik : disangkal Riwayat Kejang disertai demam :

disangkal Riwayat Kejang tanpa demam :

disangkal Riwayat Anemia :

disangkal Riwayat Pembesaran hati dan limfa :

disangkal

Penyakit yang ditularkan : Riwayat Pengobatan TB: disangkal Riwayat Batuk pilek : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan riwayat penyakit yang ditularkan dalam keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.

GENOGRAM

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga.

51 th 50 th

20 th 17 th24 th30 th

54 th 52 th

23 th33 th 29 th 26 th38 th

4 hr1,2 th

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

A. RIWAYAT KEHAMILAN IBU PASIEN

Pasien lahir dari ibu G2P1A0. Pada saat hamil pasien

ibu berusia 23 tahun. Pada saat ibu pasien hamil, rutin

memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan

sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur

tekanan darah dan dinyatakan normal oleh bidan. Ibu

pasien juga mendapat vitamin dari bidan dan selalu

diminum rutin. Selama hamil ibu tidak pernah

muntah-muntah yang berlebihan pada bulan pertama

dan kedua, ibu tidak merokok dan mengkonsumsi

obat-obatan selama hamil. tidak ada riwayat trauma

dan perdarahan. Pada saat hamil ibu tidak sakit, dan

tidak pernah mondok. Ibu mendapat suntikan

vaksinasi TT 2 kali selama kehamilannya.

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

b. RIWAYAT PERSALINAN IBU PASIEN

Ibu pasien melahirkan di rumah bersalin

dibantu oleh bidan. Persalinan spontan

normal, bayi lahir tidak cukup bulan dan besar untuk

masa kehamilan yaitu 33 minggu, ketuban tidak pecah dini, tidak terjadi perdarahn

ante partum, dan pada saat persalinan ibu pasien tidak menderita sakit apapun.

c. RIWAYAT PASKA LAHIR PASIEN

Bayi laki-laki lahir langsung menangis,

berat badan 2500 gram, warna kulit

kemerahan, tidak biru, tidak kuning.

Bayi langsung mendapat ASI pada hari pertama.

KESAN : Riwayat ANC tidak baik, persalinan dan PNC

baik.

KURVA LUBCHENKO

RIWAYAT MAKANAN

Kesan : Kuantitas makanan kurang dan kualitas makanan baik

Umur 0-4 saat ini

• ASI semaunya

PERKEMBANGAN & KEPADAIAN

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara dan sosial belum dapat dievaluasi

MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS BAHASA PERSONAL SOSIAL- - - - -

SOSIAL EKONOMI & LINGKUNGAN

SOSIAL EKONOMI:

Bapak bekerja sebagai wiraswasta dan ibu seorang ibu

rumah tangga, menurut keluarga penghasilan dirasa cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari.

LINGKUNGAN :

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakak. Rumah

terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur, kamar

mandi dan toilet. Lantai berupa ubin, dinding tembok. Pencahayaan

dan sirkulasi udara di rumah cukup. Sumber air yang digunakan

terletak dibelakang rumah, jarak sumur dan septic tank ± 10 meter.

Air untuk minum menggunakan air rebusan dan galon. Kamar mandi

dikuras 3 hari sekali, Sampah dibakar 2 hari sekali. Tidak ada hewan

peliharaan di rumah. Tidak ada sumber pencemaran baik air

maupun udara, didaerah tempat tinggal tidak ada yang memiliki

penyakit serupa.

KESAN : Keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan baik,

VAKSINASI

DASAR

Hepatitis B 1 kali Pada umur : 0 Di bidan

BCG - - -

DPT - - -

Polio 1 kali Pada umur : 0 Di bidan

Campak - - -

Kesan : Vaksinasi lengkap sesuai umur.

ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal•Demam (-), Kejang (-), Penurunan kesadaran (-)

Kardiovaskuler •Tidak ada keluhan

Respiratorius •Batuk (-), pilek (+), Sesak (-)

Gastrointestinal •Muntah (-), BAB cair (-)

Urogenital •Tidak ada keluhan

Muskuloskeletal •Bengkak pada kaki (-)

Integumentum •Tidak ada keluhan

KESAN : Terdapat pilek dan muntah.

PEMERIKSAAN JASMANI

KESAN UMUM

Tanda utama : Compos mentis, Tangis kuat, gerak aktif

Nadi : 136 x/menit,

isi dan tegangan : Kuat teratur

Suhu badan : 36,5 0C

Pernapasan : 30 x/menit

Tipe : Thoracoabdominal

KESAN :Keadaan umum kompos mentis, tangis kuat, gerak aktif

Kulit : Warna sawo matang, petekie

(-), ikterik (-) Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran

limfonodi Otot : Tidak didapatkan kelemahan,

atrofi, maupun hipertrofi Tulang : Tidak didapatkan deformitas

tulang Sendi : Gerakan bebas

KESAN : Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, dan sendi dalam batas normal

STATUS GIZI

Berat badan : 2,3 kg Tinggi badan : 52 cm

Index quetelet : BB 2,3 Kg x 100% = 4,4%

TB 52 cm

IMT : BB 2,3 Kg = 8,5 kg/m2

TB2 (0,52) 2m

Lingkar kepala : 34 cm; Lingkar dada : 31 cm

Ratio : Lingkar kepala 34 cm = 1,09

Lingkar dada 31 cm

Lingkar lengan atas (kiri) 9 cm (kanan) 9 cm

KESAN : Status gizi pasien menurut WHO kurang

BMI//U

PEMERIKSAAN KHUSUS

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal

Thoraks : Simetris, ketinggalan gerak (-) Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Kuat angkat

Perkusi :• Kanan atas : SIC II LPS dekstra• Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra• Kiri atas : SIC II LPS sinistra• Kiri bawah : SIC IV-V LMC sinistra

Auskultasi : Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tak didapatkan

KESAN : Leher, thoraks dan jantung dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

Paru Posisi

Depan Belakang

Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak (-), Simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)

Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)

PARU-PARUS S

S

S S

S S

S

sS

Sdbv Sdbv

Sdbv

Sdbv Sdbv

Sdbv Sdbv

Sdbv

Sdbv Sdbv

- -

-

- -

- -

-

- -

Perkusi

Depan Belakang

Auskultasi

Rhonki basah halus

Kesan : Pemeriksaan fisik paru dalam batas normalWheezing

- -

-

- -

- -

-

- -

ABDOMEN

Inspeksi : Distensi (-), Sikatrik (-).

Auskultasi : Peristaltik (+)

Perkusi : Timpani (+)

Palpasi : Massa abnormal (-),turgor (dbn)

o Hati : Tak teraba membesar

o Limpa : Tak teraba membesar

o Anogenital : normal

KESAN : Pemeriksaan abdomen dan anogenital dalam batas normal

EKSTREMITASTungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan bebas bebas bebas Bebas

Tonus normal normal normal normal

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi

Klonus Tidak didapatkan

Tidak didapatka

n

- -

Refleks fisiologis

Patella (+), Achilles (+), Biceps (+), Triceps (+)

Refleks patologis

Babinski (+), Chaddok (-), Gordon (-), Oppenheim (-) Hoffman (-), Tromner (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-)

Reflek Primitif Reflek Rooting (+), refleks sucking(+), refleks moro(+),Refleks palmar grasp(+). Refleks

wimming(+)

Sensibilitas normalKESAN : Ekstremitas dalam batas normal, status

neurologis dalam batas normal

Kepala : Rambut hitam, tak mudah dicabut

Bentuk : Mesochephal

Ubun-ubun : Ubun-ubun cekung (-) ubun-ubun tegang (-), ubun-ubun belum menutup

Mata : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-) Reflek cahaya (+/+)

isokor .

Hidung : Sekret (+), epistaksis (-/-)

Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-), stomatitis (-)

Pharing : Tidak diperiksa

Gigi : -

KESAN : Terdapat sekret pada hidung

PEMERIKSAAN KHUSUS

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

LABORATORIUM

KESAN : Laboratorium MCV meningkat, lekosit menurun, monosit meningkat.

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN

Hemoglobin 17,5 14.0-27.0 gr/dL

Eritrosit 4,96 3.8-6,1 uL

Hematokrit 54,8 40,68 %

MCV 110,5 74-96 Femtoliter

MCH 35 25-35 Pikograms

MCHC 31,9 30-36 g/dL

Lekosit 6,7 9000-30000 uL

Trombosit 189.000 150.000-500.000 uL

Granulosit 51,4 %

Limfosit 39,5 41-71 %

Monosit 9,1 4-7 %

HASIL BILIRUBIN

Bilirubin Total 7,20

Bilirubin Direct -

Bilirubin Indirect -

KESAN : Terjadi hiperbilirubinemia.

RESUME ANAMNESIS

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN LAB

• Pasien mual, muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah berwarna kuning, 4-5 kali ± ½ sendok makan.

• Pasien rewel, pilek dan sulit minum.

• Bayi lahir tidak cukup bulan, dan besar untuk masa kehamilan (33 minggu dengan berat badan lahir 2500).

• KU CM,rewel• VS: Nadi 136 x/menit RR 30 x/menit Suhu 36,5 0C• Status gizi kurang• Leher, thorak dan jantung

dalam batas normal, • Status neurologis dan

refleks primitif dalam batas normal, meningeal sign (-)

• Laboratorium MCV meningkat, lekosit menurun, monosit meningkat.

• Terjadi hiperbilirubinemia

DAFTAR MASALAH

AKTIF INAKTIF

• Pasien mual, muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah berwarna kuning, 4-5 kali ± ½ sendok makan.

• Pasien rewel, pilek dan sulit minum.• Terjadi penurunan berat badan• Bayi lahir tidak cukup bulan, dan besar

untuk masa kehamilan (33 minggu dengan berat badan lahir 2500).

• Kuantitas makanan kurang

Kemungkinan penyebab masalah :

BBLC KB BMK lahir spontan Commond Cold

Ikterus neunatorum Kremer II Hiperbilirubinemia

RENCANA PENGELOLAAN

Rencana Terapi

1. O2 1L/menit2. Inf D ¼ NS (100x2,3) = 230/24 = 10 tpm

tpm mikro3. Ondancentron 0,1mg/kgBB (0,1x2,3)

=0,2 mg/12 jam4. OGT dialirkan5. Diet ASI /2 jam6. Fototerapi 24 jam

Rencana Tindakan

• Nilai dan perbaiki KU

• Observasi KU, vital sign

Rencana Edukasi• Menjelaskan kepada

orang tua pasien tentang penyakit

yang diderita• Segera bawa anak ke

rumah sakit jika anak demam tinggi

• Motivasi ibu untuk selalu menetekkan

anaknya.

FOLLOW UP

Subject Object Assasment Planing

• S: Tangis kuat, gerak aktif, ikterik (+), sianosis(-), muntah (-), demam (-),

batuk (-), pilek (+), BAB dan BAK (dbn),

minum kuat (+)

KU : CMVS :HR: 125x/menit RR: 30x/menit S: 36,5 CKepala : CA -/-, SI -/-, mukosa bibir kering(-), sianosis (-), Leher : PKGB (-), Thorax : simetris, ketinggalan gerak(-)Paru :SDV +/+, RH (-/-), WZ (-/-), Cor BJ I-II reg, bising (-)Abdomen: supel, peristaltik (+) dbnEks: akral hangat, udem (-), sianosis (-)

BBLC KB SMK lahir spontan

Observasi Vomitus (membaik)

Ikterus neonatorum Kr II

Common cold

O2 1 L/menit Inf D ¼ NS 10 tpm

mikro Ondancentron 0,2

mg (KP muntah) OGT (KP muntah) Netek

FOLLOW UP 12 APRIL 2013


• S: Tangis kuat, gerak aktif, ikterik (+), sianosis(-), muntah (-), demam (-),

batuk (-), pilek berkurang(+) , minum kuat (+)

BAB dan BAK (dbn).

KU : CMVS :HR: 130x/menit RR: 32x/menit T: 36,2 CKepala : CA -/-, SI -/-, mukosa bibir kering(-), sianosis (-), Leher : PKGB (-), Thorax : simetris, ketinggalan gerak(-)Paru :SDV +/+, RH (-/-), WZ (-/-), Cor BJ I-II reg, bising (-)Abdomen: supel, peristaltik (+) dbnEks: akral hangat, odem (-), sianosis (-)


Observasi Vomitus (membaik)

Ikterus neonatorum Kr II

Common cold

Inf D ¼ NS 10 tpm mikro Ondancentron 0,2 mg

(KP muntah) OGT (KP muntah) Foto terapi 24 jam Netek



• S: Tangis kuat, gerak aktif, ikterik

(+), sianosis(-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), minum kuat(+), BAB dan BAK (dbn).

KU: CMVS :HR: 128x/menit RR: 30x/menit T: 36,6 CKepala : CA -/-, SI -/-, mukosa bibir kering(-), sianosis (-), Leher : PKGB (-), Thorax : simetris, ketinggalan gerak(-)Paru :SDV +/+, RH (-/-), WZ (-/-), Cor BJ I-II reg, bising (-)Abdomen: supel, peristaltik (+) dbnEks: akral hangat, odem (-), sianosis (-)


Observasi Vomitus

Ikterus neonatorum Kr II (membaik)

Common cold

Inf D ¼ NS 10 tpm mikro Ondancentron 0,2 mg

(KP muntah) OGT (KP muntah) Foto terapi 7 jam Netek



• S: Tangis kuat, gerak aktif, ikterik

(-), sianosis(-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), minum kuat(+), BAB dan BAK (dbn).

KU: CMVS :HR: 130x/menit RR: 29x/menit T: 36,5 CKepala : CA -/-, SI -/-, mukosa bibir kering(-), sianosis (-), Leher : PKGB (-), Thorax : simetris, ketinggalan gerak(-)Paru :SDV +/+, RH (-/-), WZ (-/-), Cor BJ I-II reg, bising (-)Abdomen: supel, peristaltik (+) dbnEks: akral hangat, odem (-), sianosis (-)

BBLC KB KMK lahir spontan

Observasi Vomitus (Membaik)

Ikterus neonatorum Kr II (Membaik)

Common cold (Membaik)

BLPL


ANALISIS KASUSHemoglobin

Globin

Biliverdin

Hema

Feco

Gangguan integritas kult

Peningkatan destruksi eritrosit (Gangguan konjugasi bilirubin/gangguan transport bilirubin/peningkatan siklus enterohepatik) Hb dan eritrosit

abnormal

Pemecahan bilirubin berlebihan/ bilirubin yang tidak berikatan dengan albumin meningkat

Suplai bilirubin melebihi kemampuan hepar

Hepar tidak melakukan konjugasi

Peningkatan bilirubin unconjugned dalam darah ? pengeluaran meconium terlambat

Ikterus pada sklera leher dan badan, peningkatan bilirubin indirect > 12 mg dl

Indikasi fototerapi

Terima kasih,,,,

ALHAMDULILLAH,,,

case report ikterik

Documents