1. Pendahuluan

RespirasiPada orang dewasa sehat, rata-rata, jumlah maksimum udara yang dapat dikandung oleh kedua paru adalah sekitar 5,7 liter pada pria (4,2 liter pada wanita). Bentuk anatomis, usia, distensibilitas paru, dan ada atau tidaknya penyakit pernapasan mempengaruhi kapasitas paru total ini. Secara normal, selama proses bernapas biasa, paru tidak pernah mengalami pengembangan maksimum atau penciutan yang mendekati volume minimumnya. Dengan demikian, secara normal paru mengalami pengembangan tingkat sedang selama siklus pernapasan. Pada saat ekspirasi maksimum, volume paru menurun, tetapi paru tidak akan pernah dapat dikosongkan secara total karena saluran pernapasan kecil akan kolaps selama ekspirasi paksa volume paru yang rendah, sehingga aliran keluar udara lebih lanjut dicegah.Konsekuensi penting dari ketidakmampuan mengosongkan paru secara total tersebut adalah bahwa pertukaran gas antara darah ang mengalir ke paru dan udara alveolus yang tersisa dapat berlangsung, bahkan selama ekspirasi maksimum. Malahan, tidak terjadi fluktuasi yang lebar dalam penyerapan O2 dan pengeluaran CO2 oleh darah karena paru tidak mengalami pengosongan atau pengisian maksimum dalam setiap proses bernapas. Ha ini menyebabkan kandungan gas dalam darah yang keluar dari paru untuk disalurkan ke jaringan tetap konstan sepanjang siklus pernapasan. Selain itu, ingatlah bahwa usaha yang diperlukan untuk mengembangkan alveolus yang sudah mengembang sebagian lebih mudah dari pada alveolus yang kolaps total.Perubahan-perubahan volume paru yang terjadi selama bernapas dapat diukur dengan menggunakan spirometer. Pada dasarnya, spirometer terdiri dari sebuah tong yang berisi udara yang menampung dalam wadah berisi air. Sewaktu seseorang menghirup dan menghembuskan udara ke dalam tong tersebut melalui selang yang menghubungkan mulut ke wadah udara, tong akan naik dan turun di wadah air. Naik-turunnya tong tersebut dapat dicatat sebagai spirogram, yang dikalibrasikan ke perubahan volume. Pena mencatat inspirasi sebagai defleksi ke atas dan ekspirasi sebagai defleksi ke bawah.1

PendengaranProses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tekroria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi sterosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neuro transmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.2Gangguan pendengaran yang terjadi secara bertahap seiring pertambahan usia (presbikusis) adalah umum. Menurut National Institutes of Health, diperkirakan sepertiga orang Amerika antara usia 65 dan 75 dan hampir satu-setengah dari mereka lebih tua dari 75 memiliki beberapa derajat gangguan pendengaran. Dokter percaya bahwa keturunan dan paparan kronis terhadap suara keras adalah faktor utama yang berkontribusi terhadap gangguan pendengaran dari waktu ke waktu. Faktor-faktor lain, seperti penyumbatan kotoran telinga, dapat mencegah telinga dari suara-suara serta melakukan seperti seharusnya. Bagi sebagian orang, penyebab gangguan pendengaran adalah hasil dari penumpukan kotoran telinga secara bertahap, yang menghambat saluran telinga dan mencegah konduksi gelombang suara. Penyumbatan kotoran telinga merupakan penyebab gangguan pendengaran antara orang-orang dari segala usia. Dalam kebanyakan kasus, bagaimanapun, mendengar hasil kerugian dari kerusakan pada telinga bagian dalam. Nada bernada tinggi mungkin menjadi teredam. Hal ini mungkin menjadi sulit bagi penderita untuk memilih kata-kata terhadap kebisingan latar belakang. Keturunan dapat membuat penderita lebih rentan terhadap perubahan ini. Telinga infeksi dan pertumbuhan tulang abnormal atau tumor telinga luar atau tengah dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Sebuah gendang telinga yang pecah juga dapat mengakibatkan kehilangan pendengaran.3

2. Skenario Kasus

PernapasanSeorang laki-laki berusia 60 tahun di bawa ke Poliklinik karena mengalami sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Dari riwayat penyakit di ketahui bahwa pasien tersebut menderita asma bronkial dan pada pemeriksaan dengan spirometer di peroleh Volume udara yang di keluarkan dari 1 kali ekspirasi paksa 5 liter, dan volume udara yang di keluarkan satu detik pertama 2,5 liter.

PendengaranSeorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan telinga kiri kurang dengar sejak satu bulan yang lalu. Dari hasil pemeriksaan dengan garpu tala dan audiometer di diagnosis sebagai tuli perseptif.

3. Pembahasan

PERNAPASANVEP1Volume ekspirasi paksi dalam satu detik (forced expiratory volume, FEV1). Volume udara yang dapat diekspirasi selama detik pertama ekspirasi pada penentuan KV. Biasanya FEV1 adalah sekitar 80%; yaitu, dalam keadaan normal 80% udara yang dapat dipaksa keluar dari paru yang mengembang maksimum dapat dikeluarkan dalam 1 detik pertama. Pengukuran ini memberikan indikasi laju aliran udara maksimum yang dapat terjadi di paru.1Cara pemeriksaan:1. Masukan data-data pasien: usia (tahun), tinggi badan (cm), berat badan (kg), dan jenis kelamin.2. Tarik napas panjang melalui hidung dengan hidung tidak dijepit.3. Tiup napas ke dalam mouth piece dengan paksa sampai maksimal.Nilai persentase VEP1 pada pasien tersebut:FVC = Force Vital Capacity = Kapasitas Vital Paksa (liter) = 5 LFEV1 = VEP1 = volume udara ekspirasi kuat dalam 1 detik pertama (liter) = 2.5 L%FEV1 = FEV1/FVC x 100% = 2.5/5 x 100% = 50% Nilai %FEV1 70%, pasien tersebut mempunyai penyakit paru restriktif yang didukung oleh riwayat penyakit dari pasien tersebut yang mempunyai asma bronkiale. Penyakit paru restriktif adalah gangguan kronis yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk memperluas paru-paru (menghirup) dan kadang-kadang membuat lebih sulit untuk mendapatkan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.4Penyakit yang dapat menurunkan nilai VEP1 selain asma bronkial:1. Emfisema adalah penyakit paru jangka panjang, progresif yang menyebabkan sesak napas. Pada orang dengan emfisema, jaringan paru-paru yang terlibat dalam pertukaran gas (oksigen dan karbon dioksida) rusak atau hancur. Emfisema termasuk dalam kelompok penyakit yang disebut penyakit paru obstruktif kronis. Saat memburuk, emfisema dapat mengurangi luas permukaan paru-paru dan pada gilirannya, mengurangi jumlah oksigen yang mencapai aliran darah.

Emfisema juga perlahan-lahan menghancurkan serat-serat elastis pada saluran udara yang menuju ke alveolus sehingga saluran udara tersebut menjadi kolaps ketika kita melakukan ekspirasi, membuat udara dalam paru-paru tidak dapat keluar.

2. Bronkitis kronis, yang merupakan bentuk penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), adalah peradangan berkelanjutan dari bronkus. Hal ini ditandai dengan batuk, produksi lendir, sesak napas, dan mengi yang menetap selama lebih dari tiga bulan.

Orang-orang dari segala usia dapat terkena bronkitis kronis, tetapi yang paling umum adalah pada orang di atas usia 45 tahun.

Penyebab paling umum bronkitis kronis adalah merokok dan risikonya meningkat dengan semakin lamanya kebiasaan merokok. Paparan polusi udara, asap rokok, gas, dan uap kimia juga dapat meningkatkan risiko bronkitis kronis.5-6

Spirogram

Gambar 1: Spirogram pada orang normalTV/VT (volume tidal)=volume udara yang masuk serta keluar dari paru paru selama satu kali bernapas,dalam keadaan tenang. Bernilai 500ml.IRV/VCI(volume cadangan inspirasi)= volume udara tambahan yang bisa di inspirasikan sesecara maksimal yang melebihi volume tidal. volume cadangan inspirasi didapat dengan inspirasi maksimal, bernilai 3000 ml.IC/KI(Kapasitas Inspirasi) = volume udara maksimal yang dapat di inspirasi kan setelah ekspirasi tenang (KI= VCI + VT). Bernilai 3500 ml.ERV/VCE (volume cadangan ekspirasi) = volume udara tambahan yang bisa di ekspirasi secara aktif dengan ekspirasi maksimal paru-paru melebihi volume tidal. Bernilai 1000 ml.RV/VR (volume residu) = volume udara yang tetap tertinggal di paru-paru setelah ekspirasi maksimal. Bernilai 1200 ml. Volume residu tidak dapat diukur secara langsung menggunakan spirometer, karena udara residu tersebut tidak bergerak masuk ataupun keluar dari paru-paru.FRC/KRV (kapasitas residu fungsional) = volume udara di dalam paru paru setelah ekspirasi pasif normal (KRV = VCE + VR) Bernilai rata-rata 2200 ml.VC/KV ( Kapasitas vital) = volume udara maksimal yang bisa dipindahkan selama satu tarikan nafas diikuti dengan inspirasi maksimal, pasien pertama-tama melakukan inspirasi maksimal, kemudian ekspirasi maksimal (KV = VCI + VT + VCE). Kapasitas vital merepresentasikan jumlah volume maksimal udara yang dapat dipindahkan masuk serta keluar dari paru-paru. Bernilai 4500 ml.TLC/KTP (kapasitas total paru-paru) : volume udara maksimal yang dapat ditampung oleh paru-paru (KTP = KV + VR) bernilai rata-rata 5700 ml.

Gambar 2: Inspirasi maksimalGambar 3: Ekspirasi maksimal

Pengukuran kapasitas vital:Pertama-tama masukan data pasien yang meliputi usia (tahun), tinggi badan (cm), berat badan (kg), dan jenis kelamin. Pemasukan data pasien tersebut untuk menentukan kapasitas vital prediksi. Lalu jepit hidung dan mulai bernapas dengan tenang melalui mouth piece. Diteruskan dengan ekspirasi maksimal dan lalu inspirasi maksimal tanpa ada napas yang terputus, dan kembali lagi bernapas biasa dengan tenang. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal, sebaiknya tes ini dilakukan 2-3 kali.Persentase kapasitas vitalVC = Vital Capacity ( nilai yang diperoleh dari pemeriksaan ) : 7 literVCP= Vital Capacity Predict : 4 liter

= 175 %Dari hasil perhitungan di atas, pasien tersebut NORMAL . Dapat digolongkan normal apabila =/> 80 % sedangkan apabila < 80% : penyakit paru restriktif.Jika suatu nilai kapasitas vital kurang dari normal yaitu 80 akan mengakibatkan penyakit paru restriktif antara lain :a. TBC paruPada penderita TBC terdapat jaringan yang rusak dan itu mengakibatkan paru tidak bisa mengembang dan mengempis.b. SkoliosisVetebranya bisa ke kiri dan ke kanan, hal itu mengakibatkan paru juga ikut bergeser ke kanan dan ke kiri.c. PleuritisPleuritis adalah radang rongga pleura terdapatnya cairan sehingga ketika menarik nafas terasa sakit dan itu mengakibatkan kapasitas menurun.d. Tumor paruTumor itu bersifat menekan tempat jaringan paru sehingga paru tidak berfungsi secara sempurna.e. Otot otot pernapasan lumpuhContoh nya pada orang stroke iga nya tidak bisa diangkat sehingga udara masuk berkurang.f. Sarkoidosisg. Neuromuskalirisish. Intentisial pneumonitis

PENDENGARAN3 jenis pemeriksaan dengan garpu talaPemeriksaan pendengaran dilakukan secara kualitatif dengan menggunakan garputala. Ada 3 jenis pemeriksaan dengan garpu tala, seperti tes Rinne, tes Weber, dan tes Schwabch.Tes Rinne adalah tes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang yang diperiksa. Tes ini dilakukan dengan menggetarkan garputala 512 Hz dengan jari atau mengetukkannya pada siku atau lutut pemeriksa. Kaki garputala tersebut diletakkan pada tulang mastoid telinga yang periksa selama 2-3 detik. Kemudian dipindahkan ke depan liang telinga selama 2-3 detik. Pasien menentukan ditempat mana yang terdengar lebih keras. Jika bunyi terdengar lebih keras bila garputala diletakkan di depan liang telinga berarti telinga yang diperiksa normal atau menderita tuli sensorinueral ( tuli perseptif ). Keadaan seperti ini disebut Rinne positif. Bila bunyi yang terdengar lebih keras di tulang mastoid, maka telinga yang diperiksa menderita tuli konduktif dan biasanya lebih dari 20 dB. Hal ini disebut Rinne negatif.

Gambar 4: Tata cara pemeriksaan tes RinneTes Weber adalah tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan. Tes Weber dilakukan dengan meletakkan kaki penala yang telah digetarkan pada garis tengah wajah atau kepala. Ditanyakan pada telinga mana yang terdengar lebih keras. Pada keadaan normal pasien mendengar suara di tengah atau tidak dapat membedakan telinga mana yang mendengar lebih keras. Bila pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sehat ( lateralisasi ke telinga yang sehat ) berarti telinga yang sakit menderita tuli sensorineural ( tuli perseptif). Bila pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sakit ( lateralisasi ke telinga yang sakit ) berarti telinga yang sakit menderita tuli konduktif.

Gambar 5: Tata cara pemeriksaan tes WeberTes Schwabch adalah tes dengan membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal. Tes ini dilakukan dengan garputala digetarkan, tangkai garputala diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi. Kemudian tangkai garputala segera dipindahkan pada prosesus mastoideus pemeriksa yang pendengarannya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut schwabch memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya yaitu garputala diletakkan pada prosesus mastoideus pemeriksa lebi dulu. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi disebut schwabch memanjang dan bila pasien dan pemeriksa kira-kira sama-sama mendengarnya disebut denga scnwabch sama dengan pemeriksa.Untuk itu, pasien yang di diagnosis menderita tuli sensorineural ( tuli perseptif ) didapatkan hasil antara lain pada tes Rinne menunjukkan bunyi terdengar lebih keras bila garputala diletakkan di depan liang telinga, pada tes Weber pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sehat ( lateralisasi ke telinga yang sehat ), dan pada tes Schwabch pemeriksa masih dapat mendengar yang disebut sebagai schwabch memendek.2Penyebab tuli perseptif presbiakusisPresbiakusis adalah tuli sensorineural (saraf) pada usia lanjut akibat proses degenerasi (penuaan) organ pendengaran. Proses ini terjadi berangsur angsur, dan simetris ( terjadi pada kedua sisi telinga). Penyebab gangguan pendengaran pada presbikusis umumnya merupakan kombinasi dari beberapa hal sebagai berikut : Degenerasi elastisitas gendang telinga Degenerasi sel rambut di koklea. Degenerasi fleksibilitas dari membran basilar Berkurangnya neuron pada jalur pendengaran Perubahan pada sistem pusat pendengaran dan batang otak Degenerasi jangka pendek dan auditory memory Menurunnya kecepatan proses pada pusat pendengaran di otak (central auditory cortex )Selain itu pada orang lanjut usia juga terjadi perubahan lain pada organ telinga lainnya walaupun tidak berhubungan dengan presbikusis misalnya degenerasi otot-otot pada telinga tengah dan arthritis tulang-tulang di telinga tengah.7Penyebab tuli konduktif dan tuli perseptifTuli konduktif, disebabkan oleh kelainan yang terdapat di telinga luar atau tengah.Telinga luar yang menyebabkan tuli konduktif ialah atresia liang telinga, sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumskirpta, osteoma linga telinga.Kelainan telinga tengah yang menyebabkan tuli konduktif ialah tuba katar/sumbatan tuba tuba eustachius, otitis media, otosklerosis, timpanosklerosis, hemotimpanum dan dislokasi tulang pendengaran.Tuli perseptif (sensorineural) dibagi dalam tuli sensorineural koklea dan retrokoklea.Tuli sensorineural koklea disebabkan oleh aplasia (kongenital), labirinitis (oleh bakteri/virus), intoksikasi obat streptomisin, kanamisin, garamisin, neomisin, kina, asetosal, dan alkohol. Selain itu juga disebabkan oleh tuli mendadak (sudden deafness), trauma kapitis, trauma akustik dan pajanan bising.Tuli sensorineural retrokoklea disebabkan oleh neuroma akustik, tumor sudut pons cerebellum, mieloma multiple, cedera otak, perdarahan otak dan kelainan otak lainnya.Kerusakan telinga oleh obat, pengaruh suara keras dan usia lanjut akan menyebabkan kerusakan pada penerimaan nada tinggi di bagian basal koklea. Pada trauma kepala dapat terjadi kerusakan di otak karena hematoma, sehingga terjadi gangguan pendengaran.2Lokasi kelainan tuli konduktif, tuli perseptif dan tuli campurAnatomi telingaTelinga terdiri atas telinga luar, telinga tengah atau cavum tmpani, dan telinga dalam atau labytinth. Telinga dalam berisi organ pendengaran dan keseimbangan.Telinga luar:Terdiri atas auricula dan meatus acusticus externus.Auricula mempunyai bentuk yang khas dan berfungsi mengumpulkan getaran udara. Auricula terdiri atas lempeng tulang rawan elastis tipis yang ditutupi kulit. Auricula mempunyai otot intrinsik dan ekstrinsik, keduanya disarafi oleh N. facialis,Meatus acusticus externus adalah tabung berkelok yang menghubungkan auricula dengan membrana tympani. Pada orang dewasa panjangnya lebih kurang 1 inci (2,5 cm), dan dapat diluruskan untuk memasukkan otoskop dengan cara menarik auricula ke atas dan belakang.Rangka sepertiga bagian luar meatus adalah cartilago elastis, dan dua pertiga bagian luarnya mempunyai rambut, kelenjar sebacea, dan galndula ceruminosa. Glandula ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang menghasilkan sekret lilin berwarna coklat kekuningan. Rambut dan lilin ini merupakan barier yang lengket, untuk mencegah masuknya benda asing.Saraf sensorik yang melapisi kulit pelapis meatus berasal dari n. auriculotemporalis dan ramus auricularis n. vagus.Telinga tengah:Telinga tengah adalah ruang berisi udara di pars petrosa ossis temporalis yang dilapisi oleh membrana mucosa. Ruang ini berisi tulang-tulang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membrana tympani (gendang telinga) ke perilympha telinga dalam. Cavum tympani berbentuk celah sempit yang miring, dengan sumbu panjang terletak lebih kurang sejajar dengan bidang membrana tympani. Di depan, ruang ini berhubungan dengan antrum mastoideum.Membrana tympani adalah membrana fibrosa tipis yang berwana kelabu mutiara. Mebrana ini terletak miring, menghadap ke bawah, depan, dan lateral. Permukaannya konkaf ke lateral. Pada dasar cekungannya terdapat lekukan kecil, yaitu umbo, yang terbentuk oleh ujung manubrium mallei. Bila membran terkena terkena cahaya otoskop, bagian cekung ini menghasilkan kerucut cahaya, yang memancar ke anterior dan inferior umbo.Membrana tympani berbentuk bulat dengan diameter lebih-kurang 1 cm. Pinggirnya tebal dan melekat di dalam alur pada tulang. Alur itu, yaitu suclus tympanicus, dibagian atanya berbentuk incisura. Dari sisi-sisi incisura ini berjalan dua plica, plica mallearis anterior dan posterior, yang menuju ke processus mallei. Daerah segitiga kecil pada membrana tympani yang dibatasi oleh plica-plica tersebut lemas dan disebut pars flaccida. Bagian lainnya tegang disebut pars tensa. Manubrium mallei dilekatkan dibawah permukaan dalam membran tympani oleh membrana mucosa.Malleus adalah tulang pendengaran terbesar, dan terdiri atas caput, collum, processus longum atau manubrium, sebuah processus anterior dan processus lateralis.Incus mempunyai corpus yang besar dan crus. Corpus incudis berbentuk bulat dan bersendi di anterior dan caput mallei. Crus longum berjalan ke bawah di belakang dan sejajar dengan manubrium mallei. Ujung bawahnya melengkung ke medial dan bersendi dengan caput stapedis. Bayangannya pada membrana tympani kadang-kadang dapat dilihat pada pemeriksaan dengan otoskop. Crus breve menonjol ke belakang dan dilekatkan pada dinding posterior cavum tympani oleh sebuah ligamen.Stapes mempunyai caput, collum, dua lengan, dan sebuah basis.Telinga dalam:Telinga dalam atau labyrinthus terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis, medial terhadap telinga tengah, dan terdiri atas labyrinthus osseus yang tersusun dari sejumlah rongga di dalam tulang; dan labyrinthus membranaceus yang tersusun dari sejumlah saccus dan ductus membranosa di dalam labyrinthus osseus.8

Gambar 6: Anatomi telingaGangguan fisiologi telingaGangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli perseptif, yang terbagi atas tuli koklea dan tuli retrokoklea.Sumbatan tuba eustachiusmenyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif. Gangguan pada vena jugulare berupa aneurisma akan menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung.Antara inkus dan malleus berjalan cabang n. facialisis yang disebut korda timpani. Bila terdapat radang di telinga tengah atau trauma mungkin korda timpani terjepit, sehingga timbul gangguan pengecap.Di dalam telinga dalam terdapat alat keseimbangan dan alat pendengaran. Obat-obat dapat merusak stria vaskularis, sehingga saraf pendengaran rusak, dan terjadi tuli perseptif. Setelah pemakaian obat ototoksik seperti streptomisin, akan terdapat gejala gangguan pendenganran berupa tuli perseptif dan gangguan keseimbangan.Tuli dibagi atas tuli konduktif, tuli perseptif, serta tuli campuran.Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau di telinga tengah. Pada tuli perseptif kelainan terdapat di koklea, nervus VIII atau di pusat pendengaran, sedangkan tuli campur disebabkan oleh kombinasi dari tuli konduktif dan tuli perseptif. Tuli campur dapat merupakan suatu penyakit, misalnya radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit ang berlainan, misalnya tumor nervus VIII (tuli perseptif) dengan radang telinga tengah (tuli konduktif).2Audiogram telinga normal, tuli konduktif dan tuli perseptif